Роль ингибиторов 5a-редуктазы в лечении больных с аденомой предстательной железы и подозрении на рак Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

8

материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

клиническое наблюдение — открытая нефролитотомия

© М.С. Александров, С.А. Замятнин, К.В. Милованова

СПб ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург)

Коралловидные камни относятся к наиболее тяжелым формам мочекаменной болезни (МКБ). В последние годы произошли значительные изменения в стратегии лечения этой патологии. Сегодня предпочтение отдается контактным хирургическим методам, и в первую очередь перкутанной нефролитотрипсии. Для максимально полного удаления фрагментов камня, полностью занимающих полостную систему почки, часто используются несколько пункционных доступов. Развитие современной техники, малая травматичность, низкий риск послеоперационных осложнений и высокая эффективность отодвинули открытую хирургию коралловидного уролитиаза на второй план. Сегодня пиелолитотомия, или нефролитотомия, выполняется крайне редко и по особым показаниям.

В клинику СПб ГБУЗ «Александровская больница» поступил пациент 69 лет с жалобами на постоянные тянущие боли в поясничной области слева, субфебрильную температуру тела. Известно, что пациент длительное время страдает мочекаменной болезнью. Ранее был оперирован по поводу камня правой почки. При обследовании в нашей клинике

(МСКТ) у больного выявлен коралловидный камень левой почки (К4, по структуре ближе к гидроксиапатитам), ХПН 2 ст., кисты левой почки до 1,5-2 см с гиперэхогенным содержимым.

5 марта 2016 года пациенту была выполнена операция в объеме люмботомии, вскрытии и иссечении нагноившихся кист левой почки с последующей нефролитотомией. Из полостной системы левой почки одномоментно извлечены до 100 конкрементов размерами от 0,3 до 1,5 см. Дефект паренхимы почки ушит, установлен нефростомический дренаж и мочеточниковый стент слева. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных урограммах проходимость верхних мочевых путей не нарушена, функция оперированной почки удовлетворительная.

Проведенная операция позволила добиться полного удаления камней из полостной системы левой почки, сохранить функцию органа, невзирая на выраженный воспалительный процесс. Таким образом, несмотря на широкое внедрение малоинвазивной хирургии, открытая нефролитотомия в сложных клинических случаях остается в арсенале врача-уролога.

роль ингибиторов 5а-редуктазы в лечении больных с аденомой предстательной железы и подозрении на рак

© С.М. Алферов, М.А. Гришин

ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)

Введение. Вопросы диагностики рака предстательной железы (РПЖ) по-прежнему являются актуальными. У 10 % мужчин выявляется клинически значимый РПЖ при жизни (летальность 3 %). В то же время у трети мужчин диагноз РПЖ подтверждается лишь при аутопсии (Б^ауаи В. е! а1. 2000). Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в качестве маркера заболевания в на-

стоящее время является одним из стандартных методов диагностики РПЖ. Показанием к проведению биопсии предстательной железы (ПЖ) является повышение ПСА и (или) наличие УЗ-признаков новообразования. Повышение ПСА может быть как при РПЖ, так и при других заболеваниях ПЖ. Рак простаты в 20-25 % случаев не дает превышения верхнего предела ПСА (ложно-негативные резуль-

<@> ^ециальный выпуск

том VI 2016

ISSN 2225-9074

21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург

таты), их частота достигает 65 % (National Comprehensive Cancer Network, 2004).

Цель исследования. Мы провели анализ влияния ингибиторов 5а-редуктазы (5аР) на показатели ПСА у больных с аденомой простаты при повышении уровня ПСА крови и оценили диагностическое значение ПСА в диагностике РПЖ.

Дизайн исследования. В исследование были включены 67 больных в возрасте от 61 до 93 лет (71,4 ± 4,2 года), которым было выполнено полное онкоурологическое обследование по поводу первичного повышения уровня ПСА крови. Уровень ПСА колебался от 4,3 до 20 нг/мл (6,6 ± 0,7 нг/мл). Средний объем простаты составил 51,4 + 3,6 см3 (28,9-132 см3). Мы использовали мониторинг уровня концентрации ПСА в течение минимум 18 месяцев, определяя значения ПСА каждые 6 месяцев, учитывая, что использование ингибиторов 5АР в течение 12 месяцев приводит к снижению уровня концентрации ПСА в сыворотке крови на 50 % (Guess, 1996). Для исключения влияния неонкологических процессов повторное обследование выполнялось после 3-месячного курса стандартизированной терапии. У всех больных рассматривался вопрос о би-

опсии простаты. Учитывая положительную эволюцию гипоэхогенных зон, отрицательные результаты ТРУЗИ-эластографии и ПРИ только 12 больным была выполнена биопсия простаты.

Результаты и выводы. Через 18 месяцев у 12 (17,9 %) больных ПСА практически осталось неизменно (±0,3 нг/мл), у 38 (56,7 %) больных снизилось более чем на 1 нг/мл, у 17 (25,4 %) снизилось более чем на 1 нг/мл. Данные УЗИ отличались высокой вариабельностью. При биопсии простаты у 8 (11,9 %) из 12 больных был выявлен РПЖ. Возраст 11 (16,4 %) больных превысил 80 лет. У таких пациентов при отсутствии симптомов болезни выполнение биопсии простаты необоснованно, так как антиандрогенная терапия для них является более токсичной, чем клинически незначимый рак.

Применение ингибиторов 5аР позволяет снизить роль субъективного фактора в определении показаний к биопсии простаты. Результаты исследования показали, что изменения ПСА с течением времени может повышать специфичность при выявлении РПЖ. Мониторинг ПСА у больных продолжается до настоящего времени.

гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, осложненные уросепсисом и острой почечной недостаточностью

© С.М. Алферов, М.А. Гришин, А.М. Дурникин, Н.С. Ревковская

ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)

В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14 %, причем гнойно-деструктивные формы пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных (Синякова Л.А., Белобородов В.Б.). Если основным возбудителем острого пиелонефрита (до 80 % случаев) является E. coli, то этиологическая структура гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (ГДП) значительно шире (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки). Микрофлора пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом (ГДП) характеризуется высокой резистентностью к антибиотикам.

Лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита в основном эмпирическое. Учитывая чувствительность возбудителей к карбапенемам, увеличивающуюся резистентность патогенной флоры к бета-лактамным антибиотикам и ко-тримоксазолу, все чаще для лечения ГДП используются карбапенемы.

В отделении урологии за последние 5 лет получили лечение 417 больных с острым пиелонефритом. Все больные при поступлении получали стандартную эмпирическую терапию (фторхинолоны). У всех 417 больных отмечалось нарушение уродинамики верхних мочевых путей различной степени, что

^ ^ециальный выпуск

Том VI 2016

ISSN 2225-9074