CC BY
45
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.34-007.64-06-073.431.1
Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Москалев А.И., Майновская О.А.
РОЛЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» (директор — профессор Ю.А. Шелыгин) Минздрава России, ул. Саляма Адиля, 2, Москва, 123423, Российская Федерация
Цель. Изучение возможностей интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) в оценке состояния стенки ободочной кишки для определения границ резекции при дивертикулярной болезни.
Материал и методы. В исследование включены 76 пациентов, оперированных в 2005—2015 гг. по поводу хронических осложнений дивертикулярной болезни. Хронический дивертикулит имел место у 18 (23,7%) больных, хронический паракишечный инфильтрат — у 44 (57,9%), внутренние свищи сигмовидной кишки — у 12 (15,8%), стеноз сигмовидной кишки — у 2 (2,6%). Хирургические вмешательства традиционным лапаротомным доступом были выполнены 63 (82,9%) пациентам, лапароскопически ассистированные — 13 (17,1%). Границы резекции толстой кишки определяли при отсутствии признаков воспалительных изменений, утолщения и деформации стенки ободочной кишки, дивертикулов в предполагаемой площадке для формирования толстокишечного анастомоза. Результаты интраоперационного УЗИ сравнивали с данными патоморфологического исследования.
Результаты. Длительность интраоперационного УЗИ ободочной кишки составила 5—17 (в среднем 8,6) мин. Установлено, что подлежащий удалению сегмент ободочной кишки состоял из зоны воспалительных изменений и зон утолщения кишечной стенки, расположенных проксимальнее и дистальнее, без признаков воспаления. Распространенность воспалительных изменений при хроническом паракишечном инфильтрате была достоверно выше, чем при других вариантах осложнений, составив 14,7 (9,2—28,1) см (р = 0,02). При стенозе она была наименьшей — 4,4 (4,0—6,8) см (р<0,0001). Протяженность сегментов утолщения кишечной стенки без признаков воспаления составила 11,4 ± 2,8 (6—32) см. Статистически достоверных различий в протяженности сегментов утолщения в зависимости от характера осложнения или распространенности воспалительных изменений получено не было. Заключение. Интраоперационное УЗИ — простой и высокоинформативный метод определения границ резекции толстой кишки при хронических осложнениях дивертикулярной болезни.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь; границы резекции ободочной кишки; интраоперационное ультразвуковое исследование.
Для корреспонденции: Москалев Алексей Игоревич, канд. мед. наук, руководитель учебно-методического отделения, E-mail: [email protected]
Для цитирования: Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Москалев А.И., Майновская О.А. Роль интраоперационного ультразвукового исследования при хронических осложнениях дивертикулярной болезни. Анналы хирургии. 2016; 21 (1-2): 106-13. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-106-113
ShelyginYu.A., Achkasov S.I., Orlova L.P., Trubacheva Yu.L., Moskalev A.I., Maynovskaya O.A.
ROLE OF INTRAOPERATIVE ULTRASOUND IN CHRONIC COMPLICATIONS OF DIVERTICULAR DISEASE
A.N. Ryzhikh State Scientific Centre of Coloproctology, Moscow, 123423, Russian Federation
Objective. To study the value of intraoperative ultrasound (IOUS) in diverticular disease with chronic complications. Material and methods. 76 patients underwent surgery with IOUS for chronic complications of diverticular disease in 2005-2015. Chronic diverticulitis occurred in 18 (23.7%) patients, chronic inflammatory abdominal mass — in 44 (57.9%), internal colon fistulas — in 12 (15.8%), colon stenosis — in 2 (2.6%). Conventional approach was used in 63 (82.9%) patients, laparoscopic — in 13 (17.1%). Limits of bowel resection were detected in absence of inflammation signs in bowel wall, thickening and deformation of bowel wall, diverticula in site of prospective bowel anastomosis. IOUS results were compared with data of pathomorphological studies.
Results. Duration of IOUS was 5—17 (medium 8.6) min. Resected bowel segment consisted of inflammation zone and zones of bowel wall thickening without signs of inflammation, which extended proximally and distally to inflammation zone. Extent of inflammation zone in patients with chronic inflammatory abdominal mass was greater, than in other chronic complications — 14.7 (9.2—28.1) cm (р = 0.02). In patients with colon stenosis it was the smallest — 4.4 (4.0—6.8) cm (р <0.0001). Extent of zones of bowel wall thickening without signs of inflammation was 11.4 + 2.8 (6—32) cm. No correlation between extent of thickening zone and extent of inflammation zone was obtained.
Conclusion. IOUS is a simple and highly informative method for detection of optimal extent of bowel resection in chronic complications of diverticular disease.
Keywords: diverticular disease; extent of bowel resection; intraoperative ultrasound.
Оригинальная статья
For correspondence: Moskalev Aleksey Igorevich, MD, PhD, Chief of Educational Department, E-mail: [email protected]
For citation: Shelygin Yu.A., Achkasov S.I., Orlova L.P., Trubacheva Yu.L., Moskalev A.I., Maynovskaya O.A. Role of intraoperative ultrasound in chronic complications of diverticular disease. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1—2): 106-13 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-106-113
Information about authors:
ShelyginYu.A., http://orcid.org/0000-0002-8480-9362 Orlova L.P., http://orcid.org/0000-0002-1525-4009 Moskalev A.I., http://orcid.org/0000-0002-3038-1524
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Плановые хирургические вмешательства по поводу хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни (ДБ) имеют ряд специфических особенностей, во многом определяющих исход лечения. В первую очередь это касается вопроса установления оптимального объема резекции ободочной кишки. При неверном определении границ резекции в раннем послеоперационном периоде увеличивается риск несостоятельности толстокишечного анастомоза, а в отдаленном периоде — риск развития рецидива заболевания [1-4].
Проблема усугубляется тем обстоятельством, что до настоящего времени не существует научных работ с высокой степенью доказательности, в полной мере обосновывающих принципы определения объема резекции ободочной кишки при плановых операциях по поводу ДБ. Подходы хирургов в данном вопросе весьма разнятся, как разнятся, впрочем, и взгляды на дивертикулярную болезнь в целом [5, 6]. Тем не менее накопленный опыт позволил достичь определенного консенсуса специалистов по критериям выбора границ резекции ободочной кишки.
Так, клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России гласят, что в первую очередь в резецируемый препарат необходимо полностью включать как сегмент с воспалительными изменениями, так и сегменты с утолщением кишечной стенки без макроскопических признаков воспаления [7].
Утолщение кишечной стенки при хронических осложнениях ДБ возникает за счет деформации мышечного слоя в сегментах кишки, прилежащих к области воспаленного дивертикула. Это отличительная и весьма специфическая черта ДБ. Не задерживаясь на причинах и механизмах возникновения этого явления, необходимо отметить, что именно в сегментах с утолщением и деформацией мышечного слоя развиваются нарушения внутри-стеночного кровотока по типу веноартериальной реакции (сужение артериол и расширение и застой в венозном сплетении). Как показали результаты
Achkasov S.I., http://orcid.org/0000-0001-9294-5447 Trubacheva Yu.L., http://orcid.org/0000-0002-8403-195X Maynovskaya O.A., http://orcid.org/0000-0001-8189-3071
Received 01 February 2016 Accepted 12 February 2016
наших исследований, самая высокая частота осложнений со стороны толстокишечных анастомозов возникает при формировании соустий между отделами именно с такими изменениями [1].
Второй принцип определения границ резекции ободочной кишки при плановых вмешательствах заключается в том, что не стоит стремиться увеличивать объем резекции за счет отделов, несущих дивертикулы. Вероятности рецидива ДБ это не снижает, тогда как частота осложнений повышается, а функциональные результаты ухудшаются. В то же время формирование анастомозов между отделами с плотно расположенными дивертикулами может увеличить риск несостоятельности вследствие попадания их в шов.
Аналогичные принципы выбора объема резекции декларируются Американским обществом колорек-тальных хирургов и европейскими профессиональными сообществами колопроктологов [8-12].
Однако соблюдение вышеописанных принципов на практике часто становится сложной задачей. Если границы распространенности воспалительных изменений при ревизии определить нетрудно, то оценка изменений мышечного слоя и степени эластичности кишечной стенки в участках без явлений воспаления может быть довольно проблематичной, особенно на фоне спазма кишки, что при ДБ — обычное явление. Поэтому для большей уверенности хирургу зачастую приходится расширять границы резекции, существенно удлиняя время операции и ее травматичность.
Другой проблемой является обнаружение площадки для формирования толстокишечного анастомоза, свободной от дивертикулов. Если дис-тальную границу резекции можно провести на уровне перехода сигмовидной кишки в прямую и быть уверенными, что там нет дивертикулов, то определение проксимальной границы почти всегда вызывает сомнения и затруднения, поскольку большинство дивертикулов скрыто в клетчатке брыжейки и жировых подвесков, как правило, избыточно развитых при дивертикулярной болезни. Кроме того, дивертикулы невозможно обнаружить путем пальпации при отсутствии в их просвете плотного кишечного содержимого или фекалитов.
Original article
При лапароскопически ассистированном способе выполнения вмешательства инструментальная пальпация стенки кишки и вовсе неинформативна. Не всегда представляется возможным опираться на данные предоперационного обследования (компьютерной томографии, ирригоскопии, трансабдоминального ультразвукового исследования), так как ни один из методов диагностики не дает абсолютно точной информации. Часть дивертикулов вообще может располагаться внутристе-ночно (так называемые интрамуральные дивертикулы, обнаружить которые при ревизии кишки в принципе невозможно). В этом случае в ходе подготовки площадки для формирования анастомоза хирург выявляет все новые дивертикулы по мере освобождения стенки кишки от клетчатки и ему приходится раз за разом смещаться в проксимальном направлении. Иногда это приводит к необходимости дополнительной мобилизации проксимальных отделов ободочной кишки, что делает операцию все более технически сложной и продолжительной.
Для преодоления вышеперечисленных трудностей и оптимизации хирургического вмешательства нами был предложен метод интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) ободочной кишки, ранее не применявшийся при операциях по поводу ДБ.
Таким образом, изучение возможностей интра-операционного УЗИ в оценке состояния стенки ободочной кишки для определения границ резекции при ДБ и явилось целью настоящей работы.
Материал и методы
В период 2005—2015 гг. в ГНЦК в плановом порядке были оперированы 214 пациентов с хроническими осложнениями дивертикулярной болезни. Из них необходимость в выполнении интраопера-ционного УЗИ ободочной кишки возникла у 76 (35,5%) больных.
Во всех случаях показания к плановому хирургическому лечению устанавливались индивидуально, при этом основными критериями были неэффективность систематических консервативных мероприятий и противорецидивной терапии, а также наличие такого неблагоприятного фактора прогноза, как разрушение одного из дивертикулов.
Характер осложнений ДБ, послуживших поводом для хирургического лечения, представлен в таблице 1.
Хирургические вмешательства традиционным лапаротомным доступом были выполнены 63 (82,9%) пациентам, лапароскопически ассистиро-ванные - 13 (17,1%).
Необходимость в выполнении интраоперацион-ного УЗИ ободочной кишки возникала по нескольким причинам. Чаще всего, в 68 (89,5%) случаях,
Таблица 1
Характер осложнений дивертикулярной болезни у пациентов с необходимостью выполнения интраоперационного УЗИ спазмированной ободочной кишки [5]
Характер осложнения Число больных (%)
Хронический дивертикулит 18 (23,7)
Хронический паракишечный инфильтрат 44 (57,9)
Внутренние свищи ободочной кишки 12 (15,8)
Стеноз ободочной кишки 2 (2,6)
Итого 76 (100,0)
имели место сомнения в степени эластичности и толщине кишечной стенки, в наличии или отсутствии дивертикулов по планируемой проксимальной линии резекции.
Затруднения в выборе дистальной границы резекции ободочной кишки возникли у 6 (7,9%) пациентов. У этих больных воспалительные изменения локализовались в средней трети сигмовидной кишки, в то время как стенка ее дистальной трети не была утолщена, не имела видимых макроскопических признаков воспаления и не содержала видимых дивертикулов. Подтверждение этих данных с помощью интраоперационного УЗИ позволило избежать неоправданного расширения дис-тальной границы резекции до верхнеампулярного отдела прямой кишки и выполнить сегментарную резекцию сигмовидной кишки.
В 2 (2,6%) клинических наблюдениях причиной выполнения интраоперационного УЗИ стала необходимость идентификации левого мочеточника, который был вовлечен в воспалительный инфильтрат, распространявшийся на левую боковую стенку таза.
При открытых вмешательствах интраопераци-онное УЗИ выполняли ультразвуковым диагностическим прибором MyLab 30 с принадлежностями фирмы Esaote S.p.A. (Италия). При этом использовали линейный интраоперационный ультразвуковой датчик IOE323 частотой 5,0—10,0 МГц. При лапароскопических операциях ультразвуковые исследования проводили с использованием прибора ProFocus 2202 фирмы BK Medical (США). Также применяли конвексный лапароскопический датчик 8666-RF частотой 4,3-10,0 МГц.
Процесс выполнения интраоперационного УЗИ ободочной кишки происходил следующим образом. При выборе границ резекции оперирующий хирург вызывал в операционную врача ультразвуковой диагностики, совместно с которым формулировались задачи, возникшие в ходе операции. Исследование производилось врачом УЗИ с использованием мультичастотного ультразвукового интраоперационного линейного датчика. При этом выполняли серию поперечных,
продольных и косых сечений по ободочной кишке с определением наиболее измененного сегмента. При сканировании моментально оценивали изменения ультразвуковой картины в ответ на изменения положения датчика («координированная работа руки и глаза»).
Преимущество интраоперационного УЗИ ободочной кишки заключается в отсутствии шумоге-нерирующих барьеров между датчиком и стенкой кишки, что позволяет получить изображение высокого качества, детально рассмотреть структуру кишечной стенки, оценить распространенность и выраженность воспалительных изменений как в стенке кишки, так и в периколической клетчатке. Особое внимание уделяли степени деформации и толщине мышечного слоя, наличию дивертикулов по линиям предполагаемой резекции, структуре слоев, состоянию гаустр, ширине просвета кишки, вовлеченности в воспалительный процесс других органов и тканей.
В начале исследования ультразвуковой датчик располагали над зоной максимально выраженных воспалительных изменений. Затем начинали поступательное движение в направлении предполагаемой границы резекции (рис. 1). При достижении участка кишки с отсутствием воспалительных изменений, нормальной формой и толщиной мышечного слоя, а также при отсутствии дивертикулов на протяжении минимум 1 см это место маркировали одиночным швом нити на атравматичной игле, обозначая его как оптимальную линию резекции.
Результаты УЗИ сравнивали с результатами па-томорфологического исследования, которое проводилось следующим образом. Тотчас после удаления препарата ободочной кишки из брюшной
Оригинальная статья
полости на дистальный конец препарата накладывали прямой зажим, а в проксимальный вводили силиконовую трубку, по которой подавали в просвет препарата 10%-ный раствор формалина под давлением 40—50 см вод. ст., что приблизительно соответствует показателям внутрипросветного давления у здорового человека (рис. 2). Этот метод позволяет максимально сохранить прижизненную анатомию кишечной стенки. После этого препарат помещали в лоток с 10%-ным раствором формалина на ночь. На следующий день кишку вскрывали, вырезая полоску кишечной стенки между свободной и сальниковой мышечными лентами и фотографировали препарат.
Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью программ медицинской статистики Prism Windows 3.03.
Результаты
Длительность интраоперационного УЗИ ободочной кишки колебалась от 5 до 17 мин и в среднем составила 8,6 мин.
Невоспаленные дивертикулы при интраопера-ционном УЗИ визуализировались в виде мелких (2—8 мм) грыжевидных образований, представляющих собой пролапс слизистой оболочки сквозь подслизистый и мышечный слои (рис. 3).
Воспалительный процесс в области одного из дивертикулов визуализировался как отек его стенки и уплотнение паракишечной клетчатки. Контур воспаленного дивертикула был деформирован, а структура — нарушена. При хроническом дивер-тикулите и хроническом инфильтрате стенка воспаленного дивертикула была разрушена, а сам
Рис. 1. Фотография интраоперационного УЗИ на открытом этапе лапароскопически ассистируемой резекции левых отделов ободочной кишки по поводу хронического рецидивирующего дивертикулита. Линейный датчик расположен над воспаленным дивертикулом, Г-образный зажим наложен на дистальную границу резекции (верхнеампулярный отдел прямой кишки). Стрелкой указано направление перемещения датчика, пунктиром — выбранная проксимальная граница резекции
Рис. 2. Подготовка препарата ободочной кишки при дивер-тикулярной болезни к патомофологическому исследованию:
а — заполнение просвета резецированной кишки раствором формалина; б — общий вид невскрытого препарата
а
Original article
Рис. 3. Невоспаленный дивертикул на проксимальной границе резекции ободочной кишки: а — при интраоперационном УЗИ (указан стрелкой); б — при морфологическом исследовании фиксированного препарата
а
Рис. 4. Разрушенный дивертикул сигмовидной кишки в виде неполного внутреннего свища: а — при интраоперационном УЗИ (указан стрелкой); б — при морфологическом исследовании
дивертикул представлял собой короткий слепой свищевой ход (рис. 4). При внутренних свищах свищевой ход был протяженным и открывался в мочевой пузырь, в шейку матки или влагалище, в петлю тонкой кишки.
Распространенность воспалительных изменений варьировалась в зависимости от характера хронического осложнения дивертикулярной болезни (табл. 2).
Распространенность воспалительных изменений при хроническом паракишечном инфильтрате была достоверно больше, чем при других вариантах осложнений (р = 0,02), при стенозе она была наименьшей (р <0,0001). Протяженность сегментов воспаления при хроническом дивертикулите и внутренних свищах ободочной кишки была приблизительно одинаковой (р = 0,1).
Подлежащий удалению сегмент ободочной кишки при дивертикулярной болезни состоял из зоны воспалительных изменений и зон утолщения кишечной стенки, расположенных про-
ксимальнее и дистальнее, без признаков воспаления (рис. 5).
При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его утолщения от 3 до 12 мм, но не за счет гипертрофии, а вследствие деформации в виде «мехов гармони» (рис. 6).
Эти изменения всегда были максимально выражены в области воспаленного и разрушенного
Таблица 2
Распространенность воспалительного процесса по данным интраоперационного УЗИ
Длина воспаленного
Характер осложнения сегмента
(в среднем), см
Хронический дивертикулит 4,0-10,9 (6,2)
Хронический паракишечный инфильтрат 9,2-28,1 (14,7)
Внутренние свищи 5,3-11,2 (8,1)
Стеноз 4,0-6,8 (4,4)
а
Рис. 5. Резецированные левые отделы ободочной кишки (макропрепарат): 1 — зона воспаления; 2 — зоны утолщения кишечной стенки, расположенные проксимальнее и дис-тальнее зоны воспаления
дивертикула и постепенно убывали по мере удаления от источника воспаления (рис. 7). По линии проксимальной и дистальной границ резекции ни в одном из наблюдений не было выявлено ни макро-, ни микроскопических признаков воспаления, кишечная стенка была мягкой и эластичной при толщине 1,8—2,0 мм без утолщения и деформации мышечного слоя. Наоборот, здесь имело место
Оригинальная статья
даже его разволокнение и незначительное уменьшение толщины (рис. 8).
Протяженность сегментов утолщения кишечной стенки без признаков воспаления, расположенных проксимальнее и дистальнее по отношению к эпицентру воспаления — разрушенному и/или воспаленному дивертикулу, — колебалась от 6 до 32 см, в среднем составив 11,4 ± 2,8 см. Статистически достоверных различий в протяженности сегментов утолщения в зависимости от характера осложнения или распространенности воспалительных изменений получено не было.
Толщина мышечного слоя кишечной стенки колебалась от 3 до 12 мм и достоверно коррелировала с распространенностью воспалительных изменений (г =0,33; р = 0,041).
Во всех 76 наблюдениях результаты интраопера-ционного УЗИ полностью соответствовали результатам морфологического исследования.
В послеоперационном периоде осложнения со стороны толстокишечного анастомоза в виде анастомозита и длительного пареза кишечника развились у 2 (2,6%) из 76 пациентов. Среди других послеоперационных осложнений у 1 (1,3%) больного отмечено нагноение операционной раны, у 1 (1,3%) — острый цистит. Все осложнения были излечены консервативно.
Обсуждение
Определение оптимальных границ резекции ободочной кишки является одной из первостепенных задач при хирургическом лечении хронических воспалительных осложнений ДБ. В настоящее время считается необходимым и обязательным
а
б
Рис. 6. Утолщение и деформация мышечного слоя ободочной кишки:
а — при интраоперационном УЗИ; б — при макроскопическом морфологическом исследовании удаленного препарата, в — при гистологическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 200)
Original article
Рис. 7. Промежуточная зона перехода утолщенного и деформированного мышечного слоя ободочной кишки к нормальной толщине и форме в области предполагаемой проксимальной границы резекции: а — при интраоперационном УЗИ; б — при макроскопическом морфологическом исследовании
а
Рис. 8. Мышечный слой на проксимальной границе резекции ободочной кишки нормальной толщины, не деформирован: а — при интраоперационном УЗИ; б — при гистологическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 200)
включать в зону резекции не только сегмент кишки с воспалительными изменениями, но и участки с утолщенным мышечным слоем, не имеющие ни макро-, ни микроскопических признаков воспаления и располагающиеся проксимальнее и дистальнее воспалительно измененного сегмента. Оценка протяженности этих участков основывалась до сих пор на тактильных субъективных ощущениях оперирующих хирургов. Точный выбор границ резекции достаточно часто затруднен в связи с избыточным развитием периколической клетчатки. В таких случаях кишка практически полностью покрыта уплотненной жировой клетчаткой брыжейки и подвесков, поэтому доступными для пальпации остаются небольшие участки стенки кишки. Это заставляет хирургов либо неоправданно расширять границы резекции ободочной кишки, либо нарушать принципы хирургического вмешательства при дивертикулярной болезни, тем самым увеличивая риск развития осложнений со стороны толстокишечных анастомозов.
При лапароскопических вмешательствах, получающих все более широкое распространение при плановых операциях по поводу дивертикулярной болезни, оценка эластичности еще затруднительнее, а чаще вообще невозможна.
Задачу объективизации и упрощения процедуры оценки распространенности изменений в стенке кишки мы решили, применив для этого метод интраоперационного УЗИ. Его преимущество состоит в том, что датчик располагается непосредственно на кишке. Это исключает искажение картины за счет шумогенерирующих барьеров, имеющих место при трансабдоминальном УЗИ.
Метод интраоперационного УЗИ позволяет точно определить локализацию воспаленного и разрушенного дивертикула, распространенность воспалительных изменений, вовлечение прилежащих структур в периколический воспалительный инфильтрат. Более того, использование данного метода позволяет получить информацию, ранее доступную только при морфологическом исследовании удаленного препарата, а именно — выраженность и протяженность специфического для ди-вертикулярной болезни утолщения кишечной стенки.
Нами было установлено, что утолщение и деформация мышечного слоя ободочной кишки при хронических осложнениях дивертикулярной болезни максимально выражены в области воспаленного и разрушенного дивертикула и постепенно
а
убывают в проксимальном и дистальном направлениях. Во всех наших наблюдениях такие изменения не распространялись проксимальнее левого изгиба, а в дистальном направлении распространялись на прямую кишку. Тем не менее этот показатель может существенно повлиять на выбор объема резекции и необходимость мобилизации левого изгиба, что во многом определяет длительность и травматичность операции. Особенно значимыми данные обстоятельства становятся в случаях, если хирургическое вмешательство производится пациентам старших возрастных групп с выраженными сопутствующими заболеваниями.
Помимо этого, при интраоперационном УЗИ также оказалось очень удобным выбирать свободную от дивертикулов площадку в области проксимальной границы резекции для формирования анастомоза. Мы не стремимся к удалению всех отделов кишки, несущих дивертикулы, однако попадание стенки дивертикула в шов крайне опасно с точки зрения развития несостоятельности толстокишечного анастомоза. Большинство дивертикулов скрыты в жировой клетчатке брыжейки и подвесков, и обнаружить их практически невозможно, пока стенка кишки хирургическим путем не освобождена от жировой клетчатки. При интраоперационном ультразвуковом сканировании дивертикулы визуализируются довольно легко, что существенно оптимизирует процесс оперативного вмешательства.
Интраоперационное УЗИ занимает не более 10 мин, не увеличивая продолжительность вмешательства. Данный метод представляется довольно простым в исполнении и, как показала практика, существенно облегчает задачу определения границ резекции кишки, особенно при лапароскопических вмешательствах, когда пальпация стенки кишки невозможна.
Заключение
Интраоперационное ультразвуковое исследование — единственный метод объективной оценки состояния кишечной стенки для выбора объема резекции ободочной кишки при хирургическом лечении хронических осложнений дивертикуляр-ной болезни. Наибольшую значимость этот метод приобретает при лапароскопических вмешательствах. Точность получаемой при этом картины полностью соответствует результатам морфологического исследования.
Финансирование. Исследование проведено в рамках бюджетного финансирования научных исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Оригинальная статья
Литература
1. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Москалев А.И., Болихов К.В. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе. Хирургия. 2001, 1: 80—5.
2. Benn P.L., Wolff B.G., Ilstrup D.M. Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am. J. Surg. 1986; 151: 269-71.
3. Thaler K., Baig M.K., Berho M. Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis. Colon. Rectum. 2003; 46: 385-8.
4. Thaler K., Weiss E.G., Nogueras J.J., Arnaud J.P., Wexner S.D., Bergamaschi R. Recurrence rates at minimum five-year follow-up: laparoscopic versus open sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Acta Chir. Iugosl. 2004; 51: 45-7.
5. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалев А.И. Классификация дивертикулярной болезни. Колопроктология. 2014; 4 (50): 5-13.
6. Тимербулатов М.В., Гайнутдинов Ф.М., Мехдиев Д.И., Хаса-нов С.Р., Тимербулатов Ш.В., Багаутдинов Ф.З. Дивертикуляр-ная болезнь толстой кишки, осложненная свищами. Колопроктология. 2013; 3 (45): 21-5.
7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослый пациентов с дивертикулярной болезнью ободочной кишки. http://akr-online.ru/press/clinical-guidelines/recommenda-tion_div.pdf (дата обращения 12.10.2015).
8. Andersen J.C., Bundgaard L., Elbrond H., Laurberg S., Walker L.R., Stovring J. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan. Med. J. 2012; 59 (5): C4453.
9. Andeweg C.S., Mulder I.M., Felt-Bersma R.J., Verbon A., van der Wilt G.J., van Goor H. et al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig. Surg. 2013; 30 (4-6): 278-92.
10. Feingold D., Steele S.R., Lee S., Kaiser A., Boushey R., Buie W.D., Rafferty J.F. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis. Colon. Rectum. 2014; 57 (3): 284-94.
11. Fozard J.B., Armitage N.C., Schofield J.B., Jones O.M. ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis. 2011; 13 (Suppl. 3): 1-11.
12. Vennix S., Morton D.G., Hahnloser D., Lange J.F., Bemel-man W.A. Systematic review of evidence and consensus on divertic-ulitis: an analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2014; 16 (11): 866-78.
References
1. Vorob'ev G.I., Salamov K.N., Achkasov S.I., Moskalev A.I., Bolikhov K.V. Defining the boundaries of the colon resection in diverticulosis. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2001, 1: 80-5 (in Russ.).
2. Benn P.L., Wolff B.G., Ilstrup D.M. Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am. J. Surg. 1986; 151: 269-71.
3. Thaler K., Baig M.K., Berho M. Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis. Colon. Rectum. 2003; 46: 385-8.
4. Thaler K., Weiss E.G., Nogueras J.J., Arnaud J.P., Wexner S.D., Bergamaschi R. Recurrence rates at minimum five-year follow-up: laparoscopic versus open sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Acta Chir. Iugosl. 2004; 51: 45-7.
5. Shelygin Yu.A., Achkasov S.I., Moskalev A.I. Classification of diverticular disease. Koloproktologiya (Coloproctology, Russian journal). 2014; 4 (50): 5-13 (in Russ.).
6. Timerbulatov M.V., Gaynutdinov F.M., Mekhdiev D.I., Khasa-nov S.R., Timerbulatov Sh.V., Bagautdinov F.Z. Diverticular disease of the colon complicated by fistulas. Koloproktologiya (Coloproctology, Russian journal). 2013; 3 (45): 21-5 (in Russ.).
7. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of adult patients with diverticular disease of the colon. Available at: http://akr-online.ru/press/clinical-guidelines/recommendation_div.pdf (accessed 12 October 2015) (in Russ.).
8. Andersen J.C., Bundgaard L., Elbrond H., Laurberg S., Walker L.R., Stovring J. Danish national guidelines for treatment of diverticular disease. Dan. Med. J. 2012; 59 (5): C4453.
9. Andeweg C.S., Mulder I.M., Felt-Bersma R.J., Verbon A., van der Wilt G.J., van Goor H. et al. Guidelines of diagnostics and treatment of acute left-sided colonic diverticulitis. Dig. Surg. 2013; 30 (4-6): 278-92.
10. Feingold D., Steele S.R., Lee S., Kaiser A., Boushey R., Buie W.D., Rafferty J.F. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis. Colon. Rectum. 2014; 57 (3): 284-94.
11. Fozard J.B., Armitage N.C., Schofield J.B., Jones O.M. ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis. 2011; 13 (Suppl. 3): 1-11.
12. Vennix S., Morton D.G., Hahnloser D., Lange J.F., Bemel-man W.A. Systematic review of evidence and consensus on divertic-ulitis: an analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2014; 16 (11): 866-78.
Поступила 01.02.16 Принята к печати 12.02.16
