CC BY
19
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 1
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Писклаков А.В., Павленко Н.И., Шаховал В.С., Баринов С.В.
ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТАЗОВОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У ДЕВОЧЕК
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ; БУЗ ООО «Областная детская клиническая больница», Омск
Pisklakov A.V., Pavlenko N.I., Shahoval V.S., Barinov S.V.
LAPAROSCOPY IN THE CHRONIC PELVIC PAIN IN GIRLS
Omsk State Medical Academy; Regional Children's Hospital, Omsk
Резюме
В работе представлен анализ диагностики и лечения хронического тазового болевого синдрома у 136 девочек в возрасте от 11 до 17 лет, пролеченных в Центре патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии клиники детской хирургии Омской государственной медицинской академии за 2008-2011 гг.
Лапароскопия является диагностическим и лечебным методом выбора при болевом синдроме, обусловленном спаечным процессом, овариковарико-целе и вторичной альгодисменореей.
Ключевые слова: лапароскопия, хронический тазовый болевой синдром, овариковарикоцеле
Abstract
This paper presents an analysis of diagnosis and treatment of chronic pelvic pain syndrome in 136 girls aged 11 to 17 years treated at the Center of Pathology of the reproductive organs and pelvic surgery clinic of pediatric surgery Omsk State Medical Academy in 2008-2011.
Laparoscopy is a diagnostic and therapeutic method of choice for pain, caused byadhesive process, and the secondary ovaricovaricocele algodys-menorrhea.
Key words: laparoscopy, chronic pelvic pain syndrome, ovaricovaricocele
Введение
Проблемы репродуктивного здоровья женской популяции уходят своими корнями в детский и подростковый периоды жизни [2, 5]. Именно в это время часто закладываются те, порой неустранимые, нарушения, с которыми сталкиваются женщины в фертильном возрасте.
Достаточно часто патологические процессы в тазовых органах сопровождаются болевым синдромом (пельвиопатии) [2]. Взрослым гинекологам широко известен синдром хронических тазовых болей - заболевание, характеризующееся упорными, изнуряющими болями в низу живота и пояснице; при этом отсутствует какая-либо минимально выраженная рутинная гинекологическая патология. Проблема лечения данной категории больных очень актуальна и пока не имеет однозначного пути решения. У девочек, к счастью, данное состояние встречается достаточно редко, но, возможно, проблема, не решенная в раннем возрасте, может стать причиной бед в будущем [2, 5].
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 136 пациенток с хронической формой тазового болевого синдрома (ХТБС), обратившиеся за медицинской помощью в клинику детской хирургии Омской государственной медицинской академии на базе Областной детской клинической больницы с января 2008 г. по декабрь 2011 г. ХТБС характеризовался длительностью течения не менее 6 месяцев. Как и у взрослых женщин, выявление истинных причин страдания у детей и подростков часто вызывает значительные затруднения.
Возраст обследованных варьировал от 11 до 17 лет. Из них в возрасте 11-14 лет было 47 (34,6%) пациенток, старше 15 лет - 89 (65,4%) подростков.
Всем детям осуществляли стандартное клини-ко-лабораторное обследование. Кроме того, всем подросткам, живущим половой жизнью, в обязательном порядке проводили исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала методом поли-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Частота встречающихся симптомов у девочек с хроническим тазовым болевым синдромом (л=136)
Симптом Количество детей с этим симптомом (%)
Хронические боли в низу живота 136 (100%)
Хронические боли в других отделах брюшной полости 8 (5,9%)
Диспареуния 6 (4,4%)
Эпизод острого воспалительного процесса ЖПО в анамнезе 12 (8,8%)
Нарушение менструального цикла (поли-, олигоменорея, мено-, метроррагия) 27 (19,9%)
Альгодисменорея 12 (8,8%)
Оперативное вмешательство на органах брюшной полости в анамнезе 13 (9,6%)
Выделения из половых путей 16 (11,8%)
меразной цепной реакции (ПЦР) на стандартные инфекции, передающиеся половым путем (Ureaplasma parvum/urealiticum, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis).
Ультразвуковое исследование проводили на сканере Logiq P6 с использованием трансабдоминальных или трансвагинальных датчиков.
Оценка частоты встречающихся симптомов приведена в таблице.
Таким образом, наиболее часто в исследуемой группе отмечались хронические боли в низу живота в сочетании с различными вариантами нарушения менструального цикла.
Результаты исследования и их обсуждение
Спаечный процесс - одна из частых причиной тазового болевого синдрома у девочек, ранее перенесших оперативное лечение на органах брюшной полости, особенно если предшествовавшая операция проводилась в близлежащей к тазу анатомической зоне (например, при остром аппендиците, особенно деструктивном) [2]. Достаточно часто, особенно в детской практике, клиническая картина и данные ультразвукового исследования не позволяют достоверно установить наличие спаечного процесса органов малого таза, и только при диагностической лапароскопии выявляется истинная причина болей в низу живота.
Рис. 1. Лапароскопическая картина при спаечном процессе в области правых придатков после аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита
Нами расширены показания к проведению лапароскопии у пациенток, имеющих в анамнезе операцию вблизи органов малого таза и обратившихся по поводу ХТБС. К данной категории относились девочки, оперированные не только на внутренних женских половых органах (4 детей), но и перенесшие лапаротомию или лапароскопию по поводу осложненных и неосложненных форм острого аппендицита (9 пациентов). Так, за 2008-2011 гг. были проведены 13 подобных операций и в 11 случаях выявлены спайки в области труб и яичников, рассечение которых привело к стойкому купированию болевого синдрома (рис. 1).
При наличии грубого спаечного процесса в малом тазу у одной девочки-подростка, перенесшей односторонний тубоовариальный абсцесс, потребовалось проведение сальпингоадгезиолизиса с гидротубацией и хромосальпингоскопией. Этой пациентке удалось полностью восстановить проходимость маточных труб. Всем детям в послеоперационном периоде проводили активную профилактику спайкообразования.
В 5 случаях в качестве причинного фактора хронических тазовых болей у девочек нами выявлено варикозное расширение вен малого таза (оварикова-рикоцеле). Клиническое обследование, а на начальных стадиях и ультразвуковое исследование не позволяют достоверно подтвердить данную патологию. Стандартная методика проведения ультразвукового исследования органов малого таза при трансабдоминальном сканировании подразумевает использование в качестве акустического окна заполненный
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 1
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 2. Ультразвуковая картина расширенных тазовых вен при трансвагинальном сканировании
мочевой пузырь [3]. Применение трансвагинальных датчиков, не требующих наполнения мочевого пузыря, в детском возрасте по понятным причинам используется ограниченно (рис. 2).
Кроме того, исследования проводятся исключительно в горизонтальном положении. Все вышеуказанные причины приводят к тому, что диагностика начальных стадий расширения вен широкой связки матки не только крайне затруднена, но и в большинстве случаев невозможна. Поэтому при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании девочек с ХТБС мы использовали следующие приемы, позволяющие выявить возможное расширение тазовых вен: сканирование при нетугом наполнении мочевого пузыря, использование ортостатической пробы и пробы Вальсалвы. Кроме того, имеет значение размер вен. В качестве нормальной величины был принят диаметр сосудов не более 2 мм. При размере вены, превышающем 2 мм, выставлялись показания к диагностической лапароскопии (рис. 3).
Причем в процессе лапароскопии для объективного выявления овариковарикоцеле необходимо кратковременно снижать давление до уровня карбоксиперитонеума в 6 мм рт. ст. и не придавать пациентке положения Тренделенбурга [4]. Невыполнение данных условий приводит к запустева-нию расширенных тазовых вен и диагностическим ошибкам. В 3-х случаях при лапароскопии выявлена начальная стадия овариковарикоцеле, что позволило установить причину ХТБС и назначить консервативную сосудистую терапию. Двум девочкам, у которых диаметр вен составил 4-5 мм и по результатам сонографии была получена положительная проба Вальсальвы, выполнена лапароскопическая операция Иваниссевича на стороне поражения, что привело к купированию болевого синдрома.
Рис. 3. Ультразвуковая картина овариковарикоцеле при трансабдоминальном сканировании
Гинекологическая патология - наиболее частый и разнообразный причинный фактор хронических тазовых болей у девочек. При этом преобладает циклический (связанный с менструальной функцией) болевой синдром [2, 5].
Циклический тазовый болевой синдром характерен для первичной и вторичной альгодисменореи (АДМ). В группе пациенток, анализируемой в данной работе, различные варианты альгодисменореи как причины ХТБС имели место у 28 девочек. Диагностический процесс у этих детей прежде всего направлен на выявление вторичной альгодисменореи, так как данная патология в большинстве случаев требует хирургической коррекции. В нашей практике причиной вторичной альгодисменореи в 8 случаях стали различные варианты атрезии производных мюллеровых протоков, которые у 2-х девочек сопровождались развитием эндометриоза тазовой брюшины и маточных труб, что было подтверждено лапароскопически. Все пороки развития были успешно корригированы, за исключением атрезии цервикального канала и субтотальной атрезии полости матки. Данной пациентке потребовалась ампутация матки. Эндометриоидные очаги на париетальной брюшине были удалены электрокоагуляцией. Лишь в одном случае в качестве причины вторичной альгодисменореи была выявлена пара-овариальная киста больших размеров (У=550 мл). Лапароскопическая цистэктомия привела к купированию болевого синдрома.
Ациклический (не зависящий от менструальной функции) болевой синдром чаще связан с опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки. В нашей клинике за исследуемый период времени пролечено 90 девочек с этой патологией. Показанием для оперативного лечения стали тератома яичника (при установлении диагноза), пара-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
овариальные кисты (при установлении диагноза и вне зависимости от размеров), функциональные кисты, превышающие 50 мм и/или сохраняющиеся более 6 месяцев на фоне консервативного лечения, доброкачественные опухоли яичников. При подозрении на злокачественность новообразования проводили исследование онкомаркеров (СА-125, альфа-фетопротеин и др.) [1, 5]. Операция выбора при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки - лапароскопическая цистэкто-мия [1]. В 34 случаях лапароскопическая цистэк-томия выполнена с сохранением ткани яичника, в 29 случаях - лапароскопическая цистэктомия при интактных яичниках (параовариальная киста), в 5 случаях - лапароскопическая цистовариэкто-мия (кистозная тератома). В 2-х случаях операцию осуществили лапаротомным доступом и закончили в одном случае овариэктомией (гранулезоклеточ-ная опухоль), в другом - двухсторонней аднексэк-томией и тотальной резекцией сальника (дисгерми-нома яичника на фоне чистой формы дисгенезии гонад).
Список литературы
Выводы
1. Причины ХТБС у подростков, не живущих половой жизнью, чаще всего имеют анатомический характер.
2. Необходимо помнить, что в качестве причины ХТБС у девочек, перенесших аппендэкто-мию даже по поводу неосложненного аппендицита, весьма вероятен спаечный процесс в области придатков матки.
3. Варикозное расширение вен малого таза может стать причиной ХТБС в подростковом возрасте, требующей особого диагностического подхода для своего выявления.
4. Девочки с циклическим тазовым болевым синдромом нуждаются в дополнительном обследовании для исключения пороков развития половых органов.
5. В программу диагностики ХТБС у девочек необходимо включить лапароскопию как единственный метод, позволяющий установить анатомические причины этого состояния, а во многих случаях и устранить их.
Контактное лицо: ПИСКЛАКОВ Андрей Валерьевич Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Омской государственной медицинской академии. 644121, г Омск, ул. Труда д. 35, кв. 63. Тел.: (913) 631-13-23. E-mail: pisklakovomsk@mail.ru
ПАВЛЕНКО Наталья Ивановна Акушер-гинеколог Центра патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии Омской областной детской клинической больницы. 644109, г. Омск, ул. Моторная, д. 16, кв. 39; Тел.: (913) 151-25-83. E-mail: nipavlenko@mail.ru
ШАХОВАЛ Валерия Сергеевна Акушер-гинеколог Центра патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии Омской областной детской клинической больницы. 644020, г. Омск, ул. Рождественского, д. 1а, кв. 72; Тел.: (913) 961-47-78. E-mail: valeriyashak@mail.ru
БАРИНОВ Сергей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Омской государственной медицинской академии. 644020, г. Омск, ул. К. Маркса, д. 75а, кв. 77. Тел.: (913) 633-80-48. E-mail: barinov_@mail.ru
1. Адамян Л. В., Поддубный И. В. и др. Лапароскопия при кистах яичника и брюшной полости у девочек. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 88 с.
2. Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста: Руководство для врачей. 4-е издание, переработанное, дополненное. - М.: Медпрактика - М, 2005. - 340 с.
3. Озерская И.А., Пыков М.И., Заболотская Н. В. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки. - М.: Видар-М, 2007. - 344 с.
4. Орлова О. А. Система обследования и лечения и лечения больных с овариковарикоцеле: Дисс. ... канд. мед. наук. -М., 2003. —131с.
5. Уварова Е. В. Функциональные кисты яичников // Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. - М.: Триада-Х, 2008. - 176 с.
Авторы
