CC BY
126
УДК 616.713.19-009.7-02-07
СЛОЖНОСТИ И ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ
А.А. Грудкин1, Ю.Э. Доброхотова2, О.Д. Константинова1,
1ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», 2Российский государственный медицинский университет
Грудкин Андрей Анатольевич - e-mail: agrudkin@yandex.ru
Хроническая тазовая боль относится к разряду междисциплинарных проблем. Основными первоисточниками хронической тазовой боли являются заболевания женской половой сферы, болезни мочевыводящих путей и кишечника, неврологические заболевания. В статье проведен анализ 170 случаев диагностики и лечения хронической тазовой боли, продемонстрированы ошибки диагностики и лечения. Определена роль лапароскопии в диагностике и лечении тазовой боли, предложен алгоритм диагностического поиска.
Ключевые слова: хроническая тазовая боль, лапароскопия, качество жизни.
d'iromc pelvic pain refers to the category of interdisciplinary problems. The main primary sources of chronic pelvic pain are diseases of female genital sphere, diseases of the urinary tract and intestinal, neurological diseases. The analysis of 170 cases of diagnosis and treatment of chronic pelvic pain, demonstrated an error of diagnosis and treatment. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of pelvic pain, an algorithm for diagnostic search.
Key words: chronic pelvic pain, laparoscopic, quality of life.
Хронической тазовой болью (ХТБ) принято считать боль, продолжительностью более 6 месяцев, локализующуюся в области малого таза, с интенсивностью, вызывающей нетрудоспособность, требующую медикаментозного или хирургического лечения [1, 2].
Хроническая тазовая боль относится к разряду междисциплинарных проблем. Основными запускающими элементами хронической тазовой боли являются патологические состояния репродуктивной системы, болезни мочевыводящих путей и кишечника, неврологические заболевания [3, 4].
В современной медицинской практике известно значительное количество гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний, основным симтомом которых является хроническая тазовая боль. Вместе с тем, часто пациентки необоснованно наблюдаются только врачом акушером-гинекологом женской консультации, неоднократно получают курсы малоэффективного лечения.
Целью исследования явилась выработка алгоритма действий врача акушера-гинеколога при обследовании и лечении пациенток с хронической тазовой болью на основе анализа диагностических сложностей и ошибок на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи пациенткам с хронической тазовой болью.
Материалы и методы
Нами было проведено комплексное клиниколабораторное, инструментальное обследование и лечение
170 пациенток с ХТБ, которые были отобраны случайным методом для дальнейшего обследования и лечения.
Пациентки были разделены на 6 групп в соответствии с клиническим диагнозом, определявшим преимущественную причину хронической тазовой боли (эндометриоз, хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, варикозное расширение вен малого таза, миома матки, сочетанная гинекологическая патология, экстрагени-тальные заболевания). В группу с «сочетанной гинекологической патологией» нами определены пациентки при наличии 2 и более гинекологических диагнозов.
Всем пациенткам проводилось комплексное клиниколабораторное обследование, ультразвуковое исследование, эндоскопические исследования, врачи других специальностей (терапевты, урологи, проктологи, неврологи, ангиохирурги, психотерапевты) привлекались к обследованию 38 пациенток (22,4%). Всем пациенткам выполнено диагностическое лапароскопическое вмешательство, с последующим лечебным воздействием, если таковое требовалось, для подтверждения аденомиоза выполнялась гистероскопия.
Критерием отбора в основную группу являлось наличие болевого синдрома в области таза продолжительностью более 6 месяцев.
Критерием исключения из исследования являлось наличие у пациентки злокачественных процессов органов малого таза.
При включении пациенток в группу исследования, а также спустя 6 месяцев после проведенного лечения, выполнялось анкетирование для определения выраженности болевого
синдрома и уровня качества жизни:
- количественную оценку боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ (Visual Analogue Scale Pain Intensity Assessment -VAS);
- качественную оценку по Мак-Гилловскому опроснику боли (McGill Pain Questionnaire - MPQ);
- качества жизни по анкете SF-36 (SF-36 Health Status Survey). Структура анкеты дает возможность проанализиро-
вать 4 компонента физического здоровья: состояние физического здоровья (РР), влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (РР), влияние боли на
ежедневную активность (ВР), общее состояние здоровья (СИ) и 4 компонента психического здоровья: жизненную активность (УТ), ограничение в социальной активности (БР), ограничение в повседневной активности из-за эмоциональных проблем (РЕ), психическое здоровье (МИ). Все шкалы формируют два показателя: физическое (РИ) и психологическое (МИ) благополучие.
В группу контроля для оценки показателей качества жизни были включены 34 пациентки без болевого синдрома и признаков гинекологической патологии при удовлетворительном общем самочувствии, подвергшихся операции медицинской стерилизации. Средний возраст основной группы пациенток составил 35,4±4,2 года, группы контроля 37,1±2,3 года.
Результаты исследования
Традиционно больные с хроническими тазовыми болями находились под наблюдением врачей акушеров-гинекологов, анализ амбулаторных карт позволил определить исходные группы согласно различным нозологическим формам (таблица 1) с указанием срока предшествующего наблюдения.
ТАБЛИЦА 1.
Структура по нозологиям и сроки предшествующего наблюдения пациенток с хронической тазовой болью
Группа наблюдения Количество Сроки наблюдения
абс. %
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза 72 42,50% 4,1±1,3
Эндометриоз 64 37,60% 5,3±1,2
Миома матки 11 6,50% 5,6±1,7
Сочетанная гинекологическая патология 14 8,30% 3,2±1,7
Варикозное расширение вен малого таза 3 1,70% 6,1±1,4
Экстрагенитальные причины 6 3,40% 4,7±2,2
Итого 170 5,4±1,1
С момента обращения пациенток за медицинской помощью с жалобами на боли в нижних отделах живота прошел срок достаточный для установления первичного очага поражения и назначения адекватной терапии, в среднем 5,4±1,1 года, в течение этого времени пациентки наблюдались у врачей акушеров-гинекологов (в среднем 7,2±1,2 явки за время наблюдения). Стоит отметить, что у 18 пациенток (10,5%) в амбулаторных картах были записи специалистов смежных профилей, которые отвергали экстрагенитальные причины хронической тазовой боли.
За время наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях по данным амбулаторных карт алгоритм диагностического поиска был необоснованно сужен врачами акушерами-гинекологами. Номенклатура и частота примененных методов обследования представлена в таблице 2.
Причем организация системы оказания медицинской помощи позволяла проводить обследование и дополнительные консультации специалистов без ограничений. Обращает на себя внимание крайне редкое привлечение для обследования врачей-специалистов при общеизвестной междисциплинарности проблемы хронической тазовой боли.
ТАБЛИЦА 2.
Номенклатура и частота обследования пациенток по данным анализа амбулаторных карт
Примечание: ХВЗ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза, Э - эндометриоз, ММ - миома матки, СГП - сочетанная гинекологическая патология, ВВ - варикоз вен малого таза, ЭП - экстрагенитальные причины.
ТАБЛИЦА 3.
Номенклатура и частота лечебных воздействий на пациенток по данным анализа амбулаторных карт
Примечание: ХВЗ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза, Э - эндометриоз, ММ - миома матки, СГП - сочетанная гинекологическая патология, ВВ - варикоз вен малого таза, ЭП - экстрагенитальные причины.
За время наблюдения пациентки с ХТБ в амбулаторных условиях проходили от 2 до 11 курсов лечения, в среднем 7,9±1,4. Причем достоверные критерии для выбора того или иного метода лечения прослеживались далеко не всегда.
Обращает на себя внимание, что назначавшиеся группы препаратов носили преимущественно симптоматический характер (таблица 3), и только назначения гормональной терапии и агонистов гонадотропных гормонов при эндоме-триозе по данным амбулаторных карт представлялись обоснованными.
После проведенных курсов лечения в амбулаторных картах отмечалась краткосрочная положительная динамика и при последующем обращении вновь с той же симптоматикой вновь назначалась аналогичная схема лечения в 112 случаях (65,8%).
Уточнения гинекологического диагноза после проведенной лапароскопии внесли существенные коррективы в состав исследуемой группы пациентов. Причем нами отмечены как случаи неподтверждения предшествующего диагноза и, как следствие, перевод пациенток в другую группу, так и выявление новых случаев, когда на предшествующем диагностической лапароскопии этапе по данным клинико-инструментального исследования не было очевидным, что подтверждается данными исследований, то, что более чем в трети случаев ставится диагноз, который не подтверждает диагноза, поставленного на предварительном этапе обследования [5, 6]. Таким образом, у 69 пациенток (40,6%) мы изменили нозологическую группу, что повлекло за собой, соответственно, и изменение лечебной тактики (таблица 4).
ТАБЛИЦА 4.
Структура по нозологиям после проведенного обследования и лечения
Группа наблюдения Количество Динамика групп
абс. % исключено добавлено
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза з9 22,90% 41 8
Эндометриоз 56 з2,90% 19 11
Миома матки 8 4,80% з 0
Сочетанная гинекологическая патология 11 6,50% 5 2
Варикозное расширение вен малого таза 29 17,00% 0 26
Экстрагенитальные причины 27 15,90% 1 22
Итого 170
Как результат этого, мы обнаружили уменьшение групп пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями и различными формами эндометриоза, показав, таким образом, очевидную гипердиагностику этих состояний акушерами-гинекологами, и столь же значительное увеличение пациенток с верифицированным варикозом вен малого таза и экстрагенитальными заболеваниями, что и позволило объяснить неэффективность курсов предшествующего лечения.
Длительные и неэффективные курсы терапии подтверждены нами исходно высокими показателями болевых индексов. Результаты проведенного анкетирования количественной
З 72) “ I Э (n=64) ММ (n=11) СГП (n=14) ВВ (n=3) ЭП (n=6)
Лабораторно-инструментальное обследование
УЗИ гениталий 68 54 8 11 з 2
УЗИ почек 9 з 2 2 - з
гормонограмма крови 6 8 з 4 - -
цистоскопия 1 - 1 - - 1
ПЦР на ИППП 2з 14 з 5 - 1
Аграфия поясничного отпела 2 - 1 - - 2
томография малого таза 1 2 - 1 - 2
Консультации специалистов
уролог з 2 - 2 1 з
гастроэнтеролог 1 - 1 - 1 1
невролог 6 4 - 2 - з
ангиохирург - - - 1 1 -
психотерапевт - 1 - - 1 1
ХВЗ (n=72) Э (n=64) ММ (n=11) СГП (n=14) ВВ (n=3) П 6) 5 £
спазмолитики 14 2 2 2 2 з
анальгетики 6 12 1 1 - 2
НПВС 56 24 7 4 з 4
антибактериальные препараты 72 - 5 6 - 5
комбинированные оральные контрацептивы 27 42 5 5 - 1
гестагены - 26 з 2 - -
агонисты гонадотропных гормонов - 4 1 - - -
флеботоники - - - - 1 -
седативные средства и антидепрессанты - 1 - - 1 1
и качественной характеристика болевого синдрома, а также их динамика в результате лечения представлена в таблице 5.
ТАБЛИЦА 5.
Показатели выраженности болевого синдрома у пациенток с хронической тазовой болью до и после лечения
пациентки до лечения после лечения
Визуально-аналоговая шкала (УДБ) 7,3+0,34 3,8+0,58*
Опросник боли МеСіІІ (МРО) 26,3+5,18 11,7+3,69*
Примечание: * - статистически значимые различия показателей до и после лечения, р <0,05.
Анкетирование до лечения продемонстрировало достоверно более низкие, в сравнении с контролем, показатели качества жизни в основной группе по всем шкалам физического и психического компонента здоровья (таблица 6). Вместе с тем суммарный показатель физического компонента здоровья (PH) достоверно не отличался от группы контроля.
Анкетирование после проведенного лечения пациентов выявило достоверное улучшение показателей физического здоровья: физического функционирования (РР), ограничения ежедневной активности из-за боли ^Р), интенсивности боли (ВР), а также общего состояния здоровья ^Н), отмечалось статистически значимое изменение психического компонента здоровья и всех 4 его составляющих: жизненной активности (VI), социального функционирования (БР), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием №), и психического здоровья (МН).
ТАБЛИЦА 6.
Показатели качества жизни у пациенток с хронической тазовой болью до и после лечения
группа контроля (п=34) основная группа (п=170)
до лечения после лечения
РР 95,5+6,8 71,2+6,02* 87,9+8,23**
РР 90,2+4,9 70,1+9,98* 80,56+9,59**
ВР 97,1+7,4 59,3+8,76* 84,23+9,81**
СН 81,9+5,3 47,7+9,06* 74,3+6,63**
VI 72,3+7,9 47,3+7,94* 66,9+7,34**
БР 88,3+7,6 52,9+8,63* 81,62+8,5**
РЕ 75,5+6,9 35,3+4,59* 72,2+7,89**
МН 74,4+7,5 57,7+8,53* 71,1+4,75**
PH 55,6+6,2 53,2+3,73 57,1+3,14
МН 46,8+5,3 36,7+2,79* 45,1+2,39**
Примечание: * - статистически значимые различия показателей до и после лечения, р<0,05; ** - статистически значимые различия показателей после лечения между группами, р<0,05.
Несмотря на увеличение абсолютного значения суммарного показателя физического компонента здоровья (PH) в основных группах после лечения достоверных изменений не зафиксировано.
Таким образом, в результате анализа нам представляется возможным предложить алгоритм поведения врача женской консультации при обращении пациентки с хронической тазовой болью. На первом этапе, несмотря на кажущуюся очевидность клинической картины заболевания, нужно провести комплекс полноценного инструментального обследо-
вания и при выявлении признаков гинекологической патологии, как впрочем и их комбинации с экстрагенитальной
патологией, направить пациентку на диагностическую лапароскопию. Проведение курса консервативной терапии, на наш взгляд, нецелесообразно, так как такие пациентки имеют уже «богатый» опыт консервативного лечения без должного эффекта, вероятность не подтверждения клинического диагноза достаточно высока, и дальнейшее аналогичное лечение только усугубит психоэмоциональный статус пациентки, который в патогенезе ХТБ занимает одну из главных ролей.
РИС.
Алгоритм действий врача женской консультации при обращении пациентки с хронической тазовой болью.
Отсутствие признаков гинекологической патологии после обследования или же не подтверждение их по результатам диагностической лапароскопии является показанием для направления пациентки к смежным специалистам и дальнейшего наблюдения и лечения в специализированной службе общей сети лечебных учреждений. Отсутствие эффекта возможно потребует более углубленного диагностического обследования.
Заключение
Необоснованно часто пациентки не подвергались доступным дополнительным методам исследования для выявления, в том числе и экстрагенитальной, патологии, им выставлялась некорректная причина хроничекой тазовой боли, они получали специфическую терапию, не приносящую долгосрочного облегчения, и, как следствие, усугублялось патологическое состояние и пролонгировалось время наблюдения пациенток, в том числе и не профильными специалистами в части экстрагенитальной патологии, что подтвердило данные о средней задержке в диагностике причины ХТБ в 6,7 лет, что безусловно отрицательно сказывалось на качестве жизни и эффективности последующего лечения [7].
Анализ медицинской документации показал стереотипность лечебного поведения врачей акушеров-гинекологов женских консультаций в отношении пациенток с хронической тазовой болью. Причем, в значительном количестве случаев отсутствуют доказательные критерии для назначения
ШҐІ *1
вышеуказанных групп препаратов, не производится должной оценки эффективности лечения, что в совокупности с диагностическими ошибками не способствует оптимальному решению проблем пациенток.
Рекомендуемый нами алгоритм действий врача акушера-гинеколога позволит в значительной степени избежать пролонгации выявления причин ХТБ и назначать адекватную терапию женщинам наиболее социально и репродуктивно активного возраста, которые вызывают серьезную социальную дезадаптацию, значительно ухудшающую качество жизни пациенток. ЕЭ
ЛИТЕРАТУРА
1. Хроническая тазовая боль. Под ред. Беловой А.Н., Крупиной В.Н. М.: Антидор, 2007. 572 с.
2. Zondervan K., Yudkin P., Vessey M. et al. Chronic pelvic pain in the community - symptoms, investigations and diagnoses. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. V. 184. № 6. Р. 1149-1155.
3. Аккер Л.В., Неймарк А.И. Синдром хронических тазовых болей в урогине-кологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. 240 с.
4. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю. и др. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб.: ООО «Элби-СПб.», 2003. 144 с.
5. Howard F.M. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. V. 14. № 3. Р. 467-494.
6. Porpora M.G., Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age. Fertil Steril. 1997. V. 68. № 5. Р. 765-779.
7. Husby G.K., Haugen R.S., Moen M.H. Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003. V. 82. № 7. Р. 649-653.
