CC BY
17
УДК 616-001-031.14-07-08
И.О. ПАНКОВ1, Р.Р. САФИН2, В.А. КОРЯЧКИН3
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 3Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена МЗ РФ, 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Ак. Байкова, д. 8
Роль и значение ультрасонографии в диагностике и лечении критических состояний при тяжелой политравме
Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru
Сафин Рустам Рафильевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел.: +7-919-683-29-14, +7-900-320-68-74, e-mail: safin_r.r@hotmail.com
Корячкин Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением диагностики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы, тел. (812) 670-86-70, e-mail: vakoryachkin@mail.ru
Ультрасонография (УСГ) — один из наиболее динамично развивающихся методов диагностики, ценность которой в области оказания экстренной помощи прогрессивно возрастает. Представленный обзор отражает историю, базовые принципы и современные тенденции использования УСГ при диагностике и интенсивной терапии пациентов с политравмой. Использование в повседневной практике УСГ является не только методом диагностики, но и надежным путем оптимизации затрат, несмотря на расхожее мнение о слишком дорогой цене аппаратуры для УСГ.
Ключевые слова: ультрасонография, множественная травма, диагностика, неотложная помощь.
I.O. PANKOV1, R.R. SAFIN2, V.A. KORYACHKIN3
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 3Russian Scientific-Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden, 8 Baykov Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 195427
Role and importance of ultrasonography in diagnostics and treatment of critical conditions at severe multiple trauma
Pankov I.O. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru
Safin R.R. — D. Med. Sc., Chief Researcher, tel.: +7-919-683-29-14, +7-900-320-68-74, e-mail: safin_r.r@hotmail.com
Koryachkin VA — D. Med. Sc., Professor, Head of Research Department for Oorthopedic Diseases and Lesions Diagnostics, tel. (812) 670-86-70,
e-mail: vakoryachkin@mail.ru
Ultrasonography (USG) is one of the most dynamically developing diagnosntic tech-niques, which value is increasing in the field of emergency aid for patients with multiple trauma. The presented review reflects the history, basic principles and modern trends of using USG for diagnostics and intensive treatment of seriously injured patients with multiple trauma. Using USG in everyday practice serves not only as a diagnostic technique but also a reliable way to optimize the expenses, in spite of the common opinion of the high cost of the USG equipment.
Key words: ultrasonography, polytrauma, diagnostics, emergency.
118
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1. (объяснение в тексте)
А
Идея исследования внутренних органов с помощью акустических волн впервые была реализована австрийским врачом Йозефом Леопольдом Ау-энбруггером (1722-1809). Согласно современным критериям патентоведения, предложенная Ауэн-бруггером перкуссия, является архаичным прототипом современной ультрасоногрофии (УСГ), которая является методом диагностики, при котором используется генератор высокочастотных звуковых волн, работающий на основе пьезоэлектрического феномена. Природа этого феномена заключается в том, что под воздействием колебаний электромагнитного поля кристалл кварца начинает вибрировать и излучать акустические колебания.
Для получения изображения тканей тела, необходимо фиксировать отражение высокочастотных звуковых волн на пьезоэлектрический кристалл, который преобразует отраженные акустические волны во вторичные электромагнитные колебания. При УСГ пьезокристаллы датчика являются не только генератором высокочастотных колебаний, которые излучают прерывистые ультразвуковые импульсы, но и одновременно, в промежутках между ними, приемным регистрирующим устройством. С помощью специальных технических средств отраженные сигналы усиливаются, поскольку их амплитуда и энергия, за счет поглощения и рассеивания в тканевых структурах уменьшается. Затем эти сигналы подвергаются цифровой обработке и, в конечном итоге, преобразуются с помощью процессора и программного обеспечения в изображение органов и тканевых структур. Касаясь характеристик полученного в конечном итоге изображения, следует отметить, что яркость и четкость картины коррелирует с различиями в степени отражения и поглощения высокочастотных звуковых волн от тех или иных анатомических структур.
Впервые в медицинской практике ультразвуковые исследования стали применяться в акушерстве и гинекологии с конца 50-х годов прошлого века [1]. Первыми работами по УСГ в анестезиологии и реаниматологии, можно считать исследования кровотока, при помощи аппарата, работающего в одномерном ультразвуковом режиме. Этот способ не
1ИННОВАЦИОННЫЕ1ТЕХНОЛОГИИВМ
Б
предусматривал визуализацию с построением двухмерного изображения. При катетеризации внутренней яремной вены пункционная игла продвигалась в направлении сосуда по кратчайшему расстоянию, ориентируясь на нарастающий звуковой сигнал, издаваемый прибором [2].
Использование ультразвуковой аппаратуры, предусматривающей построение двухмерного изображения в тканевых структурах, расположенных под датчиком, пришло в анестезиологию и реаниматологию в начале 90-х годов прошлого века. Результаты клинического исследования возможности пункции внутренней яремной вены под контролем УСГ опубликовано в 1990 г. [3]. Через 3 года после этого появилась первая работа по УСГ структур плечевого сплетения [4].
Современное применение УСГ в интенсивной терапии и анестезиологической практике имеет несколько направлений, среди которых выделяют: 1) катетеризацию центральных сосудов [5], 2) блокады периферических нервов [6], 3) нейроаксиаль-ные блокады [7], 4) ультразвуковую диагностику при травмах грудной клетки, брюшной полости, переломах костей [8-10]. Среди форматов ультразвукового изображения, которые используются в анестезиологической и реаниматологической практике наиболее часто, следует отметить основные, наиболее часто используемые режимы работы: B-режим, M-режим, и режим цветного Допплера.
В-режим — это двухмерное изображение в плоскости среза ультразвукового луча, которое используется для визуализации тканей и органов. Изображение в В-режиме выстраивается по 256 градациям серого цвета, что дает возможность информативно выявить различия во внутренних органах и тканевых структурах. В-режим используется для построения двухмерного изображения в on-line режиме.
М-режим является одномерным режимом УСГ, при котором исследование объекта ведется в развертке по оси времени. Этот режим часто используется совместно с В-режимом для изучения движения клапанов сердца, оценки размеров и сократительной функции миокарда, сердца, гемодинамического
Рисунок 2.
Норма при УСГ грудной клетки (Линейный датчик)
статуса по наполнению и скорости кровотока в полых венах, а также для регистрации таких признаков пневмоторакса, как наличие симптома «штрих-кода» и отсутствие симптома «морского берега» над исследуемой областью.
Режим цветного Допплера позволяет исследователю получить информацию о характере кровотока. Направление кровотока к датчику отражается красным цветом, а кровоток от датчика — синим. Этот режим используется при изучении кровотока в сосудах и эхокардиографии.
Изображение анатомических объектов в В-режиме
Нервные сплетения и периферические нервы в зависимости от уровня и оси проекции ультразвукового среза на экране монитора могут визуализироваться в виде гипер- или гипоэхогенных образований или структур в виде «пчелиных сот» в зависимости от содержания в них соединительной ткани. Нервные стволы плечевого сплетения при сканировании в области межлестничного доступа выглядят в виде округлых гипоэхогенных образований, а периферические нервы верхней и нижней конечности визуализируются как гиперэхогенные структуры, поскольку содержат большее количество соединительной ткани между нервными волокнами [11]. Анестезиолог-реаниматолог, практикуя УСГ, может неоднократно убедиться в прикладной ценности учения о различных типах строения органов и анатомических систем [12].
Правильная работа с датчиком дает возможность легче понять изображение на мониторе. Если в распоряжении анестезиолога-реаниматолога имеется аппарат экспертного класса, то рекомендуется вначале вывести большие и заметных структуры, такие как крупные сосуды, кости, тени крупных мышц и фасциальные линии. На втором этапе визуализации, рекомендуется определить малые целевые анатомические структуры (например, таких, отдельный нерв в составе плечевого сплетения). Если в наличии имеется не столь совершенная аппаратура, то даже первого этапа визуализации будет достаточно для осуществления таких манипуляций, как катетеризация внутренней яремной вены или выполнения блокады плечевого сплетения в периваскулярном или формате введения местного анестетика в фасциальный футляр [13]. Кроме
того, даже при отсутствии аппаратуры экспертного класса, можно выявить картину пневмоторакса, исходя из возможности опре-деления наличия или отсутствия В-линий, или симптома скольжения плевры при травме грудной клетки [14].
Для визуализации процесса продвижения иглы может использоваться как техника сканирования в плоскости луча (рис. 1А), так и поперечное сканирование, при котором в плоскость луча выводят тень среза иглы в виде гиперэхогенной точки (рис. 1Б).
Для удержания иглы в плоскости датчика могут использоваться различные фиксаторы и блокирующие устройства. Следует отметить, что УСГ не отменяет аспирационной пробы перед введением местного анестетика или установкой катетера в вену. Правильное позиционирование среза иглы уменьшает частоту непреднамеренной пункции сосудов или повреждения нерва [15]. Для улучшения визуализации производителями предлагаются специальные гиперэхогенные сонографические иглы [1б].
Дизайн основных типов датчиков
В линейных датчиках пьезоэлектрические элементы расположены по прямой линии и излучают ультразвуковые волны в ткани параллельно. После регистрации отраженных в тканях лучей на экране появляется двухмерное прямоугольное изображение. Преимущество линейных датчиков состоит в возможности получения высокого разрешения вблизи расположения датчика, а недостаток — в сужении сектора обзора и размывании изобра-жения на большой глубине. Частота современных линейных датчиков составляет 8-14 Мгц. Оптимальная глубина фокусировки составляет не более 3-4 см. Линейный датчик используется для локализации поверхностных подкожных вен плеча и предплечья, лучевой артерии, зоны фасциального футляра в области основания шеи, в котором расположены внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кроме того, на уровне основания шеи в проекции аксиального среза можно определить продолговатую и узкую тень грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, переднюю и среднюю лестничные мышцы и различить зону межлестничного промежутка. При работе с аппаратом экспертного класса на уровне этого среза можно локализовать срезы нервных стволов плечевого сплетения. У детей в возрасте до 3-х лет при исследовании поясничной области можно различить анатомические структуры позвоночного канала и нервные корешки конского хвоста.
В конвекситальных датчиках пьезоэлектрические элементы расположены по линии дуги, а величина частоты излучения составляет 4-7 Мгц. Изображение не прямоугольное, а криволинейное, подобно отражению в кривом зеркале. Конвекси-тальный датчик характеризуется не столь высоким разрешением в ближней зоне, как линейный, однако позволяет обеспечить широкое поле обзора в глубине тканей. Исследования с более низкой частотой (4-7 МГц) подходят для изучения седалищного нерва или визуализации позвоночного канала у взрослых.
Ультрасонография при политравме
Ультрасонография грудной клетки
В настоящее время быстрая и информативная диагностика повреждений стенки и органов грудной клетки с помощью УСГ пока еще не принята в качестве медицинского диагностического стандар-
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
120^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
та. В то же время УСГ грудной клетки в комплексе с другими передовыми медицинскими технологиями имеет большой, но пока еще не реализованный в полном объеме потенциал, необходимый для улучшения оказания медицинской помощи пациентам тяжелой множественной и сочетанной механической травмой.
По статистике травматологического центра ГАУЗ РКБ Минздрава Республики Татарстан, среди пациентов, погибающих от тяжелых сочетанных механических повреждений в течение первых 24 часов, у 80% больных имелись повреждения грудной клетки [17]. Тяжелое и крайне тяжелое состояние пациентов существенно ограничивает возможность проведения рентгенокомпьютерной или магнитно-резонансной томографии. Наличие нормального иконографического паттерна при УСГ, как правило, снимает вопрос о наличии пневмоторакса (рис. 2). В то же время при наличии какой-либо исходной легочной патологии до момента получения травмы, этот критерий сложно использовать в качестве диагностической основы. Тем не менее, несмотря на определенные методологические ограничения, УСГ легких постепенно становится все более важным методом диагностики, не только пневмо- или гемоторакса, но также и ушиба сердца, гемоперикарда, ателектаза, интерстициально-альвеолярного синдрома и легочной эмболии.
Невысокая информативность рутинной рентгенографии и трудности логистического характера в отношении компьютерной и магниторезонансной томографии, делают технику экстренной УСГ бесценной у пациента на реанимационной койке или операционном столе. уСг легких легко воспроизводима и не связана с радиационной нагрузкой. Этот вид иконографической диагностики привлекателен с точки зрения возможности ежедневного и многократного использования у пациентов, находящихся в критических состояниях [18]. Следует отметить, что вопрос своевременной диагностики пневмоторакса и дренирования плевральной полости возникает уже на догоспитальном этапе оказания экстренной помощи [19].
Ультрасонография центрального венозного доступа
Причиной гибели пациентов с тяжелыми сочетан-ными и множественными травмами в течение первых 24 часов от момента поступления, по нашим данным, в 99% является травматический шок тяжелой степени на фоне большой кровопотери. Оперативное обеспечение центрального венозного доступа, проведение экстренных мер по устранению гипоксии являются мерами первоочередной важности при лечении политравмы. УСГ позволяет в скрининговом режиме оценить волемический статус пациента. Спадение просвета внутренней яремной вены в строго горизонтальном положении более чем на 50% свидетельствует о наличии дефицита ОЦК. Более информативная оценка волемического статуса возможна, если дополнительно проводится эхокардиографическое исследование сердечного выброса. Если фракция выброса левого желудочка окажется ниже 60%, то в этом случае нужно исключать сердечную недостаточность, которая при закрытой травме грудной клетки может быть связана с прямым механическим повреждением сердечной мышцы или развитием гемоперикарда. Спадение внутренней яремной вены затрудняет проведение ее катетеризации. В качестве меры профилактики
спадения просвета можно придать пациенту положение с пониженным головным концом и создать кратковременное избыточное давление под маской во время наркоза, что увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50% [20].
В то же время считается, что если существуют технические проблемы, связанные с катетеризацией внутренней яремной или подключичной вены, то предпочтительно начинать центральный венозный доступ путем катетеризации бедренной вены. Однако после выведения пациента из шока лучше установить катетер в подключичную или внутреннюю яремную вену ввиду опасности тромбоза и инфицирования катетера при длительном его нахождении в бедренной вене.
УСГ, даже в условиях критических состояний, существенно улучшает статистику удачных катете-ризаций центральных вен и уменьшает частоту осложнений, которые в напряженной ситуации, при «слепой» навигации по анатомическим ориентирам могут доходить до 19% [21]. Если у пациента в пре-агональном состоянии случайно катетеризирована подключичная артерия, то это обстоятельство, можно использовать как самый первый этап реанимационных мероприятий по Ф.А. Андрееву — В.А. Не-говскому, с последующим установлением катетера в центральную вену [22]. Далее, по мере улучшения гемодинамических показателей, необходимо удалить катетер из просвета артерии [23].
Ультрасонография верхних дыхательных путей
УСГ верхних дыхательных путей является неин-вазивным, простым, мобильным и информативным способом оценки обеспечения их проходимости при анатомических нарушениях в результате полученной травмы. Портативная аппаратура дает возможность обеспечить этот вид диагностики непосредственно на месте происшествия, в машине скорой помощи, у реанимационной койки или на операционном столе. С помощью УСГ возможно идентифицировать соноанатомию щитовидного и перстневидного хряща, состояние перстневидно-щитовидной мембраны, хрящей трахеи и пищевода. Правильная интерпретация УСГ-картины существенно облегчает ситуации, связанные с трудной интубацией, установкой ларингеальной маски, проведением экстренной канюлизации трахеи или проведением дилатационной трахеостомии [24].
Стоимость
Крупные травматологические центры, как правило, осуществляют не только неотложную травматологическую помощь, но и проводят отсроченные и плановые операции на опорно-двигательном аппарате. В анестезиологическом обеспечении при этих операций ведущую роль играют методы регионарной анестезии [25]. Использование уСг в качестве метода визуализации при регионарном обезболивании позволяет существенно оптимизировать финансовые затраты лечебного учреждения. Так, N. Sandhuetal (2004) было показано, что при выполнении 5000 анестезий, использование УСГ позволяло экономить в среднем $ 168 за одну блокаду [26].
Заключение
Технологическая революция в современной медицине характеризуется продолжающимся ростом использования УСГ в анестезии и интенсивной те-
1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
рапии при диагностике и лечении политравмы. Руководители медицинских учреждений постепенно осознают необходимость приобретения современной ультрасонографической аппаратуры для нужд отделений анестезиологии и интенсивной терапии, поскольку это требуют современные стандарты работы. В недалеком, но обозримом будущем, использование ультрасонографии должно стать и станет обычной анестезиологической практикой для катетеризации центральных вен, обеспечения прямого мониторинга артериального давления, оценки состояния плевральных полостей, проведения эхо-кардиографии, региональных нервных блокад и др. Однако технологический прорыв требует также соответствующего уровня подготовки кадров [27]. Многие анестезиологические инвазивные процедуры требуют совершенного знания сонографиче-ской анатомии и безукоризненного владения соответствующими техническими навыками работы. Использование УСГ как в интенсивной терапии, так и при анестезиологическом обеспечении, существенно повышает качество и безопасность оказания экстренной и плановой высокотехнологичной медицинской помощи. Анализ имеющихся данных, полученных в ходе информационного поиска в открытых медицинских источниках, подтверждает высокий потенциал использования УСГ в диагностике и лечении критических состояний при тяжелой политравме. Повседневная медицинская практика показывает, что позитивность УСГ есть не только абстрактный тезис доказательной медицины, а уже общепризнанный и свершившийся факт.
ЛИТЕРАТУРА
1. Заболотский Д.В Ультразвук в руках анестезиолога - эксклюзив или рутина? / Д.В. Заболотский, Г.Э. Ульрих, Н.С. Мала-шенко, А.Г. Кулев // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2012. - Т. 6, №1. - С. 5-10.
2. Ullman J.I. Internal jugular vein location with the ultrasound doppler blood flow detector / J.I. Ullman, R.K. Stoelting // Anesth Analg. - 1978. - Vol. 57 (1). - P. 118.
3. Mallory D.L. Ultrasound guidance improves the success rate of internal jugular vein cannulation. A prospective, randomized trial / D.L. Mallory, W.T. McGee, T.H. Shanker et al. // Chest. - 1990. -Vol. 98. - P. 157-160.
4. Kapral S. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the bra-chial plexus / S. Kapral, P. Krafft, K. Eibenberger, R. Fitzgerald // Anesth Analg. — 1994. — Vol. 78. — P. 507-513.
5. Lamperti M. Central venous catheter tip position: Another point of view / M. Lamperti, A.M. Bodenham, M. Pittiruti // European Journal of Anaesthesiology. — 2015. — Vol. 32. — Issue 1. — P. 3-4.
6. Lewis S.R. Ultrasound guidance for upper and lower limb blocks / S.R. Lewis, A. Price, K.J. Walke, K. McGrattan // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015. — Issue 9.
7. Kline J.P. Ultrasound guidance in anesthesia / J.P. Kline // AANA Journal. — 2011. — Vol. 79 (3). — P. 209-217.
8. Prasad G.A. Ultrasound guided spinal anesthesia / G.A. Prasad, P.S. Tumber, C.M. Lupu // Canadian Journal of Anesthsia. — 2008. — Vol. 55. — P. 277-280.
9. Доровских Г.Н. Пути совершенствования организации лучевой диагностики при оказании помощи пострадавшим с политравмой в острый период / Г.Н. Доровских, П.С. Карусинов // Медицинский вестник МВД. — 2014. — Т. 71, №4. — С. 49-50.
10. Завьялова Н.Г. Острый живот. Реактивные изменения органов брюшной полости по данным УЗИ / Н.Г. Завьялова,
B.Д. Завадовская // Медицинская визуализация. — 2011. — №3. —
C. 105-111.
11. Мак Нелли Ю. Ультразвуковое исследование костно-мы-шечной системы / Ю. Мак Нелли. — М.: Видар, 2007. — 400 с.
12. Yadav N. Anatomical variations of interscalene brachial plexus block: Do they really matter? / N. Yadav, N. Saini, A. Ayub // Saudi Journal of Anesthesia. — 2014. — Vol. 8. — Is-sue 1. — P. 142-143.
13. Ambi U. Comparison between perivascular and perineural ultrasound-guided axillary brachial plexus block using levobupivacaine: A prospective, randomised clinical study / U. Ambi, P. Bhanupriya, S.Y. Hulkund, D.S. Prakashappa // Indian J. Anaesth. — 2015. — Vol. 59. — P. 658-663.
14. Щеголев А.В. Диагностика пневмоторакса с помощью ультразвука / А.В. Щеголев, К.Н. Храпов, Р.Е. Лахин // Анестезиология и реаниматология. — 2014. — №4. — С. 69-71.
15. Abrahams M.S. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for pe-ripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / M.S. Abrahams, M.F. Aziz, R.F. Fu // British Journal of Anaesthesia. — 2009. — Vol. 102 (3). — P. 408-417.
16. Reusz G. Needle-related ultrasound artifacts and their importance in anaesthetic practice / G. Reusz, P. Sarkany, J. Gal // Br. J. Anaesth. — 2014. — Vol. 112 (5). — P. 794-802.
17. Панков И.О. Анализ причин летальных исходов пострадавших с тяжелой скелетной политравмой / И.О. Панков // Практическая медицина. — 2015. — Т. 89, №4. — Инновационные технологии в медицине. — Т. 1. — С. 157-160.
18. Alrajab S. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneu-mothorax: review of the literature and metaanalysis / S. Alrajab, A.M. Youssef // Crit. Care. — 2013. — Vol. 17. — P. 208.
19. Peters J. Prehospital thoracostomy in patients with traumatic circulatory arrest: results from a physician-staffed Helicopter Emergency Medical Service /J. Peters, R. Ketelaars, B. van Wageningen et al. // Eur. J. Emerg. Med. — 2015. — Oct 14. — PMID: 26474446
20. Быков М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии / М.В. Быков. — М.: Триада, 2011. — 36 с.
21. McGee D.C. Preventing complications of central venous catheterization / D.C. McGee, M.K. Gould // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 1123-1133.
22. Неговский В.А. Основы реаниматологии / В.А. Неговский. — М.: Медгиз, 1975. — 361 с.
23. Parsons A.J. Carotid Dissection: A Complication of Internal Jugular Vein Cannulation with the Use of Ultrasound / A.J. Parsons, J. Alfa // Anesthesia & Analgesia. — 2009. — Vol. 109. — Issue 1. — P. 135-136.
24. Osman A. Role of upper airway ultrasound in airway management / A. Osman, K.M. Sum // J. Intensive Care. — 2016. — Vol. 15 (4). — P. 52.
25. Корячкин В.А. Клинико-экономические аспекты анестезиологии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, Т.И. Думпис, и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2006. — Т. 165, №1. — С. 86-91.
26. Sandhu N.S. The cost comparison of infraclavicular brachial plexus block by nerve stimulator and ultrasound guidance / N.S. Sandhu, D.S. Sidhu, L.M. Levon // Anesth. Analg. — 2004. — Vol. 98. — P. 267-268.
27. Bodenham A.R. Editorial I.I. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues / A.R. Bodenham // Br. J. Anaesth. — 2006. — Vol. 96. — P. 414-417.
