CC BY
87
УДК: 616.155.392-056-053:575.17
роль конституционального фактора в клиническом полиморфизме у детей с острым лимфобластным лейкозом
И.И. Балашева, л.ф. десятова
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, г. Томск 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, e-mail: ldesyatova@sibmail.com
Проанализированы особенности клинического течения начального и развёрнутого периодов острого лимфобластного лейкоза у детей в зависимости от конституционального типа телосложения. Показано, что начальный и острый период заболевания характеризуется значительным полиморфизмом неспецифических симптомов. Установлено, что разгар заболевания у пациентов с дигестивным типом телосложения протекал более бурно, с ярко выраженными клиническими симптомами и гематологическими сдвигами.
Ключевые слова: дети, острый лимфобластный лейкоз, особенности течения, соматотип.
ROLE OF CONSTITUTIONAL FACTOR IN CLINICAL POLYMORPHISM IN CHILDREN WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA I.I. Balasheva, L.F. Desyatova Siberian State Medical University, Tomsk 2, Moskovsky Tract, Russia, 634050- Street, e-mail: ldesyatova@sibmail.com
The initiation and promotion of the acute lymphoblastic leukemia in children were analyzed with respect to the constitutional body type. The initial and acute periods of the disease were shown to be characterized by significant polymorphism of nonspecific symptoms. The initiation of the disease in patients with digestive body type was found to be more aggressive, with clinical manifestations and hematological changes.
Key words: children, acute lymphoblastic leukemia, clinical course, somatotype.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - самое частое злокачественное заболевание в детском возрасте [5, 11, 13, 14, 16]. Современные схемы полихимиотерапии позволили существенно изменить прогноз этого заболевания у детей, при своевременной постановке диагноза возможно выздоровление до 80 % пациентов с ОЛЛ [8, 10, 13, 15, 16]. При этом начальный период ОЛЛ протекает под маской различных заболеваний, связанных преимущественно с гиперпластическим поражением органов или с выраженным цитопени-ческим синдромом. Период разгара заболевания у большинства детей также характеризуется значительным полиморфизмом клинических симптомов, что затрудняет своевременную диагностику [2, 4,
7, 17]. В связи с отсутствием патогномоничных симптомов, особенно в начальном периоде ОЛЛ, ребенок часто попадает в неспециализированное отделение, лечится на дому от разных заболеваний, что приводит к запоздалой диагностике. В то же время успех лечения ОЛЛ во многом определяется
сроками назначения адекватной терапии. Исходя из этого, изучение начального и острого периода заболевания приобретает важное практическое значение. Особый интерес в этом плане представляет изучение этого периода и развёрнутой стадии заболевания с учётом конституциональных особенностей ребёнка. Однако до сих пор малоизученным остаётся положение о взаимосвязи конституционального фактора с патологией детского возраста, и их нет совсем при злокачественных заболеваниях, в частности при ОЛЛ у детей.
Целью исследования явилось установление особенностей клинического течения начального и развёрнутого периодов ОЛЛ у детей в зависимости от конституционального типа телосложения пациентов для возможного обнаружения дополнительных конституционально зависимых признаков заболевания.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 86 больных основной группы с инициальным ОЛЛ в возрасте
от 3 до 15 лет (средний возраст - 9,7 ± 3,6 года), из них 48 (56 %) мальчиков и 38 (44 %) девочек, гендерное соотношение - 1,3:1, что соответствует данным литературы [1, 6, 9, 12]. Из исследования исключались пациенты с наличием сопутствующей патологии костно-мышечной системы и нарушением скелетного остова.
Диагноз ОЛЛ выставлялся на основании клинико-гематологических данных, включающих морфологическую, цитохимическую, иммунологическую и цитогенетическую идентификацию бластных клеток костного мозга. Кроме того, всем обследуемым измерялись 20 антропометрических показателей. Определение типа телосложения проводилось по схеме В.Г. Штефко и А.Д. Островского в модификации С.С. Дарской [3]. По совокупности соматометрических и соматоскопических признаков дети были подразделены на три основных конституционально-морфологических типа: асте-ноидный (АСТ), торакально-мышечный (ТМТ), дигестивный (Диг).
Математическая обработки полученных данных проводилась с использованием статистического пакет SAS 8.0.
Результаты и обсуждение
Установлено, что средняя продолжительность периода от момента появления первых симптомов до постановки диагноза составляет в среднем 7 нед (интерквартильный размах от 4 до 11 нед). При этом не выявлено статистически значимого различия в продолжительности этого периода у больных с
различными типами конституции. Чаще всего в начальный период у детей отмечались симптомы интоксикации в виде слабости, снижения аппетита, массы тела, бледности кожных покровов, гипертер-мического синдрома, увеличение периферических лимфатических узлов (чаще шейных), а также костно-суставные и абдоминальные боли, в ряде случаев геморрагические проявления на коже по типу экхимозов и петехиальной сыпи, носовые кровотечения. Указанные симптомы чаще всего расценивались как проявления ОРВИ.
В то же время у детей с различными типами телосложения обнаруживались некоторые особенности в клинической симптоматологии предлейко-за. Так, у детей с дигестивным типом конституции достоверно чаще отмечались кожные геморрагические проявления. Увеличение периферических лимфатических узлов было более характерно для детей с торакально-мышечным морфотипом. Боли в животе чаще встречались у больных астеноидного соматотипа.
В связи с разнообразием неспецифических симптомов дебютного периода дети наблюдались разными специалистами. Перечень диагнозов-масок на этом этапе включал (рис. 1): ОРЗ, пневмонию, обострение хронического тонзиллита, отит, инфекционный мононуклеоз, артрит, паротит, лимфаденит, стоматит, гепатит, холецистит, острый аппендицит, менингококцемию, что подтверждало значительный клинический полиморфизм дебютного периода и затрудняло диагностику.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Рис. 1. Первоначальные диагнозы у детей острым лимфобластным лейкозом
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2012. № 6 (54)
В периоде разгара заболевания выявлялись более выраженные особенности как в клинической картине, так и в гемограмме у больных с различными типами конституции. Так, у пациентов с ДигТ телосложения период разгара заболевания протекал более бурно, с ярко выраженными клиническими симптомами и гематологическими сдвигами. Для всех детей этой группы были характерны симптомы тяжёлой интоксикации в виде вялости, слабости, недомогания, гипертермии, анорексии без значительной потери массы тела. В этой группе достоверно чаще отмечались анемический, геморрагический, костно-суставной синдромы. Геморрагический синдром был различной степени выраженности: петехиальная сыпь на коже и слизистых, экхимозы, гематомы, кровотечения со слизистых оболочек. Повышенная кровоточивость чаще была связана с тромбоцитопенией, а также с внутрисосудистым тромбозом, особенно при гиперлейкоцитозе. Костно-суставной синдром проявлялся в виде жалоб на боли в костях и суставах, болезненность при перкуссии костей, отек суставов. В ряде случаев оссалгии были настолько интенсивными, что вызывали ограничение подвижности, изменение походки и приковывали ребёнка к постели. На рентгенограммах этих больных выявлялись очаги остеопороза, периостит, а у одного ребёнка определялась клиновидная деформация тел позвонков. Проявления пролиферативного синдрома в виде гепатоспленомегалии и увеличении периферических лимфоузлов выявлялись практически у всех больных с ДигТ. При этом выраженность сплено-мегалии в этой группе была максимальной. Так, у половины пациентов наблюдалось увеличение селезёнки более чем на 5 см ниже края реберной дуги, а у одного ребёнка отмечалась спленоме-галия до 15 см, и край её определялся в малом тазу, что вызывало сильные боли в животе в связи с перерастяжением селезёночной капсулы. Гепа-томегалия отмечалась практически с одинаковой частотой во всех группах больных. Увеличенные периферические лимфатические узлы были безболезненные при пальпации, плотные, не спаянные между собой, размеры их чаще не превышали 1 см в диаметре. Нейролейкоз в дебюте заболевания и поражение кожи в виде лейкемидов на щеках и ягодицах наблюдалось у 1 ребёнка. В анализах периферической крови у детей с ДигТ уровень лейкоцитов варьировал от 1,8 до 210 х 109/л, при-
чём более чем у половины больных определялось повышение их количества >10 х 109/л. Практически у всех пациентов в крови обнаруживались бластные клетки, их содержание колебалось от 2 до 100 %. В костномозговом пунктате определялась инфильтрация лимфобластами - от 34 % до тотального замещения костного мозга опухолью (медиана - 82,8 %).
В то время как для пациентов с торакальномышечным типом телосложения наряду с интоксикационным, анемическим и геморрагическим синдромами была характерна значительная периферическая лимфаденопатия. При этом более чем у половины детей лимфоузлы имели размеры более 1 см в диаметре, у 9 больных - более 3 см, в единичных случаях определялись конгломераты лифоузлов до 5 см. У ряда больных выявлялось поражение лимфоидной ткани глоточного кольца, слюнных желёз (синдром Микулича). Нейролейкоз в дебюте заболевания выявлен у 3 детей. Уровень лейкоцитов в периферической крови варьировал от 0,8 до 142 х 109/л, при этом их повышение более 10 х 109/л определялось в 34 % наблюдений. Бла-стемия от 1 до 92 % регистрировалась у 78 % пациентов. В то же время в костномозговом пунктате определялась инфильтрация лимфобластами - от 32 % до тотального замещения костного мозга опухолью (медиана - 79 %).
Клинические проявления ОЛЛ у больных с астеноидным типом телосложения характеризовались неуклонно нарастающими анемическим и интоксикационным синдромами. При этом менее выражены были гепатоспленомегалия, увеличение периферических лимфоузлов и геморрагические проявления. Нейролейкоза в дебюте заболевания не отмечалось. Уровень лейкоцитов крови колебался от 1,7 до 45 х 109/л, повышение их количества более 10 х 109/л наблюдалось у 40 % детей. В 80 % случаев в крови обнаруживались бластные клетки, их содержание колебалось от 3 до 96 %. В то же время определялась максимальная среди всех групп инфильтрация костного мозга лимфобластами - от 74 % до тотального замещения опухолью (медиана - 89,7 %).
Таким образом, начальный и острый период заболевания у больных с ОЛЛ характеризуется значительным полиморфизмом неспецифических симптомов, что затрудняет диагностику на этих этапах. Неуклонное нарастание клинической сим-
птоматики, отсутствие эффекта от проводимой терапии, изменения в периферической крови требуют от участкового врача немедленного направления ребёнка к специалисту - детскому онкогематологу. Определяющим в постановке диагноза является исследование костно-мозгового пунктата. При этом необходимо учитывать особенности течения заболевания при различных типах конституции ребёнка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балашева И.И., Лучинина Р.Н., Десятова Л.Ф. 50 лет клиникоэпидемиологических исследований острых лейкозов у детей Томской области // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 1 (37). С. 23-28.
2. Гематология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Алексеева. СПб.: Гиппократ, 1998. 544 с.
3. Дарская С.С. Техника определения типов конституции у детей и подростков // Оценка типов конституции у детей и подростков. М.. 1975. С. 45-54.
4. Злокачественные новообразования кроветворной и лимфоидной ткани у детей: Руководство для врачей / Под ред. Л.А. Дурнова. М.: Медицина, 2001. 272 с.
5. Карачунский А.И. Стратегия терапии острого лимфобластного лейкоза у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 53 с.
6. Курдюков Б.В., Тупицын Н.Н., Маякова С.А. и др. Зависимость прогноза заболевания от иммунологической характеристики острого лимфобластного лейкоза у детей // Педиатрия. 1997. № 4. С. 20-24.
7. Минкина Л.М. Эпидемиологическая характеристика и клинические особенности острого лейкоза у детей в Приморском крае: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2001. 19 с.
8. МяковаН.В., Алейникова О.И., Хартман Р. и др. Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей по протоколу ОЛЛ-БФМ-90м в Российской Федерации и Республике Беларусь // Вопросы онкологии. 2002. № 3. С. 347-351.
9. Петрович С.П., Алейникова О.В., Шумихина Т.П. и др. Эпидемиологические аспекты онкогематологических заболеваний у детей в Республике Беларусь // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48. № 3. С. 301-305.
10. РумянцеваЮ.В., Карачунский А.И., Румянцев А.Г. Оптимизация терапии острого лимфобластного лейкоза у детей в России // Педиатрия. 2009. Т. 87, № 4. С. 19-27.
11. ТепаевР. Ф. Причины неудач в лечении острого лимфобластного лейкоза у детей // Российский педиатрический журнал. 2003. № 4. С. 35-40.
12. Тепаев Р.Ф., Полякова О.А., Басистова А.А. и др. Результаты лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по модифицированным протоколам ALL-BFM-90m и ALL-BFM-95m // Гематология и трансфузиология. 2002. Т 47, № 4. С. 11-14.
13. Karachunskiy A., HeroldR., von Stackelberg A. et al. Results of the first randomized multicentre trial on childhood acutelymphoblastic leukaemia in Russia // Leukemia. 2008. Vol. 22 (6). P 1144-1153.
14. Pui C.H. Recent advances in childhood acute lymphoblastic leukemia // J. Formos Med. Assoc. 2004. Vol. 103 (2). P. 85-95.
15. Pui CH., Sandlund J.T., Pei D. et al. Improved outcome for children with acute lymphoblastic leukemia: results of Total Therapy Study XIII at St. Jude Children’s Research Hospital // Blood. 2004.Vol. 104 (9). P. 2690-2696.
16. Rubnitz J.E., Lensing S., Zhou Y. et al. Death during induction therapy and first remission of acute leukemia in childhood: the St. Jude experience // Cancer. 2004. Vol. 101 (7). P 1677-1684.
17. Sinnett D., Krajinovic M., Labuda D. Genetic susceptibility to childhood acute lymphoblastic leukemia // Leuk. Lymphoma. 2000. Vol. 38 (5-6). P. 447-462.
Поступила 24.04.12
