CC BY
20
УДК 616:133.33 + 616.145.11-089:616.831.3-073.756.8-073.8
Рoль iнтeнcивнocтi apтepio-вeнoзнoгo шyнтyвaння npè apтepio-вeнoзних мaльфopмaцiях пiвкyль вeликoгo мoзкy зa дaними фyнкцioнaльнoï мaгнiтopeзoнaнcнoï тoмoгpaфiï ceнcoмoтopнoï зoни
Чувашова О.Ю.
Hayкoвo-пpaктичний цeнтp пpoмeнeвoï дiaгнocтики АМН Укpaïни, м. Кив
Для вибopy тeхнoлoгiï хipypгiчнoгo лiкyвaння тa мoнiтopингy фyнкцiй гoлoвнoгo мoзкy (ГM) в динaмiцi y хвopих з йoгo хipypгiчнoю пaтoлoгiGЮ виpiшaльнe знaчeння мaG дocлiджeння фyнкцioнaльнoгo cтaнy кipкoвих вiддiлiв aнaлiзaтopiв ГM [5, 6, 9, 11, 12, 17, 18, 22, 23, 25, 27, 29]. Шйбшьш пepcпeктивним з шнуючих мeтoдiв нeйpoвiзyaлiзyючoгo дocлiджeння е мaгнiтopeзoнaнcнa тoмoгpaфiя (MPT) з a^ma-щею вiдпoвiдних зoн мoзкy — фyнкцioнaльнa MPT (фMPT).
Apтepio-вeнoзнa мaльфopмaцiя (ABM) TM е унь кaльним piзнoвидoм cyдиннoï пaтoлoгiï, хipypгiчний мeтoд лiкyвaння якoï нe мaG aльтepнaтив.
Фopмyвaння ABM пoв'язaнe з пopyшeнням eмб-pioгeнeзy cyдин ГM нa paннiх eтaпaх poзвиткy плoдa, кoли пoчинaeтьcя фopмyвaння мepeжi кaпiляpiв, з я^'! зa oдним нaпpямкoм фopмyGтьcя apтepiя, зa iншим — вeнa. Ha цыэму eтaпi виникaG вoгнищeвa aгeнeзiя кaпiляpнoï cиcтeми, a6o зaтpимкa poзвиткy пpeмopдiaльних зв'язкiв мiж apтepiями i вeнaми, щo зyмoвлюG фopмyвaння ABM [1, 3, 4]. Зa ocoбли-вocтями мopфoгeнeзy i гeмoдинaмiчнoï aктивнocтi poзpiзняють тpи ocнoвних вapiaнти ABM [7, 14, 28, 30]. ^и пoвнiй дecтpyкцiï кaпiляpiв з збepeжeнням пpямих зв'язкiв мiж apтepiями i вeнaми фopмyютьcя фicтyльнi ABM, шр хapaктepизyютьcя нaйбiльшoю гeмoдинaмiчнoю aктивнicтю, виpaжeним AB шун-тyвaнням i зтачтою гiпepтpoфiGЮ вхiдних apтepiй i дpeнyвaльних вeн. Пpи збepeжeннi eмбpioнaльнoï cтpyктypи кaпiляpiв з них фopмyютьcя лoкaльнi cyдиннi cплeтeння пaтoлoгiчнoгo типу вузьких cyдин, плeкcифopмний вapiaнт ABM, яадму пpитaмaннi мaлo aктивнa гeoдинaмiкa, пoмipнe AB шyнтyвaння, нeзнaчнe poзшиpeння живлячих i дpeнyвaльних cy-дин. ^и чacткoвiй дecтpyкцiï кaпiляpiв мoжyть фop-мyвaтиcь змiшaнi вapiaнти ABM зa piзнoгo пoGднaння плeкcифopмних cyдинних кoмпoнeнтiв i нaявнocтi AB фicтyл. Зa виpaжeнicтю AB шyнтyвaння тa iнтeн-cивнicтю лoкaльнoгo кpoвoтoкy вoни нaближaютьcя дo гeмoдинaмiчнo aктивних ABM.
Пpoвiдним фaктopoм, який cпpичиняG пopyшeння мoзкoвoгo кpoвooбiгy в мeжaх лoкaлiзaцiï ABM тa нaвкoлишнiх дiлянoк пiвкyль вeликoгo мoзкy, g фeнo-мeн AB шyнтyвaння, пpитaмaнний бiльшocтi ^pe6-paльних ABM. Micцeвi змiни пoкaзникiв кpoвooбiгy тa peaктивнocтi cyдин пpи ABM швкуль вeликoгo мoзкy cпpaвляють cyттeвий вплив нa фyнкцioнaльний cтaн, a вiдтaк, пoвиннi бути вiдoбpaжeнi нa фMPT.
У мeхaнiзмi oдepжaння cигнaлiв пiд 4ac BOLD-кoнтpacтyвaння [15, 19-21, 30], та якoмy ocнoвaнe фMPT-дocлiджeння, вaжливe знaчeння мaG лoкaльнe чepгyвaння гeмoдинaмiчних peaкцiй y вiдпoвiдь нa pyхoвi aктивyючi пapaдигми. Micцeвi змiни вacкyля-pизaцiï, кpoвooбiгy i pea^^^cm cyдин y вoгнишi ypaжeння ГM i нaвкoлишнiх зoнaх вiдбивaютьcя
нa peзyльтaтaх фMPT зa piзних видiв вoгнишeвoï пaтoлoгiï ГM, зoкpeмa, злoякicних пухлин, гeмaн-гioблacтoм, cyдинних мaльфopмaцiй. Знaчнo пopyшyG мicцeвy вacкyляpизaцiю y вoгнишaх ypaжeння фe-нoмeн пaтoлoгiчнoгo AB шyнтyвaння [2, 14].
Зa cyдинних всгнишбвих ypaжeнь швкуль вeликoгo мoзкy дaнi фMPT дoзвoляють виявити змiни лoкaлiзaцiï фyнкцioнaльних зoн внacлiдoк диcлoкaцiйних пpoцeciв, шo мae вaжливe знaчeння y тpaктoвцi клiнiкo-нeвpoлoгiчних пpoявiв тa вибopi тaктики нeйpoхipypгiчнoгo лiкyвaння. Пpiopитeтним пpи цих пpoцecaх ввaжaють визнaчeння змiн фун-кцioнaльнoгo cтaнy i тoпoгpaфiï ceнcoмoтopних зoн ГM [5, 6, 11, 14, 16-18, 26, 30].
Оте^ь^ типoвoю oзнaкoю пpи ABM ГM е виpaжeнi фeнoмeни вoгнишeвoгo AB шyнтyвaння, oб'GKтoм дocлiджeння були хвopi з piзними вapiaн-тaми caмe ^eï вpoджeнoï пaтoлoгiï.
Meтoю poбoти е дocлiджeння iмoвipнoгo впливу зaзнaчeнoгo фeнoмeнy нa peзyльтaти фMPT пpи pyхoвiй aктивaцiï ceнcoмoтopнoï зoни ГM.
Maтepiaли i мeтoди дocлiджeння. Meтoд фMPT зacтocoвaний y 17 хвopих (14 чoлoвiкiв, 3 жiнoк), y яких, зa дaними пoпepeднiх дocлiджeнь
— кoмп'ютepнoï тoмoгpaфiï (KT), MPT, peнтгeнiвcькoï aнгioгpaфiï (AГ) дiaгнocтoвaнi ABM y дшянщ фун-кцioнaльнo знaчyшoï — ceнcoмoтopнoï (pyхoвoï) a6o cyмiжних дшяжж кopи вeликoгo мoзкy. Biк хвopих y cepeдньoмy 27,9 poкy, жiнoк — 29,5 poкy, чoлoвiкiв
— 27,7 po^.
Сyдиннa мaльфopмaцiя лoкaлiзyвaлacь y лiвiй пiвкyлi — в 11, y пpaвiй— y 6 хвopих. B лoбoвiй 4ac-тцi ABM мicтилacя y дшянтах: cepeдньoлoбoвiй — в 1, зaдньoлoбoвiй — y 5 хвopих; y cкpoнeвiй чacтцi
— y 2, y пoтиличнo-тiм'янiй — в 1; в пм'янш чacтцi ABM були poзтaшoвaнi y тiм'янiй дiлянцi — y 3, y тiм'янo-зaдньoлoбoвiй тa тiм'янo-пoтиличнiй — пo 1 cпocтepeжeнню. Зa мopфoлoгiчними i гeмoдинaмiчни-ми вapiaнтaми нa пiдcтaвi дaних, oтpимaних зa дoпo-мoгoю peнтгeнiвcькoï A^ фicтyльнi ABM виявляли y 6, плeкcифopмнi — y 6, змiшaнi — y 5 хвopих.
MPT, мaгнiтopeзoнaнcнy aнгioгpaфiю (MPA) тa фMPT пpoвoдили з викopиcтaнням мaгнiтнopeзoнaн-OTore тoмoгpaфa «Magnetom Vision Plus» (Siemens, Hiмeччинa), нaпpyгa мaгнiтнoгo псля 1,5 Tn. Для фiкcaцiï гoлoви хвopих з мeтoю yникнeння pyхoвих apтeфaктiв зacтocoвyвaли фiкcaтopи MP-котушки тa дoдaткoвe кpiплeння чoлa хвopoгo cпeцiaльнoю cтpiчкoю.
Пiд 4ac пpoвeдeння фMPT викopиcтoвyвaли EPI пocлiдoвнicть: TE 64 ме, TR 1, 68 ме, мaтpиця зoб-paжeння 68x128, пoлe oглядy (cкaнyвaння) 200-230 мм, тoвшинa зpiзy 3 мм, кiлькicть зpiзiв — 12. ^и викoнaнi фMPT зacтocoвyвaли блoкoвy мoдeль дo-cлiджeння.
Для aктивaцiï вiдпoвiднoï дшянки ceнcoмoтopнoï кopи вeликoгo мoзкy зacтocoвyвaли пapaдигмy, якa cклaдaлacь з 8 блoкiв aктивaцiï i cпoкoю: «зявдян-ня - вiдпoчинoк - зaвдaння». Biдпoвiднo, cпoчaткy xвopий викoнyвaв зa кoмaндoю pyxи (зaлeжнo вщ cтyпeня виpaжeнocтi pyxoвoгo дeфiцитy, згинaння тa poзгинaння чoтиpьox пaльцiв) кoнтpaлaтepaльнoю пo вiднoшeнню дo poзтaшyвaння ABM вepxньoю кiнцiвкoю, a пoтiм, п^ля вiдпoчинкy, pyxи товто-pювaли. Aнaлoгiчнy пapaдигмy зacтocoвyвaли для iпcилaтepaльнoï юнщвки.
Рyxи гoлoви кopигyвaли y пpocтopi зoбpaжeння шляxoм шимyвaння (cтapaннoгo нacтpoювaння) для ïï визнaчeнoгo пoлoжeння. При виявлeннi pyxiв га-лoви пaцieнтa бiльш нiж 5 мм нaбopи дaниx фMРT нe викopиcтoвyвaли для пoдaльшoгo aнaлiзy Пюк-paщaння якocтi дaниx пpи нeзнaчниx pyxax гoлoви пepeд пoдaльшим cтaтиcтичним aнaлiзoм дocягaли шляxoм кopeкцiï циx pyxiв.
Шд 4ac пpoвeдeння фMРT лoкaлiзaцiю зoн якти-вaцiï в дiлянкax ceнcoмoтopнoï кopи, вiдпoвiдaльнoï зa pyxи №cri, нa тoмoгpaмax iдeнтифiкyвaли зa мe-тoдoм T. Yousry [34]. Дшянкя пepвиннoï мoтopнoï кopи, щo 6epe yчacть y pyxax киcтi, фopмye cтpyктypy y виглядi «гачм» пo зaдньoмy кpaю пpeцeнтpaльнoï звивини тa cпpямoвyG в цьoмy мicцi цeнтpaльнy зaкpyткy дoзaдy Стpyктypa y виглядi «гачм» зa фopмoю нaгaдyG лaтинcькy лiтepy «oмeгa», щo cлiд мaти нa yвaзi пpи iдeнтифiкaцiï цeнтpaльниx зви-вин. Iнкoли ця дшянкя lioœe мaти фopмy пoдвiйнoгo гачта, пpи цьoмy вoнa нaгaдyG лiтepy «eпcилoн». Для aнaлiзy тa виявлeння цiGÏ oзнaки викopиcтoвyвaли T2 звaжeнi зoбpaжeння (ЗЗ) в aкciaльнiй пpoeкцiï, piдшe — T1 ЗЗ, ви^тат пpи тoвщинi зpiзy 2 мм тa вiдcтaнi мiж зpiзaми 1,5 мм.
Для oдepжaння якicниx кapт aктивaцiï пpи фMРT тa oбpoбляння cepiй BOLD-зoбpaжeнь пpo-вoдили cтaтиcтичний aнaлiз «cиpиx» дaниx, який
включaв тexнiкy вiднiмaння дaниx; зaгaльнy лшшну мoдeль (ЗЛM); iнтeгpyвaння aнaтoмiчниx тa фун-кцioнaльниx дaниx. B нaшiй гpyпi cпocтepeжeнь вipoгiднicть пoxибки cтaнoвилa Р<0,001.
Зaвepшaльний eтaп oбpoбки дaниx фMРT пo-лягaв y iнтeгpyвaннi peзyльтaтiв дocлiджeння (кapт aктивaцiï) з нaбopaми aнaтoмiчниx дaниx виcoкoгo дoзвoляючoгo piвня.
Peзyльтaти тa ïx oбгoвopeння. Дaнi пpo poзмipи ABM, ïx пoшиpeння i вплив нa цeнтpaльнi звивини, a тaкoж peзyльтaти фMРT, MPA тa aгioгpaфiчнi дo-cлiджeння впливу ABM нa зoни aктивaцiï i клiнiчнi cимптoми y xвopиx нaвeдeнi в табл. 1, 2. Нeзaлeжнo вiд poзмipiв ABM, звaжaючи нa ïx лoкaлiзaцiю в бeзпocepeднiй близькocтi дo pyxoвиx цeнтpiв швкуль вeликoгo мoзкy, вci вoни вiднeceнi дo III-IV cтyпeня [28, 34].
Об'бм ABM y xвopиx cтaнoвив вiд 2,5 дo 91 ем3. Пoшиpeння cyдинниx мaльфopмaцiй нa пpeцeнтpaль-ну звивину cпocтepiгaли y б xвopиx, пocтцeнтpaльнy
— y 7, з ниx нa oбидвi звивини — y 3. У ? xвopиx пoшиpeння «гшздя» ABM нa цeнтpaльнi звивини нe бyлo.
Aктивaцiю pyxoвoï зoни y пiвкyлi вeликoгo мoзкy нa бoцi ABM те cпocтepiгaли y ? xвopиx, пpи лoкaлiзaцiï ABM в лoбoвiй чacтцi — y 3, cкpoнeвiй
— y 2, пм'янш — y 2.
Oзнaки пoмipнoï iнтeнcивнocтi лiнiйнoгo тa oб'Gмнoгo кpoвoтoкy i AB шyнтyвaння вiзyaлiзyвa-лиcь y 5 xвopиx, з ниx пpи лoбoвiй лoкaлiзaцiï — y 2, cкpoнeвiй, пoтиличнiй i тiм'янiй — то 1 rao^e-peжeнню. У 10 xвopиx виявлeнi oзнaки виpaжeнoï iнтeнcивнocтi лiнiйнoгo тa oб'Gмнoгo кpoвooбiгy в зoнi шyнтyвaння.
Пpитoк кpoвi в ABM лoбoвoï лoкaлiзaцiï OToCTepi-гали: з гiлoк ПMA — в 1, CMA i ПMA — y 2, з гшки CMA — y 5 xвopиx. Дpeнyвaння y циx xвopиx здш-cнювaли: y глибoкi вeни, внyтpiшню вeнy тa пpямий
Таблиця 1. Лoкaлiзaцiя, poзмipи тa вapiaнти cyпpaтeнтopiaльниx ABM.
Cпoстepe-жeння Bapia^ ABM Об'ем ABM, см3 Лoкaлiзaцiя ABM в мeжax пiвкyлi вeликoгo мoзкy Пiвкyля вeли- мoзкy ПoшиpeнняABM ^ кopy ^нт-paльнoï звивин Стис^ння тa нaпpямoк sw^e^n цeнтpaльнoï звивини Об'ем кpoвoвиливy, см3
пpe- ^ст- в д1лянщ ABM б1ля д1лянки ABM
1 Фicтyльний 12,9 Зaдньoлoбoвa Лiвa + + B^cyrai Biдcyтнiй Biдcyтнiй
2 Te ж 24 Зaдньoлoбoвa, пapacaгiтaльнa, cyбкopтикaльнa Лiвa + - + Biдcyтнiй B^cyrarn
3 Te ж 26,? Зaдньoлoбoвo-тiм'янa Пpaвa + + Biдеyтнi Biдcyтнiй Пoзaдy ABM, 1,5
4 Te ж 42,8 Скpoнeвa Лiвa - - Biдеyтнi Biдcyтнiй Пoзaдy ТЯ мeдiaльнo вiд ABM, 18,2, тя-Roœ в шлyнoчкax
5 Te ж 2?,? Tim'Hna Пpaвa - + B^cyrai Biдcyтнiй Biдcyтнiй
б Te ж 29,? Tim'Hna Лiвa - + Biдеyтнi Biдcyтнiй B^cyrarn
? Плeкcифopмний 2,5 Сepeдньo-лoбoвa Лiвa - - Biдcyтнi 3? —
8 Te ж 12,2 Зaдньoлoбoвa Пpaвa - - Biдcyтнi B^cy^rn Biдcyтнiй
9 Te ж 3,8 Лoбoвo-екpoнeвa Лiвa - Biдcyтнi Biдcyтнiй Biдcyтнiй
10 Te ж 4,6 Скpoнeвa Лiвa - - Kпepeдy тя дoгopи Biдcyтнiй Пoзaдy ABM, 161
11 Te ж ?,3 Пoтиличнo-тiм'янa Пpaвa - - Biдcyтнi Biдcyтнiй Biдcyтнiй
12 Te ж 4 Tiм'янo-зaдньoлo-бoвa, глибoкi вщдЬ ли, пapaмeдiaннo Лiвa - - Biдcyтнi B^cy^rn Пoзaдy ABM, 40,6
13 Зы^яний 5 Зaдньoлoбoвa Лiвa - - B^cyrai Biдcyтнiй Biдcyтнiй
14 Te ж 12,01 Зaдньoлoбoвa Пpaвa + - Biдcyтнi Biдcyтнiй Biдcyтнiй
15 Te ж 54 Скpoнeвo-тiм'янa Пpaвa + + Biдcyтнi Biдcyтнiй Biдcyтнiй
16 Te ж 10,1 Tim'Hna Лiвa - + Biдcyтнi Biдcyтнiй Biдcyтнiй
1? Te ж 91,1 Tiм'янo-пoтиличнa Лiвa - + Змiщeння пocтцeнтpaльнoï звивини кпepeдy B^cy^rn Biдcyтнiй
Тaблuця 2. Äam MPT, MPA тa peнтгeнiвcькoï AГ впливу ABM Ka зoнy pyхoвoï aктивaцiï
Cпocтepe-жeння Лoкaлiзaцiя зoн pyхoвoï aктивaцiï в швк^^ Дaнi peнтгeнiвcькoï Ar Пpимiтки
нa бoцi ABM в кoнтpaлaтepaльнiй пpитoк виpaжe-нicть AB шунту-вaння дpeнyвaння
1 He виявлeнa Зaднiй кoнтyp пocтцeнт-paльнoï звивини нa piвнi «тч^» Kiнцeвi гiлки CMA Bиpaжeнa B poзшиpeнy пoвepх-нeвy вeнy тa вepхнiй caгiтaльний cинyc —
2 He виявлeнa He виявлeнa Пepикaльoзнi гiлки ПMA, кш-цeвi гiлки CMA Te ж У виcхiднi вeни i вepх-нiй caгiтaльний cинyc Пopeнцeфaлiя
3 He виявлeнa He виявлeнa Плки CMA i ПMA Te ж У внyтpiшню вeнy —
4 He виявлeнa Зaднiй кoнтyp пocтцeнт-paльнoï звивини нa piвнi «тч^» Гiлки CMA i 3MA Te ж У вeнy Ëa66e, ^rao-пoдiбний cинyc —
5 Biдcyтня Пepeднiй кoнтyp пpeцeн-тpaльнoï звивини нa piвнi «тч^» Плки CMA Te ж У в^хщну вeнy, вepх-нiй caгiтaльний cинyc —
б Biдcyтня Пepeднiй кoнтyp TOC^ цeнтpaльнoï звивини нa piвнi «тч^» Плки CMA Te ж У виcхiднi вeни, вepхнiй caгiтaльний cинyc —
7 B пpoeкцiï кopи зaдньoгo кoнтypy пpe- тa TOc^e^ тpaльнoï звивин нa piвнi «тч^» Пepeднiй кoнтyp пpeцeн-тpaльнoï звивини нa piвнi «тч^» Плки ПMA Пoмipнo виpaжeнa У глибoкi вeни, внут-piшню вeнy тa пpямий cинyc Aктивaцiя бiльш виpaжeнa нa бoцi ABM
8 Пepeднiй кoнтyp пpeцeн-тpaльнoï звивини нa piвнi «тч^» Зaднiй кoнтyp пpeцeнт-paльнoï звивини нa piвнi «гaчкa» Плки CMA Пoмipнo виpaжeнa, нeзнaчнa У виcхiднi вeни тa вep-хнiй caгiтaльний cинyc Aктивaцiя пpи-близнo oднaкoвa
9 Зaднiй кoнтyp пpeцeн-тpaльнoï звивини ^pe-вaжнo в пocтцeнтpaльнiй звивинi нa piвнi тa вищe «тч^» Koнтyp пocтцeнтpaльнoï звивини Плки CMA Пoмipнo виpaжeнa У вeнy Ëa66e Aктивaцiя бiльш виpaжeнa нa бoцi ABM, iшeмiя
10 Biдcyтня Зaднiй кoнтyp пpeцeнт-paльнoï звивини нa piвнi «гaчкa» Cкpoнeвi плки CMA Пoмipнo виpaжeнa У пoвepхнi виcхiднi вeни тa вeнy Ëa66e i cигмoпoдiбний cинyc —
11 Зaднiй кoнтyp пocтцeнт-paльнoï звивини нa piвнi «тч^» Зaднiй кoнтyp TOc^e^ тpaльнoï звивин нa piвнi «гaчкa» Плки CMA i 3MA Пoмipнo виpaжeнa У вeнy Ëa66e, ^rao-пoдiбний cинyc Aктивaцiя бiльш виpaжeнa нa бoцi ABM
12 B пpoeкцiï кopи cepeднiх тa вepхнiх вщд^в пpe- i пocтцeнтpaльнoï звивин тa зaдньoлaтepaльнoгo кoнтypy пpeцeнтpaльнoï звивини в кoнтpaлaтe-paльнiй пiвкyлi 3aдньoлaтepaльний ^н-тyp пpe- i пocтцeнтpaль-них звивин тa cepeдньoгo вiддiлy зaдньoгo кoнтypy пpeцeнтpaльнoï звивини нa бoцi ABM Пepикaльoзнa apтepiя, кiнцeвi гiлки лiвoï CMA Пoмipнo виpaжeнa B глибoкi вeни i ^rao-пoдiбний cинyc Aктивaцiя б^ьш виpaжeнa нa бoцi ABM
13 Зaднiй кoнтyp пpe- тa пocтцeнтpaльнoï звивин нa piвнi «тч^» Зaднiй кoнтyp TOc^e^ тpaльнoï звивини лaтe-paльнiшe «гaчкa» Плки CMA Пoмipнo виpaжeнa B двi poзшиpeнi ви^ хiднi вeни тa вepхнiй caгiтaльний cинyc Aктивaцiя нa бoцi ABM мeнш виpaжeнa, iшeмiя
14 Пepeдньoлaтepaльний кoнтyp пocтцeнтpaльнoï звивини вiднocнo «гaчкa» Зaднiй кoнтyp пpeцeн-тpaльнoï звивини бiльш кoнвeкcитaльнo вiднocнo «гaчкa» Poзшиpeнi гiлки CMA Bиpaжeнa Чepeз poзшиpeнy виcхiднy вeнy y вepхнiй caгiтaльний cинyc Aктивaцiя пpи-близнo oднaкo-вa, e змiщeння зoни aктивaцiï лaтepaльнo нa бoцi ABM
15 Зaднiй кoнтyp TOc^e^ тpaльнoï звивин нa piвнi «тч^» Зaднiй кoнтyp пpe- i пocтцeнтpaльнoï звивини нa piвнi «гaчкa» Плки CMA Bиpaжeнa Чepeз poзшиpeнy вeнy y cигмoпoдiбний cинyc тa внyтpiшню вeнy Aктивaцiя нa бoцi ABM знaчнo мeнш виpaжeнa
16 Пepeднiй кoнтyp TOC-тцeнтpaльнoï звивини лaтepaльнiшe «тч^» Зaднiй кoнтyp TOc^e^ тpaльнoï звивин нa piвнi «гaчкa» Плки ПMA Bиpaжeнa У виcхiднy вeнy, вepх-нiй caгiтaльний cинyc Aктивaцiя пpи-близнo oднaкoвa
17 Зaднiй кoнтyp пpeцeн-тpaльнoï звивини тa пepeднiй кoнтyp TOc^e^ тpaльнoï звивини Пepeднiй i зaднiй кoнтyp пocтцeнтpaльнoï звивини Плки CMA Bиpaжeнa У poзшиpeнy виcхiднy вeнy тa вepхнiй cari-тaльний cинyc Aктивaцiя нa бoцi ABM мeнш виpaжeнa
Прим1тка. CMA — cepeдня мoзкoвa apтepiя; ПMA — пepeдня мoзкoвa apтepiя; 3MA — зaдня мoзкoвa apтepiя.
cикyc — в 1, у в№:хщш вeки тa вepхкiй caгiтaлький cикyc — у 5, у вeнy Ëa66e тa вкyтpiшкю вeкy — пo 1 cпocтepeжeнню.
3a cкpoкeвoï лoкaлiзaцiï ABM фopмyвaлacя з гiлoк CMA — у 2 хвopих, CMA тa 3MA — в 1, дpeнyвaння кpoвi ßa цieï лoкaлiзaцiï ABM вiзy-aлiзyвaлocь у вeкy Ëa66e тa cигмoпoдiбкий cикyc
— в 1 хвopoгo, у пoвepхкeвi в^х^т вeки, вeкy Ëa66e тa cигмoпoдiбний cикyc — пo 1 rao^epe-жeккю.
Пpи ABM пoтиличкoï лoкaлiзaцiï кpoвoпocтa-чaккя здiйcкювaлocь з t^ok 3MA тa CMA, вiдтoк
— в aнacтoмoтичнy вeкy (Ëa66e), cигмoпoдiбний i пoпepeчкий cикycи.
Пpи пepeвaжнo тiм'якiй лoкaлiзaцiï ABM мaлa пpитoки з гiлoк CMA — у 3 хвopих, пepикaльoзкoï apтepiï тa кiкцeвих гiлoк лiвoï CMA — в 1; дpeкy-вaккя кpoвi вiдбyвaлocь у виcхiдкy вeкy i вepхкiй пoздoвжкiй cикyc — у 4, в i\nè6oKi вeки i cигмoпoдiб-ний cикyc — в 1.
Kpoвoвиливи в мicцях poзpивy ABM були дiaгкoc-тoвaкi у 4 хвopих, вiдпoвiдкo дo клШчних cимптoмiв гeмiпapeз i cyдopoжкi нaпaди вiдзкaчeкi у б.
3aлeжкo вщ вapiaктy ABM тa виpaжeкocтi AB шyнтyвaння oдepжaкi кacтyпкi peзyльтaти.
Пpи фicтyлькoмy вapiaктi ABM у хвopoгo 1 зa зaдкьoлoбoвoï лoкaлiзaцiï aктивaцiя кa бoцi ABM (oб'eмoм 12,9 cм3) кe вiзyaлiзyвaлacь, у пpoтилeж-
н1й П1вкул1 великого мозку активац1ю спостер1гали по задньому контуру постцентрально! звивини на р1вн1 «гачка» (рис. 1). АВМ поширювалася на пре- 1 постцентральн1 звивини та 'ix кору. 1нтен-сивн1сть об'емного кровотоку була значною, АВ шунтування — вираженим. При ясн1й св1домост1 у хворого спостер1гали торп1дн1сть мнестичних функц1й без значних невролог1чних розлад1в ру-хових функц1й.
У 2 хворих (2 — задньолобова локал1зац1я па-расаг1тально, субкортикально, 3 — лобово-скронева локал1зац1я АВМ) активац1я рухових зон не в1зу-ал1зувалась як на боц1 мальформац1!, так 1 в конт-ралатеральн1й п1вкул1 великого мозку. Об'ем АВМ становив в1дпов1дно 24 1 26,7 см3. У хворого 3 позаду АВМ виявлений внутр1шньомозковий крововилив невеликого об'ему. У хворого 2 АВМ поширювалась на прецентральн1 звивини з незначним зм1щенням центральних звивин, у хворого 3 — т1льки на пре- 1 постцентральн1 звивини.
У хворого 2 кл1н1чними симптомами були вира-жений правоб1чний гем1парез, приступопод1бний го-ловний б1ль, напади Джексона. У хворого 3 спостер1-гали виражений гем1парез, б1льше в л1в1й стоп1.
За переважно скронево! локал1зац1! (хворий 4) об'ем АВМ становив 42,8 см3, вона не поширювалася на центральн1 звивини та !х кору, 1нтенсивн1сть об'емного кровотоку та АВ шунтування були ви-раженими. При цьому крововилив об'емом 18,2 см3 м1стився позаду та мед1ально в1д мальформац1!, кров також в1зуал1зувалась у шлуночках ГМ. Активац1я на боц1 АВМ не визначалась, у контралатеральн1й п1вкул1 великого мозку 'i'i спостер1гали в1дпов1дно по задньому контуру постцентрально! та прецентраль-но! звивин на р1вн1 «гачка». За даними невролог1чного досл1дження, при сопорозному стан1 хворого в1дзна-чали парез право! верхньо! к1нц1вки.
При переважно т1м'ян1й локал1зац1! (хвор1 5, 6) об'ем АВМ становив в1дпов1дно 27,7 1 29,7 см3, маль-формац1я поширювалася на постцентральн1 звивини та !х кору. 1нтенсивн1сть л1н1йного та об'емного кровотоку в зон1 АВ шунтування була вираженою. Крововилив в д1лянц1 АВМ та б1ля не! не спостер1-гали. Активац1я в п1вкул1 великого мозку на боц1 АВМ не зареестрована, у протилежн1й п1вкул1 — !! в1дзначали в1дпов1дно по передн1х контурах прецен-трально! та постцентрально! звивин на р1вн1 «гачка». Кл1н1чними ознаками захворювання були еп1при-
ступи, у хворого 6 також виявлений гем1парез. АВ шунтування було вираженим.
У хворого 7 за плексиформного вар1анту АВМ (середньо-лобова локал1зац1я) мальформац1я (об'емом 2,5 см3) на центральн1 звивини та !х кору не поширювалася. Стискання та зм1щення центральних звивин не спостер1гали, 1нтенсивн1сть л1н1йного та об'емного кровотоку та виражен1сть АВ шунтування були пом1рн1. Внасл1док розриву АВМ виник крововилив об'емом 37 см3 . Активац1я на боц1 АВМ в1зуал1зу-валась в проекц1! кори заднього контуру пре- та постцентральних звивин на р1вн1 «гачка» уражено! п1вкул1, в протилежн1й п1вкул1 рухову активац1ю ви-являли по передньому контуру прецентрально! звивини також на р1вн1 «гачка» (рис. 2). У цього хворого за наявност1 1нтенсивного головного болю, слабост1 та оглушення парез в к1нц1вках не виявлений.
У хворого 9 з АВМ лобово-скронево! локал1зац1! в1дзначене поширення АВМ (об'емом 3,8 см3) на прецен-тральну звивину та !! кору без стискання та зм1щення центральних звивин. 1нтенсивн1сть об'емного кровотоку та виражен1сть АВ шунтування пом1рн1. Активац1я на боц1 АВМ в1зуал1зувалась в проекц1! кори заднього контуру пре- та постцентральних звивин на р1вн1 «гачка», в протилежн1й п1вкул1 — т1льки у постцентральн1й звивин1. У хворого в1дзначен1 виражений правоб1чний спастичний гем1парез, судорожн1 напади в правих к1нц1вках з втратою св1домост1 та без тако!.
У хворих 7 1 9 активац1я в сенсомоторн1й зон1 уражено! п1вкул1 великого мозку була б1льш вира-женою, н1ж у контралатеральн1й п1вкул1.
При АВМ задньолобово! локал1зац1! об'емом 12,2 см3 (хворий 8) АВМ не поширювалася на центральн1 звивини та !х кору. Стискання та зм1щення центральних звивин не спостер1гали. 1нтенсивн1сть об'емного кровотоку та виражен1сть АВ шунтування пом1рн1. Кл1н1чними ознаками захворювання були лише судорожн1 напади. Парез в1дсутн1й. Активац1я сен-сомоторно! зони на боц1 АВМ 1 в контралатеральн1й п1вкул1 великого мозку була приблизно однаковою.
При переважно скронев1й локал1зац1! (хворий 10) об'ем АВМ не перевищував 4,6 см3. Мальфор-мац1я не поширювалася на центральн1 звивини та !х кору. Характерне зм1щення центрально! звивини кпереду та догори. 1нтенсивн1сть об'емного кровотоку та АВ шунтування пом1рн1. Виявлений масивний крововилив об'емом 161 см3, розташований позаду АВМ. За наявност1 еп1приступ1в парез к1нц1вок не
ж ■
1 V
д
$
/ v '
■
^NPLv> v
Б
Рис. 1. Ф1стульний вар1ант АВМ задньолобово! локал1заци. А — зона активацп в контралатеральнш твкул1 великого мозку; Б — Т2 ЗЗ; В — дат рентгетвсько! АГ.
Рис. 2. Плeкcифopмний вapiaнт ABM cepeдньo-лoбoвoï лoкaлiзaцiï. A — зoнa aктивaцiï нa 6o^ ABM; Б — y Hompa-лaтepaльнiй твкул1 вeликoгo мoзкy; B — дaнi MPA; Г, Д — дaнi peнтгeнiвcькoï Ar.
cнocтepiгaли. Aктивaцiя нa бoцi ABM не вiзyaлiзy-вaлacь, y кoнтpaлaтepaльнiй нiвкyлi вeликoгo мoзкy — вiзyaлiзyвaлacь вiднoвiднo нo зaдньoмy кoнтypy нocтцeнтpaльнoï тa нpeцeнтpaльнoï звивин нa piвнi «гaчкa».
У хвopoгo 11 зa нoтиличнo-тiм'янoï лoкaлiзaцiï ABM (oб'Gмoм 7,3 cм3) нoшиpeння ABM нa цeнтpaльнi звивини тa ïx кopy нe 6^ho. Iнтeнcивнicть oб'Gмнoгo кpoвoтoкy тa AB шyнтyвaння 6УЛИ нoмipними. A^ тивaцiя нa бoцi ABM i в кoнтpaлaтepaльнiй нiвкyлi вeликoгo мoзкy вiзyaлiзyвaлacь нo зaдньoмy кoнтypy нocтцeнтpaльнoï звивин та piвнi «гaчкa», бiльш ви-paжeнa нa бoцi ABM.
3a нepeвaжнo тiм'янoï (тiм'янo-зaдньoлoбoвa лo-кaлiзaцiя, глибoкi вiддiли, нapaмeдiaннo) oб'Gм ABM ^aKm^ 4 cм3 (xвopий 12). ABM ^ нoшиpювaлacя нa цeнтpaльнi звивини тa ïx кopy, кpoвoвилив oб'Gмoм 40,6 ем3 мicтивcя нoзaдy ABM. Biдзнaчeнo нoмipнy iнтeнcивнicть AB шyнтyвaння.
Aктивaцiя нa бoцi ABM бyлa бiльш виpaжeнa, вiдзнaчeнa в нpoeкцiï кopи cepeднix тa вepxнix вiддiлiв нpe- i нocтцeнтpaльниx звивин тa зaдньo-лaтepaльнoгo кoнтypy нpeцeнтpaльнoï звивини, в кoнтpaлaтepaльнoï нiвкyлi — нpи викoнaннi зaвдaння нpoтилeжнoю дo ABM кiнцiвкoю.
Пpи змiшaнoмy вapiaнтi ABM зa зaдньoлoбoвoï лoкaлiзaцiï ABM ^opi 13 i 14) oб'eмoм 5 i 12,01 cм3 вoнa нoшиpювaлacя нa нpeцeнтpaльнy ЗВИВИНУ ильки у xвopoгo 14. Xapaктepними були витод iнтeнcивнicть oб'eмнoгo кpoвoтoчy тa AB шунту-вaння. Стиcкaння тa змiщeння цeнтpaльниx звивин нe cнocтepiгaли. Пapeз нe виявлeний, cнocтepiгaли лишe cyдopoжнi нaнaди. Aктивaцiя ceнcoмoтopнoï зoни нpиблизнo oднaкoвa, нpoтe, у xвopoгo 14 нa бoцi ABM peecтpyвaли нeзнaчнe змiщeння зoни aктивaцiï лaтepaльнo.
У xвopoгo 13 aктивaцiя нa бoцi мaльфopмaцiï мeнш виpaжeнa. Pyxoвa aктивaцiя вiзyaлiзyвaлacь в нpoeкцiï кopи зaдньoгo кoнтypy нpe- тa тост^н-тpaльниx звивин нa piвнi «гачта» ypaжeнoï нiвкyлi вeликoгo мoзкy, у нpoтилeжнiй нiвкyлi — нo зaднь-oмy кoнтypy нocтцeнтpaльнoï звивини тaкoж нa piвнi «гaчкa».
3a нepeвaжнo cкpoнeвoï лoкaлiзaцiï (xвopий 15 — ABM cкpoнeвo-тiм'янoï лoкaлiзaцiï) oб'eм ABM cтaнoвив 54 cм3. Maльфopмaцiя нoшиpювaлacя нa ^н-тpaльнi звивини тa кopy. Aктивaцiя вiзyaлiзyвaлacь нa 6o^ ABM — у зaдньoмy кoнтypi нocтцeнтpaльнoï звивини нa piвнi «гaчкa», в кoнтpaлaтepaльнiй нiвкyлi вeликoгo мoзкy — у зaдньoмy кoнтypi нpe- i тост^н-тpaльнoï звивин та piвнi «гaчкa». Пpи цьoмy aктивaцiя нa бoцi ABM бyлa зтачто мeнш виpaжeнa.
Пpи нepeвaжнo лм'янш лoкaлiзaцiï (xвopi 16, 17) o6^ ABM cтaнoвив вiднoвiднo 10,1 i 91,1 cм3. У xвopo-го 16 aктивaцiя в o6ox швкулях вeликoгo мoзкy бyлa нpиблизнo oднaкoвoю: нa бoцi ABM — нo нepeдньo-му кoнтypy нocтцeнтpaльнoï звивини лaтepaльнiшe «гaчкa», в кoнтpaлaтepaльнiй — то зaдньoмy кoнтypy нocтцeнтpaльнoï звивин нa piвнi «гaчкa». У xвopoгo 17 вiдзнaчeнe змiщeння нocтцeнтpaльнoï звивини у нaнpямкy лoбoвoï чacтки (кнepeдy).
Pyxoвa aктивaцiя у xвopoгo 17 та 6o^ ABM мeнш виpaжeнa, вiзyaлiзyвaлacь нo зaдньoмy кoнтypy нpeцeнтpaльнoï звивини тa нepeдньoмy кoнтypy toc-тцeнтpaльнoï звивини (puc. 3); в кoнтpaлaтepaльнiй нiвкyлi вeликoгo мoзкy — то нepeдньoмy тa зaдньoмy кoнтypy нocтцeнтpaльнoï звивини.
ABM нiвкyль вeликoгo мoзкy e вpoджeнoю вoг-нищeвoю нaтoлoгieю cyдин, для якoï xapaктepнe виpaжeнe нopyшeння cтpyктypи кaнiляpнoгo pyMa з yтвopeнням лoкaльнoгo нpямoгo cнoлyчeння apтepiй i вeн, щo зyмoвлюe фopмyвaння гeмoдинaмiчнoгo фe-
С Л
ОВР
нoмeнy AB шyнтyвaння [1, 3, 4, 14, 15], i^e^^rncn. яюэго зaлeжить вiд виду ABM. Ц cпpичиняG м^^-вe нeeфeктивнe збiльшeння лiнiйнoгo тa oб'Gмнoгo кpoвoтoкy внacлiдoк cкидaння apтepiaльнoï кpoвi y вeнoзнi дpeнyвaльнi cyдини, oбминaючи кaпiляpнe pyMo, щo зyмoвлюG peгioнapнi змiни кpoвoпocтaчaн-ня ткaнини ГM. Пpи apтepiaлiзaцiï вeнoзнoï кpoвi в нiй знaчнo збiльшyGтьcя вмicт oкcигeмoглoбiнy i змeншy6тьcя — дeoкcигeмoглoбiнy, щo мaG cyтт6вe знaчeння y виникнeннi пeвних фMPT фeнoмeнiв.
Пpoвeдeння aнгioгpaфiчних дocлiджeнь дoзвoля6 oтpимaти дeтaльнy iнфopмaцiю пpo лoкaлiзaцiю, cтpyктypнi й гeмoдинaмiчнi ocoбливocтi ABM. Зa сту-пeнeм poзшиpeння i юльюстю aфepeнтних apтepiй i дpeнyвaльних вeн, poзмipaми ABM, змiнaми 4acy i cпiввiднoшeння фaз кpoвooбiгy TM мoжнa cyдити пpo виpaжeнicть AB шyнтyвaння i збiльшeння лiнiйнoгo кpoвoтoкy [2-4, 14, 31].
Зaлeжнo вщ лoкaльнoï виpaжeнocтi вpoджeнoï rn-тoлoгiï cyдиннoгo pycлa видiляють тpи вapiaнти ABM: фicтyльнi, плeкcифopмнi тa змiшaнi, якi piзнятьcя 3a мopфoгeнeзoм i гeмoдинaмiчнoю aктивнicтю [33].
Нaвeдeнi дaнi дoзвoляють poзглядaти ABM як oптимaльнy мoдeль для дocлiджeння poлi виpaжeнocтi вoгнищeвoгo AB шyнтyвaння в швкулях вeликoгo мoзкy пiд 4ac пpoвeдeння pyхoвoï aктивaцiï ceнcoмo-тopних зoн кopи, яку pe6cтpyють 3a дoпoмoгoю фMPT, тa викopиcтoвyвaти oтpимaнi дaнi для дocтoвipнoгo пpoгнoзyвaння впливу хipypгiчнoгo лiкyвaння нa змiни фyнкцiй в 3ornx лoкaлiзaцiï ABM.
Oдepжaнi peзyльтaти cвiдчaть, щo 3a нeвeликих плeкcифopмних ABM, a тaкoж у дeяких хвopих з змiшaними ABM, шр cyпpoвoджyютьcя нeвeликим чи пoмipним AB шyнтyвaнням, pyхoвa cтимyляцiя пaльцiв киот нa кoнтpaлaтepaльнoмy дo ABM 6o^ cyпpoвoджy6тьcя aктивaцi6ю ceнcoмoтopнoï зoни нa бoцi ABM, якa мaлo вiдpiзня6тьcя a6o бiльш виpa-weRa, шж у cимeтpичнiй зoнi пpoтилeжнoï пiвкyлi вeликoгo мoзкy. B oднoмy cпocтepeжeннi пocилeння
Рис. 3. Змiшaний вapiaнт ABM пepeвaжнo тiм'янoï лoкaлiзaцiï. A — sorn aктивaцiï нa 6oqi ABM; Б — у кoнтpaлaтepaльнiй твкулц B — дaнi MPA; Г, Д — дaнi pern-гeнiвcькoï AГ.
aктивaцiï вiдзнaчaли в o6ox пiвкyлях вeликoгo мoзкy. Пpoтe, 3a нaявнocтi фicтyльних ABM, виpaжeних oзнaкaх AB шyнтyвaння 3a дaними aнгioгpaфiï i лoкaльних зoн випaдiння cигнaлy в дiлянцi ABM 3a дaними MPT aктивaцiю ceнcoмoтopнoï зoни кopи вeликoгo мoзкy пoблизy ABM не виявляли.
Знaчнe 3нижвння a^rma^'l i зaпiзнeння cигнaлy в pyхoвiй зoнi пiвкyлi вeликoгo мoзкy 3a нaявнocтi ABM cпocтepiгaли й iншi aвтopи [5, 18], пpoтe, всни нe poзглядaли нeгaтивнy aктивaцiю у 3в'я3ку 3 perio-нapними змiнaми кpoвoтoкy, тaкими як peaктивнicть ypaжeних cyдин, AB шyнтyвaння кpoвi, cиндpoм «oбкpaдaння».
B бiльшocтi нaших cпocтepeжeнь ABM лoкaлiзy-вaлиcь cyбкopтикaльнo a6o в кopi пiвкyлi вeликoгo мoзкy i дpeнyвaлиcя в poзшиpeнi пoвepхнeвi, чacтiшe виcхiднi вeни i вepхнiй caгiтaльний a6o cигмoпoдiбний cинyc. Тшьки у 2 хвopих ABM м^тил^я у глибoких вiддiлaх пiвкyль вeликoгo мoзкy пapaвeнтpикyляpнo i дpeнyвaлиcь у ra^ora вeни ГM i пpямий cинyc. no-pyшeння у них aктивaцiï кopи нe cпocтepiгaли, тoдi як 3a пoвepхнeвoгo poзтaшyвaння ABM виявляли тaкi пopyшeння piзнoгo стутеня виpaжeнocтi, вiд пoмipних змiн дo пoвнoï вiдcyтнocтi aктивaцiï.
Зa тявкат cyпpoвoджyючoï гeмaтoми внacлiдoк poзpивy ABM cпocтepiгaли змeншeння pyхoвoï a^ тивaцiï i пoмipнe змiшeння iï зoни нa бoцi ypaжeнoï пiвкyлi вeликoгo мoзкy.
Зa виpaжeнoгo нeвpoлoгiчнoгo pyхoвoгo дeфiцитy вiдзнaчaли знижeння aктивaцiï ceнcoмoтopнoï зoни пiвкyлi вeликoгo мoзкy, в яюй лoкaлiзyвaлacь ABM. У 2 cпocтepeжeннях вiдзнaчeнo pyхoвy aктивaцiю у нeтипoвoмy мicцi — в пpepyхoвiй зoнi й iнших дшян-тах кopи вeликих пiвкyль. Пoдiбнi дaнi нaвoдять й iншi aвтopи [5, 8, 13, 14, 18], щ ocoбливocтi пoв'язyють 3 плacтичнicтю фyнкцioнyвaння ГM.
Слiд вiдзнaчити, шo у дeяких cпocтepeжeннях (3 хвopих) тoпoгpaфiя 3вивин ceнcoмoтopнoï зoни ГM та бoцi лoкaлiзaцiï ABM нe вiдpiзнялacь вiд тaкoï
протилежно1 niBKyëi великого мозку, проте, роз-ташування вокcелiв рухово! активацп в ураженш niBKyëi змiнювaлоcь у виглядi ïx змщення на cyMiœii дiлянки кори великого мозку. Це вважали ознаками функщонально!, а не aнaтомiчноï диcлокaцiï, зу-мовлено! властивостями плacтичноcтi вiдповiдниx нейронних cтpyктyp моторно! кори великого мозку [5, 10, 13, 14, 26].
Розмipи (об'ем) АВМ cпpaвляють неоднозначний вплив на виражешсть рухово! активацп ceнcомотоp-но! зони. За наявнооп великих АВМ, якi локaлiзyвa-ли№ бiля ще! зони, рухова активащя змeншyвaлacь до ïï повного зникнення, омбливо за вираженого АВ шунтування.
Для пояетення мexaнiзмy невиявлення рухово! aктивaцiï в ceнcомотоpнiй зонi кори великого мозку при гeмодинaмiчно активних АВМ з вираженим АВ шунтуванням потpiбно коротко виcвiтлити оcновнi фiзичнi й фiзiологiчнi принципи, якi лежать в оcновi методу фМРТ.
Шд впливом рухово! парадигми пiд 4ac прове-дення фМРТ виникае короткочаете локальне поот-лення нейронально! активной у вiдповiднiй дiлянцi ceнcомотоpноï зони кори великого мозку, яке негайно призводить до збшьшення швидкоол отоживання киcню з кaпiляpного pycлa ще! дiлянки i, отже, до зростання вiдноcного piвня дeокcигeмоглобiнy [28, 29]. Ця швидка peaкцiя на шдвищення нейронально! aктивноcтi познaчaетьcя як «початковий тад». Через короткий 4ac (приблизно 3 c) пiдвищeння aктивноcтi нейрошв зумовлюе значне збiльшeння локального кровооб^у. Така гeмодинaмiчнa вiдповiдь cyпpовод-жуета^я мicцeвим збiльшeнням об'ему тканини ГМ як мexaнiчним нacлiдком збiльшeння кровооб^у. В цiй дiлянцi cпоcтepiгaють cyттевe збiльшeння поcтaчaння окcигeмоглобiнy, киceнь з якого швидко yтилiзyетьcя, i в розширених венулах нaкопичyетьcя дeокcигeмоглобiн. Така cyдинно-мeтaболiчнa peaкцiя е фiзiологiчною оетовою методу фМРТ.
Фiзичнi оcнови цього методу полягають в тому, що окcигeновaний гeмоглобiн мае iншi магштш вла^ тивоcтi, нiж дeокcигeновaний. Якщо окcигeмоглобiн — дiaмaгнeтик, то дeокcигeмоглобiн — парамагнетик, який змiнюе магштну cпpийнятливicть, що cтвоpюе викривлення магштного поля ycepeдинi i навколо кровоноетих cyдин у кaпiляpномy pycлi i венулах ГМ. Шд чac гeмодинaмiчноï вiдповiдi на руховий cтимyл cпiввiдношeння вмicтy окcи- i дeокcигeмоглобiнy зростае, внacлiдок чого локальне мaгнiтнe поле стае бiльш одноpiдним. У такому магштному полi збyджeнi cпiни зрушуюта^я по фaзi повiльнiшe, отже, отгнал, що peеcтpyетьcя в активованому сташ, iнтeнcивнiшe, нiж в cтaнi покою (BOLD-ефект) [19].
Таким чином, BOLD-ефект визначае шдвищення активнооп нeйpонiв шляхом реестрацп змiн неод-ноpiдноcтi локального магштного поля, зумовлено! нaдмipним надходженням поpцiï окcигeновaноï кpовi. 1ншими адовами, змiни локального cпiввiдношeн-ня Hb/Hb02 i пов'язaнi з цим змши одноpiдноcтi мaгнiтного поля е ендогенним маркером активнооп нeйpонiв.
Мexaнiзм невиявлення за даними фМРТ рухово! активацп чи ïï змши в ceнcомотоpнiй зош кори великих швкуль на боцi АВМ, розташовано! поблизу зазначено! зони, можливо уявити наступшм чином.
За фicтyльного вapiaнтy АВМ, вна^^ок штен-cивного АВ шунтування вiдбyвaетьcя значне локальне збшьшення лшшного та об'емного кpовообiгy, що порушуе peaктивнicть cyдин цiеï дшянки ГМ. За таких умов зacтоcyвaння рухово! cтимyляцiï шляхом викоpиcтaння вщповщно! парадигми, ймовipно, не за-безпечуе локальне шдвищення активнооп нeйpонiв i швидкооп cпоживaння киcню в межах неповнощнного (внacлiдок дизeмбpiогeнeзy) кaпiляpного руада. При цьому apтepiaльнa кров, багата на оадигемоглобш, не вiддaючи китень тканинам, швидко надходить у венозне руоло, в якому зaмicть деоадигемоглобшу cтвоpюетьcя нaдмipнa кiлькicть окcигeнiзовaного гемоглобшу. Тому, у вiдповiдь на руховий стимул piз-ниця вмicтy оади- i дeокcигeмоглобiнy практично не створюета^я i, отже, змiни у локальному магштному полi не виникають. Вна^^ок цього пiд чac проведен-ня фМРТ в ceнcомотоpнiй зонi кори великого мозку вокceлi aктивaцiï не peеcтpyютьcя.
Для пiдтвepджeння такого мехашзму випaдiння cигнaлy у хворих з АВМ доцшьно повторити фМРТ толя eндовacкyляpноï eмболiзaцiï фicтyл i зменшення чи припинення АВ шунтування, шаля чого можливо очшувати вiдновлeння вiзyaлiзaцiï вокceлiв рухово! aктивaцiï при зacтоcyвaннi вiдповiдноï парадигми, що cлiд мати на yвaзi при подaльшiй робот.
Висновки 1. Виpaжeнicть рухово! активацп тен-cомотоpноï зони на бощ локaлiзaцiï АВМ в ^вставлена з такою у пpотилeжнiй пiвкyлi великого мозку, вapiюе у широких межах: ввд ïï переважання до повно! вiдcyтноcтi.
2. За ф^тульного вapiaнтy АВМ з вираженим АВ шунтуванням рухова активащя на бощ ураження не виявляла^.
3. При АВМ з cyпyтньою гематомою отостерь гали зменшення рухово! aктивaцiï i змщення ïï зони на бощ локaлiзaцiï мальформацп.
4. За глибокого паравентрикулярного розташу-вання АВМ i дренування у глибою вени ГМ рухова активащя ceнcомотоpноï зони мало вiдpiзняетьcя вiд тако! непошкоджено! пiвкyлi великого мозку.
5. Виражений невролопчний руховий дeфiцит у протилежних щодо локaлiзaцiï АВМ кiнцiвкax пе-решкоджае aктивaцiï в ceнcомотоpноï зонi за даними фМРТ.
Список лггератури
1. Арутюнов А.И., Злотник Э.И. Угаехи хирургичежого лечения аневризм cоcyдов головного мезга // Вопр. нейрохирургии. — 1967. — №5. — С.21-29.
2. Зозуля Ю.А. Мозговое кровообращение при опухолях полушарий головного мозга. — К.: Здоровья, 1972.
— 207 c.
3. Самоткин Б.А., Хилько В.А. Аневризмы и артерио-венозные тоустья головного мозга. — Л.: Медицина, 1973. — 287 c.
4. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гутев Е.И. Соcyдиc-тые мальформации ЦНС // Клиничежая неврология: Т.3, ч.2. Огаовы нейрохирургии. — М.: Медицина, 2004.
— С.161-181.
5. Alkadhi H., Kollias S.S., Crelier G. R. Plastisity of the human motor cortex in patients with arteriovenous malformations: A functional MR imaging // Am. J. Neurora-diol. — 2000. — V.21, N8. — P.1423-1433.
6. Baciu M., Le Bas J.F., Segebarth C. et al. Presurgical fMRI evaluation and motor deficit in patients with tumors and
vascular malformation // Eur. J. Radiol. — 2003. — V.46, N5. — P.139-146.
7. Berenstein A., Lasjaumias P. Classification of brain arte-rio-venous malformations// Surgical Neuroangiography.
— Berlin: Springer, 1991. — V.4. — P.1-88.
8. Carr L.J. Development and reorganization of descending motor pathways in children with hemiplegic cerebral palsy // Acta Peadiatr. — 1996.
— V.416. — P.53-57.
9. Dymarkowski S., Sunaert S., Van Oostende S. et al. Functional MRI of the brain localisation of eloquent cortex in focal brain lesion therapy // Eur. Radiol. — 1998. — V.8, N9. — P.1573—1580.
10. Grafton S.T., Martin N.A., Mazziota J.C. et al. Localization of arteriovenous malformations: a position emmition tomography stundy // J. Neuroimag. — 1994. — V.4.
— P.97-103.
11. Huang Q., Liang B.K., Xie B.K. et al. Preliminary application of functional magnetic resonance to neurosurgery // Ai Zheng. — 2006. — V.25, N3. — P.343-347.
12. Krings F.T., Reinges M. H. T., Thiex R. et al. Functional and diffusion-weighted magnetic resonance imaging of space-occupying lessons affecting the motor system; imaging the motor cortex and pyramidal tracts // J. Neurosurg.
— 2001. — V.95, N5. — P.816-824.
13. Lasar R.M., Marshall R.S., Piel-Spellman J. et al. Anterior translocation of language in patients with left cerebral arteriovenous malformations // Neurology. — 1997. — V.49.
— P.802-808.
14. Lasjaunias P. Vascular remodeling and the congenital nature of arteriovenous shunts // Vascular dessases in neoates, infants and childrens. — Berlin: Springer, 1997.
— P.53-65.
15. Latchaw R.E., Hu X., Ugurbill K. et al. Functional magnetic resonance imaging as a management tool for cerebral arteriovenous malformations // Neurosurgery. — 1995.
— V.37. — P.619-625.
16. Leblane R., Meyer E., Zatorre R. et al. Functional PET scanning in the preoperative assessment of cerebral arteriovenous malformations // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 1995. — V.65. — P.60-64.
17. Lee C. C., Ward H. A., Sharbrough F. W. et al. Assessment of functional MR imaging in Neurosurgical planning // Am. J. Neuroradiol. — 1999. — V.20, N4. — P.1511-1519.
18. Maldjian J., Atlas S. W., R. S. Howard R. S. et al. Functional magnetic resonance imaging of regional brain activity in patients with intracerebral arteriovenous malformations before surgical of endovascular // Neurosurgery. — 1996.
— V.84. — P.477-483.
19. Ogawa S., Lee T., Nayak A. et al. Brain magnetic resonance imaging with constant dependent on blood oxygenation // Prog. Natl. Acad. Sci. USA. — 1990.
— V.87. — P.9868-9872.
20. Ogawa S., Lee T., Nayak A. et al. Intrinsic signal changes accompanying sensory stimulation: functional brain mapping with magnetic resonance imaging of rodent brain mapping with magnetic resonance imaging // Magn. Reson. Med. — 1990. — V.14. — P.68-78.
21. Ogawa S., Melon S., Tank W. et al. Functional brain mapping by blood oxygenation level—dependent contrast magnetic resonance imaging // Biophys. J. — 1993. — V.64.
— P.803-812.
22. Papke K., Hellmann T., Renger B. et al. Clinical application of functional MRI at 1,0 T: motor and language studies in healthy subjects and patients // Eur. Radiol. — 1999.
— V.9, N2. — P.211-220.
23. Pouratian N., Bookheimers S. V., Rex D. E. et al. Utility of preoperative functional magnetic resonance imaging for identifying language cortices in patients with vascular malformations // J. Neurosurg. — 2002. — V.97, N1.
— P.21-32.
24. Poux F.E., Boulanouar K., Ranjeva J.P. et al. Motor functional MRI for presurgical evaluation of cerebral tumors // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 1997. — V.68, N1-4. — P.106-111.
25. Poux F.E., Boulanouar K., Ranjeva J.P. et al. Presurgical evaluation of cerebral tumors with functional MRI // Neorochirurgie. — 1998. — V.44, N2. — P.94-100.
26. Rao S.M., Binder J.R., Hammeke T.A. Somatotopic mapping of human primary motor cortex with functional magnetic resonance imaging // Neurology. — 1995. — V.45.
— P.919-924.
27. Schreiber A., Hubbe U., Ziueh S. et al.The influence of gliomas and nonglial spase-occupying lesions on blood-oxygen-level-dependent contrast enhancement // Am. J. Neuroradiol. — 2000. — V.21, N6. — P.1055-1063.
28. Spetzler R.F., Martin N.A. A proposed grading system for arteriovenous malformations // J. Neurosurg. — 1986.
— V.65, N4. — P.476-483.
29. Strippich C. Clinical functional MRI. — Berlin: Springer, 2007. — 268 p.
30. Thulborn K.R., Davis D., Erb P. et al. Clinical fMRI; implemention and experiens // Neuroimage. — 1996.
— V.4. — P.101-107.
31. Turski P.A., Cordes D., Mock B. et al. Basic concepts of functional arteriovenous MR imaging malformations // Neuroimag. Clin. N. Am. — 1998. — V.8. — P.371-381.
32. Valavanias A. The role of angiography in the evaluation of cerebral vascular malformations // Neuroimag. Clin. N. Am. — 1996. — V.6. — P.679-704.
33. Yasargil M.G. Clinical considerations surgery of the arteriovenous malformations of the brain. — Stuttgart; N.Y.: Springer, 1984. — 234 p.
34. Yousry T.A., Schmid U.D., Schmidt D. et al. The central sulcal vein: a landmark for identification of the central sulcus using functional magnetic resonance imaging // J. Neurosurg. — 1996. — V.85. — P.608-617.
Poëfe iHTeHCMBHOCTi apTepi0-BeH03H0r0 myHTyeaHHa npM apTepi0-eeH03HMx Maëfeô°PMa^ax niâKyëb BeëMK0r0 M03Ky 3a ^aHMMM ôyHK^0HaëfeH0ï MarHiT0pe30HaHCH0ï T0M0rpaôiï ceHC0M0T0pH0ï 30HM ^yeawoea O.fâ.
HayKOBO-npaKTMHHMM u;eHTp npoMeHeBoï fliarHOCTMKM AMH YKpa'iHM, m. Kmïb ^ocëiflœeHMM BnëMB ^icTyëbHMx, nëeKcw^opMHMx i 3MimaHMX BapiaHTiB apTepio-BeHO3Hèx Maëb^opMau;iM (ABM) Ha aKTMBau;iM pyxoBoï aKTMBHocTi b ceHcoMoTopHèx 3oHax niBKyëb BeëèKoro Mo3Ky y 17 nau;ieHTiâ 3 BMKopwcTaHHHM ^yHKu;ioHaëbHoï MarHiTope3oHaHcHoï ToMorpa^iï. 3a HaaB-HocTi (^icTyëbHMX ABM 3 BwpaœeHMM apTepio-BeHo3HMM (AB) myHTyBaHHHM pyxoBy aKTMBau;iM He cnocTepiraëè. BnëMB ABM Ha aKTMBau;iM b incwëaTepaëbHié i KoHTpaëaTepaëbHié niBKyëflx 6yB flocMTb Bapia6eëbHMM 3a ycix BapiaHTiB ABM.
Këro^0Bi cë0Ba: apmepÏ0-eeH03HÏ MaAbtfiopMa^ï, ^yHK^OHaAwa магнiторезонансна томогра$in.
Роль интенсивности артерио-венозного шунтирования при артерио-венозных мальформациях полушарий головного мозга по данным функциональной магниторезонансной томографии сенсомоторной зоны Чувашова О.Ю.
Научно-практический центр лучевой диагностики АМН Украины, г.Киев
Исследовано влияние фистульных, плексиформных и смешанных вариантов АВМ на активацию двигательной активности в сенсомоторных зонах полушарий большого мозга у 17 пациентов с использованием функциональной магниторезонансной томографии. При наличии фистульных АВМ с выраженным артерио-венозным шунтированием двигательную активацию не выявляли. Влияние АВМ на активацию в ипсилатеральном и контралатеральном полушариях было достаточно вариабельным при всех вариантах АВМ.
Ключевые слова: артерио-венозные мальформации, функциональная магниторезонансная томография.
The role of arterio-venous shunting intensity in case of arterio-venous malformations of brain hemispheres according to data of functional MRI of sensory-motor zone
Chuvashova O.Yu.
Scientific-practical center of radial diagnostic of AMS of Ukraine, Kiev
The impact of fistular, plexiform and mixed variants of AVM on locomotor activity activation in sensory-motor zones of brain hemispheres in 17 patients was studied with functional MRI application. In case of fistular AVMs with expressed arterio-venous shunting the locomotor activation was not revealed. The AVM impact on activation in ipsilateral and contralateral hemispheres was relatively variable in all variants of AVM.
Key words: arteriovenous malformation, functional MRI.
Коментар
до статтi ЧувашовоУ О. Ю. «Роль i.нтенсивностi артерю-венозного шунтування при артер'ю-венозних мальформац/ях пiвкуль великого мозку за даними функц/ональноУмагн/торезонансноУ томограф/У сенсомоторноУ зони»
Результат лкування артерю-венозних мальформацш головного мозку абсолютною Mipoio залежить вщ адекватного використання хiрургiчних технологш, а яюсть життя оперованих хворих — вщ досягнутого ефекту оперативного втручання.
Визначеж тд час дiагностичного обстеження локалiзацiйнi, гемодинамiчнi та ангюморфолопчж характеристики АВМ у бтьшосп хворих недостатж для прогнозування функцюнального результату транскражального видалення або ендоваскулярного тромбування мальформацш, осктьки не дають можливост передбачити ефект iзоляцN АВМ вщ кровотоку головного мозку та перебудови церебрально!' гемодинамки.
В проведеному науковому дослщженж для прогнозування результату оперативного втручання використано найсучасжшу методику нейровiзуалiзацN, яка повною мiрою визначае вплив гемодинамки АВМ на функцюнально важливi вщдти твкуль великого мозку i, таким чином, робить можливим визначення поглиблення порушень рухо-вих та мовних функцш, потенцшно можливих через наявнють патолопчного артерю-венозного шунтування, яке е особливктю АВМ.
Проведене на основi об'ективних теспв функцюнальне МРТ-дослщження обгрунтовуе безпомилкове обрання технологи оперативного втручання з приводу АВМ функцюнально значущих вщдЫв твкуль великого мозку, важ-ливим завданням якого е нормалiзацiя кровотоку мозку шляхом «блокування» артерю-венозного шунтування.
Отримаж результати дають можливють визначити обсяг операцп, що плануеться, використавши часткове тромбування АВМ у ситуащях, коли ТТ вплив на функцюнальний стан рухових центрiв найбiльш «незворотнiй».
Отриманi результати фМРТ-дослщження вказують напрямок подальшого практичного пошуку, пiд час якого доцiльне використання цього методу нейровiзуалiзацN в тсляоперацшному перiодi — пiсля часткового або повного припинення артерю-венозного шунтування шляхом ендоваскулярного вимкнення або транскражального видалення гжзда (ядра) мальформацп.
Таким чином, функцюнальна МРТ мае зайняти провщне мюце в дiагностичному обстеженнi хворих з АВМ твкуль великого мозку.
Л.М.Яковенко, доктор мед. наук, зав/дувач в/дд/лення х/рург/чного л/кування судинних захворювань голови та шиУ 1нституту нейрох/'рург/'У /м. акад. А.П.Ромоданова АМН УкраУни
