CC BY
62
УДК 616.284.14
Г.В. ЛАВРЕНОВА, CA КАРПИЩЕНКО, А.Н. БЕРВИНОВА
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Опыт комплексного лечения воспаления слуховой трубы и околоносовых пазух
Лавренова Галина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларинглогии с клиникой ПСПбГМУ им. ак. И.П. Павлова, тел. 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-3537-0226
Карпищенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой, тел. 33-870-19,e-mail: karpischenkos@mail.ru
Бервинова Анна Николаевна — клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, тел. +7-921-790-82-65, e-mail: anna.bervinova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2898-4916
^четанные воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух и среднего уха занимают одну из ведущих позиций среди патологии ЛОР-органов. Воспаление риносинусотубарной зоны имеет разнообразную клиническую картину, что затрудняет раннюю диагностику этого состояния и своевременное назначение патогенетической терапии. В статье представлен наш опыт наблюдения 54 пациентов с данной патологией. Рассмотрены особенности лечения этой группы пациентов по разработанной схеме. Основными звеньями терапии являются первоочередная санация гнойного процесса в околоносовых пазухах и мягкая элиминационная терапия, которая способствует нормализации реологических свойств секрета и улучшению естественного дренажа пазух и среднего уха. Ключевые слова: риносинусит, тубоотит, дисфункция слуховой трубы.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-47-49
(Для цитирования: Лавренова Г.В., Карпищенко С.А., Бервинова А.Н. Опыт комплексного лечения воспаления слуховой трубы и околоносовых пазух. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 47-49)
G.V. LAVRENOVA, S.A. KARPISHCHENKO, A.N. BERVINOVA
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the MH of RF, 6-8 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Experience of complex treatment of inflammation in Eustachian tube and paranasal sinuses
Lavrenova G.V. — D. Sc. (medicine), Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-921-916-63-82, e-mail: lavrenovagv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-3537-0226
Karpishchenko S.A. — D. Sc. (medicine), Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-911-717-62-26, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Bervinova A.N. — resident doctor of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-921-790-82-65, e-mail: anna.bervinova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-2898-4916
Combined inflammatory diseases of the nose, paranasal sinuses and middle ear take the leading positions among the pathology of ENT organs. Clinical symptoms of the inflammation of the rhinosinusotubal area are varied, which complicates the early diagnosis of this condition and pathogenetic treatment. The article presents our experience of observing 54 patients with this pathology. The features of treatment of this group of patients according to the developed scheme are considered. The main points of therapy are: primary sanation of purulent process in the paranasal sinuses and mild elimination therapy, which promotes the normal rheological properties of the secretion and improves the natural drainage of the sinuses and middle ear. Key words: rhinosinusitis, tubootitis, dysfunction of Eustachian tube.
(For citation: Lavrenova G.V., Karpishchenko S.A., Bervinova A.N. Experience of complex treatment of inflammation in Eustachian tube and paranasal sinuses. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 47-49)
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №5. 2018
Инфекции верхних дыхательных путей занимают важное место в структуре заболеваемости населения прежде всего по причине их распространенности. В частности, сочетанные воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух и среднего уха занимают одну из ведущих позиций среди патологии ЛОР-органов. У взрослого населения заболеваемость острым риносинуситом в странах Европы составляет 6-15 %. В России по расчетным данным ежегодно острый риносинусит переносят около 10 млн человек. Эта группа заболеваний зачастую поражает людей трудоспособного возраста, поэтому эта проблема носит не только медицинский, но и социально-экономический характер.
По данным большинства авторов, в последнее время происходит увеличение числа сочетанных поражений околоносовых пазух носа и среднего уха, кроме того, возрастает число хронических и вялотекущих процессов [1, 2]. Это, по-видимому, может быть связано не только с увеличением вирулентности патогенной флоры, но также со сложностями в диагностике, когда при сочетанном воспалении превалируют то одни, то другие симптомы. Это затягивает выздоровление и требует адекватной терапии.
Клиническая картина воспаления риносинсо-тубарной зоны может быть представлена преобладающими проявлениями синусита, к которым относятся: головная боль и боль в проекции околоносовых пазух, заложенность носа, обильное гнойное отделяемое, на фоне которых пациент не может адекватно оценить состояние слуха, появление заложенности в ушах. С другой стороны, у части пациентов основными жалобами являются дискомфорт и аутофония, при которых не придается достаточное значение затруднению носового дыхания. Вышеперечисленные симптомы значительно снижают качество жизни пациента и проявляются снижением комфортности человека внутри себя и в рамках общества, в котором он живет [4].
Поэтому для подбора оптимального метода лечения необходимо детально расспрашивать пациента и применять дополнительные методы обследования.
Первостепенная роль в поражении слизистой оболочки при возникновении острого риносину-сита принадлежит респираторным вирусам, таким как риновирус, вирус гриппа и парагриппа. Респираторные вирусы обнаруживаются более чем у 50 % больных острыми риносинуситами. Развитие бактериального риносинусита зачастую является осложнением вирусной инфекции. Самыми распространенными возбудителями являются Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae и Moraxellacatarrhalis, при этом два первых представителя являются причиной развития около 75 % острых бактериальных риносинуситов.
Состояние слизистой оболочки полости носа и носоглотки во многом зависит от изменений гомео-стаза респираторных путей. Важную роль в поддержании гомеостаза играет мерцательный эпителий. Именно мерцательный эпителий носовой полости с помощью реснитчатых и бокаловидных клеток обеспечивает мукоцилиарный клиренс, который одним из первых стоит на пути аэродинамического движения вдыхаемого воздушного потока и защищает слизистую оболочку от проникновения токсико-хи-мических веществ, пыли, микробов и инфекционных агентов [3]. Кроме механического удаления частиц с поверхности слизистой оболочки, защиту
от патогенных микроорганизмов обеспечивает ряд специфических и неспецифических антимикробных факторов, содержащихся в носовом секрете [4].
Нарушения мукоцилиарного клиренса могут быть обусловлены изменением количества и вязкости секрета, что нередко бывает при катаральном воспалении, гиперпродукции слизи бокаловидными клетками и нарушении местного иммунитета. В свою очередь нарушение мукоцилиарного транспорта приводит к застою секрета в полости носа, околоносовых пазухах и в устье слуховой трубы, снижению рН и содержания кислорода, что в совокупности способствует бактериальному росту, приводит к развитию риносинусита и сопутствующей тубарной дисфункции [5].
Эффективная терапия воспаления риносинусо-тубарной зоны должна быть многокомпонентной и направлена на элиминацию слизи вместе с патогенами, нормализацию реологических свойств секрета и улучшение естественного дренажа пазух и среднего уха. Ключевой проблемой при сочетан-ном остром синусите и отите является изменение количества, качества и транспорта слизи в узких и сложных анатомических структурах, особенно в остиомеатальном комплексе, устьях слуховых труб.
Стандартом лечения острого бактериального риносинусита является эмпирическая системная антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятных возбудителей. При этом результаты микробиологического исследования содержимого пазухи должны лишь корректировать назначенное ранее лечение. При выборе антибактериального препарата в каждом случае учитываются индивидуальные особенности течения заболевания, наличие сопутствующих коморбидных заболеваний, приводящих к иммунодепрессии, индивидуальная непереносимость. Успешной реализации указанных задач способствуют хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано с неправильным выбором препарата либо необоснованным назначением антимикробного средства [5]. С другой стороны, использование антибактериальных препаратов сопряжено с возможностью развития побочных эффектов и аллергических реакций.
В ряде зарубежных работ было отмечено, что неосложненный острый бактериальный синусит имеет благоприятный прогноз и без назначения системных антибактериальных препаратов. Например, систематизированный обзор рандомизированных исследований, в которые были включены иммунокомпетентные пациенты с различными формами верхнечелюстного синусита, в 2014 году показал, что у 80 % пациентов, не получавших антибиотики, произошло самостоятельное разрешение процесса в течение двух недель [6].
В лечении патологии риносинусотубарной зоны одним из важных аспектов является этапность проводимой терапии — только после полной санации околоносовых пазух необходимо выполнять щадящую элиминационную терапию носоглотки. Ирригация гипертоническим солевым раствором восстанавливает нарушенный мукоцилиарный клиренс у пациентов с хроническим синуситом, в то время как изотонический солевой раствор улучшает мукоцилиарный клиренс у пациентов с аллергическим ринитом и острым синуситом. Такой
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
метод рассматривается как весомая составляющая элиминационной терапии [7, 8].
Цель работы
Совершенствование консервативного лечения больных с сочетанной патологией риносинусоту-барной зоны, основанного на этапном лечениии, включащем в себя элиминационную терапию, препараты, нормализующие функцию мерцательного эпителия.
Пациенты и методы
На кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова под наблюдением находилось 54 больных в возрасте от 26 до 67 лет с сочетанным острым верхнечелюстным синуситом и острым средним отитом. Из них 21 мужчина и 33 женщины. У всех наблюдаемых больных процесс был односторонним.
Основная группа включала в себя 30 человек. Количество больных основной группы с острым катаральным верхнечелюстным синуситом и острым катаральным средним отитом составило 19 человек, с острым гнойным верхнечелюстным синуситом и острым катаральным средним отитом — 7 человек, с острым катаральным верхнечелюстным синуситом и острым гнойным средним отитом — 4 человека.
Контрольная группа включала 24 человек. У всех сочетанный патологический процесс также был односторонним и представлен тремя формами — у 12 человек острый катаральный верхнечелюстной синусит и острый катаральный средний отит, у 9 человек острый гнойный верхнечелюстной синусит и острый катаральный средний отит, у 3 пациентов острый катаральный верхнечелюстной синусит и острый гнойный средний отит.
Всем больным было проведено стандартное ото-риноларингологическое обследование (передняя риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия, отоскопия), эндоскопия полости носа и носоглотки, отомикроскопия, аудиологическое обследование (тональная аудиометрия), импадансобарометрия, рентгенологическое обследование (конусно-лучевая компьютерная 3D-томография височных костей или обзорная рентгенография околоносовых пазух носа). Больные предъявляли типичные жалобы, при этом чаще всего встречались: слизистые и сли-зисто-гнойные выделения из полости носа (79 %), заложенность уха на пораженной стороне (72 %), аутофония (61 %), затруднение носового дыхания (65 %).
При отоскопии у больных в обеих группах барабанные перепонки на стороне поражения были мутными, втянутыми. Определялась инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка. Опознавательные пункты сглажены, световой конус укорочен. Среди больных с острым гнойным средним отитом также определялось наличие гнойного отделяемого за барабанной перепонкой.
У всех больных при рентгенологическом исследовании отмечалось снижение пневматизации верхнечелюстных пазух различной степени выраженности, сужение просвета глоточного устья слуховой трубы.
В основной группе у 22 исследуемых пациентов на тимпанограммах отмечалась кривая типа С, свидетельствующая об отрицательном давлении в барабанной полости. В 8 случаях наблюдались тимпанограммы типа В, характеризующие наличие жидкости в барабанной полости. В контрольной
группе тимпанограмма типа С отмечалась у 20 исследуемых, а тип В встречался у 4.
Алгоритм лечения исследуемой группы больных включал:
• элиминирующие средства;
• деконгестанты;
• противоотечные ингаляции;
• санацию околоносовых пазух (пункции верхнечелюстных пазух при необходимости);
• мукомодификаторы;
• катетеризация слуховой трубы;
• ушные капли с масляным микрокомпрессом по М. Ф. Цытовичу;
• антигистаминные препараты.
Контрольная группа получала общепринятое лечение: антибактериальную терапию, деконгестанты, пункции верхнечелюстных пазух, антигиста-минные препараты.
На фоне проведенной элиминационной терапии по ее завершении в оценке результатов учитывалась нормализация данных исследования слуха и рентгенологической картины. Дренажная функция слуховой трубы восстанавливалась, регистрировалась нормальная тимпанограмма типа А. На рентгенограммах околоносовых пазух определялась удовлетворительная пневматизация придаточных пазух носа.
Как показали наши исследования, достоверной разницы в сроках восстановления функции слуховой трубы у больных основной и контрольной групп не отмечалось. Но предложенная нами схема лечения, включающая элиминационную терапию и мукомодификаторы, без назначения системных антибактериальных препаратов, обладает рядом существенных преимуществ.
Целенаправленная диагностика острого синусита у больных данной группы позволяет начать лечение своевременно, что способствует более быстрому очищению околоносовых пазух, улучшает качество жизни и позволяет продолжать разгрузку слуховой трубы без фона синусита.
Кроме того, важным моментом предложенной схемы является возможность лечения воспаления риносинусотубарной зоны у больных с непереносимостью антибактериальных препаратов, аллергическими заболеваниями и желудочно-кишечной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лавренова Г.В., Кучерова Л.Р., Вертоголов А.Е. Патогенетическое лечение сочетанных тубоотитов и синуситов // Мат. 11-го съезда оториноларингологов Украины. — 20l0. — С. 286-287.
2. Шахова Е.Г., Малова Т.В. Синупрет в комплексной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Рос. отори-нолар. — 2005. — No 3. — С. 89.
3. Лазаревич И.Л., Кощлов В.С. Острый риносинусит: диагностика, лечение // Вестник оториноларингологии. — 2013. — №5 — С. 88-92.
4. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух // Рос. Ринология. — 2017. — №25. — С. 53-57.
5. Каманин Е.И., Отвагин И.В., Козлов Р.С., Веселов А.В. Острый бактериальный риносинусит // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2008. — Т. 10. — № 1. — С. 34-46.
6. Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults.// Cochrane Database Syst Rev 2014;CD000243.
7. Кокоркин Д.Н. Ирригационно-осмотическая терапия назальной патологии у детей // Современная педиатрия. — К.: Експерт, 2010. — No 6. — С. 43-46.
8. Александров А.Н., Пинежская А.Ю., Шахназаров А.Э. Противовоспалительная терапия респираторной патологии // Foliao torhinolaryngologiaeetpathologiaerespiratoriae — 2017. — No 4. — C. 110-116.
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOGY
