CC BY
0
DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13121 НауЧНЫЙ ОбЗОр
Роль холинергической системы при нарушениях когнитивных функций и равновесия у лиц, перенесших черепно-мозговую травму в условиях
В.О. Никишин, И.В. Литвиненко, К.М. Наумов, Н.В. Цыган
В истории человечества черепно-мозговой травматизм приобрел большую актуальность с началом крупных военных конфликтов. Частота огнестрельных ранений головы в войнах конца XIX-начала XX века составляла 10-15% от общего числа ранений. По итогам Великой Отечественной войны и войны в Афганистане 1979-1989 годов были сформулированы и введены классификация и понятия взрывной травмы и ранения. При черепно-мозговой травме (ЧМТ), особенно вследствие воздействия ударной взрывной волны, диффузно повреждаются структуры головного мозга, связанные с когнитивными функциями и нарушением равновесия. Клинические проявления легкой ЧМТ (лЧМТ) в значительной степени варьируют у разных индивидуумов из-за возможных различий механизмов и характера травмы. Перспективный метод диагностики при лЧМТ - стабилометрия, которая используется для исследования функции равновесия, являющейся результатом тесного взаимодействия различных систем организма, связанных с поддержанием равновесия, и находит применение как неспецифический индикатор функционального состояния нервной системы. У пациентов с лЧМТ при стабилометрии отмечается гиперчувствительность к визуальным стимулам, что клинически проявляется как неустойчивость, а механизмы ее развития могут быть схожими с таковыми при болезни Паркинсона. Нарушения функционирования холинергической системы вследствие ЧМТ являются важным фактором развития когнитивной дисфункции, нарушений ходьбы и равновесия. Применение холиномиметика с центральным холинергическим действием, такого как холина альфосцерат (Глиатилин), обладающего способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, улучшающего эластичность мембран и функцию рецепторов, может стать одним из ключевых направлений в лечении когнитивной дисфункции и нарушений равновесия при чМт в условиях боевых действий.
Ключевые слова: боевые действия, черепно-мозговая травма, когнитивные функции, равновесие, стабилометрия, холинергическая система, холина альфосцерат.
боевых действий
Введение
На всем протяжении своей истории человечество сталкивалось с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). В наибольшей степени актуальность черепно-мозгового травматизма раскрылась с началом крупных военных конфликтов. Частота огнестрельных ранений головы в войнах конца Х1Х-на-чала XX века составляла 10-15% от общего числа ранений. По итогам Русско-японской войны известно, что 63,6% ранений черепа являлись пулевыми, 12,2% - причиненными шрапнелью, 6,7% - осколками гранат, 17,5% - прочим оружием. Помимо этого обращает на себя внимание большое количество диагнозов истерии и неврастении (примерно 40% от общего числа госпитализированных неврологических больных), что объясняется в том числе отсутствием в
Кафедра и клиника нервных болезней им. М.И. Аства-цатурова ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России, Санкт-Петербург. Василий Олегович Никишин - адъюнкт. Игорь Вячеславович Литвиненко - докт. мед. наук, профессор, нач. кафедры и клиники. Константин Михайлович Наумов - канд. мед. наук, доцент.
Николай Васильевич Цыган - докт. мед. наук, профессор, зам. нач. кафедры и клиники.
Контактная информация: Никишин Василий Олегович, vo1009@yandex.ru
то время знаний о роли вегетативной нервной системы и ее функциях. Вследствие этого сотрясение головного мозга расценивали как психическую травму, истерическое состояние, называемое "травматическим неврозом" [1].
В период Первой мировой войны частота встречаемости ранений в голову составляла примерно 16,6%. Представление о закрытой ЧМТ стало эволюционировать, в том числе на основании результатов трудов научных школ В.М. Бехтерева о рефлексологии и функциях головного мозга, И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, М.И. Аствацатурова о семиотике нервных заболеваний, И.Я. Раздольского по проблеме нейротравматологии, которые позволили уточнить этиопатогенез выявляемого спектра симптомов при ЧМТ, начали осуществляться попытки дифференцирования функциональных нарушений нервной системы от чисто истерических.
По итогам Великой Отечественной войны была сформулирована классификация ЧМТ, в которой отдельно выделены закрытые повреждения черепа и головного мозга. При этом важное значение отводилось оценке целостности кожных покровов. Огнестрельные ранения (в большинстве своем осколочные) составляли 67,9% всех повреждений черепа и головного мозга военного времени. Закрытая травма головы и шеи определялась у 11,4% раненых по отношению ко всем имевшим закрытые повреждения, из них 80,9% случаев приходилось на легкие ЧМТ (лЧМТ) (которые
в основном были представлены сотрясением головного мозга, или, как писали современники, коммоцией). Количество неврозов в сравнении с данными по итогам Первой мировой войны снизилось до 26% от всех неврологических больных. Стали высказываться предположения о механизмах развития лЧМТ, роли отека и набухания головного мозга. С появлением работ К.Н. Монакова (1905) и С.Э. Генше-на (1927) было выдвинуто мнение о временном нарушении синаптических связей. На основании их научных работ стало придаваться огромное значение массивному афферентному потоку импульсов, возникающих вследствие ударной волны и вызывающих запредельное торможение в центральных отделах нервной системы при воздушной контузии. К настоящему времени сформулировано более 7 теорий возникновения ЧМТ [2, 3].
Закрытая ЧМТ вследствие воздействия ударной взрывной (воздушной) волны по официальным медицинским данным за период Великой Отечественной войны составляет небольшое количество, что, вероятно, связано с невозможностью решить, в какой мере повреждение вызвано ушибом головы воздушной волной, а в какой - при отбрасывании тела и ударе о твердые предметы. В клинических исходах у пациентов с ЧМТ стали выделять жалобы, ранее трактовавшиеся как невротические, а именно головокружение (неустойчивость), снижение памяти, общую слабость, раздражительность, чувствительность к шуму и яркому свету, усиление головной боли на фоне стрессовых ситуаций [1, 4].
В период войны в Афганистане (1979-1989 годы) широкое применение получили различные мины. В литературе активно стало использоваться понятие взрывного поражения, введены понятия взрывного ранения (прямое воздействие факторов взрыва) и взрывной травмы (непрямое (экранированное) воздействие факторов взрыва). По данным учетной документации, взрывные поражения были причиной примерно 25% боевых санитарных потерь. До 20% из них составляли повреждения головы и шеи. При взрывных травмах головы и черепа преобладало сотрясение головного мозга (62,7%) [5-7].
Дальнейшее изучение проблемы проводилось на базе контингентов локальных вооруженных конфликтов. Военнослужащие подвержены риску развития ЧМТ вследствие взрыва в дополнение к ее гражданским моделям, вызванным механическим воздействием. Опросы и результаты обследования военнослужащих армии США, проведенные после возвращения со службы, показывают, что 20% ветеранов, вернувшихся из Ирака и Афганистана, имели лЧМТ различного генеза во время службы. Более свежее ретроспективное когортное исследование, в которое вошло 46 309 военнослужащих, перенесших ЧМТ в период с 2001 по 2018 г., показало, что из 9412 госпитализированных у 83% была диагностирована лЧМТ, 54% этих военнослужащих вернулись на службу [8].
Патофизиология и клинические проявления ЧМТ
В настоящее время принято считать, что в основе общей патофизиологии ЧМТ лежат клеточные и молекуляр-
ные изменения после травмы, возникающие вследствие механического воздействия. Это приводит к деполяризации нейронов, запуску так называемого кальциевого каскада, нарушению функций митохондрий, изменениям активности их трансмембранных каналов, дисфункции и дегенерации аксонов. В дальнейшем ЧМТ запускает ряд процессов, которые включают в себя нарушение энергетического обмена, вегетативную дисфункцию, связанную с артериальной гипертонией, нарушением микроциркуляции. Эти изменения приводят к нарушениям обмена амилоида и накоплению его в головном мозге, что способствует возникновению нейродегенерации и таупатии, одного из механизмов развития когнитивных нарушений у пациентов, перенесших ЧМТ средней и тяжелой степени, а также повторные лЧМТ. Предполагается, что при однократной травме данные изменения, как правило, носят характер восстановимых, а при повторных травмах нарушения приобретают стойкий и необратимый характер. Возможный путь развития нейродегенеративных изменений после ЧМТ представляет собой совокупность динамичных процессов, включающих в себя первичное и вторичное повреждение нейронов и глии (в частности, на фоне микро-геморрагий), цереброваскулярные нарушения и изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера на фоне эндотелиальной дисфункции, нарушения обменных и энергетических процессов в клетках, накопление тау-белка и амилоидного белка. В результате у пациента возникают клинические проявления в виде снижения памяти и других когнитивных функций, изменений эмоциональной сферы и поведенческих реакций. Данные, полученные при сопоставлении частоты возникновения болезни Альцгеймера (БА) у перенесших в прошлом ЧМТ и сходства патогенетических процессов БА и ЧМТ, развивающихся через механизмы таупатии, позволяют предположить, что травматические повреждения головного мозга увеличивают риск развития нейродегенеративных заболеваний [9-11].
Возможности диагностики и лечения ЧМТ
Продолжаются активные исследования по поиску типичных структурных повреждений вещества головного мозга при лЧМТ. Для этого используются разнообразные методы визуализации, в том числе компьютерная томография (КТ). Тем не менее у ряда пациентов, у которых имеются клинические проявления, соответствующие ЧМТ, по данным КТ не обнаруживается патологических изменений. Рутинная магнитно-резонансная томография (МРТ) является более информативным методом исследования для обнаружения изменений вещества головного мозга, но менее доступным и имеющим свои ограничения, особенно при ЧМТ вследствие взрыва, когда в теле могут присутствовать металлические инородные тела. Несмотря на высокую информативность стандартных методик МРТ, при лЧМТ далеко не всегда обнаруживаются повреждения головного мозга. При этом диффузионно-тензорная визуализация гораздо более информативна для выявления диффузных аксональных повреждений в головном мозге, присущих ЧМТ легкой и средней степени тяжести. Обработка
данных позволяет построить трактографию и оценить проводящие пути белого вещества головного мозга. В проведенном в 2019 г. исследовании осуществлялась оценка данных диффузионно-тензорной МРТ у пациентов с ЧМТ и здоровых лиц группы контроля. Оценивались корреляционные связи между выявленными изменениями фракционной анизотропии (ФА), аксиальной диффузии (АД), радиальной диффузии (РД) разных участков белого вещества головного мозга с когнитивным дефицитом и неустойчивостью по данным стабилометрии. В группе с ЧМТ было выявлено достоверное снижение ФА по сравнению с контрольной группой в правом кортико-спинальном тракте и левом верхнем продольном пучке, а также выявлены достоверно сниженные показатели РД в области мозжечка слева вблизи его средней ножки. Значительное снижение АД у пациентов наблюдалось в левой нижней ножке мозжечка и правом нижнем продольном пучке. У пациентов с ЧМТ в левом верхнем продольном пучке отмечалось значительное повышение АД. При снижении порога чувствительности обнаруживались аналогичные нарушения на противоположной стороне, что свидетельствовало о двустороннем повреждении белого вещества при ЧМТ. Выявленные изменения коррелировали со снижением параметров устойчивости по данным стабилометрии и когнитивным дефицитом у пациентов, получивших ЧМТ легкой и средней тяжести [12, 13].
Клинические проявления лЧМТ в значительной степени варьируют у разных индивидуумов из-за возможных различий механизмов и характера травмы. Симптоматика, связанная с лЧМТ, обычно возникает непосредственно после травмы и включает соматические, когнитивные и психические (аффективные) нарушения. В большинстве случаев эти симптомы проходят через несколько дней после травмы. В то же время имеются указания на то, что до 30% пациентов, перенесших лЧМТ, предъявляют стойкие жалобы. До 40% военнослужащих армии США с лЧМТ в анамнезе сталкивались с длительно существующими >1 симптомами [10].
Когнитивная дисфункция (ухудшение памяти, концентрации внимания и др.), неустойчивость и головокружение относятся к числу главных факторов, приводящих к снижению качества жизни пациентов, перенесших лЧМТ, у которых сохраняются жалобы в отдаленном периоде.
Один из перспективных методов диагностики при лЧМТ - стабилометрия с применением силовой платформы и ее варианты. Этот метод используется с целью исследования функции равновесия, являющейся результатом тесного взаимодействия проприоцептивной системы, зрительного анализатора, вестибулярного аппарата и других систем организма, прямо или косвенно связанных с поддержанием равновесия. Кроме того, стабилометрия является глобальной характеристикой баланса тела и находит применение как неспецифический индикатор функционального состояния нервной системы [14, 15].
У пациентов с лЧМТ при исследовании на стабиломет-рической платформе отмечалась гиперчувствительность к визуальным стимулам, которая интерпретировалась как результат неверной зрительно-вестибулярной обработки. Это можно рассматривать как снижение способности ис-
пользовать вестибулярные и проприоцептивные сигналы у лиц с лЧМТ для подавления эффектов зрительной стимуляции при сохранении устойчивости. Система поддержания равновесия организована как система управления с обратной связью по замкнутому контуру. Она состоит из периферических сенсорных компонентов, центра обработки афферентной информации и сенсорной интеграции, акцептора результата действия, а также систем стабилизации и корректировки (моторного ответа). Дисфункция в любой части этой системы может способствовать нарушению поддержания равновесия после лЧМТ. Состояние, характеризующееся постуральной неустойчивостью, возникает из-за того, что сенсорная информация может быть недоступной, недостаточной или неправильно интерпретироваться центральными анализаторами. Поскольку контроль поддержания равновесия требует мультисенсорной обработки, то было выдвинуто предположение о нарушении зрительно-вестибулярной сенсорной обработки вследствие лЧМТ. Нарушение мультисенсорной обработки данных может способствовать повышенной чувствительности к зрительным сигналам/стимулам, отмечающейся у лиц с лЧМТ, у которых сохраняются симптомы головокружения [4, 16-18].
Наиболее подробно нарушения равновесия изучены при болезни Паркинсона (БП) [19-21]. Интересно, что формирование постуральной неустойчивости может иметь схожие механизмы при БП и ЧМТ. Повышенная значимость сенсорной информации для поддержания равновесия при БП подтверждается результатами стабилометрического обследования пациентов [20].
К аналогичным выводам о постуральном сенсорном дефиците и нарушении интеграции сенсорной информации в центральные нейронные сети пришли N.I. Bohnen et al., в исследовании которых пациентам с БП выполнялся модифицированный тест Ромберга для выявления сенсорного конфликта [22].
Следует отметить, что ряд пациентов с лЧМТ, несмотря на наличие объективных данных, свидетельствующих о постуральной неустойчивости, не предъявляют активно характерных жалоб. Отсутствие активных жалоб может приводить к недооценке состояния пациента, а факт падений - стать причиной дополнительных травм и снижения качества жизни. A.N. Voineskos et al. обследовали пациентов крупного стационара с помощью клинических проб, видеонистагмографии, видеотеста импульсного движения головы, оценки времени реакции, стабилометрического исследования и нейровизуализации с использованием диффузионно-тензорной МРТ, специальных опросников. По результатам исследования были сделаны выводы, что степень неустойчивости достоверно коррелирует с распространенными двусторонними, преимущественно лобной локализации, изменениями белого вещества на диффузионно-тензорных изображениях; вестибулярная агнозия, характеризующаяся ослаблением вестибулярного ощущения движения, часто встречается у пациентов в остром периоде ЧМТ. При этом изменения в нижнем продольном пучке по данным диффузионно-тензорной МРТ определяют вестибулярную сенсомоторную интеграцию [23, 24].
Еще одним важным проявлением ЧМТ, которое приводит к снижению качества жизни и трудоспособности, служит когнитивная дисфункция. Вопросы связи ЧМТ и стойких нарушений когнитивных функций активно исследуются. По данным анализа результатов крупного когортного исследования по изучению последствий повторных лЧМТ PROTECT-TBI, в котором приняли участие приблизительно 15 000 пациентов, установлено, что наличие повторных травм головы является фактором риска развития стойких когнитивных нарушений [25, 26].
Сопоставление данных основного исследования PROTECT с данными включенного перекрестного исследования PROTECT-TBI ставило целью выявление когнитивного дефицита как следствия перенесенной ЧМТ у ветеранов вооруженных сил по сравнению с лицами, не служившими в армии. При этом наличие взрывной травмы не учитывалось. По результатам анализа не было выявлено достоверных различий между указанными группами, но установлено, что ЧМТ является важным фактором риска развития когнитивных нарушений [27, 28].
Воздействие ударной взрывной волны приводит к более диффузному повреждению головного мозга по сравнению с ЧМТ, не связанной со взрывом. Взрывная травма может приводить к большему мультифокальному воздействию на структуры головного мозга, связанные с когнитивными функциями, нарушением равновесия, глазодвигательным контролем (например, через нарушение связей между лобной, префронтальной корой и мозжечком) [13, 29].
Холинергическая нейротрансмиттерная система является одной из важнейших в головном мозге. Нарушения в ее функционировании могут быть ключевым фактором в развитии когнитивных нарушений, связанных с ЧМТ. Известно, что нарушение ходьбы ассоциировано с когнитивной дисфункцией. При этом коррекция ходьбы при БП путем применения дофаминергических препаратов не приводит к положительным изменениям на поздних стадиях, когда у пациентов имеются когнитивные расстройства [30]. Отсутствие эффекта от приема препаратов леводопы может отражать преимущественное вовлечение холинергических и глутаматергических проекций от педункулопонтинного ядра [31]. Через педункулопонтинное ядро опосредуется влияние коры лобной доли и базальных ганглиев на процессы ходьбы и поддержания равновесия. Также отмечается связь падений со снижением выработки ацетилхолина в педункулопонтинном ядре [32, 33].
В эксперименте на животных после избирательного удаления переносчика ацетилхолина в педункулопонтинном ядре отмечалось ухудшение равновесия и уменьшение длины шага в исследуемой группе, что позволило сделать вывод о влиянии дисфункции холинергических нейронов на поддержание равновесия [34].
По данным диффузионно-тензорной МРТ у пациентов с нейродегенеративным заболеванием отмечалось микроструктурное изменение базальных ганглиев и белого вещества головного мозга, что совпадало с аутопсийными данными в виде снижения плотности холинергических нейронов. Холинергическая система организма человека широ-
ко распространена, при этом уязвима при патологии нервной системы и занимает главенствующее положение в компенсаторно-восстановительных процессах. В настоящее время описано 8 групп холинергических клеток, от которых начинаются проводящие пути центральной нервной системы (ЦНС). Вертикальное ядро диагонального пучка и медиальное ядро перегородки - одни из основных скоплений холинергических клеток. От них начинаются проводящие пути к гиппокампу, поясной извилине, обонятельной луковице и гипоталамусу, а нейроны базального ядра Мейнерта (состоит на 90% из холинергических нейронов) практически полностью связаны со структурами коры головного мозга и миндалевидных ядер. Холинергические волокна направляются во все слои коры головного мозга и обеспечивают динамическую нейромодуляцию. Диффузно расположенная холинергическая система выполняет интегральную роль: обнаружение, отбор, распознавание, обработку сенсорных стимулов и их дальнейшее распределение для выполнения высших корковых функций. A. Ostberg et al. установили, что у пациентов с ЧМТ отмечается снижение активности холинергических нейронов в коре головного мозга по данным позитронно-эмиссионной томографии/КТ. Это позволило предположить, что ЧМТ вызывает холинергические нарушения в ЦНС и приводит к когнитивной дисфункции (ухудшению внимания, регуляторных функций, памяти). Снижение активности ацетилхолина может возникать вследствие гибели холинергических нейронов или при их функциональных нарушениях. Кроме того, по данным МРТ были выявлены изменения проводящих путей белого вещества и кортикальных структур при ЧМТ, причем лобные доли были особенно подвержены повреждению, даже при лЧМТ. Восстановление состояния холинергической нейромодуляции может оказывать положительный эффект при когнитивных нарушениях после перенесенной ЧМТ. В некоторых клинических исследованиях было продемонстрировано, что ингибиторы холинэстеразы могут быть эффективными и безопасными в лечении когнитивной дисфункции при ЧМТ. Однако следует учитывать потенциальный риск развития эпилептических приступов после ЧМТ, наличие которых является противопоказанием к назначению ингибиторов холинэстеразы. Холиномиметик центрального действия, такой как холина альфосцерат, не имеет подобного противопоказания, что расширяет возможности его применения [33, 35-38].
Холина альфосцерат (Глиатилин) - оригинальный препарат с доказанной эффективностью, являющийся холино-миметиком с центральным холинергическим действием и отсутствием периферических побочных эффектов. Являясь предшественником ацетилхолина, он оказывает влияние преимущественно на холинергические рецепторы в ЦНС и облегчает передачу нервных импульсов в холинергических синапсах, улучшает пластичность нейрональных мембран и функцию проводящих путей (аксонов), усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. В состав препарата входит хо-лин, высвобождающийся из соединения в головном мозге, и альфосцерат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхо-лина, альфосцерат, трансформируясь в глицерофосфат,
участвует в образовании фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида). В результате комплексного действия улучшается эластичность мембран и функция рецепторов. Глиатилин при ЧМТ участвует в регуляторных процессах, активирует фактор роста нервной ткани, улучшает когнитивные функции, предупреждает нарушения памяти, влияет на мембраны в холинергических нейронах, обеспечивает нейрометаболическую защиту мозга. Фосфатная форма Глиатилина лучше проникает через гематоэнцефалический барьер в отличие от гидратных форм дженериков, способствует сохранению структуры нейронов и экономии клеточных энергоресурсов при ЧМТ. Препарат входит в клинические рекомендации "Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста", стандарты оказания специализированной медицинской помощи при травме головы и спинного мозга. Глиатилин способен потенции-ровать положительный эффект холинергической терапии ингибитором холинэстеразы. В когорте пациентов с легкой и умеренной стадиями деменции при БА с сосудистым компонентом было выполнено рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование с дополнительным назначением холина альфосцерата к терапии до-непезилом, промежуточные результаты которого указывали на эффективность комбинированной терапии с позиции улучшения как когнитивного, так и функционального, а также психического статуса пациентов [39, 40].
Заключение
Исходя из приведенных выше данных, нарушение когнитивных функций и постуральная неустойчивость при ЧМТ как в остром, так и в отдаленном периоде могут быть связаны с нарушением состояния холинергической системы, приводящим к сенсорной деафферентации и дезинтеграции как в корковых центрах, так и в проводящих путях. При этом оценка когнитивной дисфункции и постуральной неустойчивости как интегральный показатель работы множества церебральных систем может более точно характеризовать состояние пациента, перенесшего лЧМТ. Особую актуальность данное положение приобретает при ЧМТ вследствие взрыва из-за диффузного характера повреждения головного мозга. При этом коррекция нарушений холинергической системы может стать одним из ключевых направлений в лечении когнитивной дисфункции и нарушений равновесия при ЧМТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Смирнов Е.И. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. В 35-ти т. Под ред. Смирнова Е., Гирголав С., Орбели Л. Т. 26. Часть 2. Терапия. Раздел 10. Нервные болезни (особенности их возникновения, течения, предупреждения и лечения во время войны). М.: Медгиз; 1949. 314 с.
2. Sarikcioglu L. Constantin von Monakow (1853-1930) and his legacy to science. Child's Nervous System 2018 Jan;34(1):1-3.
3. Шилкина И.А., Харламова А.К., Костыгова А.А., Барскова А.С. Патоморфология и судебно-медицинская характеристика черепно-мозговой травмы. В сб.: Актуальные проблемы совре-
менной медицины. Сборник научных статей по материалам XXVI научно-практической конференции сотрудников и студентов Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Великий Новгород, 08-13 апреля 2019 года. Великий Новгород: НовГУ им. Ярослава Мудрого; 2019: 250-5.
4. Никишин В.О., Литвиненко И.В., Наумов К.М. Особенности черепно-мозговой травмы вследствие воздействия взрывной волны. Известия Российской военно-медицинской академии 2023;42(4):451-8.
5. Ерюхин И.А., Хрупкина В.И. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. В 5-ти т. Под общ. ред. Си-нопальникова И.В. Т. 2. Организация и объем хирургической помощи раненым. М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко; 2002. 400 с.
6. Морозов В.Н., Максимов Г.К., Неклюдов В.С. Травматическое воздействие воздушной ударной волны. Военно-медицинский журнал 1975;2:83-5.
7. Хилько В.А., Шулев Ю.А. Поражения черепа и головного мозга при взрывах. В сб.: Труды Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Сборник статей. Т. 236. Взрывные поражения. Под общ. ред. Нечаева Э.А. СПб.: ВМА им. С.М. Кирова; 1994:31-61.
8. Dengler BA, Agimi X Stout K, Caudle KL, Curley KC, Sanjakdar S, Rone M, Dacanay B, Fruendt JC, Phillips JB, Meyer AL. Epidemiology, patterns of care and outcomes of traumatic brain injury in deployed military settings: Implications for future military operations. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2022 Aug;93(2):220-8.
9. Литвиненко И.В., Наумов К.М., Лобзин В.Ю., Емелин А.Ю., Дынин П.С., Колмакова К.А., Никишин В.О. Черепно-мозговая травма как фактор риска болезни Альцгеймера и возможности патогенетической терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2024;124(1):45-54.
10. Exline JE. Targeting the subacute progression of hippocampal cellular senescence following repetitive mild traumatic brain injury. Master's Theses 2023. 4472. Available from: https://ecommons. luc.edu/luc_theses/4472 Accessed 2024 Aug 13.
11. Kobeissy FH. Brain neurotrauma: molecular, neuropsychological, and rehabilitation aspects. Boca Raton, FL: CRC Press/Taylor & Francis; 2015. 725 p.
12. Kim E, Seo HG, Lee HH, Lee SH, Choi SH, Cho WS, Wagner AK, Oh BM. Altered white matter integrity after mild to moderate traumatic brain injury. Journal of Clinical Medicine 2019 Aug;8(9):1318.
13. Hadi Z, Mahmud M, Seemungal B. Brain mechanisms explaining postural imbalance in traumatic brain injury: a systematic review. Brain Connectivity 2024 Apr;14(3):144-77.
14. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование. М.: ИПЦ Маска; 2010. 176 с.
15. Гаже П.М., Вебер Б. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. Пер. с фр. СПб.: СПбМАПО; 2008. 316 с.
16. Campbell KR, King LA, Parrington L, Fino PC, Antonellis P, Peterka RJ. Central sensorimotor integration assessment reveals deficits in standing balance control in people with chronic mild traumatic brain injury. Frontiers in Neurology 2022 Oct;13:897454.
17. Михайленко А.А., Одинак М.М., Литвинцев С.В., Ильинский Н.С., Юрин А.А. Легкая черепно-мозговая травма: актуальные и дискуссионные вопросы. Вестник Российской Военно-медицинской академии 2015;1(49):199-203.
18. Михайленко А.А., Одинак М.М., Литвиненко И.В., Ильинский Н.С., Юрин А.А., Синицин П.С. Неврологическая симптоматика в остром периоде сотрясения головного мозга. Неврологический журнал 2015;20(3):29-36.
19. Duncan RP, Leddy AL, Cavanaugh JT, Dibble LE, Ellis TD, Ford MP, Foreman KB, Earhart GM. Comparative utility of the BESTest, mini-BESTest, and brief-BESTest for predicting falls in individuals with Parkinson disease: a cohort study. Physical Therapy Science 2013 Apr;93(4):542-550.
20. Kamieniarz A, Michalska J, Brachman A, Pawtowski M, Stomka KJ, Juras G. A posturographic procedure assessing balance disorders
in Parkinson's disease: a systematic review. Clinical Interventions in Aging 2018 Nov;13:2301-16.
21. Gimenez FV, Ripka WL, Maldaner M, Stadnik AMW. Stabilometric analysis of Parkinson's disease patients. In: Proceedings of the Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society 2021 Nov;2021:1341-44.
22. Bohnen NI, Kanel P, van Emde Boas M, Roytman S, Kerber KA. Vestibular sensory conflict during postural control, freezing of gait, and falls in Parkinson's disease. Movement Disorders 2022 Nov;37(11):2257-62.
23. Voineskos AN, Rajji TK, Lobaugh NJ, Miranda D, Shenton ME, Kennedy JL, Pollock BG, Mulsant BH. Age-related decline in white matter tract integrity and cognitive performance: a DTI tractogra-phy and structural equation modeling study. Neurobiology of Aging 2012 Jan;33(1):21-34.
24. Calzolari E, Chepisheva M, Smith RM, Mahmud M, Hellyer PJ, Taht-is V, Arshad Q, Jolly A, Wilson M, Rust H, Sharp DJ, Seemungal BM. Vestibular agnosia in traumatic brain injury and its link to imbalance. Brain 2021 Feb;144(1):128-43.
25. Lennon MJ, Brooker H, Creese B, Thayanandan T, Rigney G, Aarsland D, Hampshire A, Ballard C, Corbett A, Raymont V. Lifetime traumatic brain injury and cognitive domain deficits in late life: the PROTECT-TBI cohort study. Journal of Neurotrauma 2023 Jul;40(13-14):1423-35.
26. Kim JH, Goodrich JA, Situ R, Rapuano A, Hetherington H, Du F, Parks S, Taylor W, Westmoreland T, Ling G, Bandak FA, de Lane-rolle NC. Periventricular white matter alterations from explosive blast in a large animal model: mild traumatic brain injury or "sub-concussive" injury? Journal of Neuropathology & Experimental Neurology 2020 Jun;79(6):605-17.
27. Akhanemhe R, Stevelink SA, Corbett A, Ballard C, Brooker H, Creese B, Aarsland D, Hampshire A, Greenberg N. Is lifetime traumatic brain injury a risk factor for mild cognitive impairment in veterans compared to non-veterans? European Journal of Psycho-traumatology 2024;15(1):2291965.
28. Huntley J, Corbett A, Wesnes K, Brooker H, Stenton R, Hampshire A, Ballard C. Online assessment of risk factors for dementia and cognitive function in healthy adults. International Journal of Geriatric Psychiatry 2018 Feb;33(2):e286-93.
29. Subramanian PS, Barton JJS, Ranalli P, Smith C, Francis CE, Frishberg B. Consensus statement on visual rehabilitation in mild traumatic brain injury. Neurology. Clinical Practice 2022 Dec;12(6):422-8.
30. Литвиненко И.В., Одинак М.М., Шатова А.В., Сологуб О.С. Структура когнитивных нарушений на разных стадиях болезни Паркинсона. Вестник Российской Военно-медицинской академии 2007;3(19):43-9.
31. Литвиненко И.В., Халимов Р.Р., Труфанов А.Г., Красаков И.В., Хаймов Д.А. Новые возможности коррекции нарушений ходь-
бы на поздних стадиях болезни Паркинсона. Успехи геронтологии 2012;25(2):267-74.
32. Bohnen NI, Muller ML, Koeppe RA, Studenski SA, Kilbourn MA, Frey KA, Albin RL. History of falls in Parkinson disease is associated with reduced cholinergic activity. Neurology 2009 Nov;73(20):1670-6.
33. Wu C, Wu H, Zhou C, Guan X, Guo T, Cao Z, Wu J, Liu X, Chen J, Wen J, Qin J, Tan S, Duanmu X, Yuan W, Zheng Q, Zhang B, Huang P, Xu X, Zhang M. Cholinergic basal forebrain system degeneration underlies postural instability/gait difficulty and attention impairment in Parkinson's disease. European Journal of Neurology 2024 Feb;31(2):e16108.
34. Janickova H, Rosborough K, Al-Onaizi M, Kljakic O, Guzman MS, Gros R, Prado MA, Prado VF. Deletion of the vesicular acetylcholine transporter from pedunculopontine/laterodorsal tegmental neurons modifies gait. Journal of Neurochemistry 2017 Mar;140(5):787-98.
35. Ostberg A, Virta J, Rinne JO, Oikonen V, Luoto P, Nâgren K, Arponen E, Tenovuo O. Cholinergic dysfunction after traumatic brain injury: preliminary findings from a PET study. Neurology 2011 Mar;76(12):1046-50.
36. Ostberg A. Cholinergic system in sequelae of traumatic brain injury: Doctoral dissertation. Dissertation thesis. Turku, Finland: 2019. 104 p. Available from: https://www.utupub. fi/bitstream/handle/10024/148246/AnnalesD1436Ostberg. pdf?sequence=1&isAllowed=y Accessed 2024 Aug 13.
37. Литвиненко И.В., Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Кравчук А.Ю., Воробьева М.Н., Яковлев Е.В., Бутакова Ю.С. Хо-линергический профиль как мишень рациональной терапии заболеваний и травм центральной нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(2):31-8.
38. Левин О.С., Замерград М.В., Артемьев Д.В., Скрипкина Н.А., Чимагомедова А.Ш. Неврология вертикали. Современная терапия в психиатрии и неврологии 2021;1 -2:36-42.
39. Amenta F, Carotenuto A, Fasanaro AM, Rea R, Traini E. The ASCOMALVA (Association between the Cholinesterase Inhibitor Donepezil and the Cholinergic Precursor Choline Alphoscerate in Alzheimer's Disease) Trial: interim results after two years of treatment. Journal of Alzheimer's Disease 2014;42(Suppl 3):S281-8.
40. Боголепова А.Н., Васенина Е.Е., Гомзякова Н.А., Гусев Е.И., Дудченко Н.Г., Емелин А.Ю., Залуцкая Н.М., Исаев Р.И., Ко-товская Ю.В., Левин О.С., Литвиненко И.В., Лобзин В.Ю., Мартынов М.Ю., Мхитарян Э.А., Незнанов Н.Г., Пальчикова Е.И., Ткачева О.Н., Чердак М.А., Чимагомедова А.Ш., Яхно Н.Н. Клинические рекомендации "Когнитивные расстройства у пациентов пожилого и старческого возраста". Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021;121(10-3):6-137. ./
The Role of Cholinergic System in Disorders of Cognitive Functions and Balance in Patients with Military Traumatic Brain Injury
V.O. Nikishin, I.V. Litvinenko, K.M. Naumov, andN.V. Tsygan
Traumatic brain injury (TBI) has become more urgent in the history of mankind from the beginning of major military conflicts. The incidence of gunshot head wounds in the wars of the late 19th and early 20th centuries was 10-15% of the total number of wounded. Following the results of the Great Patriotic War and the war in Afghanistan in 1979-1989, the classification and concept of explosive trauma and wounds were established and introduced. In TBI the brain structures associated with cognitive functions and imbalance are diffusely damaged, especially due to the impact of an explosive shock wave. The clinical manifestations of mild TBI (mTBI) vary greatly from person to person due to the possible different mechanism and type of injury. Stabilometry is a promising diagnostic method for mTBI, which is used to assess the balance function, resulting from close interaction between various body systems associated with maintaining balance. The method finds application as a non-specific indicator of the functional state of nervous system. In patients with mTBI, stabilometry is associated with hypersensitivity to visual stimuli, which is clinically manifesting as instability, and the mechanisms of its development may be similar to those in Parkinson's disease. Disorders in the functioning of cholinergic system due to TBI can be an important factor for the development of cognitive dysfunction, impaired walking, and imbalance. The use of cholinomimetic with a central cholinergic effect, such as choline alfoscerate (Gliatilin), which has an ability to cross the blood-brain barrier, improving membrane elasticity and receptor function, may become one of the key directions in the treatment of cognitive dysfunction and imbalance in military TBI.
Key words: military actions, traumatic brain injury, cognitive functions, balance, stabilometry, cholinergic system, choline alfoscerate.
