CC BY
184
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Роль ИНФЕКЦИЙ при КРАПИВНИЦЕ У ДЕТЕЙ
А. А. ЧЕБУРКИН, Л. Н. МАЗАНКОВА, С. И. САЛЬНИКОВА
ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедра детских инфекционных болезней, Москва
Роль инфекционных и паразитарных заболеваний в генезе крапивницы изучается и обсуждается в течение многих лет, однако до настоящего времени она точно не определена. Вместе с тем, несомненно, что у некоторых пациентов крапивница является симптомом инфекции, что, вероятнее всего, связано с генетически обусловленными предрасполагающими факторами. Значение инфекционных заболеваний и гельминтозов в патогенезе уртикарной сыпи наиболее четко выявлено у пациентов с острой крапивницей; при хронической крапивнице инфекции играют минимальную роль. Ключевые слова: крапивница, дети, паразитозы, гельминтозы, инфекционные заболевания
Role Infections of Urticaria in Children
A. A. Cheburkin, L. N. Mazankova, S. I. Saimkova
Russian MedicaL Academy of Postgraduate Education
The role of infectious and parasitic diseases in the genesis of urticaria in children has been studied and discussed for a long time, however it cannot be defined with certainty up to now. At the same time it is no doubt that in some patients urticaria is a symptom of infection and this is likely to be linked to genetically conditioned predisposing factors. The significance of infectious diseases and helminthisms in pathogenesis of urticarious rash is most clearly identified in patients with acute urticaria; in chronic urticaria infections play a minimal role. Key words: urticaria, children, parasitosis, helminthisms, infectious diseases
Контактная информация: Мазанкова Людмила Николаевна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии РМАПО; 125480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28, Тушинская детская городская больница; 949-17-22
УДК 616.514:616.9
Крапивница является широко распространенным заболеванием как среди взрослого, так и детского населения. Однократное появление крапивницы в течение жизни отмечается у 15—20% как детского, так и взрослого населения. Частота рецидивирующей крапивницы у детей оценивается двумя—тремя процентами [1, 2].
Первичным элементом сыпи при крапивнице является волдырь (игНса); поэтому сыпь называют уртикарной. Несмотря на различный размер и окраску волдырей, общими чертами такой сыпи являются зуд, эритема; элементы сыпи возвышаются над поверхностью кожи. Волдырь бледнеет при надавливании, что указывает на расширение кровеносных сосудов и отек окружающей его ткани. При микроскопическом исследовании кожи у больных крапивницей выявляются расширение мелких венул и капилляров поверхностных слоев кожи с распространением на сосочко-вый ее слой и отек волокон коллагена. У половины больных крапивнице сопутствует отек Квинке (ангионевротический отек), при котором аналогичные изменения развиваются в более глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Какой-либо закономерности локализации сыпи при крапивнице не отмечается, в то время как отеки Квинке наиболее часто возникают в области лица, языка, конечностей и половых органов. Уртикарная сыпь сопровождается зудом и сохраняется в течение нескольких минут—48 часов, после чего элементы сыпи бесследно исчезают. При рецидивирующей крапивнице новые высыпания могут появляться как на ранее пораженных, так и других участках кожи [3, 4]. По течению выделяют острую (до 6 недель) или хроническую (более 6 недель) крапивницу. При неоднократном появлении уртикарной сыпи констатируют рецидивирующую крапивницу (острую или хроническую).
Патогенез крапивницы связан с высвобождением про-воспалительных медиаторов из тучных и мононуклеарных клеток кожи, активацией системы комплемента, фактора Ха-гемана. К медиаторам воспаления относятся гистамин, про-стагландин D2, лейкотриены С и D, фактор активации тромбоцитов, брадикинин. «Запуск» воспаления может происхо-
дить иммунным и неиммунным путем. Соответственно, крапивница согласно новой номенклатуре аллергических заболеваний, подразделяется на аллергическую (чаще ^-опосредованную) и неиммунную (неаллергическую) [5].
Острая крапивница у детей наиболее часто связана с пищевой, лекарственной, инсектной аллергией, а также с вирусной инфекцией. При этом у половины больных причину уртикарной сыпи выявить не удается — такая крапивница обозначается как идиопатическая. При хронической крапивнице лишь у 20—30% детей возможно установить ее причину, которая наиболее часто представлена физическими факторами, инфекциями, пищевой аллергией, пищевыми добавками, ингаляционными аллергенами и медикаментами. Таким образом, крапивница может являться как нозологической единицей, так и синдромом, причины и механизмы развития которого разнообразны. Наиболее частыми причинами крапивницы и отеков Квинке у детей являются:
Аллергические и неиммунные реакции на медикаменты, пищу и пищевые добавки
Аллергические реакции на пыльцу растений, плесневые и пылевые аллергены
Посттрансфузионные реакции
Инфекции: бактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные
Укусы и ужаления насекомых
Физические факторы (холодовая, холинергическая, адренергическая, вибрационная, от давления, солнечная, дермографическая, аквагенная крапивницы)
Системные заболевания соединительной ткани Сывороточная болезнь
Злокачественные новообразования, сопровождающиеся приобретенным дефицитом С1 и С1-инактиватора комплемента
Мастоцитоз (пигментная крапивница) Наследственные заболевания (наследственный анги-оневротический отек, семейная холодовая крапивница, дефицит С3Ь ингибитора комплемента, амилоидоз с глухотой и крапивницей).
Роль инфекционных заболеваний, особенно паразитарных инвазий, в возникновении крапивницы долгое время является предметом внимания, однако данный вопрос является во многом нерешенным. Большинство исследователей указывают на то, что частота инфекций, как бактериальных, вирусных, грибковых, так и паразитарных у больных крапивницей не отличается от таковой в общей популяции [6, 7]. Однако существует и противоположная точка зрения, согласно которой инвазия желудочно-кишечного тракта паразитами считается важной причиной крапивницы [8, 9]. В частности, есть указания на то, что при острой и хронической крапивнице выявляемость паразитарных инвазий составляет до 70% [10]. Кроме того, существует множество сообщений, в которых указано на исчезновение крапивницы или существенное улучшение состояния больных после лечения выявленной инфекции. Трудно предположить, что во всех описанных наблюдениях у пациентов произошла спонтанная ремиссия. Тем не менее, подавляющее большинство публикаций не соответствуют критериям доказательной медицины, поэтому с этой точки зрения их достоверность оценить нельзя [11]. Определенная ясность существует в отношении некоторых вирусных инфекций. Давно известно, что крапивница у ряда пациентов является симптомом вирусных гепатитов, в основном — гепатита В, и инфекционного мононуклеоза [12, 13]. При этих инфекциях крапивница является острой, диагноз основного заболевания очевиден, поэтому трудности проведения дифференциальной диагностики в таких ситуациях минимальны. Единичные, и также недостаточно выдержанные соответственно правилам доказательной медицины сообщения, касаются хронической крапивницы у детей и взрослых, ассоциированной с инфекцией вирусами Эпштейна-Барр, гриппа, парагриппа и цитомегаловирусом. Анализ редких описаний случаев хронической крапивницы, ассоциированной с различными бактериальными и грибковыми инфекциями не позволяет точно выявить, связана ли уртикарная сыпь с микроорганизмами, или она является результатом применяемых для лечения основного заболевания медикаментов (антибактериальных или противогрибковых препаратов) [14, 15]. Инфекция Helicobacter pylori также рассматривается в связи с хронической крапивницей. Установлено, что частота ее выявления среди больных крапивницей и в популяции одинакова. Однако, иммунный ответ на H. pylori у пациентов с крапивницей имеет особеннности. Выявлено, что у больных хронической крапивницей, инфицированных H. pylori, определяется более выраженная, чем у инфицированных пациентов без крапивницы, продукция иммуноглобулина G, а также иммуноглобулина An, специфичного к липопротеину lpp20. Этот липопротеин ассоциирован с H. pylori и может рассматриваться как один из маркеров данной инфекции. Более того, анализ существующих исследований выявил, что ремиссия крапивницы более вероятна в тех случаях, когда антибактериальная терапия приводит к эрадикации H. pylori. Авторы этих исследований заключают, что после исключения других наиболее вероятных причин крапивницы целесообразно провести тестирование на выявление H. pylori, при выявлении инфекции — назначить соответствующее лечение и убедиться в эрадикации возбудителя [16].
Стрептококки группы А также рассматриваются как возможный фактор, играющий роль в возникновении крапивницы. При хронической крапивнице нередко обнаруживают антитела к этим микроорганизмам, отмечают эффект от лечения эритромицином, амоксициллином, цефурокси-мом. Однако и эти данные касаются очень малых групп па-
циентов и не могут считаться доказательством роли стрептококков в развитии уртикарной сыпи [11].
Значительное число паразитарных инвазий, включающих Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Filaria, Echinococcus, Schistosoma, Trichinella, Toxocara, Fasciola, ассоциированы с крапивницей. Реакции немедленной гиперчувствительности, такие как крапивница и ангионевротические отеки возникают наиболее часто в острую фазу большинства инвазий гельминтами. Как правило, это происходит в миграционную фазу развития паразита. Указанные паразитарные инфекции обычно сопровождаются выраженной эозинофилией, поэтому обычно их не стоит включать в план дифференциального диагноза при отсутствии у больного соответствующей клинической картины и повышенного числа эозинофилов в периферической крови.
Следует учитывать также и другие, менее известные паразитарные инвазии. Так, существуют описания острой крапивницы, вызванной инвазией Anisakissimplex. Эта инфекция возникает после употребления в пищу недостаточно термически обработанной рыбы. Положительные кожные тесты с антигенами паразита и специфические антитела к нему в сочетании с болью в животе позволяют заподозрить данное заболевание. Окончательный диагноз возможен только при эндоскопическом исследовании, когда обнаруживается паразит. Удаление гельминта приводит к исчезновению крапивницы у большинства пациентов в течение 24 часов [17].
Что касается роли простейших в развитии крапивницы, то большинство исследователей обсуждают лямблиоз, однако единого мнения о роли лямблий при крапивнице нет. Некоторые авторы считают появление уртикарной сыпи при лямблиозе редким явлением [18], другие убеждены в несомненном наличии такой ассоциации. Более того, полагают, что проявления пищевой, лекарственной аллергии могут усиливаться в период манифестации паразитоза, что существенно усложняет дифференциальную диагностику и приводит к хроническому течению крапивницы [1 9].
Механизм развития крапивницы при паразитарной инвазии связывают с выработкой антител в составе IgE к различным структурам паразита. Так, IgE-антитела, специфичные для аскариды, направлены на множество антигенных структур паразита, однако основную массу составляют антитела к антигенам ABA1 и тропомиозину, которые, вероятно, обеспечивают защиту при реинфекции [20]. Вместе с тем, другими авторами выявлено отсутствие корреляции числа эозинофилов периферической крови, общего уровня IgE и выраженности симптомов инфекций, вызванных Ascaris, T. trichuris и Ancylostoma. Наличие и выраженность положительных кожных тестов с антигенами домашней пыли и микроклещей D. farinae также не зависели от паразитарной инвазии. В то же время, наиболее высокие уровни общего IgE были выявлены у пациентов с комбинированной инвазией Ascaris и T. trichuris [2 1, 22].
Эти данные отражают неоднозначную связь паразитарной инфекции и аллергии. Существует достаточно обоснованное мнение о том, что инфекция может «защищать» детей от развития аллергии. В качестве одного из аргументов авторы указывают на хорошо известный факт, что частота атопических заболеваний в тропических странах существенно ниже, чем в развитых, однако при обследовании населения почти поголовно выявляется та или иная паразитарная инвазия. Улучшение санитарно-эпидемиологических условий жизни и соответствующее снижение частоты инфекционных заболеваний у детей в развитых странах по-
служили основой «гигиенической теории» атопии [23]. Косвенным подтверждением этой гипотезы явились результаты исследований, указывающие на то, что у детей, наиболее подверженных инфекциям, отмечается более низкая частота аллергических заболеваний, таких как атопический дерматит и астма [24]. Другие эпидемиологические исследования также указывают на обратную ассоциацию инфекций, вызванных простейшими (T. gondii), бактериями (M. tuberculosis, Helicobacter pylori), вирусами (корь и гепатит A) и ато-пией. Предполагают, что механизм этого явления заключается в том, что указанные инфекции смещают баланс иммунного ответа в сторону Thl-типа, подавляя соответственно иммунные реакции ТЬ|2-типа, «ответственные» за аллергию. Классическим вариантом Thl-типа иммунного ответа является аллергия на туберкулин. Японскими исследователями установлено, что у детей, имеющих более выраженную туберкулиновую пробу, отмечается меньший риск атопического заболевания [25]. Гельминты стимулируют синтез IgE, что отражает активацию иммунного ответа по ТЬ|2-типу. Логично предположить, что заражение этими паразитами должно приводить к росту заболеваемости атопией, однако парадокс в том, что в популяциях с высокой частотой выявления гельминтозов отмечается низкая частота атопических заболеваний. Таким образом, помимо Th1—Th2 парадигмы, должны существовать дополнительные объяснения гигиенической теории атопии [26] .
Таким образом, четкого ответа на вопрос, отличается ли частота паразитарной инфекции у больных с атопией от ее частоты в популяции, пока нет. Не существует также однозначного представления о том, защищает ли паразитарная инвазия от атопии или наоборот, провоцирует ее развитие [27, 28].
Более того, проводимое антипаразитарное лечение не у всех больных приводит к ремиссии крапивницы [29]. Некоторые исследователи указывают на то, что противогельминтное лечение у пациентов с аллергией и доказанной паразитарной инвазией может приводить даже к усилению симптомов аллергических болезней, однако, как правило, с течением времени, состояние больных улучшается [30, 31].
Обобщая указанные данные, несмотря на их противоречивость и неоднозначность, можно констатировать:
Патогенез крапивницы при паразитарных заболеваниях окончательно не установлен.
Вопрос, является ли крапивница следствием иммунологической реакции на антигены паразита или инвазия приводит к повышению проницаемости кишечника, что облегчает проникновение в организм, в частности, пищевых аллергенов — остается пока без четкого ответа.
Взаимосвязь крапивницы и гастроинтестинальных па-разитозов неоднозначна. Некоторые авторы утверждают, что паразитарная инфекция является важной причиной крапивницы; при этом в качестве аргумента приводятся единичные наблюдения о наступлении ремиссии крапивницы после лечения паразитоза. Вместе с тем, иная точка зрения — об отсутствии такой связи — подтверждается одинаковой частотой выявления паразитарной инфекции у больных крапивницей и в общей популяции, отсутствием влияния проти-вогельминтной терапии на выраженность симптомов и частоту обострений крапивницы.
Значение паразитарной инвазии в патогенезе уртикарной сыпи наиболее четко выявлено у пациентов с острой крапивницей; при хронической крапивнице эти инфекции играют минимальную роль.
Среди причин острой крапивницы у детей доминируют пищевая, лекарственная, инсектная аллергия и острая вирусная респираторная или кишечная инфекции. В общей массе больных острой крапивницей доля пациентов, имеющих симптомы вследствие паразитарной инфекции, минимальна.
Хроническая крапивница, скорее всего, крайне редко связана с паразитарной инвазией. Эта форма уртикарии обусловлена, в основном, физическими факторами, вирусной инфекцией, пищевой аллергией, пищевыми добавками, ингаляционными аллергенами и реже — медикаментами.
Взаимосвязь аллергии и паразитарной инфекции существует, однако пока нет четкого ответа на вопрос: усиливает ли инвазия паразитами аллергию или наоборот — «защищает» организм от аллергических реакций?
На сегодняшний день с точки зрения доказательной медицины ассоциация гастроинтестинальных паразитозов с крапивницей в целом является неустановленной.
Несмотря на существующую неопределенность в отношении причинной связи паразитозов и крапивницы, в план дифференциальной диагностики у пациента, особенно с острой крапивницей следует обязательно включать парази-тологическое исследование. Показаниями к такому обследованию, помимо наличия уртикарной сыпи, являются симптомы, указывающие на возможную паразитарную инвазию. Эти симптомы неспецифичны и зависят от нозологической формы паразитоза, но особое значение для диагноза они приобретают при наличии у пациента эозинофи-лии в периферической крови и повышенного уровня общего сывороточного IgE. Знание клинической картины паразитарных заболеваний, основных этапов развития паразита в организме человека и методов диагностики необходимы для установления правильного диагноза.
Среди паразитарных заболеваний лямблиоз наиболее часто обсуждается в педиатрии [32—34]. Возбудитель лямблиоза — Lamblia intestinalis, простейшее, обитающие в просвете тонкой кишки человека. Генетически идентифицировано семь основных подтипов этого вида. Заболевание у человека чаще вызывают две линии малых подтипов (А и В). Подтипы А1 встречаются среди людей и животных, представляя зоонозный тип инфекции. В настоящее время установлена генетическая предрасположенность к лямблиозу у людей, имеющих В (III) группу крови, HLA B5, B14; DR3, DR4, DR7, гаплотип А9В5 и А1В5.
Цикл развития лямблий в организме человека начинается с двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки, где происходит интенсивное пристеночное пищеварение и имеется щелочная среда, оптимальная для жизнедеятельности лямблий. Наиболее тяжелым патологическим синдромом лямблиоза является нарушение процессов всасывания вследствие токсического действия лямблий на гликокаликс тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией. К настоящему времени выделены штаммы и изоляты лямблий разной вирулентности и выявлен феномен антигенной вариации лямблий, который позволяет трофо-зоитам существовать внутри кишечника хозяев, создавая условия для хронизации и повторной инвазии. Протеазы IgA-1 трофозоитов лямблий могут разрушать IgA хозяина, что также способствует выживаемости лямблий в кишечнике. Известно, что гомогенат трофозоитов лямблий оказывает цито-токсическое действие на эпителий кишечника, вызывая как морфологические, так и биохимические изменения, сходные с проявлениями пищевой аллергии. Полагают, что существует связь между лямблиозной инвазией и аллергией за счет
А. А. ЧЕБУРКИН и др. Роль ИНФЕКЦИЙ при КРАПИВНИЦЕ у АЕТЕй
формирования повышенной чувствительности к пищевым антигенам из-за усиления проницаемости для них слизистой оболочки кишечника. При этом отмечаются параллели между функциональными нарушениями в системе пищеварения и иммунитета у детей с крапивницей и паразитарной инвазией. Наряду с этим, у детей лямблиоз достаточно часто сопровождается эозинофилией вплоть до гиперэозинофилии. В последние годы появилось четкое представление о выраженном цитотоксическом действии эозинофилов при гиперэозинофилии. Особенно токсичными являются эозинофилы легкой плотности, так называемые, «активные клетки». Если в здоровом организме доля этих эозинофилов составляет не более 10%, то при патологических состояниях (бронхиальная астма, атопический дерматит, паразитозы) она увеличивается до 35—65—90%. Это подтверждает первостепенное значение эозинофилов в антипаразитарных реакциях и их повреждающую роль при аллергии. Зуд кожи, как частый симптом лямблиоза, может быть обусловлен множеством факторов — это следствие паразитарного поражения слизистой оболочки кишечника, печени, холестаза, раздражения нервных окончаний, травматизации сенсорных С-волокон.
Распространено мнение, что у детей школьного возраста лямблиозу сопутствуют повторные крапивницы, отек Квинке (нередко в сочетании с крапивницей), токсико-аллергиче-ские сыпи, анафилактоидные реакции, артралгии, артропа-тии. Некоторыми авторами целый комплекс дерматологических симптомов описывается как проявление лямблиоза. Полагают, что кожа у таких детей имеет даже специфические особенности — бледность лица и носа (при высоких цифрах гемоглобина), неравномерная окраска кожи со слабопиг-ментированными пятнами на шее, животе, нередко отмечается нарастающая сухость кожи с фолликулярными папулами (фолликулярно-точечный кератоз) на разгибательной поверхности рук, ног, боковой поверхности живота. Характерным является поражение кожи ладоней и подошв: изменение окраски, сухость и шелушение вначале на кончиках пальцев, а затем на всей ладони. Нередко отмечается поражение красной каймы губ — от лёгкой сухости и шелушения до выраженного воспаления с трещинами, заедами, а также шелушением вокруг глаз. Происходит и изменение волос — они истончаются, замедляется их рост, они иногда выпадают, приобретают разноцветную окраску [35]. Тем не менее, указанные симптомы поражения кожи не являются патогномо-ничными лямблиозу, поэтому для установления диагноза обязательно паразитологическое обследование.
После попадания цист в организм человека начинается инкубационный период, продолжающийся около 1—2 недель. Однако симптомы заболевания могут начаться еще до того, как цисты можно будет обнаружить в стуле. Интересно, что при экспериментальном заражении добровольцев одинаковым количеством цист паразита, только у половины из них развились симптомы заболевания, у 15% развилось бессимптомное инфицирование, а у остальных добровольцев не было выявлено даже следов инфекции [36]. Среди недерматологических симптомов лямблиоза следует отметить (соответственно нисходящей частоте появления): жидкий стул, слабость, метеоризм, жирный стул с резким запахом, приступы боли в животе, тошноту, снижение аппетита, потерю веса, рвоту, лихорадку и запор. Внекишечные симптомы, такие как крапивница и полиартрит, могут дополнять картину поражения кишечника, но встречаются редко. Лихорадка, которая также редко описывается как симптом лямблиоза, обычно невысокая и возникает в самом начале заболевания.
Кровь в кале не обнаруживается, тенезмы не описаны. Гастрит как проявление лямблиоза не возникает, если у пациента нет нарушений кислотообразующей функции желудка, однако часто очагом инфекции является двенадцатиперстная кишка, что проявляется симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта [36].
Инфекция G. lamblia может быть затяжной и вызывать клинические симптомы в течение многих недель и месяцев. Это наблюдается при отсутствии лечения. Хронический лямблиоз проявляется глубокой астенией и болью в животе. Скорее всего, астения является следствием малабсорбции жиров, солей, углеводов и витаминов [37]. Лактазная недостаточность выявляется у 20—40% пациентов с хроническим лямблиозом. При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что малабсорбция может быть единственным симптомом хронической инфекции, вызванной G. Lamblia [38].
Клинические наблюдения крапивницы при лямблиозе (наблюдения С. И. Сальниковой в Научном центре здоровья детей РАМН).
1. Девочка К., 8-и лет. Находилась под наблюдением с диагнозом: «Атопический дерматит. Лямблиоз кишечника». Ранний и семейный анамнез ребенка не были отягощены. До 5 лет болела редко. В пятилетнем возрасте у ребенка впервые диагностировали атопический дерматит и пищевую аллергию. В 8-и летнем возрасте через 1 0 дней пребывания на море появились сильный зуд, крапивница и очаговые высыпания на коже, которые плохо купировались антигистаминными средствами. Через две недели состояние девочки резко ухудшилось, появились лихорадка, эритема, сыпь приняла распространённый характер, крапивница стала сливной, развился отёк Квинке тканей лица и кистей рук, конъюнктивит, с чем она и поступила в реанимационное отделение. При обследовании в крови определялись лейкоцитоз до 17 тыс. (18%). Основные биохимические параметры в крови не отличались от нормативных. Через 2,5 недели девочка выписана с диагнозом: «Токсико-аллергическая реакция. Отёк Квинке». Но сохранялись зуд и сухость кожи, выраженная себорея. Спустя две недели появились боли в животе, тошнота, неустойчивый стул. При копрологическом исследовании обнаружены лямблии в большом количестве, а титр антител в крови к лямблиям был в 4 раза выше диагностического. После проведенных 2-х десятидневных курсов с перерывом в 10 дней антипаразитарной терапии макми-рором в дозе 15 мг/кг в сутки состояние девочки заметно улучшилось, сыпь исчезла в течение 2 недель.
2. Мальчик Д., 8-и лет. В анамнезе с раннего возраста были повторные эпизоды гельминтозов, лямблиоза и респираторного аллергоза. После летнего отдыха он поступил в реанимационное отделение с выраженной токсико-аллергической реакцией, лихорадкой и выраженной гиперэозинофилией (до 60%). При выяснении причины такого состояния (вплоть до исключения гемобласто-за) была выявлена только массивная инвазия лямблиями. После первого курса антипаразитарного лечения макмирором в дозе 15 мг/кг в сутки число эозинофилов в крови снизилось до 20%, а через два месяца — до 1%. При обследовании через 6 месяцев клинических и лабораторных признаков лямблиоза не отмечалось, крапивница не возобновлялась.
Бластоцистоз — паразитоз с преимущественным поражением толстой кишки — до недавнего времени не считался заболеванием; его рассматривали как непатогенное носитель-ство. В настоящее время стал чаще диагностироваться у детей с аллергодерматозами и дисфункцией желудочно-кишечного тракта. По клиническим проявлениям бластоцистоз напоминает лямблиоз, но при этом чаще отмечается крапивница. Нередко с бластоцистами у этих детей выявляются и другие патогенные простейшие, которые ранее считались комменсалами (непатогенными): кишечная амеба и др. Имеются наблюдения детей с хроническими дерматитами, у которых диагностирована смешанная протозойная инвазия кишечника (бластоцис-ты и кишечная амеба — Blastocystis h. и Entamoeba coli). При
этом у 13% этих детей была рецидивирующая крапивница. Во всех случаях эта инвазия сопровождалась болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, нарушением стула (нерегулярный, чаще со склонностью к запорам). При копрологиче-ских исследованиях обнаруживались признаки воспаления и нарушения переваривания.
Токсокароз — собачий и кошачий аскаридоз имеет сложный патогенез аллергических проявлений и иммунного ответа. Человек — случайный хозяин для токсокар и поэтому отмечается высокая степень патологических реакций на инвазию. Установлено, что у 8—11% детей с хроническими заболеваниями кожи, в том числе рецидивирующей крапивницей, выявляется токсокароз. Инвазия сопровождается эозинофилией, гипериммуноглобулинемией, тканевой базофилией и повышением количества макрофагов, что обусловлено влиянием мигрирующих личинок псовых аскарид и развитием двух феноменов: гуморального (образование специфических антител) и клеточного (эозинофилия). Встречаясь с личинками собачей аскариды, тканевые базо-филы выделяют активные амины (гепарин, гистамин), которые в сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами воспаления вызывают основные симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхоспазм. У детей с аллергическими заболеваниями усиливается выраженность иммунопатологических реакций, вызванных токсокарами.
Аскаридоз, вызываемый крупной нематодой, в острую миграционную стадию развития личинок характеризуется различными аллергическими проявлениями, лихорадкой, легочным синдромом и гиперэозинофилией. Типичными высыпаниями на коже являются зудящие уртикарные папулы и пятна. Сыпь нередко имеет мигрирующий характер. Некоторые исследователи указывают на то, что в последние годы при аскаридозе стала чаще отмечаться острая крапивница.
Шистосомозы. Возбудитель — трематоды, паразитирующие у человека и теплокровных животных, которые распространены в жарких странах. В России они не регистрируются, за исключением редких случаев заражения во время путешествий в тропические регионы. Эти паразиты вызывают легочную эозинофилию и лихорадку Катаямы. После того, как цер-карии проникают через кожу, шистосомулы могут вызвать лишь незначительные симптомы поражения легких на своем пути к портальной кровеносной системе. Повторная миграция через легочную ткань вызывает более выраженные клеточные реакции, однако они развиваются не у всех пациентов: многие из них не предъявляют в этот период никаких жалоб. Такое различие клинической симптоматики объясняется имевшимся ранее контактом с паразитом, состоянием иммунной системы в сочетании с антигенной структурой тканей (^А-типом). Острый шистосомоз, характеризующийся лихорадкой, крапивницей, гепато-спленомегалией, лимфаденопатией, болью в животе, тошнотой, диареей, поражением дыхательной системы и эозинофилией, развивается спустя 2—11 недель после инфицирования. Полагают, что этот период болезни совпадает с попаданием зрелой шистосомы в «конечный пункт» миграции — портальную или урогенитальную венозную систему и началом образования яиц червя.
В России распространены трематоды бильгарии, которые паразитируют в кровеносной системе водоплавающих птиц. Развитие паразитов происходит в моллюсках, которых много в небольших малопроточных водоёмах. При купании личинки внедряются в кожу: возникает покраснение, развиваются крапивница и сильный зуд («зуд купальщика»).
В этих случаях часто ставится ошибочный диагноз фотодерматита или пруригинозного дерматита.
Несмотря на сходную по сути (воспалительную) морфологическую основу сыпи, существует множество ее вариантов, хотя они и объединяются одним диагнозом «крапивница». Анализ литературы и собственных наблюдений позволил выделить некоторые отличительные характеристики разных видов уртикарной сыпи. Атопическая крапивница обычно зудящая, располагается симметрично и имеет типичный «уртикар-ный» вид; элементы, как правило, появляются одномоментно на всех пораженных участках кожи, возникает после воздействия конкретных «причинно-значимых» аллергенов. Уртикарии довольно быстро, в течение минут — 2-х часов мигрируют, наблюдается четкий эффект от лечения антигистаминны-ми препаратами и глюкокортикоидами. При острых вирусных респираторных и кишечных инфекциях распространение ур-тикарных элементов по телу обычно растянуто во времени — сыпь достигает максимальной выраженности от нескольких часов до 2—3-х суток и даже больше. Имеется этапность высыпания (обычно — от головы до стоп или от живота или спины — центробежно). При этом типе крапивницы нередки «подсыпания» новых элементов на фоне угасания ранее появившихся, зуд небольшой, непостоянный и может даже отсутствовать. Эффект от лечения антигистаминами и корти-костероидами, как правило, удовлетворительный. Элементы сыпи могут быть типичными уртикариями, но чаще встречаются волдыри с более выраженной инфильтрацией по периферии, таким образом, создается обманчивое впечатление анулярной сыпи. Часто развивается вторичная гиперреактивность кожи, что сопровождается уртикарным дермографизмом. Отличительными чертами хронической рецидивирующей крапивницы, наблюдаемой у детей с хроническим течением вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, являются отсутствие (или незначительность) зуда, длительная персистенция сыпи, малая эффективность терапии антигиста-минными препаратами и недостаточная — кортикостероида-ми. Элементы сыпи представлены разнообразно — уртикар-ные обычно более плотные, чем при атопии и имеют более насыщенный (ближе к багровому) цвет. В других случаях типичные уртикарии отсутствуют, сыпь может быть обильной, гроздевидной.
Таким образом, развитие крапивницы у детей с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, абдоминального синдрома, диспептических явлений, диареи на фоне интоксикации требует комплексного обследования для исключения инфекционной патологии, в том числе — паразитарной. Для дифференциального диагноза крапивницы, ассоциированной и не ассоциированной с инфекциями, проводится обследование по алгоритму исключения системных заболеваний соединительной ткани, онко-гематологической патологии, воспалительных заболеваний кишечника, том числе — болезни Крона и других.
Поскольку крапивница при паразитарных заболеваниях является их симптомом, тактика терапии должна включать назначение антипаразитарных и антигельминтных препаратов на фоне применения антигистаминных средств и энтеросорбентов, позволяющих снизить активность воспаления кожи, зуда и купировать симптомы интоксикации.
Литература:
1. Гервазиева В.Б. Экология и аллергические заболевания у детей /
В.Б. Гервазиева, Т.И. Петрова // Аллергология и иммунология. —
2000. — 1 (1). — С. 101 — 108.
2. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей. / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. — М.,Медицина, 1998. — 347 с.
3. Simons F.E.R. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis // J. of Allergy and Clin. Immunology. — 2001. 107 (4). — P. 703—706.
4. Warin R.P., Champion R.H. Urticaria. — London, 1 974, WB Saunders.
5. Johansson S.G.O. A revised nomenclature for allergy // ACII. — 2002. — 14 (6). — P. 279—287.
6. Pasricha J.S. Role of gastrointestinal parasites in urticaria / J.S. Pas-richa, A. Pasricha, O. Prakash // Ann. Allergy. 1972. — 30. — P. 348—351.
7. Pasricha J.S. Survey of causes of urticaria / J.S. Pasricha, Aj Kanwar // Ind J. Dermatol Venereol. Leprol. — 1979. — 45. — P. 6—12.
8. Urticaria angioedema: a review of 554 patients / R.H. Champion et al. // Br J. Dermatol. — 1969. — 81. — P. 488—497.
9. Clyne C.A. Fever and urticaria in acute giardiasis / С.А. Clyne, M.E. George // Arch. Intern. Med. — 1989. — 149. — P. 939—340.
10. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков: Практическое пособие. — Екатеринбург: Издательство Уральского универстета, 2006. — 61 с.
11. Chronic urticaria and infection // Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. — 2004. — 4. — Р. 387—396.
12. Lockshin N.A. Urticaria as a sign of viral hepatitis / N.A. Lockshin,
H. Hurley // Arch. Dermatol. — 1972. — 105. — P. 105.
13. Cowdry S.C. Acute urticaria in infectious mononuclosis / S.C. Cow-dry, J.S. Reynolds // Ann. Allergy. — 1969. — 27. — P. 182.
14. Unger A.H. Chronic urticaria. II. Association with dental infections // South. Med. J. — 1960. — 53. — P. 178.
15. Rorsman H. Studies on basophil leukocytes with special reference to urticaria and anaphylaxis // Acta Dermatol Venereol. — 962. — 48 (suppl). — P. 42.
16. Helicobacter pylori as a Possible Bacterial Focus of Chronic Urticaria / S. Wustlich et al. // Dermatology. — 1999. — 198. — P. 130—132.
17. Gastric anisakiasis: an underestimated cause of acute urticaria and angio-oedema? / A. Daschner et al. // British journal of dermatology. — 1998. — 139. — P. 822—828.
18. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and ciliate infections / In Guerrant R.L., Walker D.H., Weller P.F. (eds): Tropical Infectious Diseases. — Philadelphia, Churchill Livingstone, 1999. — P. 703—719.
19. Khan I.A. Urticaria and Enteric Parasitosis: an agonizing condition /
I.A. Khan, M.A. Khan // Med. Channel. — 1999. — 5 (4). — P. 25—28.
20. Atopic phenotype is an important determinant of immunoglobulin E—mediated inflammation and expression of T helper cell type 2 cytokines to Ascaris antigens in children exposed to ascariasis / PJ. Cooper, M.E. Chico, C. Sandoval, T.B. Nutman // J. Infect Dis. — 2004. — 190. — P. 1338—1346.
21. Niveis de IgE total no soro e contagens de eos^filos em criancas com enteroparasitoses: efeito do tratamento anti-helmintico / N.A.
Rosario Filho et al. // J. Pediatr (Rio J). - 1982. - V. 52. -Р. 209-215.
22. Rosario Filho N.A. Total serum IgE levels and eosinophil count in trichuriasis // Rev. Inst. Med. Trop Sro Paulo. — 1982. — 24. — P. 16-20.
23. Strachan D.P. Family size, infection and atopy: the first decade of the «hygiene hypothesis» // Thorax. - 2000. - 55. - P. 2-10.
24. Atopy in children of families with an anthroposophic lifestyle / J.S. Alm et al. // Lancet. - 1999. - 353. - P. 1485-1488.
25. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder / T. Shirakawa, T. Enomoto, S. Shimazu, J.M. Hopkin // Science. - 1997. - 275. - P. 77-79.
26. Decreased atopy in children infected with Schistosoma haematobium: a role for parasite-induced interleukin-1 0 / A.HJ. Van de Biggelaar et al. // Lancet. - 2000. - 356. - P. 1723-1726.
27. Sorensen R.U. Does parasitic infection protect against allergy? / R.U. Sorensen, P. Sakali // J. Pediatr (Rio J.). - 2006. - 82. -P. 241-242.
28. Natural course of physical and chronic urticaria and angioedema in 220 patients / M.M.A. Kozel, J.R. Mekkes, P.M.M. Bossuyt, J.D. Bos // J. of the American Academy of Dermatology. - 2001. -V. 45. - № 3.
29. Role of gastrointestinal parasites in urticaria / S. Ghosh, AJ. Kanwar, S. Dhar, S. Kaur // Indian J Dermatol Venereol Leprol. -1993. - 59. - P. 117-119.
30. Effect of anthelmintic treatment on the allergic reactivity of children in a tropical slum / N.R. Lynch et al. // J Allergy Clin Immunol. -1993. - 92. - P. 404-411.
31. Yazdanbakhsh M. Parasitic infection good or bad for the hygiene hypothesis? / М. Yazdanbakhsh, D. Boakye //Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org. - 2005. - 17. - P. 237-242.
32. Бандурина Т.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей / Т. Ю. Бандурина, Г.Ю. Кнорринг // Педиатрия. -2003. - № 4. - С. 23-27.
33. Лямблиоз у детей: Методические рекомендации / Н.И. Зряч-кин, Ю.С. Цека, Т.Ю. Гроздова, Г.В. Гузеева // Саратовский госуд. Мед. Университет. - 2002. - 24 с.
34. Лямблиоз: Учебное пособие / Т.И. Авдюхина, Г.Н. Константинова, Т.В. Кучеря, Ю.П. Горбунова. - М.: РМАПО, 2003. - 30 с.
35. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков: Практическое пособие. - Екатеринбург: Издательство Уральского универстета, 2006. - 61 с.
36. Hill D.R., Nash T.E: Intestinal flagellate and ciliate infections. In Guerrant R.L., Walker D.H., Weller P.F. (eds): Tropical Infectious Diseases. - Philadelphia, Churchill Livingstone, 1999. - P. 703-719.
37. Ortega Y.R. Giardia: Overview and update / Y.R. Ortega, R.D. Adam // Clin. Infect. Dis. - 1997. - 25. - P. 545-550.
38. Hill D.R. Giardiasis: Issues in diagnosis and management // Infect Dis Clin North Am. - 1993. - 7. - P. 503-525.
Нарушение иммунной системы
при ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Л. В. Кравченко, А. А. Афонин, М. В. Демидова
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Ростов-на-Дону
Показано значение иммунных механизмов в патогенезе герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов является ключевым моментом, определяющим клиническое состояние ребенка с герпесвирусной инфекцией. Механизм межклеточных взаимодействий антигенпредставляющей клетки, Т-хелперов и В-лимфоцитов обеспечивается молекулами костимуляции СО28 и СО 40.
Ключевые слова: герпесвирусная инфекция, цитокины, молекулы костимуляции, дети
