CC BY
83
Национальной академии наук США, Австралийской академии наук, Королевского Общества Великобритании и других. В 2003 г. избран иностранным членом РАН. Профессор Цинкернагель неоднократно выступал в России с научными докладами, активно сотрудничает с Институтом вычислительной математики РАН, с 2002 г. - с биологическим факультетом МГУ по проблемам онкологии и иммунитета. Принимал участие в Объединенном иммунологическом форуме-2013 в Нижнем Новгороде, посвященном проблемам фундаментальной и клинической иммунологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Понизовкина Е.Е. Рольф Цинкернагель: из «университетского гетто» к Нобелевской премии // Наука Урала. - 2003. - № 14 (842) - С. 6-7.
2. Алексеев Л.П., Хаитов Р.М. Клиническая имму-ногенетика // Цитокины и воспаление - 2005. - № 3. - С. 15-19.
3. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medi-cine/laureates/1996/zinkernagel-bio.html ■
Информация подготовлена заместителем главного редактора, канд. мед. наук Н.А. Лян
Крапивница и паразитарные инвазии у детей: есть ли взаимосвязь?
(Часть 2)
А.А. Чебуркин Кафедра детских инфекционных болезней ГБОУ ДПО РМАПО
Среди паразитарных заболеваний лямблиоз наиболее часто обсуждается в педиатрии [32-34]. Возбудитель лямблиоза - Lamblia intestinalis, простейшее, обитающее в просвете тонкой кишки человека. Генетически идентифицировано семь основных подтипов этого вида. Заболевание у человека чаще вызывают две линии малых подтипов (А и В). Подтипы А1 встречаются среди людей и животных и представляют зоонозный тип инфекции. Считается, что L. intestinalis является видовым комплексом. В настоящее время установлена генетическая предрасположенность к лямблиям у людей, имеющих В (III) группу крови, HLAB5, B14; DR3, DR4, DR7, гаплотип А9В5 и А1В5.
Цикл развития лямблий в организме человека начинается с двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки, где происходит интенсивное пристеночное пищеварение и имеется щелочная среда, оптимальная для жизнедеятельности лямблий. Наиболее тяже-
лым патологическим синдромом лямблиоза является нарушение процессов всасывания вследствие токсического действия лямблий на гликокаликс тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией. К настоящему времени выделены штаммы и изоляты лямблий разной вирулентности и выявлен феномен антигенной вариации лямблий, который позволяет трофозоитам существовать внутри кишечника хозяев, создавая условия для хронизации и повторной инвазии. Протеазы ^А-1 трофозои-тов лямблий могут разрушать ^А хозяина, что также способствует выживаемости лямблий в кишечнике. Известно, что гомогенат трофозои-тов лямблий оказывает цитотоксическое действие на эпителий кишечника, вызывая как морфологические, так и биохимические изменения, сходные с проявлениями пищевой аллергии. Полагают, что существует связь между лямблиозной инвазией и аллергией за счет формирования повышенной чувствительности к пищевым антигенам из-за усиления
8
проницаемости для них слизистой оболочки кишечника. При этом отмечаются параллели между функциональными нарушениями в системе пищеварения и иммунитета у детей с крапивницей и паразитарной инвазией. Наряду с этим у детей лямблиоз достаточно часто сопровождается эозинофилией вплоть до гиперэозинофилии. В последние годы появилось четкое представление о выраженном цито-токсическом действии эозинофилов (особенно легкой плотности, так называемые активные клетки) при гиперэозинофилии. Если в здоровом организме доля этих эозинофилов составляет не более 10%, то при патологических состояниях (бронхиальная астма, атопический дерматит, паразитозы) она увеличивается до 35-65-90%. Это подтверждает первостепенное значение эозинофилов в антипаразитарных реакциях и их повреждающую роль при аллергии. Зуд кожи, как частый симптом лямблиоза, может быть обусловлен множеством факторов - это следствие паразитарного поражения слизистой оболочки кишечника, печени, холе-стаз, раздражение нервных окончаний, травма-тизация сенсорных С-волокон.
Распространено мнение, что у детей школьного возраста лямблиозу сопутствуют повторные крапивницы, отек Квинке (нередко в сочетании с крапивницей), токсико-аллергические сыпи, анафилактоидные реакции, артралгии, артопатии. Некоторыми авторами целый комплекс дерматологических симптомов описывается как проявление лямблиоза, что, конечно же, не бесспорно. Полагают, что кожа у таких детей имеет даже специфические особенности -бледность лица и носа (при высоких цифрах гемоглобина), неравномерная окраска кожи со слабо пигментированными пятнами на шее, животе, нередко отмечается нарастающая сухость кожи с фолликулярными папулами (фолликулярно-точечный кератоз) на разгиба-тельной поверхности рук, ног, боковой поверхности живота. Характерным является поражение кожи на ладонях и подошвах: изменение окраски, сухость и шелушение вначале на кончиках пальцев, а затем на всей ладони. Нередко отмечается поражение красной каймы губ - от лёгкой сухости и шелушения до выраженного воспаления с трещинами, заедами, а также
шелушением вокруг глаз. Происходит и изменение волос - они истончаются, замедляется их рост, они иногда выпадают, приобретают разноцветную окраску [35].
После попадания цист в организм человека начинается инкубационный период, продолжающийся около 1-2 недель. Однако симптомы заболевания могут начаться еще до того, как цисты можно будет обнаружить в стуле. Интересно, что при экспериментальном заражении добровольцев одинаковым количеством цист паразита, только у половины из них развились симптомы заболевания, у 15% развилось бессимптомное инфицирование, а у остальных добровольцев не было выявлено даже следов инфекции [36]. Среди недерматологических симптомов лямблиоза следует отметить (соответственно нисходящей частоте появления): жидкий стул, слабость, метеоризм, жирный стул с резким запахом, приступы боли в животе, тошнота, снижение аппетита, потерю веса, рвоту, лихорадку и запор. Внекишечные симптомы, такие как крапивница и полиартрит, могут дополнять картину поражения кишечника, но встречаются редко. Лихорадка, которая также редко описывается как симптом лямб-лиоза, обычно невысокая и возникает в самом начале заболевания. Кровь в кале не обнаруживается, тенезмы не описаны. Гастрит как проявление лямблиоза не возникает, если у пациента нет нарушений кислотообразующей функции желудка, однако часто очагом инфекции является двенадцатиперстная кишка, что проявляется симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта [36].
Инфекция G. Lamblia может быть затяжной и вызывать клинические симптомы в течение многих недель и месяцев. Это наблюдается при отсутствии лечения. Хронический лямблиоз проявляется глубокой астенией и болью в животе. Скорее всего, астения является следствием мальабсорбции жиров, солей, углеводов и витаминов [37]. Лактазная недостаточность выявляется у 20-40% пациентов с хроническим лямблиозом. При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что мальабсорбция может быть единственным симптомом хронической инфекции, вызванной G. Lamblia [38].
Бластоцистоз-паразитоз с преимущественным поражением толстой кишки до недавнего времени считался непатогенным заболеванием. В настоящее время стал чаще диагностироваться у детей с дерматитами и дисфункцией желудочно-кишечного тракта. По клиническим проявлениям бластоцистоз напоминает лямблиоз, но чаще отмечается крапивница. Нередко с бла-стоцистами у этих детей выявляются и другие патогенные простейшие, которые ранее считались комменсалами (непатогенными): кишечная амеба и др. Имеются наблюдения за детьми с хроническими дерматитами, у которых диагностирована протозойная инвазия кишечника (бластоцисты и кишечная амеба - Blastocystis и Entamoeba coli). При этом у 13% из этих детей была рецидивирующая крапивница. Во всех случаях эта инвазия сопровождалась болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, нарушением стула (нерегулярный, чаще со склонностью к запорам). При копрологических исследованиях обнаруживались признаки воспаления и нарушения переваривания.
Токсокароз — собачий и кошачий аскаридоз имеет сложный патогенез аллергических проявлений и иммунного ответа. Человек - случайный хозяин для токсокар и поэтому отмечается высокая степень патологических реакций. Установлено, что у 8-11 % детей с хроническими заболеваниями кожи, в том числе рецидивирующей крапивницей, выявляется токсокароз. Инвазия сопровождается эозинофилией, гипер-иммуноглобулинемией, тканевой базофилией и повышением количества макрофагов, что обусловлено влиянием мигрирующих личинок псовых аскаридад и развитием двух феноменов: гуморального (образование специфических антител) и клеточного (эозинофилия). Встречаясь с личинками собачей аскариды, тканевые базофилы выделяют активные амины (гепарин, гистамин), которые в сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами воспаления вызывают основные симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхо-спазм. У детей с аллергическими заболеваниями усиливается выраженность иммунопатологических реакций, вызванных токсокарами.
Аскаридоз, вызываемый крупной нематодой в острую миграционную стадию развития личи-
нок, характеризуется различными аллергическими проявлениями, лихорадкой, лёгочным синдромом и гиперэозинофилией. Высыпания на коже появляются в виде зудящих уртикар-ных папул и пятен. Сыпи нередко имеют мигрирующий характер. Некоторые исследователи указывают на то, что в последние годы при аскаридозе стала чаще отмечаться острая крапивница.
Шистосомозы. Возбудитель - трематоды, паразитирующие у человека и теплокровных животных, которые распространены в жарких странах. В России они не регистрируются за исключением редких случаев заражения во время путешествий в тропические регионы. Эти паразиты вызывают легочную эозинофилию и лихорадку Катаямы. После того как церкарии проникают через кожу, шистосомулы могут вызвать лишь незначительные симптомы поражения легких на своем пути к портальной кровеносной системе. Повторная миграция через легочную ткань вызывает более выраженные клеточные реакции, однако они развиваются не у всех пациентов: многие из них не предъявляют в этот период никаких жалоб. Такое различие клинической симптоматики объясняется имевшимся ранее контактом с паразитом, состоянием иммунной системы в сочетании с антигенной структурой тканей (HLA-типом). Острый шистосомоз, характеризующийся лихорадкой, крапивницей, гепато-спленомегалией, лимфаденопатией, болью в животе, тошнотой, диареей, поражением дыхательной системы и эозинофилией, развивается спустя 2-11 недель после инфицирования. Полагают, что этот период болезни совпадает с попаданием зрелой шистосомы в «конечный пункт» миграции -портальную или урогенитальную венозную систему и началом образования яиц червя.
В России распространены трематоды, которые паразитируют в кровеносной системе водоплавающих птиц. Развитие паразитов происходит в моллюсках, которых много в небольших малопроточных водоёмах. При купании личинки внедряются в кожу: возникает покраснение, развиваются крапивница и сильный зуд («зуд купальщика»). В этих случаях чаще ставится диагноз фотодерматита или пруригинозного дерматита.
Несмотря на сходную по сути (воспалительную) морфологическую основу сыпи, существует множество ее вариантов, хотя они и объединяются одним диагнозом «крапивница». Анализ литературы и собственных наблюдений позволил выделить некоторые отличительные характеристики разных видов уртикарной сыпи. Атопическая крапивница обычно зудящая, располагается симметрично и имеет типичный «уртикарный» вид; элементы, как правило, появляются одномоментно на всех пораженных участках кожи; возникает после воздействия конкретных «причинно-значимых» аллергенов. Уртикарии довольно быстро мигрируют, в течение от нескольких минут до двух часов; наблюдается четкий эффект от лечения антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами. При острых вирусных респираторных и кишечных инфекциях распространение уртикарных элементов по телу обычно растянуто во времени - сыпь достигает максимальной выраженности от нескольких часов до двух-трех суток и даже больше. Имеется этапность высыпания (обычно от головы до стоп или от живота или спины -центробежно). При этом типе крапивницы нередки «подсыпания» новых элементов на фоне угасания ранее появившихся, зуд небольшой, непостоянный и может даже отсутствовать. Эффект от лечения антигистаминами и кортикостероидами, как правило, удовлетворительный. Элементы сыпи могут быть типичными уртикариями, но чаще встречаются волдыри с более выраженной инфильтрацией по периферии, таким образом создается обманчивое впечатление анулярной сыпи. Часто развивается вторичная гиперреактивность кожи, что сопровождается уртикарным дермографизмом. Отличительными чертами хронической рецидивирующей крапивницы, наблюдаемой у детей с хроническим течением вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, являются отсутствие (или незначительность) зуда, длительная персистенция сыпи, малая эффективность терапии антигистаминными препаратами и недостаточная - кортикосте-роидами. Элементы сыпи представлены разнообразно - уртикарные обычно более плотные, чем при атопии и имеют более насыщенный
(ближе к багровому) цвет. В других случаях типичные уртикарии отсутствуют, сыпь может быть обильной, гроздевидной.
Таким образом, развитие крапивницы у детей с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, абдоминального синдрома, диспептических явлений, диареи на фоне интоксикации требует комплексного обследования для исключения инфекционной патологии, в том числе паразитарной. Для дифференциального диагноза крапивницы, ассоциированной и не ассоциированной с инфекциями, проводится обследование по алгоритму исключения системных заболеваний соединительной ткани, онкогематологиче-ской патологии, воспалительных заболеваний кишечника, в том числе болезни Крона и других.
ЛИТЕРАТУРА
31. Yazdanbakhsh M, Boakye D. Parasitic infection good or bad forthe hygiene hypothesis? // Allergy Clin. Immunol. Int. - J. World. Allergy Org. 2005;17:237-42.
32. Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей// Педиатрия. - 2003. - № 4. - С. 23-27.
33. Зрячкин Н.И., Цека Ю.С., Гроздова Т.Ю., Гузеева Г.В. //Лямблиоз у детей: методические рекомендации. - Саратовский гос. мед. университет, 2002. - 24 с.
34. Авдюхина Т.И., Константинова Г.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. // Лямблиоз: учебное пособие. - М: РМАПО, 2003. - 30 с.
35. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков: практическое пособие. - Екатеринбург: издательство Уральского университета, 2006. - 61 с.
36. Hill D.R., Nash T.E. Intestinal flagellate and cil-iate infections / In Guerrant R.L., Walker D.H., Weller P.F. (eds): Tropical Infectious Diseases. -Philadelphia, ChurchillL ivingstone, 1999. - P. 703 - 719.
37. Ortega Y.R., Adam R.D. Giardia: Over view and update // Clin. Infect. Dis. 1997; 25: 545-550..
38. Hill D.R. Giardiasis: Issues in diagnosis and management // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1993; 7:503-525. ■
