CC BY
32DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.56-58
Гигантская остеома фронтоэтмоидальной области
С.А.Карпищенко^, Е.В.Болознева, А.Ф.Фаталиева
ФГАОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России. 197022,
Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8
ekarpischenkos@mail.ru
В статье представлен клинический случай успешного хирургического лечения гигантской остеомы фронтоэтмоидальной области без конверсии в наружный доступ. Фронтотомия выполнена с применением эндоскопической техники на основе данных 3D-компьютерной томографии, под контролем электромагнитной навигационной системы остеома трансназально удалена. В раннем послеоперационном периоде развился отек мягких тканей параорбитальной области, который успешно разрешился к концу третьих суток послеоперационного периода на фоне антибактериальной, противоотечной и диуретической терапии.
Ключевые слова: остеома фронтоэтмоидальной области, эндоскопическая эндоназальная фронтотомия, электромагнитная навигационная система.
Для цитирования: Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Фаталиева А.Ф. Гигантская остеома фронтоэтмоидальной области. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 56-58. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.56-58
Case reports
The giant frontoethmoidal osteoma
S.A.Karpishchenko^, E.V.Bolozneva, A.F.Fatalieva
I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg,
ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
ekarpischenkos@mail.ru
Abstract
The article presents a case report of successful surgical treatment of giant frontoethmoidal osteoma. We didn't use the conversion in the external approach. The frontal sinus surgery was performed by endoscopic endonasal surgery under the control of image guidance. Circumoral oedema developed in the early postoperative period, which successfully stopped with the use of antibacterial, anti-inflammatory therapy. Key words: frontoethmoidal osteoma, endoscopic endonasal frontal sinus surgery, electro-magnetic image guidance.
For citation: Karpishchenko S.A., Bolozneva E.V., Fatalieva A.F. The giant frontoethmoidal osteoma. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 56-58. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.56-58
Остеомы - группа остеогенных доброкачественных новообразований, распространенность которых составляет 6,8% от общего числа ЛОР-заболеваний. Наиболее часто остеомы встречаются в параназальной области и нижней челюсти. По данным литературы, в околоносовых синусах остеомы обнаруживаются в 80-90% случаев в лобных пазухах, 2-15% случаев - в решетчатом лабиринте, верхнечелюстных пазухах - в 2-5%, исключительно редко - в клиновидном синусе [1-4]. Остеомы могут наблюдаться во всех возрастных группах, но наиболее часто в молодом возрасте, когда идет активный рост костной ткани. В 2 раза чаще остеомы обнаруживаются у мужчин, чем у женщин. Распространенность остеом составляет около 0,43-1% в популяции [4, 5].
Этиология возникновения остеом все еще остается неизвестной и вызывает множество споров. Существуют 2 наиболее общепризнанные теории происхождения остеом: теория повреждения, когда причиной роста патологической ткани служит травма или воспаление, и теория пороков внутриутробного развития (теория Арнольда, 1873 г.), основанная на том факте, что многие остеомы возникают на стыке лобной и решетчатой кости, где развиваются мембранные и хрящевые ткани во время эмбриогенеза [4].
По гистологическому строению остеомы подразделяются на губчатые, компактные и смешанные. Компактные остеомы представлены плотной костью с минимальным количеством фиброзной ткани и отсутствием гаверсовых каналов. Такая опухоль плотная, по виду и цвету напоминает слоновую кость. Губчатые остеомы состоят из костных трабекул, разделенных значительным количеством фиброзной ткани. В свою очередь, эта соединительная ткань
содержит фибробласты в разных стадиях развития и большое количество коллагеновых волокон. Также выделяют смешанные остеомы, характеризующиеся сочетанием признаков строения компактного и спонгиозного типов [1-4], распространенность которых составляет 6,4% от общего числа ЛОР-заболеваний.
Остеомы околоносовых пазух, как правило, бессимптомны и могут быть случайно обнаружены в ходе рентгенологического исследования. Клинические проявления возникают в случае, если остеомы достигают крупных размеров, блокируют пути оттока из синусов или распространяются на смежные анатомические области. Наиболее частыми клиническими симптомами остеомы являются: головная боль, рецидивирующие синуситы, экзофтальм с диплопией, периорбитальный отек, а также возможна ишемия зрительного нерва [6]. Остеомы параназальных синусов являются составляющим элементом синдрома Гарднера, аутосомно-доминантного наследственного заболевания, которое характеризуется триадой: полипоз кишечника, остеомы, опухоли мягких тканей [7, 8]. Средний размер остеом параназальной области обычно варьируется от 2 до 30 мм. Остеома считается гигантской, если ее размер превышает 30 мм. Гигантские остеомы околоносовых пазух мало распространены, при этом часто локализуются в полости черепа или орбиты, вызывая серьезные осложнения [6-9].
Диагностика костных новообразований в условиях современного оториноларингологического стационара не представляет трудностей. Использование лучевых методов исследования, таких как рентгенография, мультиспираль-ная компьютерная томография (КТ), 3D (конусно-лучевая) КТ, магнитно-резонансная томография, позволяет
Рис. 1. КТ-изображение околоносовых пазух. Визуализируется крупная остеома в лобно-решетчатой области, прилежащая к ситовидной пластинке медиально, прорастающая в орбиту.
оценить локализацию, границы образования, их соотношение с окружающими структурами, повреждение или разрушение прилежащих органов и тканей [2-10].
Клинически наиболее значимы остеомы, расположенные в лобных синусах, в области крыши решетчатого лабиринта и лобного кармана. Учитывая сложную и вариабельную анатомию лобного кармана, особенности строения основания черепа, близость важных анатомических структур, эта область является наиболее сложной для хирургического доступа. Помимо редукции образования необходимо восстановить дренажную функцию лобных синусов для предотвращения рецидива синуситов. В качестве хирургического лечения остеом параназальной области применяются как эндоскопический эндоназальный метод, так и подходы, подразумевающие наружный доступ. Наиболее широко применяется наружный доступ. Но, к сожалению, операции открытым доступом влекут за собой комплекс неприятных последствий: грубые деформации лицевого скелета черепа, кожные рубцы. Выбор тактики хирургического лечения зависит от места расположения, размера остеомы, осложнений, которые она вызывает, анамнеза заболевания и перенесенных ранее вмешательств по этому поводу [2-10].
Приводим клинический пример пациента с гигантской остеомой фронтоэтмоидальной области. Пациент В. 26 лет обратился в клинику оториноларингологии с жалобами на дискомфорт в проекции правой лобной пазухи, чувство давления на правый глаз. Указанные жалобы впервые возникли в 2015 г., и постепенно интенсивность симптомов нарастала. При эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки с помощью ригидных эндоскопов 0 и 30° слизистая оболочка полости носа и носоглотки розовая, умеренно влажная, перегородка носа смещена влево, в носо-
вых ходах с обеих сторон отмечается небольшое количество слизистого отделяемого. На КТ-изображении околоносовых пазух в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях визуализируется крупная остеома в лобно-ре-шетчатой области, прилежащая к ситовидной пластинке медиально, прорастающая в орбиту (рис. 1).
Было принято решение выполнить оперативное вмешательство в объеме эндоскопической фронтотомии справа под контролем электромагнитной навигационной системы. Возможности электромагнитной навигационной станции значительно снижают риск развития осложнений. После выполнения подслизистой резекции перегородки носа в правой половине полости носа в области средней носовой раковины обнаружено плотное костное образование, обтурирующее передние клетки решетчатого лаби-
Рис. 4. Вид пациента на 3-и сутки после операции.
ринта и область носолобного соустья справа. Под контролем ригидных эндоскопов 0, 30, 45° и электромагнитной навигационной системы, при помощи прямого и изогнутого под углом 15° бора массив новообразования редуцирован. После мобилизации остеомы визуализированы дефект медиальной стенки глазницы и дефект основания черепа. Активного истечения ликвора не отмечено, визуализируется твердая мозговая оболочка. Остеома полностью мобилизована и удалена из лобной пазухи. В лобной пазухе обнаружены: густой сливкообразный гной, серозное содержимое, полипозная ткань. Все патологическое удалено аспиратором и щипцами Блэксли. Дефект основания черепа закрыт спонгостаном, биотканевым латексным клеем, Surgicel (рис. 2). Передняя тампонада гемостатическими тампонами. Гемостаз состоятелен к концу операции. Материал направлен на гистологическое исследование.
В раннем послеоперационном периоде у пациента развился отек мягких тканей параорбитальной области (рис. 3). Пациент отмечал диплопию правого глаза при взгляде наверх и медиально, что, вероятнее всего, связано с отеком внутренней прямой мышцы.
Пациент был консультирован офтальмологом: угрожающих для глазного яблока и зрительного нерва состояний отмечено не было. Также пациент был осмотрен неврологом, исключена острая очаговая неврологическая симптоматика. Менингеальные знаки отсутствуют. Послеоперационный реактивный отек разрешился на 3-и сутки послеоперационного периода на фоне антибактериальной, про-тивоотечной и диуретической терапии (рис. 4). В течение 5 дней пациент соблюдал строгий постельный режим.
По данным гистологического исследования, определена компактная остеома, представленная плотной костной тканью без очагов роста. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки послеоперационного периода под наблюдение оториноларинголога, невролога и офтальмолога по месту жительства.
Данный клинический случай наглядно иллюстрирует возможности эндоскопической ринохиругии с использованием электромагнитной навигационной станции, что позволяет хирургу безопасно манипулировать в труднодо-
ступных анатомических областях, при новообразованиях, которые нарушают границы пазух, снижая риски возможных осложнений.
Литература/References
1. Karpishchenko SA, Osipenko EV. Frontoethmoidal osteoma: diagnosis and surgical treatment. Folia ORL et PR 2014; 20 (2): 11-3.
2. Зубарева A.A. Дифференциальная диагностика заболеваний околоносовых пазух с использованием магнитно-резонансной томографии. Рос. оториноларингология. 2000; 3: 125-30. / Zubareva A.A. Differential diagnosis of diseases of the paranasal sinuses using magnetic resonance imaging. Russian otorhinolaryngology. 2000; 3: 125-30. [in Russian]
3. Dubin M, Kuhn FA, FACS, FARS, Baltimore Maryland; and Savannah, Georgia. Preservation of Natural Frontal sinus outflow in the Management of Frontal Sinus Osteomas. Otolaryngol Head Neck Surg 2006: 18-24.
4. Funieru C, Banica B, Cumpata C et al. A rare case of osteoma in the frontal sinus: anatomical and histological description. Rom J Morphol Embryol 2014; 55 (2): 711-4.
5. Torun MT, Turan F, Tuncel U. Giant ethmoid osteoma originated from the lamina papyra-cea. Med Arch 2014; 68 (3): 209-11.
6. Пискунов И.С., Волков А.Г., Боджоков А.Р. Поражение околоносовых пазух при фиброзной остеодисплазии лицевого скелета: вопросы диагностики и лечения. Рос. ринология. 2011; 4: 16-20. / Piskunov I.S., Volkov A.G., Bodzhokov A.R. The defeat of the paranasal sinuses in fibrous osteodysplasia of the facial skeleton: the issues of diagnosis and treatment. Russian rhinology. 2011; 4: 16-20. [in Russian]
7. Chi Y, Guo W. The giant mucous cyst of frontoethmomaxillary sinus: one case report. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2014; 10: 750.
8. Pierse JE, Stern A. Benign cysts and tumors of the paranasal sinuses. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am 2012; 24 (2): 249-264.
9. Карпищенко C.A., Улупов М.Ю., Портнов Г.В. и др. Воздействие полупроводникового лазера на редукцию костной ткани. Рос. оториноларингология. 2017; 2: 55-9. / Karpishchenko S.A., Ulupov M.U., Portnov G.V. et al. Exposure of the diode laser on the bone. Russian otorhinolaryngology. 2017; 2: 55-9. [in Russian]
10. Захарченко A.H. Современные методики неинвазивной диагностики доброкачественных новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Рос. оториноларингология. 2001; 1: 51-5. / Zakharchenko A.N. Modern methods of non-invasive diagnosis of benign neoplasms of the nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx. Russian otorhinolaryngology. 2001; 1: 51-5. [in Russian]
11. Saito K et al. Benign fibroosseous lesions involving the skull base, paranasal sinuses, and nasal cavity. J Neurosurgery 1998; 88 (6): 1116-9.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru Болознева Елизавета Викторовна - ассистент каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: bolozneva-ev@yandex.ru Фаталиева Аида Фаталиевна - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: fatalievaaida@rambler.ru
