CC BY
166КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.94-001.36:615.357 ББК 514.85-532
В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ
РОЛЬ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ГОРМОНОВ И ВАЗОПРЕССОРОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
Ключевые слова: сепсис, септический шок, патогенез, внутрисосудистое воспаление, вазопрессоры, глюкокортикоиды, летальность.
Приведены результаты лечения 65 больных септическим шоком. Из них мужчин было 46, женщин - 19; возраст этих больных - от 36 до 78 лет. Причинами развития септического шока являлись гнойный перитонит, гнойный плеврит, интраабдоминаль-ные абсцессы различной локализации и забрюшинная флегмона, наблюдаемые у 846 больных после гастрэктомии по поводу рака и других заболеваний желудка. Обращено внимание на важную роль в патогенезе сепсиса и септического шока тяжелых форм внутрисосудистого воспаления. Установлены показания к применению вазо-прессоров и глюкокортикоидов при септическом шоке. Септический шок явился причиной летального исхода 38 (58,5%) больных.
V. VOLKOV, S. VOLKOV
THE ROLE OF GLUCORTICOID HORMONES AND VASOPRESSORS
IN SEPTIC SHOCK TREATMENT
Key words: sepsis, septic shock, pathogenesis, intravascular inflammation, vasopressors, glucocorticoids, mortality.
The results of treatment of 65 patients with septic shock were analyzed. Among them there were 46 males, 19 female, their age ranged between 36 and 78 years. Causes of septic shock development were purulent peritonitis, purulent pleuritis, intraabdominal abscesses of different localization and retroperitoneal phlegmone observed in 846 patients after gastrectomy due to gastric cancer and other gastric diseases. The key role of severe intravascular inflammation in pathogenesis of sepsis and septic shock was highlighted. Indications to use vasopressors and glucocorticoids in septic shock were established. Septic shock was the cause of fatal outcome in 38 (58,5%) patients.
Сепсис является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний с высокой летальностью, достигающей 75% и даже 90%, что обусловлено развитием у ряда больных септического шока и полиорганной недостаточности [2, 4, 5]. Первое десятилетие и начало второго десятилетия XXI столетия подтверждают отсутствие тенденции к уменьшению частоты развития этого тяжелого и опасного осложнения. Каждый год в США регистрируется более 750 000 случаев сепсиса. Сепсис и септический шок вызывают такое же количество летальных исходов, как инфаркт миокарда (215 000 человек) [3]. Частота развития сепсиса и его осложнений и показатели смертности от них значительно выше у лиц пожилого возраста. К этому следует добавить, что лечение сепсиса и его осложнений требует больших экономических затрат [3].
Источником сепсиса могут быть любые органы и ткани, пораженные инфекцией. Наиболее распространенными источниками сепсиса в хирургической практике являются легкие (36%), кровь (20%), брюшная полость (13%), кожа (7%), другие органы (5%) [3]. Среди микроорганизмов у больных сепсисом и септическим шоком обнаруживаются следующие возбудители:
- грамположительные: из них Staphylococcus встречается в среднем в 20% случаев, стафилококки - в 10%, энтерококки - 3-5%; чаще всего -Streptococcus pneumonia и бета-гемолитические стрептококки;
- грамотрицательные: Serratia, Salmonella, Proteus, Pseudomonas (3-5%), Esherichia coli (22-28%) и виды Klebsiella (3-5%);
- анаэробы (3-4%), различные виды Candida и другие виды грибов (1-3%), вирусы (1%).
В условиях различной хирургической патологии при развитии сепсиса обычно встречается смешанная микрофлора. Непосредственными факторами в развитии сепсиса часто являются инфекция, травматическое повреждение органов и тканей, кровопотеря, ишемия и др. На фоне этих факторов происходят повреждение эндотелия и активация клеток иммунной системы. Проникновение микрофлоры из первичного очага в лимфатические и кровеносные сосуды приводит в действие провоспалительный каскад (IF - TNF, IL-6, IL-8, хемотаксис лейкоцитов, моноцитов, макрофагов и др.). Противовоспалительные факторы (IL-4, IL-10) и другие составляющие иммунной системы в условиях инфекции принимают активное участие в поддержании гомеостаза. При преобладании провоспалительных факторов создаются условия для развития септического синдрома [4].
В 40% случаев сепсис сопровождается развитием септического шока, который, в свою очередь, приводит к полиорганной дисфункции/недостаточности. Среди органов, тканей и различных систем организма, подвергающихся повреждениям, следует назвать кровь, лимфатические и кровеносные сосуды, легкие, почки, печень, сердце, надпочечники и ЦНС. Каждый из этих органов и систем при развитии сепсиса подвергается агрессивному воздействию различных факторов. Особую значимость приобретает при этом такое малоизвестное клиницистам осложнение сепсиса, как внутрисосудистое воспаление, что подтверждается высоким лейкоцитозом или лейкопенией, лимфопенией, эозино-пенией, увеличением палочкоядерных и юных форм нейтрофилов, обнаружением микрофлоры при посевах крови, повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), агрегацией эритроцитов и образованием микросгустков крови, повреждением эндотелия сосудов и митохондрий и других составных элементов крови. При сепсисе поражается практически всё кровеносное русло, причем в воспалительные и дистрофические процессы вовлекаются главным образом капилляры и мелкие сосуды. Воспалительные процессы проявляются в форме острых артериитов и флебитов, развивающихся в ряде случаев при переходе инфекции с окружающих тканей. Дистрофические и некротические процессы в сосудах могут быть очаговыми и диффузными. Разрыхляется средняя оболочка сосудов, развивается отек стенки, мышечные элементы сосудов могут подвергаться некротизации. Дистрофические и некротические изменения в сосудах связаны в основном с интоксикацией и нарушением структуры клеток, возникающей на фоне сепсиса и септического шока.
Возникающее при сепсисе внутрисосудистое воспаление приближает нас к древнейшему пониманию сепсиса как «гнилокровие», т.е. общее заражение крови продуктами гниения. Однако такая трактовка сепсиса выдвигает на первый план патологию крови и ее сосудистого русла - внутрисосудистое воспаление, которое может быть различной тяжести. Такое понимание патогенеза сепсиса позволяет дать принципиально новое патогенетическое обоснование таким его осложнениям, как септический шок, моно- и полиорганная дисфункция/недостаточность.
К сожалению, несмотря на все прилагаемые усилия по изучению проблемы сепсиса, показатели смертности за последние годы практически не
имеют тенденции к снижению, оставаясь на прежнем уровне [2, 9]. С учетом этих данных следует признать неэффективной или малоэффективной стратегию лечения сепсиса и его осложнений. В этой связи представляется целесообразным использование у больных сепсисом кортикостероидных гормонов и вазопрессоров. По данному вопросу в современной литературе имеются немногочисленные и к тому же противоречивые сведения [2, 9 и др.].
Цель работы - уточнить показания к применению гормонов и вазопрессоров при септическом шоке.
Материалы и методы исследования. За период с 01.01.1972 г. по 31.12.2015 г. септический шок нами наблюдался у 65 (35,9%) пациентов из 181 больного с различными по тяжести послеоперационными осложнениями, развившимися у 846 пациентов, перенесших типовые (стандартные) и комбинированные гастрэктомии по поводу рака желудка и других заболеваний этого органа. В группе септических больных мужчин было 46, женщин - 19. Больные были в возрасте от 36 до 78 лет.
Диагностика сепсиса и септического шока основывалась на клинических данных (лихорадка, тахикардия, снижение уровня систолического артериального давления до 90-65 мм рт. ст. и ниже), установленного первичного гнойного очага, наличия двух и более критериев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), бактериологического исследования крови, наличия выраженных признаков моноорганной или полиорганной дисфункции/недостаточности. У всех больных сепсис протекал в острой форме. Наиболее частой причиной развития сепсиса являлся гнойный перитонит (63,1%, р < 0,001), развившийся на почве несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза (32 человека), несостоятельности коло-колоанастомоза (2 человека), несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки (2 человека), острого послеоперационного панкреонекроза (22 человека), перфорации стресс-язв тонкой кишки (3 человека), перитонита при состоятельности швов кишечных анастомозов (11 человек). В 36,9% случаев причиной развития сепсиса явились такие послеоперационные осложнения, как гнойный плеврит (30 человек), интраабдоминальные абсцессы различной локализации (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный и др.) (42 человека), забрюшинная флегмона вследствие панкреонекроза (9 человек).
У всех больных проводилась общепринятая хирургическая обработка гнойных очагов. Наряду с санацией гнойных очагов в комплексной терапии «септического пациента» проводился курс антимикробной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Антимикробную терапию проводили с учетом выделенной микрофлоры. У анализируемой группы больных проводилась дифференцированная инфузионная и медикаментозная терапия. У больных сепсисом и септическим шоком восполнение дефицита жидкости проводили в объеме 4-6 л в сутки. Для этих целей использовали 0,9%-ный раствор натрия хлорида и раствор Рингера - Локка в сочетании с растворами коллоидов (свежезамороженная плазма, волювен и др.).
Если после восстановления жидкостного дефицита у больного сохранилась гипотония (систолическое АД < 65 мм рт. ст.), то больным назначали внутривенно норадреналин в дозе 0,2-1,5 мкг/кг/мин в виде непрерывной капельной инфузии. При отсутствии стойкого гемодинамического эффекта после введения норадреналина или допамина в дозе 3-5 мкг/кг/мин больным септическим шоком назначали внутривенно гидрокортизон в дозе 75-150 мг. Суточная доза этого гормонального препарата составляла от 250 до 500 мг. Длительность курса глюкокортикоидной терапии составляла от 3 до 5 дней.
Из 65 больных септическим шоком, получавших в комплексной терапии глю-кокортикоиды и вазопрессоры, умерли 38 (58,5%) человек.
Данные обрабатывали методом вариационной статистики. Для оценки критической достоверности различных сравниваемых величин применяли f-кри-терий Стьюдента. Критерий согласия % (Chi или «хи-квадрат») рассчитывали с учетом поправки Йейтса по таблицам сопряженности. Различия признавались статистически достоверными при уровне вероятности р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Наши исследования показали, что введение вазопрессоров показано у больных септическим шоком при АД менее 60-65 мм рт. ст. При этом доза норадреналина при внутривенном капельном введении составляла не более 1,0 мкг/кг/мин больным с массой тела 70 кг, а доза допамина не превышала 5 мкг/кг/мин. Чаще использовался для инъекций норадреналин. Каждый из указанных вазопрессоров вводился внутривенно капельно под постоянным мониторингом уровня артериального давления, поскольку их введение может сопровождаться быстрым подъемом уровня систолического артериального давления до 170-200 мм рт. ст., что чревато усугублением гипоксии тканей. Поэтому уровень систолического АД должен поддерживаться в пределах 100-110 мм рт. ст. Норадреналин и до-памин обладают сильным сосудосуживающим действием, быстрым наступлением гемодинамического эффекта. Быстрое введение норадреналина, особенно повторное и в большой дозе (свыше 3,3 мкг/кг/мин), может в отдельных случаях сопровождаться развитием ишемии тканей с последующим образованием некроза кожи и мышц в области введения препарата и по ходу магистральной вены. Хотя вазопрессоры и способны быстро повышать уровень АД, они не могут длительно удерживать его в пределах нормальных величин из-за предельно узкого спектра действия на сосудистый тонус и отсутствия эффекта на другие патогенетические механизмы, способные стабилизировать гемодинамику в период шока. В этой связи достаточно указать на тот факт, что в условиях дефицита глюкокортикоидных гормонов в циркулирующей крови вазопрессорный эффект норадреналина не проявляется. Это подтверждается при шоке, корковонадпочечниковой недостаточности, острой кровопотере [1]. Установлено, что вазопрессорный эффект норадреналина потенцируется внутривенным введением гидрокортизона. Согласно нашим наблюдениям, для получения должного гемодинамического эффекта после введения этих гормонов достаточно 1/2 или 1/3 разовой дозы норадреналина.
Что касается использования глюкокортикоидных гормонов при сепсисе и септическом шоке, по этому вопросу существуют противоречивые мнения. С одной стороны, в ближайшее десятилетие после начала использования глюкокортикоидных гормонов в хирургии ошибочно считалось, что кортизон и его аналоги способствуют генерализации инфекции, и в связи с этим их применение при септическом шоке считалось даже противопоказанным. С другой стороны, наши исследования и опыт других авторов в 1970-1980-е гг. показали, что глюкокортико-идные гормоны обладают противошоковым действием [1]. Собирательный термин «противошоковый» включал в себя широкий спектр воздействия глюкокорти-коидов на различные патогенетические механизмы: систему микрогемоциркуля-ции и лимфоциркуляции, положительный инотропный эффект на сердце, нормализацию периферического сосудистого сопротивления, выраженный противовоспалительный эффект, широкий спектр действия на обменные процессы (углеводный, белковый, электролитный) и др. Все это в целом позволило рекомен-
довать глюкокортикоидные гормоны для лечения септического шока. Одним из важных подтверждений целесообразности их использования при тяжелом септическом шоке является развитие при этом осложнении относительной формы корковонадпочечниковой недостаточности [1, 2, 6 и др.].
Диагностика острой надпочечниковой недостаточности в период сепсиса и септического шока и дифференциация ее с другими осложнениями у оперированных больных весьма затруднительна. Трудности диагностики этого осложнения заключаются в том, что клиническая симптоматология ее даже при болезни Аддисона непостоянна, часто нетипична, довольно скудна и поэтому своевременное ее распознавание весьма затруднительно для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Кроме случаев с ясной клинической картиной хронической недостаточности коры надпочечников довольно часто наблюдаются стертые формы гипокортицизма.
Для диагностики надпочечниковой недостаточности большое значение имеют лабораторные методы исследования. Важнейшими лабораторными тестами для распознавания гипокортицизма являются следующие:
1) уменьшение уровня 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и отсутствие его повышения после внутривенного или внутримышечного введения АКТГ;
2) понижение содержания в моче нейтральных 17-кетостероидов и 17-ОКС;
3) уменьшение количества эозинофилов в крови менее чем на 50% после внутримышечного введения 25-30 ЕД АКТГ (отрицательная проба Торна);
4) понижение концентрации натрия в сыворотке (менее 140 ммоль/л) и увеличение уровня калия (более 5 ммоль/л). Уменьшение соотношения Na/K в сыворотке (коэффициент равен менее 30);
5) повышение абсолютного эозинофильного числа (свыше 350 в 1 мм3) и лимфоцитов (более 35%) в крови.
Следует отметить, что до сих пор не найдено ни одного лабораторного теста, на основании которого можно было бы быстро дать ответ о функциональном состоянии коры надпочечников у больных сепсисом и септическим шоком. Существующие методы определения кортикостероидных гормонов (уровень 17-ОКС в крови и моче) довольно трудоемки, занимают много времени, и результат их анализа можно получить не ранее, чем через 1-2 суток. Это подтверждает тот факт, что экспресс-метода для распознавания острой надпо-чечниковой недостаточности при любой критической ситуации, в том числе при сепсисе и септическом шоке, пока не существует. В связи с этим отличить синдром острой надпочечниковой недостаточности от других синдромов у больных септическим шоком, находящихся в критическом состоянии, чрезвычайно трудно. В данной ситуации некоторые авторы отдают предпочтение определению уровня кортизола (гидрокортизона или лабораторного теста 17-ОКС) в крови. У больных септическим шоком уровень кортизола < 15-20 мкг% может указывать на надпочечниковую недостаточность [1, 2].
По мнению П. Марино [2], уровень кортизола в крови, равный 34 мкг%, свидетельствует о нормальной функции коры надпочечников, а уровень < 15 мкг% является подтверждением наличия данного осложнения. Вероятность развития острой надпочечниковой недостаточности с учетом уровня кортизола в крови представлена в таблице.
Лабораторные критерии острой надпочечниковой недостаточности (по данным П. Марино, [2])
Исходный уровень кортизола Показатель роста уровня кортизола в крови после введения 25 ЕД АКТГ внутривенно, мкг% Вероятность наличия острой
надпочечниковой недостаточности
< 15 нет очень высокая
15-34 < 9 высокая
15-34 > 9 низкая
> 34 нет маловероятна
Приведенные в таблице данные подтверждают возможность точной диагностики острой надпочечниковой недостаточности у того или иного больного сепсисом и септическим шоком. Однако следует учитывать, что метод определения уровня кортизола в крови не может рассматриваться как экспресс-метод, поскольку получение результата анализов происходит обычно спустя не менее одних или двух суток.
В связи с этим в критической ситуации, вызванной септическим шоком, врач должен всегда помнить о возможности развития надпочечниковой недостаточности, знать причины ее развития и руководствоваться следующими правилами:
- быстро установить диагноз этого осложнения на основании рефрактер-ности гемодинамических расстройств к общепринятой интенсивной терапии (введение жидкостей, компонентов крови, вазопрессоров, сердечных средств), особенно это касается лиц с анамнестическими данными о применении кортико-стероидов в прошлом, находящихся в состоянии шока или коллапса;
- быстро внутривенно ввести гидрокортизон в дозе 125-250 мг или 2-4 мг дексаметазона; при улучшении состояния больного курс гормонотерапии продолжить в течение 2-3 дней, реже - 5 дней с суточной дозой гидрокортизона 250500 мг.
Диагноз острой надпочечниковой недостаточности может быть подтвержден в том случае, если у больного удается быстро купировать возникшие тяжелые гемодинамические нарушения внутривенным введением одного из наиболее активных стероидных гормонов коры надпочечников с выраженным эффектом на сердечно-сосудистую систему - гидрокортизона. Положительный гидрокортизоновый тест при стойкой острой артериальной гипотонии должен являться одним из важных критериев своевременного распознавания недостаточности функции коры надпочечников. По нашим наблюдениям, однократное введение этого гормона не создает какой-либо опасности для больного, наоборот, своевременное применение его в случаях, при которых не исключается возникновение острой надпочечниковой недостаточности, может иметь решающее положительное значение. В этих случаях введение гидрокортизона следует рассматривать не только как лечебный фактор, но и как диагностический тест, указывающий на наличие острой недостаточности коры надпочечников. Устраняя возникшую глюкокортикоидную недостаточность, гидрокортизон в то же время способствует нормализации гемодинамических показателей. Получение анализов с показателями уровней кортизола (гидрокортизона) в крови, как правило, с запозданием лишь ретроспективно подтверждает диагноз этой эндокринной патологии. Эти данные имеют в основном научное значение.
С целью коррекции острой надпочечниковой недостаточности следует использовать только тот гормональный препарат, который оказывает быстрый
лечебный эффект и к тому же обладает выраженным действием на сердечнососудистую систему [6, 8, 9]. Для этих целей препаратом выбора является гидрокортизон, в частности гидрокортизон-гемисукцинат, предназначаемый для внутривенного введения в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы. Что касается кортизона, то этот гормональный препарат представляет собой микрокристаллическую взвесь, пригодную лишь для внутримышечного введения. Дексамета-зон, обладая сильным противовоспалительным действием, способен, по-видимому, купировать при септическом шоке внутрисосудистое воспаление, улучшать микрогемоциркуляцию и лимфоциркуляцию, а также нередко возникающий при этом осложнении острый респираторный дистресс-синдром.
Лечебный эффект после введения кортизона-ацетата наступает обычно через 6-12 ч, а иногда через 24-48 ч. Длительность наступления лечебного эффекта ограничивает применение кортизона в неотложных случаях, в частности при острой надпочечниковой недостаточности. Что касается преднизо-лона и дексаметазона, то их можно применять внутривенно, но их спектр влияния ограничивается в основном противовоспалительным действием и лишь в небольшой степени они оказывают эффект на сердечно-сосудистую систему. Лечебное действие после внутривенного введения гидрокортизона наступает через 3-5 мин и длится в течение трех часов. Суточная доза этого препарата должна составлять от 125 до 300 мг, реже - до 500 мг. При тяжелых циркуляторных расстройствах, вызванных септическим шоком, целесообразно внутривенное введение гидрокортизона с одновременным введением норадреналина в дозе 0,5-1 мг под контролем уровня кровяного давления. Гидрокортизон обладает способностью потенцировать вазопрессорный эффект норадреналина. Применение глюкокортикоидных гормонов в сочетании с вазопрессорами позволило нам получить у больных септическим шоком летальность, равную до 58,5%. Основной причиной летального исхода этой группы больных явилась сочетанная полиорганная недостаточность (острая почечная, печеночная, респираторная, сердечная).
В заключение следует указать, что септический шок должен являться абсолютным показанием к назначению кортикостероидных гормонов. При этом тяжелом и опасном осложнении не должно быть каких-либо противопоказаний к применению кортикостероидов - внутривенному введению гидрокортизона или дек-сапетозона, а также других аналогов. Успех в лечении этого опасного осложнения в значительной степени зависит от своевременно начатой терапии глюко-кортикоидами в сочетании вазопрессорами, что дает реальную возможность купировать у больных септическим шоком стойкие (рефрактерные) гемодинамиче-ские расстройства и одновременно устранить воспалительный процесс в органах и тканях, включая кровь и ее сосудистое русло как единый жизненно важный орган. Дальнейшая разработка данной проблемы - задача первостепенной важности на современном этапе развития клинической хирургии.
Выводы. 1. При развитии стойких (рефрактерных) гемодинамических расстройств в период септического шока показано срочное внутривенное введение гидрокортизона или его аналогов (дексаметазона и др.) в сочетании с вазопрессорами.
2. Введение вазопрессоров у больных септическим шоком дает лишь кратковременный положительный гемодинамический эффект или же последний отсутствует вследствие развития острой корковонадпочечниковой недостаточности.
3. Противошоковый лечебный эффект глюкокортикоидных гормонов при септическом шоке не ограничивается только коррекцией острой корковонадпо-
чечниковой недостаточности, а одновременно сопровождается фармакодинами-ческим действием гормонов, что приводит к нормализации обменных нарушений, купированию воспалительного процесса в органах и тканях, в том числе в микроструктурах сосудистого русла.
Литература
1. Волков В.Е. Применение кортикостероидов при шоке. Чебоксары: Чувашкнигоиздат, 1974. 96 с.
2. Марино П. Интенсивная терапия: пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 541-636.
3. Интенсивная терапия / В.Д. Малышев, С.В. Свиридов, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров; под ред. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. 2-е изд. М.: МИА, 2009. С. 373-376.
4. Савельев В.С. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы // 80 лекций по хирургии / под ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 696-704.
5. Al-Rhafaji A.H., Pinsky M.R. Multiple organ dysfunction syndrome in sepsis (Updated, 2017, Mar. 7). Available at: https://emedicine.medscape.com/article/169640-overview.
6. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisones on mortality in patients with septic shock. JAMA, 2002, vol. 288, pp. 862-871.
7. Beale R.J., Hollenberg S.M., Vincent J.L. Vasopressor and inotropic Support in septic shock: an evidence-based review. Crit. Care Med., 2004, vol. 32 (suppl.), pp. S.455-S.465.
8. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 858-873.
9. Hollenberg S.M., Ahrens T.S., Annane D. et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients. Crit. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 1928-1998.
References
1. Volkov V.E. Primenenie kortikosteroidov pri shoke [Use of Corticosteroids in shock]. Cheboksary, Chuvashknigoizdat Publ., 1974, 96 p.
2. Marino P.L. The ICU Book 3rd ed. Philadelphia [etc.], Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, 2007 (Russ. ed: Intensivnaia terapiia. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2012.).
3. Malyshev V.D., Sviridov S.V., Vedenina I.V., Omarov Kh.T. Intensivnaia terapiia. 2-e izd. [Intensive therapy. 2nd ed.]. Moscow, MIA Publ., 2009, pp. 373-376.
4. Savelev V.S. Sepsis v khirurgii: sostoianie problemy i perspektivy [Sepsis in surgery: state of the art, problems and perspective]. In: Savelev V.S., ed. 80 lektcii po khirurgii [80 lectures in surgery]. Moscow, Litterra Publ., 2008, pp. 696-704.
5. Al-Rhafaji A.H., Pinsky M.R. Multiple organ dysfunction syndrome in sepsis (Updated, 2017, Mar. 7). Available at: https://emedicine.medscape.com/article/169640-overview.
6. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisones on mortality in patients with septic shock. JAMA, 2002, vol. 288, pp. 862-871.
7. Beale R.J., Hollenberg S.M., Vincent J.L. Vasopressor and inotropic Support in septic shock: an evidence-based review. Crit. Care Med., 2004, vol. 32 (suppl), pp. S.455-S.465.
8. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 858-873.
9. Hollenberg S.M., Ahrens T.S., Annane D. et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients. Crit. Care Med., 2004, vol. 32, pp. 1928-1998.
ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (volkovserguei@mail.ru).
VOLKOV VLADIMIR - Doctor of Medical Sciences, Head of Surgical Diseases Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (volkovserguei@mail.ru).
VOLKOV SERGEY - Doctor of Medical Sciences, Professor of Surgical Diseases Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
