CC BY
143
31. Petrosyan VI. Fundamentals TRF topography: Users' manual. Saratov, 2004. Russian (В. И. Петросян. Основы ТРФ-топографии: пособие для пользователей. Саратов, 2004.)
32. Petrosyan VI, Sinitsyn NI, Ё№п VA, et al. The role of molecular-wave processes in nature and their use for the control and correction of environmental systems. Biomedical electronics 2001; 5 (6): 62-129. Russian (Петросян В. И., Синицын Н. И., Ёлкин В. А. и др. Роль молекулярно-волновых процессов в природе и их использование для контроля и коррекции состояния экологических систем. Биомедицинская радиоэлектроника 2001; 5 (6): 62-129)
33. Parshin SS. Recent information on the mechanisms of action of the electromagnetic-magnetic radiation of millimeter
range and its use in car-radiology. Efferent therapy 2005; 2 (4) Russian (Паршина С. С. Современные данные о механизмах действия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона и его использование в кардиологии. Эфферентная терапия 2005; 2 (4))
34. Betsky OV. Mechanisms of primary reception of low-intensity waves in human. In: Millimeter waves in medicine and biology: 10th Ros. Symp. with Intern. participation: Coll. Tr. TH., 1995; s. 135-137. Russian (Бецкий О. В. Механизмы первичной рецепции низкоинтенсивных волн у человека. В кн.: Миллиметровые волны в медицине и биологии: 10-й Рос. симп. с междунар. участием: сб. тр. М., 1995; с. 135-137.)
УДК 616.517-002.158:615.37 (048.8) Обзор
РОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО СТИМУЛА В ИНИЦИАЦИИ И ПОДДЕРЖАНИИ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ПСОРИАЗЕ (ОБЗОР)
Н. А. Слесаренко — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, профессор, доктор медицинских наук; С. Р. Утц — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, профессор, доктор медицинских наук; К. А. Куля-ев — гбоу вПо «Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, ассистент; М. А. Резникова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, аспирант; Л.В. Панина — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, ассистент; О. В. Попова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, студентка 5 курса.
THE ROLE OF INFECTIOUS STIMULUS IN THE INITIATION AND IMMUNE INFLAMATION IN PSORIASIS (REVIEW)
N. A. Slesarenko — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Veneral Diseases. Professor, Doctor of Medical Science; S. R. Utz — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Veneral Diseases. Professor, Doctor of Medical Science; K. A. Kulaev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Veneral Diseases. Assistant; M.A. Resnikova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Veneral Diseases, Postgraduate; L. V. Panina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Veneral Diseases, Assistant; O. V. Popova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Veneral Diseases, Student.
Дата поступления — 4.09.2014 г. Дата принятия в печать —22.09.2014 г.
Слесаренко Н. А., Утц С. Р., Куляев К. А., Резникова М. А., Панина Л.В., Попова О. В. Роль инфекционного стимула в инициации и поддержании иммунного воспаления при псориазе (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10 (3): 530-537.
Псориаз является распространенным кожным заболеванием, в развитии которого определяющую роль играют генетические и средовые факторы. Многие из генов-кандидатов, ассоциированных с псориазом, напрямую связаны с приобретенными или врожденными дефектами иммунной системы, эпителиального барьера, проницаемости кишечной стенки, самого кератиноцита. Формирование иммунного ответа по Th-1-му типу, высокая экспрессия и активность антимикробных пептидов подобны их состоянию при потенциальной инфекции. В обзоре обсуждаются возможные иммунные механизмы, которые задействованы в связи между инфекциями и патологическим процессом в псориатической коже. Рассмотрен вопрос об обоснованности и необходимости учитывать при выборе терапии роль инфекционного фактора.
Ключевые слова: псориаз, микробный фактор, стрептококковые антигены и суперантигены, эндотоксин, антимикробные пептиды, иммунный ответ.
Slesarenko NA, Utz SR, Kulaev KA, Resnikova MA, Panina LV, Popova OV. The role of infectious stimulus in the initiation and immune inflammation in psoriasis (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10 (3): 530-537.
Psoriasis is a common skin disease in which the development of the decisive role played by genetic and environmental factors. Many of the candidate genes linked with psoriasis, are directly related to acquired or congenital defects of the immune system, epithelial barrier permeability of the intestinal wall, and the keratinocyte membrain. Formation of an immune response to Th-1 type high expression and activity of antimicrobial peptides like state at their potential infection. This review discusses the possible immune mechanisms are involved in the relationship between infection and disease process in psoriatic skin. We survey the literature and discuss the suitability of infection factors in treatment modality for psoriasis.
Key words: psoriasis, microbial factors, streptococcal superantigens, endotoxine, antimicrobial peptides, immune response.
Псориаз — один из наиболее распространенных хронических дерматозов, характеризующийся гиперпролиферативным состоянием кератиноцитов,
Ответственный автор — Слесаренко Наталия Александровна Тел.: 89172110728 E-mail: [email protected]
приводящим к ускоренному, извращенному эпидер-мопоэзу с опосредованным Т-лимфоцитами воспалительным процессом по ТЬИ-му типу [1].
Предметом дискуссий до сих пор остается вопрос о характере взаимодействия и взаимовлияния иммунологических изменений и процесса пролиферации
эпидермальных клеток при псориазе. Одни авторы считают, что первично возникают изменения в эпидермисе и лишь в ответ на них развивается иммунологическая реакция в дерме [2]. Другие полагают, что изменения в эпидермисе опосредованы нарушениями в Т-клеточном звене иммунной системы, т.е. это иммунозависимое заболевание [1, 3]. Регулярно обсуждается вопрос о возможном аутоиммунном характере дерматоза [4, 5].
Эта проблема остается актуальной, учитывая большое разнообразие при псориазе параэтиологи-ческих факторов, среди которых ведущая роль принадлежит генетической предрасположенности к нарушению эпидермального (эпителиального) барьера и иммунного ответа, изменению проницаемости кишечной стенки, чувствительности к множественным инфекционным стимулам (вирусы, бактерии, локальные хронические инфекции, микробные суперантигены) и медикаментозным воздействиям, стрессам и психическим травмам и др.
Кожа, наряду с костным мозгом, вилочковой железой, лимфоузлами участвуют в выполнении иммунных функций организма. Основу системы SALT (skin-assosiated lymphoid tissue) — лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей, составляют антиген-представляющие клетки эпидермиса, кератиноциты, Т-лимфоциты дермы, тропные к эпидермису, и регионарные лимфоузлы [б].
В коже присутствуют иммунокомпетентные клетки, необходимые для реализации иммунных реакций как немедленного, так и замедленного типа. Иммунный надзор здесь осуществляется при синергизме взаимодействия механизмов врожденного (кератиноциты, клетки Лангерганса, дендритные клетки, тканевые базофилы, макрофаги и нейтрофильные лейкоциты, тучные клетки и натуральные киллеры) и приобретенного — адаптивного (Т- и В-лимфоциты) иммунитета. Клеточные элементы врожденного иммунитета, выделяя антимикробные и хемоаттракт-ные белки (цитокины), осуществляют первую линию защиты. Как правило, защитные свойства врожденной системы иммунитета реализуются через острую воспалительную реакцию, сопряженную с активацией сосудистого эндотелия и клеток-фагоцитов в месте повреждения. Толл-рецепторы (TLRs) — главные компоненты врожденного иммунитета. Каждый TLR связывает патоген-ассоциированные молекулярные компоненты (PAMPs), выступающие в качестве молекулярных маркеров потенциальных возбудителей [7, 8].
В условиях отсутствия повреждающих и стимулирующих агентов кератиноциты выполняют лишь барьерную функцию и поддерживают нормальный эпидермопоэз (продуцируют ростовые факторы — фактор роста кератиноцитов, эпидермальный фактор роста и др.). Однако в ответ на физическую травму, чрезмерное ультрафиолетовое облучение и другие стимулы (триггеры) экзо- и эндогенного характера (инфекционные, метаболические, опухолевые и аберрантные клетки) опосредованно через TLRs они начинают продуцировать антимикробные пептиды (р-дефенсины, кателицидин и его активатор калликреин 5). На их поверхности появляются молекулы адгезии, интегрины к цитокинам (интер-лейкины, ФНО-а, колониестимулирующие факторы, хемокины, интерфероны), усиливается выработка активных форм кислорода и оксида азота. Все это приводит к существенным морфологическим изменениям в коже.
Этот процесс объединяет роль провоцирующих факторов в развитии различных дерматозов, даже если они являются параэтиологическими.
Важнейшей функцией адаптивного иммунитета является формирование иммунологической памяти. Значительную роль в развитии дерматозов имеют нарушения синергизма клеток, относящихся к составляющим врожденного и приобретенного иммунитета, часто генетически обусловленные [5, 6, 8].
Повышенное количество клеток Лангерганса и их функциональная активность при псориазе, высокая экспрессия и активность антимикробных пептидов подобны их состоянию при потенциальной инфекции [7, 9-11]. Эти иммунные реакции, сопровождающиеся увеличением притока СД4+ и СД8+ лимфоцитов, клеток Лангерганса, направленные на инактивацию антигена, у больных псориазом трансформируются в патологическое состояние с очень высокой продукцией провоспалительных цитокинов, способствуя эскалации воспалительного процесса в коже [11, 12].
Одним из факторов, поддерживающих воспаление и ведущих к его хронизации, считается угнетение апоптоза иммунокомпетентных клеток. Цитотоксиче-ские лимфоциты из дермального инфильтрата проникают в эпидермис, а кроме того, в результате угнетения апоптоза иммунокомпетентных клеток, число их увеличивается.
Если считать, что воспалительный процесс при псориазе приводит к нарушению пролиферации ке-ратиноцитов, то встает вопрос: почему это не приводит к дистрофическим изменениям, ни к гибели, как при красном плоском лишае? По-видимому, здесь и начинают играть роль особые свойства эпидермального барьера и кератиноцита при псориазе. По мнению некоторых авторов, в основе данного дерматоза прежде всего лежит наследственная предрасположенность кератиноцитов к ускоренному делению и снижению запрограммированной гибели (апоптозу) [1, 2, 8, 11, 12, 13].
В 2005 г Zenz с соавт. [14] опубликовали работу «Каковы причины псориаза?», где показали, что повреждения эпидермиса более чем достаточно для развития псориатических высыпаний при условии генетически обусловленной несосоятельности керати-ноцитов. Другие же исследователи считают, что только сочетание патологии stat-3 регулирующих генов в кератиноцитах и иммунных нарушений может быть причиной псориаза [8, 15].
Почти 20 лет назад M. Williams, D. Elias [16] предложили объединенную концепцию патогенеза заболеваний ороговения, согласно которой нарушение функции или целостности эпидермального барьера приводит к его гиперплазии, так как является сигналом к его восстановлению. Еще в 80-е годы прошлого века Стефания Яблонска считала псориаз раной эпидермиса, а ускоренный при этом дерматозе эпидермопоэз — неуправляемой регенерацией [17].
В последние годы в экспериментальных работах показана роль трансглутаминаз (ферментов, отвечающих за образование ковалентных связей между нерастворимыми белками рогового конверта и липида-ми мембран) в защите эпидермиса от повреждающих факторов. Ингибиторы этих ферментов приводили к гиперпролиферации и паракератозу [8, 15]. Любые нарушения защитной функции эпидермального барьера или его патологический ответ на воздействие антигенов, в том числе бактериальной природы, могут играть существенную роль в патогенезе псориаза [12-16].
Появляется все больше сведений, указывающих на роль микробных факторов в развитии дерматозов у лиц, генетически к ним расположенных. Обсуждается теория, рассматривающая псориаз как следствие включения микробных (стафилококковых, стрептококковых) суперантигенов и энтеротоксинов (ß-стрептококковых, главным образом относящихся к группе A-BSP-антигенов, и другой кишечной флоры) в инициацию иммунного воспаления, приводящего к нарушению пролиферации в эпидермисе [2, 5, 7, 9, 18, 19].
Токсины микробной флоры, энтеротоксины, ферментативная деятельность Malassezia spp, грибов рода Candida, возможное присутствие вирусов папилломы человека, ретровирусов ингибируют апоптоз клеток воспалительного инфильтрата (в первую очередь CLA+ Т-лимфоцитов), что способствует хронизации воспаления [8, 20, 21-25].
Поддержанию экссудативного компонента при псориазе способствует и нарушение регуляции продукции фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС) кателицидином LL37, что приводит к бурной экстра-вазации и ангиогенезу, в результате чего микробы продуцируют пептидогликан (PGN), под влиянием которого происходит активация Th-лимфоцитов. Все это влечет за собой ускоренную пролиферацию кератиноцитов [21].
Большинство современных исследований, посвященных патогенезу псориаза, отмечают приоритетную роль колонизации бляшек бактериальной микрофлорой. Продолжают обсуждать и значение вирусов в развитии псориаза, особенно эндогенных ретровирусов (ВПГ и ВИЧ) [7, 23].
Весьма вероятно, что ведущая роль в инициации псориаза принадлежит стрептококковой инфекции [25-28]. Кроме персистенции бактериальной флоры в псориатических бляшках, обсуждается ее присутствие в ткани небных миндалин, поступление ее антигенов (BSP-антигены) из кишечника в результате повышенной проницаемости кишечной стенки. Ангина и тонзиллит с выделением ß-гемолитических стрептококков опасны развитием не только так называемых постстрептококковых заболеваний: ревматизма, гломерулонефрита, инфекционного неспецифического полиартрита и др. В последние годы появились сообщения о связи хронического тонзиллита (ХТ) с такими заболеваниями почек, как IgA-нефропатия (IgAN), заболеваниями кожи — ла-донно-подошвенным пустулезом [26] и псориазом [27], заболеваниями крови [28], гиперостозом груди-но-ключичного сочленения [27], при которых показана тонзиллэктомия. Небные миндалины у детей с рецидивирующим тонзиллитом содержат стрептококки, находящиеся внутри клеток, и являются резервуаром для рецидивирующих инфекций [28]. Опасность персистенции бактериальной флоры в организме заключается и в возможности образования суперантигенов, которые вызывают тяжелые гиперэргические дерматологические синдромы [28]. В развитии эри-тродермии, экссудативного и пустулезного псориаза ведущая роль принадлежит именно бактериальным суперантигенам [29].
Бактериальные суперантигены получили свое название в связи со способностью активировать большое количество Т- и В-лимфоцитов независимо от антигенной специфичности этих клеток. Известно, что при классическом варианте антигенного распознавания Т-хелпер активируется под влиянием взаимодействия Т-клеточного антигенраспознающего
рецептора и пептида, который презентируется анти-генпредставляющей клеткой (АПК) в ассоциации с молекулой главного комплекса гистосовместимости (HLA) класса II. При этом только один (или несколько) Т-лимфоцитов-хелперов могут быть активированы. Активация Т-лимфоцитов-хелперов под влиянием суперантигенов происходит по-другому. В этом случае суперантиген не поглощается антигенпредставляю-щей клеткой и не подвергается обычному перевариванию (процессингу) с образованием пептида. При этом суперантиген как бы обходит этот этап специфического распознавания и неспецифически связывается с вариабельной частью р-цепи Т-клеточного распознающего рецептора вне его антигенспеци-фической зоны. Происходит своеобразное перекрестное связывание молекул главного комплекса гистосовместимости антигенпрезентирующей клетки с Т-клеточным распознающим рецептором. При таком механизме активации Т-лимфоцитов возможно одновременное участие большого их количества. Суперантиген способен стимулировать в 103-104 раз больше лимфоцитов, чем антиген [11]. Рассматриваются три возможных механизма участия суперантигенов в развитии аутоиммунных нарушений, в том числе псориаза [4, 29-31]. Доказано, что суперантигены могут непосредственно активировать ауторе-активные Т-лимфоциты, которые затем мигрируют в соответствующие ткани и вызывают аутоиммунные нарушения, продуцируя цитокины и/или реализуя свою киллинговую функцию. Кроме того, продуцируя цитокины, Т-лимфоциты способствуют развитию воспаления в коже [11-13]. Суперантигены также могут активировать антигенпредставляющие клетки, например макрофаги. Это приводит к высвобождению из них цитокинов, супероксидных анионов и других медиаторов воспаления. Кроме того, суперантигены могут индуцировать кожный лимфоцитарный антиген (СЬА) на Т-лимфоцитах, облегчая их миграцию из кровяного русла в кожу [11]. Недавно было показано развитие псориаза у иммунодефицитных мышей после пересадки кожи больных псориазом и введения лейкоцитов, обработанных суперантигенами [11, 32].
Учитывая достаточно частое сочетание псориаза и тонзиллита, ряд авторов высказывают предположение, что именно стрептококковая инфекция глотки может иметь определенное место при возникновении и поддержании дерматоза [34].
Так, 0. McFadden с соавт. [26] выдвинули гипотезу о том, что существует эволюционный синергизм между псориазом и стрептококковыми инфекциями. Они изучили географические различия в заболеваемости псориазом и выявили, что распространенность псориаза в разных странах тесно коррелирует с исторической смертностью от эпидемий таких стрептококковых инфекций, как скарлатина и рожа, и предположили, что изменения генотипа в ответ на стрептококковую инфекцию приводит к снижению смертности от этих инфекций и обуславливает предрасположенность к псориазу. Например, самая высокая распространенность псориаза наблюдается в Северной Европе, там же исторически наблюдались высокая заболеваемость и смертность от скарлатины.
Наличие связи между стрептококковой инфекцией горла и псориазом было продемонстрировано во многих исследованиях. Так, началу каплевидного псориаза в 56-97% предшествует стрептококковая инфекция. Кроме того, существуют данные о том, что под влиянием этой инфекции каплевидный псориаз может переходить в хроническую форму [34, 35].
Gudjonsson с соавт. (2003) в течение года проводили мониторинг течения псориаза у 208 пациентов и 116 лиц контрольной группы и выявили, что 29,5% пациентов с псориазом имели ангины в анамнезе по сравнению с 2,6% из контрольной группы. Также авторы обнаружили 10-кратное увеличение обсемененности глотки ß-гемолитическим стрептококком групп А, С и G по сравнению с контрольной группой [36].
Ряд исследователей высказывают предположение, что в миндалинах в ответ на стрептококковую инфекцию активируются Т-лимфоциты, перекрестно реагирующие с антигенами стрептококков и кератином кератиноцитов. Эти лимфоциты проникают в кожу, где вызывают воспалительную реакцию, которая и инициирует развитие псориаза. Эта гипотеза подтверждается тем фактом, что у некоторых пациентов выделены сходные олигоклональные Т-клетки из миндалин и псориатических бляшек. Кроме того, у данных больных после тонзилэктомии наступала ремиссия псориаза [37].
Небные миндалины, являющиеся неотъемлемой частью единой системы иммуногенеза человека, обеспечивающие иммунокомпетентными клетками слизистые оболочки, выполняют защитно-барьерную и регуляторную функции, участвуют в иммунологическом надзоре и резистентности к инфекциям, формировании как системного, так и местного иммунитета. могут играть решающую роль в инициации и последующей регуляции Т-клеточно-опосредованного иммунного ответа при псориазе [18, 19, 37].
При развитии хронического тонзиллита небные миндалины становятся резервуаром для различных патогенных микроорганизмов и местом перманентной сенсибилизации организма. Ведущую роль в патогенезе хронического тонзиллита играют антигены ^-гемолитического стрептококка и Str. piogenus [38]. Факторами патогенности данных микроорганизмов являются: 1) специфические токсины (стрептолизины О и S и пирогенный экзотоксин), которые лизируют ткань и циркулирующие клетки (включая лейкоциты); специфические энзимы (такие, как гиалуронидаза и стрептокиназа) способствуют распространению инфекции; 2) поверхностные компоненты стрептококковой клеточной стенки (М-протеин и гиалуроновая кислота). Все эти белки являются иммуногенными, а М-протеин — это главный фактор вирулентности микроба [39]. Стрептококки легко проникают внутрь клеток с помощью фибронектинсвязывающего белка и М-протеина и там персистируют, образуя резервуар для антигенов, стимулирующих возникновение или обострение псориаза [40]. Внутриклеточное обитание стрептококков обеспечивает защиту от иммунных комплексов и антибиотикотерапии. Так, очаги патогенных бактерий найдены в 86% удаленных миндалин, несмотря на предшествующее лечение антибиотиками и отсутствие признаков активной инфекции [41].
Кроме того, М-протеин клеточной стенки ß-гемолитического стрептококка может проявлять функции суперантигена. Также известно, что аминокислотная последовательность М-протеина проявляет значительную степень гомологии с кератинами К16 и К17 эпидермиса. В здоровой коже базальные кератиноциты в основном экспрессируют кератин К5 и К14, а супрабазальные — К1 и К10, тогда как в коже при псориазе образуются кератины К6, К16 и К17 [5, 32, 36, 37]. Интересно, что в исследованиях in vitro экспрессия кератинов, ассоциированных с псориазом, возрастает при добавлении провоспалительных цитокинов IL-1ß и IFN-y [29].
Высказывается предположение, что пусковым моментом в манифестации псориаза может явиться перекрестный иммунный ответ на стрептококковую инфекцию. Это объясняется наличием молекулярной мимикрии между бактериальными антигенами (суперантигенами) и кератином К17 [14, 32, 33]. Продемонстрировано наличие перекрестной реакции лимфоцитов в периферической крови у больных псориазом на антигены стрептококков и кератин кожи, причем более выраженная реакция наблюдается у HLA-позитивных пациентов (HLA-DR В1 04,07) [5]. Больным со вторым типом псориаза, не связанным с системой HLA, вероятно, требуется большая антигенная стимуляция для развития перескрестно-реактивной аутоиммунной реакции [40]. В ряде экспериментальных работ показано, что субпопуляция активированных CD4+ Т-лимфоцитов, выделенных из кожи в области псориатических высыпаний, реагирует на экстракт клеточной оболочки стрептококка группы А, содержащий комплекс антигенов, и на изолированный М-протеин усилением пролиферации и продукции интерферона [29, 33]. Кроме того, обнаружены общие с эпидермальными антигенные детерминанты для полисахарида не только р-стрептококка, но и стафилококка [42]. Обзор и анализ исследований влияния бактериальной инфекции на инициацию иммунного ответа по Т1>1-му типу позволили представить псориаз как аутоиммунное заболевание, вызванное молекулярной мимикрией [19, 32]. Некоторые исследователи предполагают, что Т-клетки CD8+ при псориазе реагируют прежде всего на антигенную детерминанту М-белка (основной поверхностный антиген р-стрептококков группы А), идентичную кератину 17, в то время как Т-клетки СD4 дермы распознают детерминанты стрептококковых пептидогликанов, выступающих в роли адъювантов (поверхностно-активные вещества, усиливающие иммунный ответ) [24, 32].
В последнее десятилетие в связи с интенсивным изучением системных аспектов патогенеза псориаза (псориатической болезни) вопрос о взаимосвязи заболеваний желудочно-кишечного тракта и дерматоза, обсуждаемый со времен Гиппократа, вновь становится актуальным. Концепция аутоинтоксикации, выдвинутая R. Duglasetal (2000) [45], J. Родапо (2001) [46], согласно которой ведущим фактором в развитии и течении псориаза является повышенная проницаемость кишечной стенки (генетически обусловленная или приобретенная), находит подтверждение и в современных исследованиях. Кишечная теория рассматривает псориаз как результат первичной аутоинтоксикации, вызванной проницаемостью кишечника для BSP-антигенов и численностью и распространенностью ВS-колоний в толстом и тонком кишечнике, в результате чего происходит накопление ВSP-антигенов в крови и коже. Стрептококки всегда присутствуют в микрофлоре кишечника. Чаще обнаруживаются а-стрептококки, но и наличие р-стрептококков (ВS) не является причиной каких-либо кишечных заболеваний. При псориазе обнаруживают массивное заселение толстой кишки ВS-колониями, где всасываемость минимальная, но проникновение этой флоры в тонкий кишечник значительно увеличивает возможность гемоциркуляции ВSP-антигенов и их накопления в коже [20, 21, 40].
Н. Г. Короткий и М. Ю. Песляк [43], обобщив и проанализировав исследования взаимосвязи нарушений в желудочно-кишечном тракте и кожных прояв-
лений псориаза, выделили 8 псорафакторов модели патогенеза псориаза, отметив, что новым по сравнению с моделью, предложенной Baker [21], являются два первых: псорафактор 1 — повышенная проницаемость кишечных стенок для белков, в первую очередь продуктов распада ß-стрептококков (BSP-антигены); псорафактор 2 — заселение и объемный рост BS-колоний в микробиоценозе сначала толстой, а потом и тонкой кишки; псорафактор 3 — повышение уровня BSP-антигенов в крови благодаря сочетанию псорафакторов 1 и 2; псорафактор 4 — прекращение толерантности кожной иммунной системы по отношению к BSP-антигенам в результате триггерных событий ^S-фокальная инфекция, стрептодермия, инфекционные заболевания, травма эпидермиса, диабет, прием определенных медикаментов, стресс); псорафактор 5 — повышение уровня ВSP-антигенов в коже; псорафактор 6 — активация и пролиферация субпопуляции CD4+ Т-лимфоцитов, специфичных к BSP-антигенам; псорафактор 7 — воспаление в коже, увеличение проницаемости эндотелия, повышенное кровенаполнение капилляров; псорафактор 8 — взаимодействие кератиноцитов и активированных BSP-антигенами Т-лимфоцитов, приводящее к гиперпролиферации и изменению дифференцировки клеток эпидермиса. Такой иммунный ответ закрепляется в результате молекулярной мимикрии антигенной детерминанты клеточной оболочки ß-стрептококка и кератина эпидермиса.
Иммунный ответ, подобный возникающему при инфекционных заболеваниях, высокое содержание антимикробных пептидов при псориазе, наличие ВSP-антигенов в коже, по-видимому, и объясняют наблюдаемый дерматологами факт практического отсутствия пиодермий у больных псориазом, так как они обеспечивают своеобразную постоянную вакцинацию против стрептодермий.
Интегративную модель псориаза, рассматриваемую в системном аспекте его возникновения, связанную с кишечной этиологией, относящуюся к обменной и объясняющую развитие дерматоза «просачиванием» в кровь кишечных токсинов, можно рассматривать в плане общей эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека и обозначать научными терминами: «системная эндотоксинемия» (СЭЕ) и «эндотоксиновая агрессия» (ЭА). Бактериальные эндотоксины являются структурным компонентом внешней мембраны практически всех грамо-трицательных бактерий и по химической структуре представляют собой липополисахаридный комплекс, поэтому в современной литературе применяются два термина: «эндотоксин» и «липополисахарид». Источниками поступления эндотоксина (ЭТ) в общую гемоциркуляцию могут быть сапрофитные и патогенные аэробные и анаэробные грамотрицательные микроорганизмы, находящиеся в кишечнике. Возможные причины этого: избыточный рост ВS-колоний в кишечнике и нарушения его барьерных функций, а также очаг воспаления. Теоретически все органы, которые имеют слизистые оболочки, способны выделять ЭТ, а кроме того, такой способностью обладает, по-видимому, и кожа. В настоящее время кишечный эндотоксин рассматривают как облигатный фактор иммунного гомеостаза. Избыточная концентрация бактериальных липополисахаридов грамотрицатель-ной кишечной микрофлоры, сопровождающаяся недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета в общей гемоциркуляции, может вызвать тяжелые воспалительные реакции [44].
Вполне возможно, что при псориазе нарушение антиэндотоксинового иммунитета предопределено генетически.
С другой стороны, результаты многих исследований свидетельствуют о том, что длительное существование хронического воспаления в коже приводит к нарастанию эндотоксикационных процессов в организме и снижению функциональной активности органов детоксикации. Тем более, существует теория так называемого «хоминг-эффекта», из которой следует, что в результате аутоиммунного воспаления клетками-мишенями становятся все сходные клетки организма, в данном случае кератиноциты и эпите-лиоциты кишечника [32].
Успех применения антибиотиков, эу- и пробио-тиков, энтеросорбентов, тонзилэктомии, дезинток-сикационной терапии (включая гепатопротекторы), описываемого многими авторами, и являющегося антиэндотоксиновой составляющей в комплексной схеме лечения псориаза, свидетельствует о роли инфекционного стимула в развитии иммунного воспаления при псориазе и необходимости учитывать это звено патогенеза.
Антибиотики помимо антибактериального действия осуществляют регуляцию цитокинов (ФНО-а и интерлейкина-1), подавляют активность оксида азота, изменяют метаболизм арахидоновой кислоты, ингибируют провоспалительную активность фосфо-липазы А2, осуществляют супрессию синтеза активных форм кислорода нейтрофилами, оказывают влияние на функцию матриксных металлопротеиназ: (коллагеназы ММР-8,13), желатиназы (ММР-2, 9), эластазы (ММР-12р), тормозят активность триптиче-ского фермента рогового слоя (SCTE) [50]. Ряд исследователей предложили использовать в терапии псориаза антибиотики, так как по их мнению, анти-биотикотерапия является эффективным способом лечения псориаза [47-51]. Rosenberg c соавт. [51] провели лечение рифампицином в сочетании с пенициллином или эритромицином девяти пациентам с псориазом и выявили исчезновение высыпаний у пяти и у четырех значительное улучшение кожного процесса. Далее они же назначали антибиотики для лечения 126 больных и обнаружили, что у 50% больных наблюдалось полное разрешение кожного процесса, у 30% выявлено значительное улучшение и у 20% эффекта от терапии не было. Данные результаты сопоставимы с другими видами лечения, такими, как цитостатическая терапия, фототерапия, лечение системными ретиноидами [52].
Многие современные руководства [53-55] предлагают начинать лечение больных псориазом с антибактериальной терапии и лишь затем, при отсутствии эффекта, переходить к более агрессивным методам терапии. Особенно это касается детей с небольшой длительностью заболевания, больных каплевидным псориазом, экссудативными формами, псориатиче-ской эритродермией и себопсориазом. Отсутствие эффекта у пациентов, лечившихся пенициллином и эритромицином, объясняют тем, что стрептококки являются факультативными внутриклеточными бактериями, и предлагают назначать рифампицин, клин-дамицин, доксациклин. Эти препараты более активны против внутриклеточных микроорганизмов и чаще приводят к положительному клиническому эффекту [47].
В литературе имеется небольшое количество работ, посвященных влиянию тонзиллэктомии и анти-биотикотерапии на течение псориаза. Первое кон-
тролируемое исследование провели W. Cepicka и R. Tielsch [56] с участием 92 пациентов с псориазом: 56 больным была выполнена тонзиллэктомия, после оперативного лечения улучшение состояния кожи наблюдалось у 34 (61 %) пациентов, и у 22 (39%) больных изменений не было. В контрольной группе пациентов, которым не проводилась тонзиллэктомия, из 36 человек у 8 (22%) наблюдалось улучшение и 28 (78%) изменений на коже не было. Однако авторы не уточняют, были ли сопоставимы группы больных по возрасту, полу и тяжести заболевания
В 1996 г. S. W. Hone с соавт. [57] наблюдали 13 пациентов с псориазом, которым проводилась тонзиллэктомия, средний возраст составил 17 лет. Шесть пациентов имели каплевидный псориаз и 7 хронический бляшечный. После удаления миндалин выздоровление наблюдалось у 7 пациентов, значительное улучшение у 3, и у 3 больных положительной динамики не было. Лучшие результаты получены у больных с каплевидным псориазом. Так, из 6 пациентов у пяти регистрировалось полное исчезновение псориати-ческих высыпаний, у одного больного наблюдалось значительное улучшение. Однако авторы не учитывали возможность спонтанной ремиссии каплевидного псориаза. В том же году японские исследователи [58], изучая 35 пациентов с вульгарным псориазом, отметили, что после тонзиллэктомии значительное улучшение наблюдалось у 49% больных. Кроме того, эффект терапии зависел от возраста. Так, у пациентов до 20 лет улучшение состояния кожи наблюдалось в 83%, тогда как старше 30 лет лишь в 68%.
E. W. Rosenberg с соавт. [52] сообщили о ремиссии псориаза у 9 пациентов из 14, у которых имелись признаки стрептококковой колонизации и которым производилась тонзиллэктомия. D. L. McMillin с соавт. [27] наблюдал двоих детей 5 и 11 лет с псориазом, которые страдали стрептококковым фарингитом. В течение 1 месяца после тонзилэктомии отмечалось значительное улучшение состояния кожи, ремиссия псориаза составила 16 месяцев. Ozawa с соавт. [59] провели ретроспективное многоцентровое исследование, основанное на анкетировании, 385 пациентов с генерализованным пустулезным псориазом. Они сообщили, что тонзиллэктомия была «эффективной» лишь в 16,7% случаев.
Группа исследователей в 2006 г. [60] наблюдали трех пациентов с хроническим бляшечным псориазом после тонзиллэктомии в течение трех лет и сообщили о полной ремиссии.
R. H. Thorleifsdottir с соавт. [61] опубликовали результаты проспективного исследования, проходившего в течение двух лет, с участием 29 пациентов с хроническим псориазом, которые отмечали ухудшение состояния кожи после появления болей в горле. Пациенты были разделены на две группы: 1) 15 человек, которым была выполнена тонзиллэктомия, и 2) (группа контроля) 14 человек. Помимо клинической картины авторы оценивали Т-клеточный ответ на короткие пептиды, полученные из кератиноцитов, и М-белок стрептококка. Авторы получили следующие результаты: из первой группы значительное улучшение или выздоровление наблюдалось у 13 больных (86%), также выявлена выраженная корреляция между степенью клинического улучшения и снижения активированных Т-лимфоцитов. В контрольной группе не наблюдались соответствующие клинические и иммунологические изменения.
S. I. Sigurdardottir с соав. [37] придерживаются мнения, что удаление миндалин может значительно
улучшить течение псориаза у определенных групп лиц. Они считают оправданным тонзиллэктомию пациентам с ранним началом псориаза, каплевидным псориазом, резистентным к стандартной терапии, у которых ухудшение состояния кожи связано с обострениями хронического тонзиллита. У данной категории больных после оперативного вмешательства может наступить длительная ремиссия.
Некоторые авторы, основываясь на кишечной теории псориаза, отмечают эффективность назначения селективного кишечного антибиотика широкого спектра действия рифаксимина, особенно у детей и пациентов молодого возраста с небольшим сроком заболевания [47-50].
Более 30 лет назад J. Родапо (2001) [46] предложил метод лечения псориаза, направленный на устранение псорафактора 1 (повышенной проницаемости кишечных стенок для белков, в первую очередь продуктов распада р-стрептококков (BSP-антигены)), что в определенной степени подтверждает существование эндотоксикационной агрессии (ЭА) и/или нарушений антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ).
В терапии псориаза у детей широко применяются лекарственные препараты, потенциально способные конкурировать с грамотрицательными бактериями за место на поверхности слизистой кишечника (эубио-тики, например бифидумсодержащие), селективно элиминировать ЛПС из кишечника или его разрушать (энтеросорбенты энтеросгель, полисорб, лактофиль-трум, пробиотики-синергисты). Применяются также ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения и способствующие тем самым выведению энтеротоксинов, уменьшая всасывание и поступление эндотоксина в кровь.
Известно, что около 95% объема портальной крови проходит через печень, где весь кишечный ЭТ элиминируется системой фиксированных макрофагов (клетками Купфера), в которой благодаря стимулирующему действию ЛПС активируется синтез неспецифических факторов иммунной защиты организма, обеспечивающих синтез ФНО, интерлейкинов и ин-терферонов, что поддерживает противоопухолевый, антибактериальный и противовирусный иммунитет в состоянии необходимого физиологического тонуса [62]. В связи с этим использование средств, способных интенсифицировать в печени метаболические механизмы, а также процессы желчеобразования и выделения, может являться компонентом дезинток-сикационной терапии псориаза.
Среди гепатопротективных средств особую роль занимают аминокислотные препараты, в частности те, которые в своем составе содержат незаменимые аминокислоты, не синтезирующиеся в печени. В литературе много сообщений об эффективности геп-трала, включенного в комплексную терапию больных псориазом [63]. В инструкции по применению эссен-циале форте Н псориаз является прямым показанием.
Эффективность дезинтоксикационных растворов (гемодез, полиглюкин, реамберин, гепасол), часто назначаемых больным псориазом, также может свидетельствовать о снижении инфекционного стимула в развитии и течении дерматоза.
В заключение можно сделать вывод, что микробные токсины и энтеротоксины (антигены и суперантигены) способны инициировать иммунное воспаление при псориазе, сопутствовать ему или представлять собой вторичные изменения, обусловленные псори-
атической болезнью. Но они несомненно влияют на течение патологического процесса.
В тактике ведения и терапии больных псориазом необходимо учитывать эту строну его патогенеза, так как успех лечения любого заболевания неясной этиологии зависит от возможности влияния на все механизмы его развития и устранения предполагаемой причины, даже если она является параэтиологиче-ской и индивидуальной.
References (Литература)
1. Kubanova AA, Katunina OP. Immunomorphology and morphogenesis of affected skin foci at psoriasis. Vestn Dermatol Venerol 2010; (1): 70-79. Russian (Кубанова А. А., Катуни-на О. Р. Иммуноморфология и морфогенез очагов пораженной кожи при псориазе. Вестник дерматологии и венерологии 2010; (1): 70-79).
2. Wolf R, Orion E, Ruocco E, Ruocco V. Abnormal epidermal barier in the pathogenesis of psoriasis. Clinics in Dermatology 2012; (30): 323-328.
3. Kaganova NL, Frigo NV, Kubanov AA, Znamenskaya LE. Genetic aspects of psoriasis (A reviev of literature). Vestn Dermatol Venerol 2009; (4): 20-76. Russian (Каганова H. JI., Фриго Н. В., Кубанов А. А., Знаменская Л. Ф. Генетические аспекты псориаза. Вестник дерматологии и венерологии 2009; (4): 20-26).
4. Novelli L, Chimenti MS, Chiricozzi A, Perricone R The new era for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: perspectives and validated strategies. Autoimmunity Reviews. Jornal homehomepage:www.elsevier.com/locate/autrev/2014; (13): 1-69.
5. Fry L, Baker BS. Triggering psoriasis: the role of infections and medications. Clin Dermatol 2007; (25): 606-615.
6. Katunina OP, Rezaikina AV. Current concepts of skin involvement in immune processes. Vestn Dermatol Venerol 2009; (2): 39-36. Russian (Катунина ОР, Резайкина АВ. Свре-менные представления об участии кожи в иммунных процессах. Вестник дерматологии и венерологии 2009; (2): 39-36).
7. Tjurin JA, Mustafin IG, Fassahov RC. Prirodnaia ustoycivost bacterie factorsimmune systems, obuslovlennaia proteasami bacteria. Practiche Medicine. Kasan, 2010; 1: 7-13. Russian (Тюрин Ю. А., Мустафин И. Г., Фассахов Р. С. Природная устойчивость бактерий к факторам врожденной иммунной системы, обусловленная бактериальными протеазами. Практическая медицина. Казань, 2010; 1: 7-13).
8. Mansson A, Adrier M, Cardell LQ. Toll-like receptors in cellular subsets of human tonsil T cells: altered expression during recurrent tonsillitis. Respir Res 2006; (7): 36-7.
9. Ryan C, Korman NJ, Gelfand JM, et al. Research gaps in psoriasis: opportunities for future studies. J Acad Dermatol. 2014; 70 (1): 1-20.
10. Ong PY, Ohtake T, Brandt C, et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med 2002; (347): 1151-1160.
11. Clarke LE, Helni KF, Hennessy J, Clark JT. Dermal dendritic ctll in psoriasis, dermatitis and normal-appearting skin. J Am Acad Dermatol Volume, 2011; 64 (3): 464-472.
12. Macias E, Pereira F, Rietkerk W, Safai B. Superantigens in dermatology. J Am Acad Dermatology 2011; (4): 455-472.
13. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med 2009; (5): 496-509.
14. Zenz R, Eferi R, Kenner L, et al. Psoriasis-like skin disease and arthritis caused by inducible epidermal deletion of Jun proteins. Nature 2005; (437): 369-375.
15. Sano S, Chan KS, Carbajal S, et al. Stat3 links activated keratinocytes and immunocytes required for development of psoriasis in a novel transgenic mouse model. Nat Med 2005; (11): 43-49.
16. Williams ML, Elias PM. From basket weave to barrier. Unifying conctpts for the disorders of cornificftion. Arch Dermatol 1993; (129): 626-629.
17. Jablonska S. Pathogenesis and treatment psoriasis. 1981.
18. Prinz JC. Psoriasis vulgaris — a sterile antibacterial skin reaction mediated by cross-reactive T cells? An immunological view of the pathophysiology of psoriasis. Review Clin Exp Dermatol 2001; (6): 326-332.
19. Prinz JC. Disease mimicry — a phatogenetic conce for T-cell-mediated autoimmune disorders triggered by molecular mimicry? Autoimmun Rev 2004; (3): 10-15.
20. Weisenseel P, Prinz JC. Incidental detection os S.pyogenes-DNA in psoriatic skin by PCR. Arch Dermatol Res 2005; (296): 573-576.
21. Baker BS, Laman JD, Powles A, et al. Peptidoglycan and Peptidoglycan-specific Th-1 cells in psoriasis lesions. J Pathol 2006; 209: 174-181.
22. Elewski B. Does Piturosporum ovale have a role in psoriasis? Arch Dermatol 1990; (126): 1111-1112.
23. Waldman A, Gilhar A, Duck L, et al. Incidence of Candida in psoriasua — a study on the fungal flora o psoriatic patients. Mycoses 1990; 33: 29-32.
24. Moles JP, Hadi JC, Guilhou JJ. High prevalenseof an IgG response against murine leukaemia virus (MLV) in patients with psoriasis. Virus Res 2003; (94): 97-101.
25. Reich A. Batycka-Baran. New Insights into the Pathogenesis of Psoriasis. European Dermatology 2010; (5: R): 10-15.
26. McFadden J, Fry L, Powles AV, Kimber I. Concepts in psoriasis: psoriasis and the extracellular matrix. Brit J Dermatology 2012; (167): 980-986.
27. McMilln DL, Richards DG, Mein EA, Nelson CD. Systemic Aspects of Psoriasis: An Integrative Model Based on Intestinal Etiology. Int Med. 1999; (2/3): 105-113.
28. Owen CM, Chalmers RJ, O'Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcal interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2001; (145): 886-90.
29. Leung D, Travers J, Giorno RD, et al. Evidence for a Streptococcal Superantigen-driven Process in Acute Guttate Psoriasis. J Clin Invest Inc 1995; 96 (11): 2106-2112.
30. Cepicka W, Tielsch R. Focal infections and psoriasis vulgaris. Dermatol Wochenschr 1967; (153): 193-199.
31. Ivanov OL, Mareeva EB. Unspeciphic syndroms. Rus J Dedrmatol Venerol 2010; (4): 4-10. Russian (Иванов О. Л., Мареева Е. Б. Неспецифический гиперэргический синдром в трудах В. А. Рахманова (доклад на XXVII Рахмановской конференции). Российский журнал кожных и вен. б-ней 2010; (4): 4-10).
32. Valdimarsson H, Thorleifsdottir RH, Sigurdardottir SL, et al. Psoriasis — as an autoimmune disease caused by molecular mimicry. Trends in immunology 2009; 30 (10): 494-501.
33. Grozdev I, Korman N, Tsankov N. Psoriasis as a systemic disease. Clinics in Dermatology 2013; doi: 10.1016/j. clindermatol.2013.11.001
34. Tlish MM, Sycheva NL, Faustov LA. The clinical and morphological features of cuttate psoriasis. Clin Dermatol Venterol 2012; (5): 65-70. Russian (Тлиш MM, Сычева Н. Л., Фаустов Л. А.. Клинико-морфологические особенности каплевидного псориаза. Клин. дерматология и венерология 2012; (5): 65-70).
35. England R, Straachan D, Knight TL. Streptococcal tonsillitis and its association with psoriasis: a review. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences 1997; (10): 532-535.
36. Gudjonsson J, Thorarinsson A, Sigurgeirsson B, Kristinsson K, Valdimarsson H. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study. British Journal of Dermatology 2003; (149): 530-534.
37. Sigurdardottir SL, Thorleifsdottir RH, Valdimarsson H, Johnston A. The role palatine tonsils in the pathogenesis and treatment of psoriasis. Brit J of Dermatology. 2013; (168): 337242.
38. Kryukov AI, Tovmasjan AC, Drabkina IV, et al. The role microflora of etyology chronic tonsillitis. Vestn Otholaringol 2010; (3): 4-6. Russian (Крюков А. И., Товмасян А. С., Драбки-на И. В., Сухина М. А., Жуховицкий В. Г. Роль микрофлоры в этиологии хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии 2010; (3): 4-6).
39. Majanski AN. Streptococci: microbyology and patology. Woprosy dyagnostig of pediatry 2010; 2 (1): 9-20. Russian (Ма-янский АН. Стрептококки: микробиология и патология. Вопросы диагностики в педиатрии 2010; 2 (1): 9-20).
40. Rosenberg EW, Patricia WN, Skinner RB. Microorganisms and psoriasis. J National Medical Ass 2009; 86 (4): 305-310.
41. Gadjimirsaev GA. O nekotorix pologeniax problem chronic tonsillitis. Vestn Otholaringol 2010; (6): 34-35. Russian (Гаджимирзаев Г. А. О некоторых положениях проблемы
хрон.ического тонзиллита. Вестник оториноларингологии 2010; (6): 34-35).
42. Bukhova VP, Basanova EA, Borodiyk NA. Identificftion of determinant common for polysaccharidts of group A streptococcus, staphylococcus, and epidermal antigen of thymiv epitelium. Rus J Dedrmatol Venerol 1996; (4): 19-21. Russian (Бухова В. П., Базанова Е. А., Бородиюк Н. А. Обнаружение детерминанты общей для полисахарида стрептококка группы А, стафилококка и эпидермального антигена эпителия тимуса. Российский журнал кожных и венерич. б-ней 1996; 4: 19-21).
43. Korotky NG, Peslyak MY. Psoriasis as a consequence of incjrhjration of р-streptococci in the microbiocenosis of highly ptrmeable intestints (a patogenetic concept). Vestn Dermatol Venerol 2005; (5): 9-18. Russian (Короткий Н.Г., Пес-ляк М. Ю. Псориаз как следствие включения р-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза). Вестн Дерматол Венерол 2005; (1): 9-18).
44. Lixoded VG, Uyshuk ND, Jakovlew MYu. Role endotoxine grammotrizatelnix bacteria v infeccionnoi i ne infeccionnoi patologie. Archiv Patology 1996; (2): 8-13. Russian (Лихо-дед В. Г., Ющук Н. Д., Яковлев М. Ю. Роль эндотоксина грамо-трицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии. Архив патологии 1996; (2): 8-13).
45. Duglas R, Main E, Mac-Millin D, Nelson K. Systemic aspects of psoriasis: an integrative model based on intestinal etiology. Integrative Medicine 2000 (2): 105-119. Russian (Системные аспекты псориаза: интегративная модель, основанная на кишечной этиологии. Интегративная медицина 2000; (2): 105-119).
46. Pogano Joa. Healing psoriasia: the natural alternative. M., 2001; 270 p Russian (Пегано Д. Лечение псориаза:естественный путь. М., 2001;270 с.).
47. Mansood Q, Manzoor S, Rukhsana A. Treatment of acute guttate psoriasis with rifampicin. Indian J Dermatol Vcnereol Leprol 2000; (66): 296-8.
48. Wilson JK, Sami BS, Al-Suwaidan N, Krowchuk D, Feldman SR. Treatment of Psoriasis in Children: Is There a Role for Antibiotic Therapy and Tonsillectomy? Pediatric Dermatology 2003; (20): 11-15.
49. Jager MEA, Jong EM, van de Kerkhof GJ, et al. Efficacy and safety of childhood psoriasis: a systematic literature revive. J Am Acad Dermatol 2010; 62 (6): 1013-1030.
50. Mesinkovska NA, Tomecki KJ. Novel systemic antibiotics in dermatology. Dermatologic Therapy 2012; (25): 1-5.
51. Rosenberg EW, Noah PW, Skinner RB. Treatment of psoriasis with antimicrobial agents. In: Roenigk HH, Maibach HJ, eds. Psoriasis. New York: Marcel Dekker, 1965; p. 505-511.
52. Rosenberg EW, Skinner RB, Noah PW. Anti-infectious therapy in psoriasis. In: Psoriasis (Roenigk HH, Maibach HI, eds), 3rd edn. New York: Marcel Dekker, 1998; (1): 373-379.
53. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI. Fizpatricks Dermatology in General Medicine. New York, 2012.
54. Color Atlas Synopsis of Pediatric Dermatology / Kay Shou-Mei Kane, Peter A. Lio, Alexander J. Stratigos, Richard Allen Johnson. Moskwa, 2011; 488 p. Russian (Детская дерматология: цветной атлас и справочник / Кей Шу-Мей Кейн, Александр Дж. Стратигос, Питер А. Лио, Ричард Ален Джонсон. М.; 2011; 488 с.
55. Hoger PH. Kinderdermatologie. Differenzialdiagnostik und Therapie bei kindern und Jugendlichen. M., 2013; 634 s. Russian (Хегер П. Г. Детская дерматология: дифференциальная диагностика и лечение у детей и подростков. М., 2013; 634 с.).
56. Cepicka W, Tielsch R. Focal infections and psoriasis vulgaris. Dematol Wochenschr 1967; (153): 193-199.
57. Hone SW, Donnelly MJ, Powell F, Blayney AW. Clearance of recalcitrant psoriasis after tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sd 1996; (21): 546-547.
58. Kataura A, Tsubota H. Clinical analyses of focus tonsil and related diseases in Japan. Acta Otolaryngol Suppl 1996; (523): 161-164.
59. Ozawa A, Ohkido M, Haruki Y, et al. Treatmtnts of generalized pustular psoriasis: a multizenter study in Japan. J Dermatol 1999; (26): 141-149
60. Diluvio L, Campione E, Paterno EJ. et al. Childhood nail psoriasis: a useful treatmet with tasarotene 0,05%. Pediatr Dermatol 2007; (24): 332-3.
61. Thorleifsdottir RH, Sigurdardottir SL, Sigurgeirsson В, et al. Improvement of psoriasis after tonsillectomy is associated writh a decrease in the frequency of circulating T cells that recognize streptococcal determinants and homologous skin determinants. J Immunol 2012; (188): 5160-5165
62. Malov VA, Pac CG. Aevolucion vzglada na role bacterialnix lipopolisaharidov v patology cheloveka. Vestn RAMN 1997; (8): 33-38. Russian (алов В. А., Пак С. Г. Эволюция взгляда на роль бактериальных липополисахаридов в патологии человека. Вестн РАМН 1997; 8: 33-38).
63. Hobejch MM. Heptral in therapy of psoriasis. Vestn Dermatol Venerol 2009; 3: 84-88. Russian (Хобейш М. М. Геп-трал в терапии псориаза. Вестн Дерматол Венерол 2009; (3): 84-88).
УДК 616.517-092 Краткое сообщение
К ВОПРОСУ О КОМОРБИДНОСТИ ПРИ ПСОРИАЗЕ
А. Л. Бакулев — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, профессор, доктор медицинских наук; Ю. М. Штода — ГБОУ ВПО «Саратовский гМу им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, аспирант; С. Р. Утц — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней, профессор, доктор медицинских наук.
ON THE QUESTION OF COMORBIDITY IN PSORIASIS
A. L. Bakulev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Venereal Diseases, Professor, Doctor of Medical Science; U. M. Shtoda — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Venereal Diseases, Graduate student; S. R. Utz — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Skin and Venereal Diseases, Professor, Doctor of Medical Science.
Дата поступления — 10.09.2014 г. Дата принятия в печать — 22.09.2014 г.
Бакулев А. Л., Штода Ю. М., Утц С. Р. К вопросу о коморбидности при псориазе. Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10 (3): 537-539.
Цель: анализ сопутствующей патологии у больных различными формами псориаза. Материал и методы. Обследовано 105 больных различными формами псориаза. Сопутствующая патология устанавливалась на основании анамнестических данных, результатов клинического осмотра, лабораторных исследований и консультаций других специалистов. Результаты. Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний при псориазе выделяются патология сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринопатии, метаболический
