CC BY
55Роль конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике ЛОР-заболеваний в детском возрасте
С.А.Карпищенко*1, С.И.Алексеенко2, О.М.Колесникова1
1ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8;
2ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
В статье проанализированы возможности конусно-лучевой компьютерной томографии, которая хорошо переносится маленькими детьми, имеет небольшую лучевую нагрузку и является достаточно информативной для диагностики заболеваний ЛОР-органов в детской практике и определения тактики лечения пациента.
Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, ЛОР-заболевания, отиты, синуситы. *karpischenkos@mail.ru
Для цитирования: Карпищенко С.А., Алексеенко С.И., Колесникова О.М. Роль конусно-лучевой компьютерной томографии в диагностике ЛОР-заболеваний в детском возрасте. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 4: 102-105.
Role of cone beam computed tomography in the diagnosis of ENT diseases in children
S.A.Karpishchenko*1, S.I.Alekseenko2, O.M.Kolesnikova1
1I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8;
2I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41
The paper analyzes the possibility of cone beam computed tomography, which is well tolerated by young children, has a small radiation dose, and is quite informative for the diagnosis of upper respiratory tract diseases in pediatric practice and determining patient management. Key words: cone-beam computed tomography, ENT diseases, otitis, sinusitis.
*karpischenkos@mail.ru
For citation: Karpishchenko S.A., Alekseenko S.I., Kolesnikova O.M. Role of cone beam computed tomography in the diagnosis of ENT diseases in children. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 4: 102-105.
С самых первых дней своей жизни ребенок контактирует со всеми факторами внешней среды. Первым барьером на пути многочисленных инфекций являются именно ЛОР-органы.
Согласно данным литературы, чаще всего ЛОР-заболевания являются осложнением острой респираторной вирусной инфекции [1, 2] и занимают одно из первых мест среди заболеваний в нашем суровом северном климате. Большую долю среди ЛОР-заболеваний составляют синуситы, за ними следуют отиты и тон-зиллофарингиты.
В свою очередь синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10-22% случаев из которых составляют гнойно-септические орбитальные процессы с возможным исходом в слепоту; в 2,1% случаев при синусите у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения. Нередко из-за замаскированной клинической картины осложнений и генерализованного характера поражения они даже могут оканчиваться внезапной смертью ребенка [3].
Вторым по частоте встречаемости осложнением заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) является острый средний отит - ОСО. По данным российских исследователей, на первом году жизни ОСО переносят 35% детей 1-2 раза, 7-8% детей - многократно [3].
Формирование острого экссудата в барабанной полости ведет к длительному (до 3 мес) снижению слуха, а в последующем - к хроническому экссудативному отиту, адгезивному процессу, тимпаносклерозу, что является причиной стойкой тугоухости. Кроме того, острые отиты нередко становятся причиной тяжелейших внутричерепных осложнений, таких как абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов, парез лицевого нерва, развитие деструкции височной
кости, провоцируют судорожную готовность, тяжелейшие диспептические расстройства, сопровождаются синдромом срыгивания и рвоты, обезвоживанием организма ребенка.
Травмы ЛОР-органов у детей встречаются достаточно часто. Так, травмы носа по статистике занимают от 16-78% среди повреждений челюстно-лицевой области. При этом переломы стоят на 1-м месте по частоте [3].
Если остановиться на хронической патологии ЛОР-органов, то около 40-60% детей страдают заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца [4].
Аденоидные вегетации относятся к самым распространенным проявлениям патологии лимфоэпители-ального глоточного кольца у детей. Аденоиды вызывают картину обструкции ВДП и часто являются причиной развития заболеваний среднего уха, гортани, бронхоле-гочной системы, деформаций лицевого скелета, грудной клетки, нарушений функций сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, нервной системы.
Диагностика ЛОР-заболеваний в детском возрасте затруднена из-за возрастных особенностей анатомического строения лицевого скелета ребенка и специфики течения заболеваний. Одними из широко применяемых методов обследования являются разные виды лучевой диагностики.
Метод конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) активно применяется в последнее время в диагностике ЛОР-заболеваний и патологии челюстно-ли-цевой области. Данный метод имеет неоценимые преимущества перед традиционным рентгенологическим исследованием, так как позволяет оценить каждую исследуемую область максимально точно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а также получить панорамный снимок всей зубочелюстной области (рис. 1).
В педиатрической практике большое значение имеют следующие преимущества этого метода:
1. Лучевая безопасность. В соответствии с физико-техническими особенностями аппаратуры (используется тонкий прерывистый конический рентгеновский луч, который воспринимается высокочувствительным усилителем изображения с камерой) воздействие осуществляется с низкой лучевой нагрузкой, для детей -10 мкЗв, что в 6-10 раз меньше, чем при спиральной компьютерной томографии (КТ). При этом время сканирования составляет в среднем 14 с.
2. При одном исследовании получается множественное изображение (до 200 рентгенограмм) с толщиной среза 0,15-0,3 мм в трех перпендикулярных проекциях. При этом захватывается вся челюстно-лицевая область: околоносовые пазухи, зубочелюстная система, височно-нижнечелюстной сустав, ухо. Программное обеспечение выводит на экран и позволяет работать с изображениями уже через 3-4 мин после завершения сканирования, что особенно актуально при острых состояниях.
3. По сравнению со спиральным КТ или магнитно-резонансным томографированием в конусно-лучевом компьютерном томографе ребенок не ощущает дискомфорт замкнутого пространства (клаустрофобии), поскольку сканирование осуществляется открытым способом в положении стоя или сидя.
4. Детям старше 3-4 лет специальной подготовки для проведения исследования не требуется. Детям раннего возраста исследование выполняют под наркозом.
Метод КЛКТ (цифровой объемной) также может успешно применяться для диагностики многих заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте. Показаниями к КЛКТ носа и околоносовых пазух в детском возрасте являются: врожденные аномалии развития носа, околоносовых пазух и носоглотки, острые и хронические риносинуситы, деформации носовых структур, полипоз носа, кисты, доброкачественные и злокачественные образования, орбитальные и внутричерепные осложнения синуситов, травмы носа, околоносовых пазух, основания черепа, инородные тела и др. [5].
При обследовании пациента методом КЛКТ исследование рентгеноанатомических структур полости носа и околоносовых пазух проводится в режиме «Рентгенография» во фронтальной проекции. При этом режиме срезы сканирования проходят через перегородку носа, средний носовой ход, середину решетчатой кости, центральные зоны правого и левого верхнечелюстных пазух. Дополнительно исследование проходит в аксиальной и сагиттальной плоскостях, что позволяет проследить распространение патологического процесса на головной мозг, орбиты, основание черепа.
Дополнительное контрастирование может быть использовано при подозрении на новообразования, внутричерепные осложнения и др. С целью контрастирования внутривенно вводятся, как правило, неионные контрастные препараты.
При анализе получаемых изображений в педиатрической практике очень важно учитывать возрастные особенности анатомического строения полости носа и околоносовых пазух.
Верхнечелюстная пазуха при рождении уже визуализируется в виде дупликатуры слизистой оболочки (СО) в толще спонгиозной кости размерами 8-10 мм на 2-3 мм. При этом естественное соустье физиологически шире и длиннее, чем у взрослого человека. В 6-месячном возрасте пазуха приобретает прямоугольную форму, и ее размеры уже составляют 5-10 и 3-5 мм. До 2-летнего возраста нижняя стенка верхнечелюстной пазухи продолжает оставаться выше уровня прикрепления нижней носовой раковины (рис. 2).
В возрасте от 4 до 8 лет верхнечелюстная пазуха у ребенка уже хорошо визуализируется. Ее объем составляет примерно 1 /2 от объема пазухи взрослого человека. В возрасте 8-12 лет вследствие роста верхней че-
Рис. 2. Возрастные анатомические соотношения верхнечелюстной пазухи и носовых раковин.
люсти нижняя носовая раковина отходит кверху и становится частью полости носа. С 12-14 лет происходит постоянная дентация. Верхнечелюстная пазуха расширяется латерально к альвеолярным зубам и медиально к носослезному каналу. Нижний носовой ход достигает дна полости носа.
Решетчатый лабиринт к моменту рождения ребенка уже представлен передними ячейками, которые активно растут до 2-летнего возраста. Пневматизация задних ячеек происходит после 6-летнего возраста.
Клиновидная пазуха к рождению не выявляется. Начало пневматизации происходит с 2-летнего возраста. Процесс роста клиновидной пазухи идет вплоть до достижения ребенком возраста 15-16 лет.
Лобная пазуха у новорожденного ребенка отсутствует. Начало развития связано с врастанием решетчатых ячеек в лобную кость после 2-3-летнего возраста. Лобная пазуха начинает визуализироваться на томографических изображениях с 10-летнего возраста.
Цифровая объемная томография успешно применяется в диагностике врожденных аномалий развития носа и околоносовых пазух у детей.
Рис. 3. КЛКТ больного 6 лет с гнойным полисинуситом.
Рис. 4. КЛКТ больной 17 лет с мягкотканным образованием в левой половине полости носа, левой верхнечелюстной и решетчатой пазухи с деструкцией костной стенки решетчатой пазухи.
Метод КЛКТ позволяет выявить аномалии развития, такие как: атрезия хоан, гипоплазия или многокамер-ность околоносовых пазух, аномалии строения и положения средней носовой раковины (буллезная и костная гипертрофия, гипогенезия, парадоксальный изгиб), буллезная гипертрофия верхних и нижних носовых раковин, аномалии строения крючковидного отростка (гипер- и гипоплазия, пневматизация), гипертрофия клеток agger nasi, клетки Галлера (этмомак-силлярные клетки), клетки Оноди, аномалии решетчатой буллы (гиперплазия, гипогенезия), дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, деформация носовой перегородки, затем планируется объем оперативного вмешательства.
Проведение КЛКТ околоносовых пазух при острых и хронических синуситах помогает не только установить анатомическое строение пазух, но и определить уровень их вовлечения в воспалительный процесс, а также вовлечение в процесс окружающих структур и наличие возможных осложнений.
Так, при острых синуситах при обследовании детей на конусно-лучевом томографе могут выявляться пристеночное утолщение СО или наличие жидкостного содержимого в пазухах (рис. 3).
При хронических воспалительных процессах в околоносовых пазухах могут выявляться полипозные разрастания СО, кистовидные образования, периапикаль-ные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, доброкачественные образования пазух, экзостозы, одонтогенные кистовидные образования пазух.
На изображениях при выполнении КЛКТ могут обнаруживаться краевые затемнения в случае гиперплазии СО или полипоза, а также множественные неоднородные образования разных размеров и контуров.
При осложненных формах синуситов в процесс могут вовлекаться орбита и головной мозг. При этом
КЛКТ позволяет выявлять изменения в околоносовых пазухах, а также в костных структурах, в мягких тканях орбиты, головного мозга.
Из орбитальных осложнений в педиатрической практике часто встречаются: орбитоцеллюлит, субпе-риостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты. Визуализируются патологические деструктивные изменения костных стенок околоносовых пазух (рис. 4).
Из внутричерепных риногенных осложнений в педиатрической практике могут встречаться менингит, арахноидит, энцефалит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбоз синусов.
Среди врожденных опухолей в детском возрасте чаще встречаются тератомы, липомы, дермоидные кисты, гемангиомы и др. Для лучшей визуализации образований возможно использование внутривенного контрастирования. Сосудистые опухоли активно накапливают контрастное вещество.
Аденоиды - это гипертрофия (увеличение) носоглоточной миндалины, вызывающая обструкцию ВДП. Выделяют 3 степени аденоидов: 1-я - когда гипертрофированная ткань прикрывает верхнюю треть сошника; 2-я - 2/3 сошника, аденоиды доходят до заднего края нижней носовой раковины; 3-я - полностью закрывают сошник, практически распространяясь до заднего конца нижней носовой раковины. С помощью КЛКТ размеры аденоидных вегетаций, а также степень вовлеченности слуховых труб можно оценить с высокой степенью достоверности (рис. 5).
КЛКТ успешно используется в диагностике заболеваний уха в педиатрической практике и имеет бесспорные преимущества перед рутинным рентгенологическим исследованием. Трехмерное изображение дает возможность детального восприятия строения височной кости.
В процессе роста и развития ребенка структуры височной кости претерпевают изменения. Так, наружный слуховой проход заканчивает формироваться к 7 годам. Размеры достигают длины 9 мм и ширины 6,7 мм. Антрум уже сформирован у новорожденного ребенка, однако имеет уменьшенный размер. Размера взрослого человека антрум достигает уже к возрасту 1 года. Сосцевидный отросток формируется к 2-3-летнему возрасту. При этом количество ячеек увеличивается к 6 годам. Внутренний слуховой проход, канал лицевого нерва формируются к 2-3-лет-
нему возрасту. Барабанная полость у новорожденного пневматизирована только в 81% случаев. У остальных выполнена миксоидной тканью. К 1 году жизни имеет место пневматизация барабанной полости и антрума. Полное формирование барабанной полости заканчивается к 6 годам, приобретает размеры взрослого человека. В отношении цепи слуховых косточек, структур внутреннего уха изменения с рождения не происходит.
Показаниями к исследованию в трехмерной КЛКТ являются осложненные формы ОСО (рис. 6), в том
числе парезы и параличи лицевого нерва, связанные с воспалительным процессом в среднем ухе, хронические средние отиты (рис. 7), новообразования височной кости, травмы, врожденные аномалии строения.
Таким образом, с помощью трехмерной КЛКТ можно получить четкие представления о топике и характеристике патологического процесса в ЛОР-органах. С помощью трехмерной КЛКТ можно определить правильную тактику ведения пациента, а при необходимости объем оперативного вмешательства.
Литература/References
1. European Respiratory Society (ERS) Handbook of Paediatric Respiratory Medicine. Editors E.Eber, F.Midulla. 1 st. Edition. 2013; 207-14.
2. Goka EA, Vallely PJ, Mutton KJ, Klapper PE. Single, dual and multiple respiratory virus infections and risk of hospitalization and mortality. Epidemiol Infect 2015; 143 (1): 37-47. DOI: 10.1017/S0950268814000302.
3. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т.Паль-чуна. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Otorinolaringologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. V.T.Pal'chuna. 2-e izd. M.: GEOTAR-Media, 2016. [in Russian]
4. Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Острое воспаление небных миндалин у детей: анализ причин заболевания и возможностей лечения. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2015; 1: 47-9. / Karpischenko S.A., Ko-lesnikova O.M. Acute inflammation of the tonsils in children: causes and treatment options. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 1: 47-9. [in Russian]
5. Карпищенко С.А., Яременко А.И., Кайзеров Е.В. и др. Клиническая и компьютерно-томографическая характеристика одонтогенных риносину-сальных кист верхней челюсти воспалительного генеза. Folia Otorhinola-ryngologiae 2016; 22 (2): 43-57. / Karpishchenko S.A., Yaremenko A.I., Kayze-rov E.V. et al. Klinicheskaia i komp'iuterno-tomograficheskaia kharakteristika odontogennykh rinosinusal'nykh kist verkhnei cheliusti vospalitel'nogo ge-neza. Folia Otorhinolaryngologiae 2016; 22 (2): 43-57. [in Russian]
Сведения об авторах
Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: karpischenkos@mail.ru
Алексеенко Светлана Иосифовна - канд. мед. наук, доц. ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова. E-mail: svolga-lor@mail.ru Колесникова Ольга Михайловна - канд. мед наук, доц. каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: olga_lozo@mail.ru
