Роль и возможности психотерапии в онкологии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

пеахотЕРапая

РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ В ОНКОЛОГИИ

Л. Н. Гуменюк

Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный

университет им. В. И. Вернадского»

Резюме. Проведен структурно-функциональный анализ наиболее известных направлений психотерапевтического сопровождения больных со злокачественными новообразованиями на основе данных отечественной и зарубежной медицинской литературы. Определены возможности психотерапевтического сопровождения онкологических пациентов в качестве терапевтического инструментария. В структуре арсенала психотерапевтических методов отмечается динамика увеличения роли нестандартных невербальных, преимущественно арт-терапевтических подходов. Особое место отводится роли доказательной медицины, которая позволяет стандартизировать уникальные авторские методики, позволяющие проводить сравнительные исследования эффективности и ускоряют процесс отбора наиболее действенных практик для масштабного использования.

Ключевые слова: психотерапия, психологическое сопровождение, качество жизни, онкологические заболевания.

Сегодня психологическая поддержка онкологического больного и его семьи рассматривается не как дополнительная опция, а как стандарт врачебной помощи, утвержденный ВОЗ в документе «Национальные программы борьбы против рака». Из результатов мета-анализа психообразовательных и психотерапевтических вмешательств при лечении рака установлены неопровержимые доказательства эффективности психотерапии. На материале методологически однородных исследований психотерапии тревоги (n=1023) и депрессии (n=1101) получены величины эффективности в 0,42 (95 % CI 0,08-0,74) и 0,36 (95 % и 0,36 (95 % CI 0,06-0,66), соответственно [44]. C. Carver et. al. в ходе проведенного проспективного исследования пациенток с раком молочной железы на протяжении 5-13 лет установили, что прогноз терапевтической эффективности на отдаленных этапах заболевания не зависел от медицинских показателей, показатели качества жизни (КЖ) были связаны с преобладанием пессимистического, либо оптимистического настроения, модальности стрессового напряжения, выраженности депрессивных расстройств, а также масштабов социальной поддержки. Аналогичные результаты, свидетельствующие о важности параметра КЖ как прогностического маркера выживаемости, были получены в ряде рандомизированных клинических исследований [37]. Так, уровень КЖ при распространенном немелкоклеточном раке легкого в большей степени влиял на продолжительность жизни, чем общепринятые клинические данные о распространенности заболевания и эффективности первичного лечения [25]. Проведенный мета-анализ исследований, связанных с оценкой влияния различных методов психотерапевтического воздействия на иммунитет, указывают на возможности применения психотерапии с целью купирования иммунологических расстройств у больных злокачественными новообразованиями [40]. Какой либо специфической психотерапевтической методологии в практике ведения онкологических больных не разработано, все подходы сочетают комбинации интервенций для коррекции эмоционального состояния (поддерживающее-экспрессивная терапия переживания горя), воздействия на деструктивное поведение (когнитивно-поведенческая терапия), экзистенциально-феноменологическое осознание индивидом сущности страдания (экзистенциальная и психодинамическая терапия), обретение позитивных интерперсональных связей (межличностная терапия) [28-31, 36, 41, 48,]. Н. В. Козлова, Т. В. Андреева (2010) [11] в качестве характеристик психологического сопровождения выделяют процессуальность, пролонгированное^, недирективность, вовлеченность и сопричастность больного с погружением в реальные события повседневной жизни, формирование и развитие поддерживающих взаимосвязей с участниками процесса для достижения гармоничных отношений пациента с собой и миром. А. В. Гнездилов (2007) [4] считает, что потенциал индивидуальной психотерапии онкологических пациентов в терминальных стадиях наиболее полно раскрывается при условиях изучения тонких деталей различных параметров психического статуса. Задачами психотерапевтического воздействия являются: коррекция эмоционального состояния; создание положительного настроя на проведение основного (базисного) лечения; преодоление у пациентов синдрома отсутствия смысла жизни (экзистенциального вакуума); снижение интенсивности болевого син-

дрома; создание дополнительных психологических ресурсов и психологическая адаптация онкологических больных и их ближайшего окружения к изменившимся условиям; разрешение внутрисемейных конфликтов, связанных с заболеванием (преодоление одиночества и формирование адекватной семейной поддержки) [18]. Весьма эффективным методом в структуре оказания психологической помощи больным с онкологической патологией следует считать групповые психотерапевтические методики, которые предусматривают коррекцию психоэмоциональных нарушений, контроля над болью, рвотой; формирование адекватной внутренней картины болезни, изменение отрицательной психологической установки, способствуют выработке новых позитивных установок [37]. Результаты мета-анализа индивидуальной и групповой видов психотерапии при злокачественных новообразованиях показали более высокую эффективность последней. Эффект усиливается в зависимости от опыта психотерапевта, при этом эффективность более продолжительных занятий (б-8 ч.) выше, чем менее продолжительных (4 ч.). В ходе пилотного исследовния, проведенного R. Battegay, установлено, что женщины с метастатическим раком молочной железы, прошедшие 12-ти месячную групповую поддерживающую терапию (аутогипносуггестию с целью редукции боли) имели достоверно большую выживаемость, чем лица, не участвующие в психотерапии. Л. В. Донская, В. А. Чулкова и Н. Б. Шиповников (1986) [6] на первых этапах лечения рекомендуют использовать групповую психотерапию, позволяющую с помощью взаимовлияния психотерапевтических интеракций в группе более эффективно решать задачи формирования адекватной внутренней картины болезни, изменять отрицательные психологические установки, добиваться активации больных в плане выхода из депрессивного состояния, снижать личностную тревогу, вырабатывать новые позитивные ориентиры и образцы поведения. В группе терминальных больных -индивидуальную и семейную.

За рубежом широко используется в психо-социальном сопровождении пациентов с онкологическими заболеваниями; является основой реабилитации программ, нацеленных на восстановление КЖ больных, а также на стадии возвращения его к активной социальной жизни на этапе ремиссии КПТ [23]. A. Farrington (1994) [32], подчеркивая возможности КПТ и значение личных эмоциональных реакций на диагноз рак, уровня индивидуальной уязвимости, превалирование психологических проблем у онкологических больных над другими категориями пациентов, считает результативной работу, ориентированную на конкретные специфические проблемы больных, как на ключевое направление. Весьма эффективным методом в структуре оказания психологической помощи пациентам, получившим плохие новости при первом обращении в онкологическую клинику, следует считать вариант КПТ, способствующий поддержанию хорошего психологического самочувствия и снижению психологических страданий. Сущность метода заключается в прослушивании аудиокассет с записями последующих консультаций специалистов дома. В ходе проведенного исследования установлено, что больные, прошедшие КПТ, имели достоверно более высокую информированность о своем заболевании и конструктивный настрой на лечение, чем лица, не участвовавшие в психотерапии. Представленные результаты фундаментального систематического обзора мета-анализов эффективности КПТ у пациентов с онкологическими заболеваниями, проведенного рабочей группой кафедры психологии Университета Бостона, продемонстрировали низкую и среднюю силу эффекта у пациентов с раком женской репродуктивной системы и шеи/головы по сравнению с психообразованием пациентов в отношении таких показателей как КЖ, дистресс и боль, при этом КПТ показала свою эффективность при оказании помощи больным с симптомами усталости, связанной с онкологическим заболеванием. T. Anderson, M. Watson, R. Davidson(2000)[45] рекомендуют для онкологических больных в терминальной стадии КПТ в смягченном виде с включением аутогенной тренировки, релаксации, контролируемого дыхания. S. Greer (1994) [33] указывает на преимущество использования адьювантной психологической терапии, представляющей собой краткосрочную групповую программу КПТ, жестко структурированную и сфокусированную на актуальных проблемах, характерных для данного контингента. Результаты появляются в реальном времени в виде быстрого усвоения навыков совладания с проблемами, преодоления чувства беспомощности, снижения уровня тревожности и общим улучшением. КЖ. Добровой Е. Г., Красных и др. (2014) [5] для пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы, находящихся на стационарном лечении организована групповая работа, построенная по принципу психообразовательной программы. Задачи: информирование пациентов по вопросам лечения, питания, ЛФК, образа жизни, социально-правовым аспектам; обучение навыкам совладания с болезнью и оптимальной адаптации после перенесенного лечения; снижение уровня стигматизации и самостигматизации, коррекция искаженных болезнью социальных позиций, обучение навыкам саморегуляции и амортизации

стрессовых ситуаций. Психообразовательная программа состоит из теоретического и практического блоков и включает лекционный материал с учетом возрастной и нозологической специфики, информационно-справочный тематический материал, проблемно-ориентированную дискуссию и социально-психологический тренинг. Анализ результатов применения психообразовательной программы показал снижение уровня ситуативной тревожности с высокого до умеренного у 84 % пациенток из общего числа женщин, прошедших обучение (724 человека); клинические наблюдения свидетельствуют о стабилизации настроения, снижении антивитальных переживаний, улучшении коммуникативных навыков. Кроме того, осознание и принятие ситуации болезни пациентками на этапе стационарного лечения, способствует сохранению максимальной приверженности лечению в дальнейшем.

Широко рекомендованы различные суггестивные тренинги. При этом гипноз рассматривается как вариант психотерапии реакций тревоги, депрессии, вины, гнева, враждебности, изоляции, заниженного чувства самоуважения. Результаты ряда проспективных рандомизированных исследований показали, что КЖ и выживаемость пациентов с лимфогранулематозом, получающих гипнотерапию с целью релаксации в дополнение к химиотерапии, были выше, чем у пациентов, получающих исключительно химиотерапиию. У больных увеличивалась продолжительность жизни, уменьшалась тревога и депрессия, а также существенно снижались побочные эффекты химиотерапии, в частности тошнота, что способствовало достижению комплайенса к химиотерапии [25]. Анализ десятилетних систематических исследований, проведенных M. L. Genuis (1995) [34] в области гипнотического вмешательства у детей и подростков, страдающих онкологическими заболеваниями, подтверждает эффективность гипнотических техник в этих группах пациентов в контролировании боли, страха, тошноты и рвоты. Л. Шерток (1992) [24] указывает на эффективность применения гипноза в онкологии с целью ослабления болей и улучшения эмоционального состояния в терминальной стадии болезни. Гипнотерапия способствует совершенствованию самоуважения, вовлечению в уход за собой, возврату локус контроля, снижению неприятных побочных эффектов. A. Levitan (1992) [38] описал ряд специальных техник, направленных на установление раппорта между пациентом и членами медицинской бригады; саморегуляцию болевого восприятия; контролирование симптомов тошноты, рвоты, пищевого отвращения. Мета-анализ 116 клинических исследований, связанных с применением гипносуггестивной психотерапии в онкологии показал высокие результаты: антидепрессивный эффект наблюдался у 92 %, улучшение физического самочувствия у 93 %, уменьшение тошноты у 81 % и головной боли у 92 % пациентов [46]. Имеются данные о влиянии гипноза на модулирование иммунного ответа при злокачественных новообразованиях. Эффекты гипносуггестивной психотерапии сопровождались повышением количества Т-лимфоцитов (CD 25) и экспрессией ряда цитокинов субпопуляциями Т-клеток, снижением уровня фактора -альфа некроза опухоли и повышением уровня лимфокин-активированных клеток-киллеров, что способствует более эффективному лизису опухолевых клеток [3]. M.J Ott, R. L. Norris, S. M. Bauer-Wu (2006) [42] также указывают, что применение онкологическими больными аутогипноза помогает им справиться с психическими и физическими страданиями, что сопровождается улучшением иммунных функций. О. В. Бухтояров с соавторами (2005) [2] в проведенных рандомизированных исследованиях доказали, что гипносуггестивная терапия оказывает выраженное анксиолитическое и стресспродуктивное действие, стабилизируя механизмы психологических защит и оказывая модулирующее влияние на макрофагально-фагоцитар-ное звено иммунной системы (p<0,05, p<0,01). L. Baider, В. Uziely, А. К. De-Nour (1994) [26] указывают на эффективность прогрессивной мышечной релаксации и работу с направленными мысленными образами в группе онкологических больных: результаты оценки немедленного и отсроченного эффекта групповых занятий показали достоверную положительную динамику по всем показателям шкалы IES и BSI у 70 % пациентов, завершивших курс, при этом у 47 % лиц, продолживших в последующем оценку своего состояния, улучшение поддерживалось свыше 6 месяцев. Позитивные эффекты, обнаруженные с использованием обратной связи (EMG, ST), позволяют рекомендовать занятия релаксационным тренингом для снижения побочных эффектов химиотерапии у онкологических больных. Ю. А. Мага-рилл и Е. П. Комковой (2009)[12] проведены исследования применения метода релаксации и визуализации в индивидуальном и групповом вариантах психотерапии как способа преодоления боли у женщин, перенесших мастэктомию, демонстрирующие позитивные результаты в виде исчезновения болевых ощущений у 72 % и значительное уменьшение боли у 28 % пациенток. Т. А. Сивохина, О. В. Храмкова (2014) [17] указывают на эффективность использования сеансов релаксации для психокоррекции эмоционального состояния женщин больных раком молочной железы: у 46,1 % пациенток выявлена тенденция к росту

уровня социальной адаптации и повышению стрессоустойчивости, наряду с принятием на себя ответственности за сложившуюся ситуацию у 69,2 % (у больных, не проходивших психотерапию, наблюдалась тенденция к снижению уровня стрессоустойчивости и нарастание уровня дезадаптации у 80,0 %, (р<0,05).

Многие исследователи отмечают эффективность арт-терапии в поддержке онкоболь-ных [35, 43, 47]. Так, Л. Д. Лебедева (2012) [13] указывает на успешность применения авторской экопсихологической модели долговременной групповой тематической арт-терапии в комплексном лечении РМЖ, что подтверждается данными динамики уровня цитокинов в сыворотке крови: ИФН^ в 1,19 раза и ИЛ-1Р в 2,7 раза меньше в группе больных, участвовавших в психотерапии (р<0,05). В проведенном мета-анализе эффективности различных видов арт-терапевтического воздействия у больных раком молочной железы показали положительное влияние на уровень тревожности (стандартизированное среднее различие: 1,10; 95 % доверительный интервал: 1,40-0,80в). В исследованиях Г. А. Ткаченко (2010) [19] доказана эффективность использования у больных онкологического профиля методик индивидуальной работы с рисунком: установлена положительная динамика депрессивной симптоматики различной степени выраженности (в исходный период отсутствие депрессивных расстройств регистрировалось у 16,1 % больных, после проведения курса арт-терапии. -у 37,5 %, р<0,001, высокий уровень депрессии у 28,6 % и у 19,6 % пациентов, соответственно, р<0,05). Для улучшения качества психической и духовной жизни пациентов в терминальной стадии заболевания, Т. В. Орловой (2011) [15] разработан краткосрочный вариант терапии творческим самовыражением М. Е. Бурно (ТТСБ). Для работы с терминальными пациентами, испытывающими выраженную астению, применяются ограниченные их возможностями кратковременные психотерапевтические занятия с индивидуализированными выборочными методиками ТТСБ: творческое общение с природой (используется стимульный материал натуралистического и артифициального происхождения). Предлагается выбрать созвучные и подобные по эмоциональному состоянию предметы (камни, ракушки, живые растения и цветы в гербарии), а также фотопейзажи фотографов, близкие по мироощущению; творческое общение с живописью (при просмотре репродукций картин художников, в том числе и на религиозные темы используется эффект преломления сквозь призму переживаний живописца пафоса победы Добра над Злом, героического преодоления человеком земных страданий, что помогает больным обрести веру в себя и быть самим собой); творческое погружение в индивидуальную историю жизни (воспоминание детских впечатлений, просмотр фотографий семейного альбома с восстановлением генеалогических связей, портретных характеристик близких и дальних родственников, установлением родовых корней оживляет цепь предшествующих событий, наводит на мысль о неслучайности появления в этом мире, о неотвратимости ухода из него, как это случилось с предками); поиск духовного смысла в повседневном и обыденном, исключительного в обычном для некоторых пациентов может реализоваться в ведении дневниковых записей с творческой проработкой событий, литературного изложения происходящего, написания мемуаров, иллюстрированных собственными рисунками, коллажированных фотографиями из семейного альбома. В собственном творчестве выражение личности больного может быть открытием самого себя и откровенной презентацией личности своему окружению и обществу в качестве своеобразного подарка; обучение творческим путешествиям (по фотографиям, сборникам живописи, на прогулках во дворе больницы, возле своего дома, по улицам и за городом) с целью выявления своего (творческого) отношения к окружающему, вдохновенного познания собственной личности. Особенностью предложенного варианта ТТСБ является креативное влияние на когнитивную сферу эстетических воздействий из неисчерпаемого источника жизни. Познавательные процессы под влиянием творческих импульсов позволяют вдохновенно самораскрыться, понять свой характер и мироощущение, устранить вну-триличностный конфликт между представлениями о смысле жизни и ее бессмысленности, прочно сформировать личное понимание смертности и бессмертия, обрести более теплое отношение к родным и близким, ощутить умиротворенность при прощании с миром. Краткосрочный вариант ТТСБ разрабатывался для пациентов, преморбидно имеющими характерологические особенности с чертами неуверенности в себе, переживающими чувство неполноценности и несостоятельности, у которых онкологическое заболевание углубляло представление о собственной беспомощности и никчемности, причиняло страдание по поводу бессмысленности прожитой жизни; больных со злокачественными новообразованиями с органическими эмоционально-лабильными (астеническими) расстройствам ^06.67), мягкими делириозными расстройствами ^05.07), неврозоподобными реакциями при тяжелом соматическом расстройстве ^54). Психотерапевтическая эффективность предложенного

метода доказывается факторами нивелирования страданий пациентов вследствие появления субъективных благотворных переживаний одухотворенности. А. В. Бобрикова (2014) [1] предлагает использовать в работе с онкологическими пациентами методики форум-театра, суть которой -нахождение путей решения проблемы в драматической реальности пьесы и выход-подсказка из сложной жизненной ситуации при переходе из драматической реальности спектакля в обыденную жизнь. Фокусом работы являются коммуникативные проблемы, с которыми сталкиваются онкологические пациенты при общении с родственниками, врачами, другим медицинским персоналом. Форум-театр позволяет в метафорической форме более точно распознать смысл проблемы, индивидуализировать личное отношение к негативным явлениям и увидеть, как подобные прецеденты проблем уже решались другими людьми. Задействованные ресурсы подсознания и эмоционального интеллекта эффективно обогащают личный опыт актуальными фрагментами коллективного исторического опыта. Японские ученые Michiyo Ando & Tatsuya Morita (2010) [39], обратив особое внимание на то, что размышления о смысле прожитой жизни, поиске соответствия между традиционными этно-религиозными образцами достойной жизни и собственного жизненного пути причиняют интенсивные психологические страдания онкологическим пациентам в терминальных стадиях, разработали метод «Short-Term Life Review", основной задачей которого является смягчение психо-экзистенциальных страданий - усиление духовности (согласно ВОЗ духовность является «важным фактором качества человеческой жизни»). Первоначальные попытки применения обзора жизни Butler столкнулись с ограничениями жизненных ресурсов больных, что побудило остановиться на более краткосрочном варианте в пределах 1 недели. Структура предложенного метода состоит из двух этапов. На первом -происходит реконструкция жизненного пути пациента в строгом соответствии структурированному опроснику. Процедура фиксируется аудио-видеопротоколом (большое значение имеет не только смысловое содержание ответов на вопросы, но и эмоциональные интонационные характеристики, позволяющие более точно определить наиболее важные события, которые актуализировались в воспоминаниях больных). После сбора информации психотерапевт проводит большую работу по иллюстрации своеобразного отчета о достижениях прожитой жизни пациента, подбирая фотографии из личного архива, добавляя фотографии из книг и журналов, отображающие дух эпохи и сообщества, в контенте которых проходила жизнь. На втором этапе -формирование альбома-отчета, несущего черты послания и завещания потомкам. Пациент вновь переживает и хорошие, и плохие события, высказывает и записывает свои соображения в свете более зрелых суждений собственного опыта (альбом должен быть красивым и памятным как для самого пациента, так и для тех, кому он адресуется). Процесс обзора жизни (переосмысление прежних событий) является средством реинтеграции и позволяет исправить отношение к себе в настоящем состоянии, обрести чувство достоинства, значимости для грядущих поколений, т.е. дать новое значение и смысл жизни человеку. Авторами подчеркивается, что эффективность метода зависит от того насколько точно отображена личная точка зрения пациента на прожитую жизнь, следование традициям, обретения духовных экзистенциальных смыслов бытия. Результаты рандомизированного исследования показали достоверно более высокий уровень КЖ и духовного благополучия.

В качестве метода психологической работы с детьми с онкологическими заболеваниями Исхакова Э. В. (2014) [8] предлагает применять сказкотерапию, способствующую реализации катарсиса переживаемой интрапсихической драмы маленького пациента через вовлеченность в чудесные события, идентификацию себя с героем или героиней, обязательно преодолевающих негативную ситуацию, побеждающих несправедливость судьбы. Запоминающаяся сказка продолжает свое действие после прослушивания, нормализует аффективные реакции, способствует эмоциональному сближению с другими людьми и послабляет чувство одиночества. Уракова Е. С. (2014) [22] сообщает об успешном использовании в реабилитации детей с онкологической патологией метода воздействия больничной клоунады. Сложная архетипическая фигура клоуна-пересмешника в медицинском учреждении изменяет эмоциональную конфигурацию больничного пространства. Палаты, процедурные кабинеты, инструменты теряют свой угрожающий характер. Профессиональный клоун становится другом ребенка, устраняющим страхи, огорчения, дискомфорт. Больничная клоунада как психотерапевтический метод используется в групповом и индивидуальном варианте. В групповой работе используются игровые комнаты отделения, в которых проводятся ролевые игры с интерактивным общением, показываются фокусы и может проводиться обучение некоторым секретам. В индивидуальной палатной работе объектом являются тревожные и депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, стимулирование мотивации на лечение, отвлечение и преодоление страха перед неприятными процедурами, использо-

вание смеха в качестве дополнительного анестетика. Доказанная высокая эффективность больничной клоунады дала профессиональный статус клоунам в штатном расписании некоторых больниц (США, Израиль, Франция, Бразилия). В Российской Федерации профессиональные больничные клоуны работают в медицинских учреждениях в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Орле, Ростове-на-Дону. В исследованиях Д. А. Килиной, О. А. Безбабной (2010) [10], проведенных на базе онкогематологического стационара г. Челябинск указывается, что после участия в мероприятиях «больничный клоун», улучшение эмоционального состояния регистрировалось у 64,15 % детей, незначительное улучшение - у 22,6 %. Особой областью психотерапии со своими разнообразными подходами и рецептурами является музыкальная терапия. Учеными доказано, что именно музыка становится полезным и действенным дополнением к стандартным методам лечения [29,49]. В России для психотерапии онкологических больных широко используется терапия прослушиванием специально подобранной музыки и звуков природы в состоянии мышечной релаксации (метод «Natura Sound Terapy»), предложенная А. В. Гнездиловым (2002) [2], ориентированная на снятие тревожности, страхов, депрессивных состояний. Несмотря на простоту метода, эффективность воздействия на эмоциональное состояние пациентов при точном, в соответствии с инструкцией, использование техники достигает 90-92 %. Г. А. Ткаченко, И. К. Воротников, Ю. В. Буйденок (2010) [20] в качестве психотерапии больных раком молочной железы используют метод бинауральной терапии, способствующий глубокой релаксации, улучшению сна и эмоциональной устойчивости. А. В. Гнездилов указывает на эффективность в условиях хосписа психотерапии посредством колокольного звона: результатом использования является облегчение алгического синдрома, создание анксиолитического миорелаксирующиего и седативного эффектов, в психологическом плане пациенты отмечают благостное состояние и снижение чувства предсмертной тоски. Онкологический госпиталь Пуэрта де Йеерро в Мадриде организовывает для своих пациентов музыкальные вечера фламенко и джазовой музыки в качестве психотерапии. Американские ученые из Университета Индианы провели эксперимент применения специальной музыкальной терапии (производство и снятие видеоклипа: написание песни, сочинение музыки и создание видеоряда под присмотром квалифицированного музыкального врача-терапевта) в группе онкологических больных в возрасте от 11 до 24 лет, демонстрирующий позитивные результаты в виде улучшения се-мейно-дружеских отношений и возросшей сопротивляемости организма. Джоан Хазе, являющаяся автором данного исследования, отмечает, что музыкальное творчество способствовало обретению пациентами уверенности в себе, снижению уровня тревоги и страха. При этом достигнутые положительные результаты удерживались на протяжении минимум 100 дней после пройденного курса (данные, полученные исследовательской группой, сравнивались с показателями пациентов, не участвовавших в музыкальной терапии). Эксперты Университета Филадельфии указывают, что пение, игра на музыкальном инструменте и простое прослушивание музыки значительно уменьшает степень беспокойства у онкологических больных и улучшает качество их жизни в целом. Д. Браун с коллегами в ходе многолетнего изучения эффективности использования музыкотерапии при лечении большого спектра болезненных и психических нарушений при раке показали, что музыкотерапия значительно эффективнее снижает уровень тревоги, уменьшает боль, улучшает настроение, стабилизирует артериальное давление, нормализует частоту сердечных сокращений, чем общепринятые методы лечения. Г. А. Ткаченко, Л. В. Сафронова (2011) [21] представляют сведения об эффективном использовании в психотерапии онкологических больных модальностей символдрамы, открывающей психотерапевтические ворота, минуя ригидные рациональные установки в сознании больного. Авторы указывают на возможность работы в трех временных измерениях: с событиями актуального состояния, с переживаниями прошлого и в перспектив - через развитие креативного потенциала личности по устранению возникших противоречий. В качестве преимуществ символдрамы авторы видят связующую роль между разговорной психотерапией и игровой. Недостаточность таких приемов, как беседа и убеждение, могут быть компенсированы не встречающими сопротивления невербальными техниками работы с образами. Потоки сознания, свободные от директивных вербальных стимуляций, самостоятельно находят образы объектов-символов в прошлом и настоящем, перерабатывая их на символическом уровне. Результатом является удовлетворение, успокоение, появление энергии, ощущение усиления психических ресурсов. В то же время, по мнению Г. А. Ткаченко, Л. В. Сафроновой, специфика психического состояния онкологических больных требует тщательной проработки базовой техники имажинации - в состоянии релаксации требуется концентрация на мотиве "Место, где мне хорошо». Далее подключаются стандартные мотивы "Луг, ручей, источник, водопад».

В. Ф. Завизион и др. (1995) [7] считают эффективным применение нейролингвисти-ческого программирования (рефрейминга) в онкологии с целью контролирования тревожности в предоперационном периоде: значительное снижение уровня тревоги регистрировалось у 93 % пациентов. Breitbart W., длительное время изучая психологические особенности онкологических больных в терминальной стадии, наблюдал у них состояния безнадежности и безысходности, которые совокупно с желанием немедленной смерти создавали пациентам экзистенциальную проблему, заключающуюся в том, что в преддверии неизбежной кончины больные уже не могли ни жить, ни достойно умереть. Взяв за теоретическую основу лого-терапию Франкла, Breitbart W. et. al. (2002) [27] разработали метод «Meaning-Centred Group Psychotherapy for Cancer Patients», направленный на повышение жизнестойкости умирающих пациентов, которым предлагалось переосмыслить существующее положение. Результаты психотерапии связаны с наступающими изменениями, структура которых включает следующие пять ступеней: когнитивную дифференциацию; социальное восприятие; вербальную коммуникацию; социальные навыки; решение межличностных проблем. Согласно рандомизированному контролируемому исследованию (Breitbart W., Rosenfeld B., Gibson C. (2010), после проведения психотерапии у больных с 3 и 4 стадиями онкологического процесса (90 пациентов), отмечено значительное улучшение психического состояния и КЖ (p<0,05). В исследованиях М. Н. Панкова (2005) [16] доказана эффективность использования у терминальных больных онкологического профиля позитивной психотерапии. Установлены достоверные различия (p<0,05) динамики психоэмоциональных характеристик пациентов, получавших психотерапевтическую помощь и пациентов, которым психотерапия не проводилась по следующим показателям Висбаденского опросника: контакты (t=2,87), доверие (t=5,29), надежда (t=6,55), вера/ религия/смысл (t=5,23).

Таким образом, можно сделать заключение, что современная психоонкология предлагает мощный арсенал методов преимущественно казуальной психотерапии. Основными причинами обращения к психотерапевтическому сопровождению онкологических пациентов являются физические и психические страдания. Классическая разговорная психотерапия обогатилась множеством невербальных подходов, использующих эффективные методы воздействия на когнитивную сферу средствами аудио-визуальных каналов восприятия, активирующих таламическую и гипоталамическую области, способные оказывать позитивные влияния не только на высшие психические функции, но и позволяющих управлять восприятием боли, нивелировать симпатико-парасимпатический дисбаланс тонуса гладких мышц, непосредственно участвующих в симптоматике соматического дискомфорта, модулировать нейроиммунные процессы. О многих методах было известно в отдаленной эмпирической истории медицины, однако убедительная аргументация сложилась не так давно. Выше указанное вселяет оптимизм в перспективы развития психоонкологии как направления медицины, в котором передовые фундаментальные научные технологии соединены с иррациональным прикладным искусством и направляются гуманистическим духовно-философским мировоззрением человечества.

Список литературы.

1. Бобрикова А. В. Использование методики форум-театра в работе с онкологическими пациентами /

A. В. Бобрикова // Сборник тезисов VI Всероссийского съезда онкопсихологов. -Москва, 2014. -С. 14-16.

2. Бухтояров О. В. Психологическая и иммунная защита онкологических больных -две составляющие

одной проблемы / О. В. Бухтояров, В. С. Кожевников, А. А. Шишков, В. И. Селедцов [и др.] // Вопросы онкологии. - 2005. - Т.51,. - № 6. -С.703-707.

3. Бухтояров О. В. Гипносуггестино-индуцированная реинтеграция иммунной системы онкологических больных / О. В. Бухтояров, Д. М. Самарин, В. И. Борисов, В. В. Сенюков, В. С. Кожевников,

B. А. Козлов // Медицинская иммуноогия. - 2008. - Т.10. - № 6. - С. 527-534.

4 Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь / А. В. Гнездилов. СПб.: Речь, 2007. - 162 с.

5. Доброва Е. Г. Применение психообразовательной программы в адаптации больных злокачествен-

ными новообразованиями молочной железы на базе ГУЗ Липецкий областной онкологический диспансер / Е. Г. Доброва, Н. В. Красных, С. А. Шинкарев, А. П. Припачкина // Сборник тезисов VI Всероссийского съезда онкопсихологов. - Москва, 2014. - С. 29-31.

6. Донская Л. В. Роль и задачи психолога в обследовании и лечении онкологических больных / Л. В. Дон-

ская В. А. Чулкова, Н. Б. Шиповников // Вопросы онкологии. - 1986. -Т. 32. - № 10. -С. 90-98.

7. Завизион В. Ф. Оценка уровня тревожности онкологических больных в предоперационном периоде

и его коррекция / В. Ф. Завизион, О. Г. Ольхов, В. А. Коссэ // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 1995. - № 3. -С. 87-91.

8. Исхакова Э. В. Сказкотерапия как метод психологической психологической работы с детьми с он-

кологическими заболеваеиями / Э. В. Исхакова // // Сборник тезисов VI Всероссийского съезда

онкопсихологов. - Москва, 2014. - С. 34-36.

9. Кайгородова Н. З. Некоторые психологические характеристики онкобольных в связи с особенностя-

ми психокоррекционной работы / Н. З. Кайгородова, О. М. Любимова, В. Д. Петрова, О. В. Парамонова // Известия Алтайского государственного университета. - 2014. - № 2(82). - Т.2. -С.22-26.

10. Килина Д. А. Реализация проекта больничный клоун студентами ГБОУ ВПО ЮУМУ Минздрава России / Д. А. Килина, О. А. Безбабная // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2014. - № 5. - С.

11. Козлова Н. В. Социально-психологическое сопровождение онкологических больных / Н. В. Козлова, Т. В. Андреева // Вестник томского государственного университета. - 2010. - № 335. - С.142-146.

12. Комкова Е. П. Нервно-психические расстройства у онкологических больных на различных этапах лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2006. -28с.

13. Лебедева Л. Д. Восстановительная арт-терапия эмоциональных состояний онкобольных / Л. Д. Лебедева // Клиническая и специальная психология. - 2012. - № 3. -С.

14. Марилова Т. Ю. Психологические особенности онкологических больных / Т. Ю. Марилова // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН.- 2002. - № 3. - С. 47-51.

15. Орлова Т. В. Краткая история и современное состояние психотерапии в паллиативной онкологии. [Электронный ресурс] / Т. В. Орлова // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. -2011. - № 5. URL: http:// medpsy.ru.

16. Панков М. Н. Позитивная психотерапия в паллиативной онкологии: Монография / М. Н. Панков; Поморский гос. ун-т им. М. В. Ломоносова. -Архангельск: Поморский университет, 2005. - 128 с.

17. Сивохина Т. А. Особенности психологической коррекции эмоционального состояния больных раком молочной железы с помощью сеансов релаксации / Т. А. Сивохина, О. В. Храмкова // Сборник тезисов VI Всероссийского съезда онкопсихологов. - Москва, 2014. - С. 67-69.

18. Табачников С. И. К вопросу о психических расстройствах у больных со злокачественными новообразованиями / С. И. Табачников, А. Ю. Васильева, С. Г. Бугайцов, А. Е. Табачников // Архiв психiатрií. - 2005. - № 3(42). - С. 8-14.

19. Ткаченко Г. А. Психологическая помощь онкологическим больным с использованием арт-терапии / Г. А. Ткаченко // Вестник психотерапии. - 2010. - № 38(33). -С. 65-69.

20. Ткаченко Г. А. Роль психотерапии в лечении больных раком молочной железы / Г. А. Ткаченко, И.К., Воротников Ю. В. Буйденок // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т.21. - № 3. -С. 61-64.

21. Ткаченко Г. А. Сафронова Л. В. Использование символ драмы в психотерапии онкологических больных / Г. А. Ткаченко, Л. В. Сафронова // Сборник конференций НИЦ Социосфера, 2011. -№ 18. - С. 82-87

22. Уракова Е. С. Больничная клоунада как метод эмоционального воздействия в реабилитации детей с онкопатологией / Е. С. Уракова // Сборник тезисов VI Всероссийского съезда онкопсихологов. -Москва, 2014. - С.78-80

23. Ушакова О. В. Стратегия отвлечения как одно из направлений когнитивной поведенческой терапии при онкогематологических заболеваниях /О.В. Ущакова // Сборник тезисов V Всероссийского съезда онкопсихологов. - Москва, 2013. - С. 59-61.

24. Шерток Л. Гипноз. / Л. Шерток. -М.: Медицина, 1992. - 223 с.

25. Чугунов В. В. Гипносуггестивная психотерапмя в сфере компетенции психосоматики и неврозоло-гии / В. В. Чугунов, Б. В. Михайлов, Ю. И. Заседа, Н. В. Данилевская // Медицинская психология. -2014. - Т. 9. -№ 2. - С. 87-93

26. Baider L. Progressive muscle relaxation and guided imagery in cancer patients / L. Baider, B. Uziely, A. K. De-Nour // Gen. -Hosp. Psychiatry. - 1994, Sep. - № 16 (5). - P. 340-347.

27. Breitbart William. Spirituality and Meaning in Supportive Care: Spiritualy and Mameaning-centered Group Psychotherapy Interventions in Advanced Cancer / W. Breitbart // Support. Care Cancer. -2002. - Vol. 10. - P. 272-280.

28. Burish T. G. Effectiveness of biofeedback and relaxation traning in reducing the side effects of cancer chemotherapy / T. G. Burish, R. A. Jenkins // Health-Psychol.. - 1992. - № 11 (1). - Р.17-23.

29. Cathcart F. Lullamnet: Lullaby and Lament Therapeutic Qualities Actualized through Music Therapy / F. Cathcart // J. Hopsice Palliative Care. - 2008. -Vol. 25, № 2. -Apr. - May. -P. 93-99.

30. Cunningham A. J. How psychological therapy may prolong survival in cancer patients: new evidence and a simple theory / A. J. Cunningham, K. Watson // Integr. Cancer Ther. - 2004. - Vol.3, № 3. -P.214-229.

31. Donnelly J. M. A pilot study of interpersonal psychotherapy by telephone with cancer patients and their partners /J.M. Donnelly, A. B. Kornblith, S. Fleishman [et al.] //Psychooncology. - 2000. - № 9. -Р.44-56.

32. Farrington A. Cancer, еmotional responses and cognitive behavioural psychotherapy / А. Farrington // Eur. J. Cancer-Care-Engl. - 1994, Dec. - № 3(4). - Р.175-180.

33. Greer S. Psychooncology: its aims, achievements and future tasks./ S. Greer //Psychooncology. -1994. - № 3. - Р.87-102.

34. Genuis M. L. The use of hypnosis in helping cancer patients control anxi- ety, pain and emesis: a review of recent empirical studies / M. L. Genuis // Am. J. Clin. Hypn. - 1995, April. - № 37 (4). - P. 316-325.

35. Kennett Gynthia E. Participation in a Creative Arts Project Can Foster Hope in a Hospice Day Center / E. Kennett Gynthia // Palliative Medicine. - 2000. -Vol. 14. -P. 419-425.

36. Kissane D. W. Cognitive-existential group therapy for patients with primary breast cancer - techniques and themes. / D. W. Kissane, S. Bloch, P. Miach [et al.] // Psychooncology. - 1997. - № 6. - Р.25-33.

37. Kissane D. W. Supportive-expressive group therapy: the transformation of existential ambivalence into creative living while enhancing adherence to anti-cancer therapies. / D. W. Kissane, В. Grabsch, D. M. Clarke [et al.] // Psychooncology. - 2004. - № 13. - Р.755-68.

38. Levitan A. A. The use of hypnosis with cancer patients / A. A. Levitan // Psychiatr. - Med. - 1992. -№ 10(1). -P.119-131.

39. Michiyo Ando. Efficacy of the Structured Life Review and Short-term Review on the Spiritual Well-being of Terminally Ill Cancer Patients / A. Michiyo, M. Tatsuaya // Health. - 2010. - Vol. 2, № 4. - P. 342-346.

40. Miller G. E. Psychological interventions and the immune system: a meta-analytic review and critique / G. E. Miller, S. Cohen // Health. Psychol. - 2001. - Vol.20, № 1. -P .47-63.

41. Moorey S., Greer S. Cognitive behaviour therapy for people with cancer (2d ed.). /S. Moorey, S. Greer. -Oxford: Oxford University Press, 2002.

42. Ott M. I. Mind-fulness meditation for oncology patients: a discussion and critical review integrative cancer therapies /M.I. Ott, R. L. Norris, S. M. Bauer-Wu // Integr. Cancer. Ther. - 2006. - Vol.5, № 2. - P. 98-108.

43. Rutenberg Mona. Casting the Spitir: A Handmade Legacy / M. Rutenberg // Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association. - 2008. - Vol. 25 (3). -P. 108-114.

44. Sheard T. The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses /Т. Sheard, Р. Maguire // Br J Cancer, 1999; 80: 1770-80.

45. Turk D. C. Cognitive-Behavioral Approach to Symptom Management in Palliative Care / D. C. Turk, C. S. Feldman // Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine // Ed. by H. M. Chochinov, W. Breitbart. -New York: Oxford University Press, 2000. -P. 223-239.

46. Sheard T, Maguire P. The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two meta analyses. Br J Cancer 1999; 80: 1770-80.

47. Tyler J. Nonverbal Communication and the Use of Art in the Care of the Dying / J. Tyler // Palliative Medicine. - 1998. - Vol. 12. -P. 123-126.

48. Worden J. W. Grief counseling and grief therapy /J.W. Worden. - New York: Springer, 1991.

49. Zettl S. Spirituality, Psychotherapy and Music in Palliative Cancer Care: Research Projects in Psychooncology at an Oncology Center in Switzerland / S. Zettl, A. Menges-Beutel, U. Otto // Urologe A. - 2005. - Vol. 44. -S. 29-32.

THE ROLE AND POTENTIALITIES OF PSYCHOTHERAPY IN ONCOLOGY

L. N. Gymenyuk

Summary. The most popular courses of psychotherapeutic support of patients who have malignant neoplasms have been structurally and functionally analyzed. The potentialities of psychotherapy as a therapeutic instrument have been determined. The dynamics of the increasing role of nonstandard non-verbal, mostly art-therapeutic approaches, has been noted in the structure of the store of psychotherapeutic methods. Quite an important role is played by evidence-based medicine which allows standardizing the unique author's methods which enable to carry out comparative studies of the effectiveness and speed up the process of selecting the most effective practices for further large-scale use.

Key words: psychotherapy, psychological support, quality of life, oncological diseases.