CC BY
32
© Коллектив авторов, 2012
А.Е. Лаврова, Л.Н. Варначева, Е.И. Шабунина, Е.А. Галова, Н.И. Толкачева, Т.И. Долинская
РОЛЬ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ИНФИЦИРОВАНИИ
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород, РФ
Обследованы 40 детей в возрасте от 24 месяцев до 7 лет (Ме возраста 3,6 года) с хроническим гепатитом С (НСУ) при перинатальном инфицировании. 75% обследованных инфицированы герпесви-русами, из них 12 детей — вирусом герпеса человека 6-го типа (ННУ6), 18 человек — ННУ6+вирусом Эпштейна—Барра и/или цитомегаловирусом. Установлено, что наличие герпесвирусной инфекции у ребенка взаимосвязано с генотипом, репликативной активностью НСУ-инфекции, аутоиммунной реактивностью.
Ключевые слова: дети, гепатит С, герпесвирусные инфекции, аутоиммунитет.
40 children aged 24 months-7 years (mean age 3,6 years) with chronic hepatitis C (HCV) with perinatal virus transmission were examined. 75% of patients were infected with Herpes viruses, including 12 infected with human Herpes virus type 6 (HHV6), 18 - with HHV6+Epstein-Barr virus and/or Cytomegalovirus. Examination showed that presence of He^es infection depended on genotype of patient, on replicative activity of HCV and on autoimmune reactivity. Key words: children, hepatitis С, Herpes infections, autoimmunity.
Вирусный гепатит С (ГС) остается одной из серьезных медико-социальных и экономических проблем здравоохранения. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 170-180 млн больных ГС. В Российской Федерации, несмотря на снижение заболеваемости острыми формами болезни, отмечается рост частоты хронического ГС (ХГС) и его заболеваемость в 3 раза превышает заболеваемость хроническим гепатитом В. Особую группу пациентов составляют дети грудного возраста. Так, среди детей 1-го года жизни заболеваемость ХГС в 2009 г. составила 3,45, в 2010 г. - 3,48 на 100 тыс детского населения. Это значительно превышает общие показатели среди детей до 17 лет - 2,84 на 100 тыс детского населения [1].
Одним из преобладающих путей заражения НСУ-инфекцией у детей первых лет жизни является перинатальная передача вируса от матери ребенку («вертикальный» путь). При этом частота инфицирования ребенка колеблется от 3 до 10%, риск хронизации доходит до 60-85%, что более,
чем в 15 раз превышает аналогичный показатель при вирусном гепатите В [2-4].
Характерные свойства Н^ - слабая иммуно-генность и непрерывное обновление антигенной структуры (ускользание от иммунного надзора). Иммунитет при ГС характеризуется как «субоптимальный», то есть не обеспечивающий контроль за инфекционным процессом [5, 6]. В патогенезе ХГС имеют значение различные факторы, в том числе: прямое цитопатическое действие вируса на гепа-тоцит, иммунные реакции, ассоциированные с Н^-инфекцией, и Т-клеточный цитолиз, направленный против инфицированных Н^-клеток. Н^-инфекция приводит к снижению хелперной и цитотоксической активности Т-лимфоцитов. Отличительной ее особенностью является слабая выраженность гуморального иммунного ответа, с чем связано позднее появление антител к вирусу, причем в невысокой концентрации [6, 7]. Для больных ХГС характерна иммунореактивность к собственным тканям печени [8]. Одной из причин данного феномена является вирус-ассоциирован-
Контактная информация:
Лаврова Алла Евгеньевна - д.м.н., зав. отделом «Клиника патологии детей младшего возраста»
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии»
Минздравсоцразвития России
Адрес: 603950 г. Н. Новгород, ул. Семашко, 22
Тел.: (831) 436-03-84, E-mail: lavrova26@mail.ru
Статья поступила 19.07.12, принята к печати 26.09.12.
ный иммунный ответ посредством механизмов молекулярной мимикрии [7, 9]. Исследованиями последних лет показано, что наряду с HCV ведущая роль в индукции аутоиммунных состояний принадлежит герпесвирусам: цитомегаловирусу (CMV), Эпштейн-Барр вирусу (EBV) и вирусу герпеса человека 6-го типа (HHV6) [10, 11], которые широко распространены в детской популяции. Известно, что к концу 3-го года жизни более 80% детей инфицированы различными видами герпесов, что обусловлено недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма [12]. Имеются доказательства гепатотропности вирусов HHV6, EBV, CMV. При этом спектр герпес-индуцирован-ных поражений печени весьма широк - от бессимптомного гепатита до гепатоцеллюлярной карциномы [13].
Таким образом, выявление клинико-иммуно-логических особенностей ХГС на фоне сопутствующих герпесвирусных инфекций, которые, являясь оппортунистическими, могут существовать в активной и латентной формах, позволит внести дополнения в их характеристику у детей младшего возраста и патогенез основного заболевания.
Цель исследования - установить частоту встречаемости и определить роль герпесвирусных инфекций у детей в генезе ХГС при перинатальном пути инфицирования.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением состояли 40 детей с ХГС с вертикальным путем передачи инфекции в возрасте от 24 месяцев до 7 лет (Ме возраста 3,6 года)
- мальчиков 17, девочек 23.
Диагноз ХГС устанавливали с учетом результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, использовалась международная классификация, принятая Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (1994). В окончательном клиническом диагнозе отражали этиологию заболевания (вирусный гепатит С - у 40 детей), фазу вирусной репликации (репликативная - у 24, нерепликативная - у 16 детей), активность (минимальная - у 11, низкая
- у 24, умеренная - у 5 детей) и стадию процесса (без фиброза - у 40 детей).
Критериями вертикальной передачи HCV-инфекции считали двукратное выявления HCV РНК в крови у ребенка на первом году жизни; совпадения генотипа HCV у ребенка с раннее известным генотипом матери [14].
Молекулярно-генетическое исследование осуществлено методом полимеразной цепной реакции с гибриди-зационно-флюоресцентной детекцией в режиме «реального времени». Оно включало количественное определение РНК HCV в крови (АмплиСенс-200 HCV-240/440-ВКО), генотипирование HCV (АмплиСенс-50-R), качественное определение ДНК CMV, EBV и HHV6 (АмплиСенс
CMV/EBV/HHV6-скрин-FL) в крови. Количество РНК HCV менее 150 МЕ/мл было ниже предела чувствительности системы и расценено как неопределяемое.
Серологическая диагностика ХГС проведена методом иммуноферментного анализа (ИФА) и включала определение суммарных антител (АТ) к HCV, АТ IgG, IgM к белкам HCV (a/HCV core IgG, a/HCV core IgM, a/ HCV NS3 IgG, a/HCV NS3 IgM, a/HCV NS4 IgG, a/HCV NS4 IgM, a/HCV NS5 IgG, a/HCV NS5 IgM) c указанием оптической плотности образцов, индекса авидности (ИА) a/HCV с использованием тест-систем «ДС-ИФА-АНТИ-HCV», «ДС-ИФА-АНТИ-Н^-Авидность», «ДС-ИФА-АНТИ-Н^с-М», «ДС-ИФА-АНТИ-Н^-СПЕКТР^», «ДС-ИФА-АНТИ-Н^-СПЕКТР-М» (ООО НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород).
Определение аутоиммунных компонентов в сыворотке крови проводилось методом ИФА: антимитохонд-риальных, АМА-М2-субтипа (Orgentec, Германия), к микросомам печени и почек анти-LKM-l (IMMCO, США), к печеночно-цитозольному антигену LC-1 и растворимому антигену печени и поджелудочной железы анти-SLA/LP (AESCU, DIAGNOSTICS, Германия). Антинуклеарные антитела (ANA) выявляли с помощью 2 ИФА-систем: ANA screen к 8 основным разновидностям ядерных антигенов - RNP-70, RNP/Sm, Sm, SS-B, Scl-70, centomer B, Jo-lS. За норму принимали результаты обследования, проведенного в группе условно здоровых детей (15 человек в возрасте от 1 до 7 лет).
С учетом поставленной цели среди детей с ХГС бы-ли выделены 3 группы в зависимости от обнаружения ДНК герпесвируса в крови, что свидетельствовало об активной инфекции: 1-я группа (10 детей) без сопутствующей герпесвирусной инфекции, 2-я группа (12 детей) с моно-К^Уб-инфекцией, 3-я группа (18 человек) с микст-герпесвирусной инфекцией (HHV6+EBV и/или СМV),
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 for Windows XP. Анализ полученных данных включал расчет среднего арифметического вариационного ряда (М) и ошибки среднего арифметического (m), медианы (Ме), корреляцию у. При анализе качественных исследований достоверность различий в частоте встречаемости того или иного признака в сравниваемых группах оценивали по критерию х2. Статистически достоверными различия в сравниваемых группах считали при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что 75% детей (30 из 40) в возрасте от 24 месяцев до 7 лет с ХГС инфицированы герпесвирусами, в т.ч. 30 детей (100%) - HHV6, 11 (36,7,5%) - EBV, 6 (20%) - CMV.
Ме возраста у детей наблюдаемых групп существенно не различалась и составила в 1-й группе - 3,9 лет, во 2-й группе - 3,6 лет, в 3-й группе - 3,4 года.
Социальные условия и состояние здоровья детей с ХГС при вертикальной передаче инфекции в наблюдаемых группах существенно не различа-
Здесь и в табл. 2: п - число наблюдений, р - достоверность различий между группами.
Таблица 1
Частота выявления антител к белкам НОУ у детей наблюдаемых групп
Показатели 1-я группа (n=10), абс./% 2-я группа (n=12), абс./% 3-я группа (n=18), абс./% р
a/HCV сумм. 10/100 12/100 18/100
a/HCV core IgG 8/89 12/100 18/100
a/HCV core IgM 7/78 11/92 14/78
a/HCVNS3 IgG 7/78 12/100 12/66 Р(2-3)=0,037
a/HCVNS3 IgM 7/78 12/100 11/61 Р(2-3)=0,023
a/HCVNS4 IgG 5/55,5 8/66 12/66
a/HCVNS4 IgM 4/44 8/66 10/55,5
a/HCVNS5 IgG 5/55,5 7/58 8/44
a/HCVNS5 IgM 1/11 0 4/22
лись. Большинство пациентов жили в неполных или асоциальных семьях (1-я группа - 80% из 10 человек, 2-я - 50% из 12, 3-я - 67% из 18), фактически каждый второй ребенок не получал грудного вскармливания (1-я группа - 50%, 2-я - 44%, 3-я - 67%). Из перенесенных заболеваний отмечены перинатальное поражение нервной системы на 1-м году жизни у 30% детей 1-й группы, 56% - 2-й группы, что было существенно чаще, чем в 3-й группе (17% из 18, р=0,03), частые респираторные заболевания - соответственно у 40, 33 и 25% детей. При поступлении в стационар физическое развитие было расценено как
нормальное соответственно у 70, 67 и 92% детей. Редкие жалобы на диспепсические расстройства предъявляли от 40 до 50% пациентов. Во всех случаях определялось небольшое или умеренное увеличение размеров печени (на 1,5-2,5 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии) и ее плотно-эластическая консистенция, спленоме-галия отсутствовала.
Исследование частоты встречаемости основных генотипов РНК HVC показало, что у пациентов 1-й и 2-й групп существенно чаще, чем в 3-й группе регистрируется 1-й генотип (соответственно р=0,017; р=0,041) (рис. 1). Доказана прямая кор-
_ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
ООО "НПО "Диагностические системы" является крупнейшим в России производителем иммунобиологических препаратов для диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний.
Выпуск всех диагностических наборов основан на применении высокотехнологичных современных методов, последних достижениях генной инженерии и иммунохимии.
НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ ИММУНОФЕРМЕНТНЫХ ТЕСТ-СИСТЕМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:
Вирусных гепатитов
ВИЧ-инфекции
ТоИСН-инфекций
Сифилиса
Хламидиоза
Гормонов щитовидной железы
Онкомаркеров
Гормонов репродукции
Наборы для бактериологических
исследований
Наш адрес:
Н. Новгород, ул. Горького, 195 Тел. канцелярии (831) 434-86-83
Департамент продаж: Бесплатная линия 8-800-555-0300 E-mail: selling@npods.ru www.npods.ru
реляционная зависимость между наличием герпетической инфекции и 3-м генотипом РНК №УС (у=0,61, р=0,0005). Низкая вирусная нагрузка (количество РНК НСУ менее 800 000 МЕ/мл) существенно чаще определялась у детей 2-й группы, чем в 1-й (р=0,04) и в 3-й (р=0,017); высокая вирусная нагрузка чаще была характерна для пациентов
1-й группы, чем 2-й (р=0,04) (рис. 2). Установлена обратная корреляция между наличием у пациента с ХГС герпесвирусной инфекции и степенью вире-мии (у=-37, р=0,002).
Изменения биохимических характеристик ХГС у большинства детей были слабо выражены во всех трех сравниваемых группах детей. Так, активность воспалительного процесса в печени отсутствовала у 80% детей и более, умеренная степень биохимической активности определялась в 1-й группе у 20% детей, во 2-й - у 5,6%, 3-й - у 16,7%. Начальные признаки печеночной недостаточности (ПН 0-1 и ПН 1), проявляющиеся преимущественно легким снижением показателей гемокоагуляции, имели место в 1-й группе у 40% (4 из 10) детей, в 3-й группе - у 21% (4 из 18) и существенно чаще у пациентов 2-й группы (58% из 12, р=0,04).
Исследование антителогенеза IgG и ^М к структурным и неструктурным белкам Н^ подтвердило наличие Н^-инфекции у детей во всех трех группах, а также хроническую форму заболевания (табл. 1). При этом установлено, что только у всех детей 2-й группы определялись а/Н^МЯ3 IgG и а/Н^МЯ3 ^М, что существенно отличало их от пациентов 3-й группы (р=0,037; р=0,023).
При анализе показателя оптической плотности положительных образцов а/Н^еог ^М установлено, что она была существенно выше у пациентов
2-й группы, чем 3-й и составила соответственно 7,33±0,76 и 4,74±0,91 ед. опт. пл. (р=0,043), в 1-й группе - 6,38±0,76 ед. опт. пл. У большинства наблюдаемых детей с ХГС индекс авидности (ИА) а/Н^ IgG превышал 90%, что свидетельствовало о прочности связи между антигеном и антителом и подтверждало факт наличия персистирующе-го инфекционного процесса. Однако у детей 3-й группы ИА был самым низким (88,31±3,78%), в отличие от детей 1-й (94,5±1,7%, р=0,041) и 2-й (98,5±0,74%, р=0,04) групп.
Известно, что при ХГС наличие а/Н^еог ^М коррелирует с высокой виремией, всегда регистрируется в фазу обострений болезни. АТ к неструктурным белкам, выполняющие ферментативные функции и не входящие в состав вириона, появляются только при деструкции вируссодер-жащих клеток и могут расцениваться в качестве маркеров репликации вируса и наличия цитолиза инфицированных клеток. При этом о репликатив-ной активности Н^-инфекции свидетельствуют а/НСУКБ3 ДО и а/НСУМЯ5 ДО в сочетании с а/Н^еог ^М [15]. Таким образом, полученные
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Рис. 1. Частота встречаемости генотипов HCV у детей обследованных групп.
Здесь и на рис. 2: *р - достоверность различий между детьми 1-й и 3-й групп; **р - достоверность различий между детьми 2-й и 3-й групп; 1-й столбик - генотип HCV1, 2-й столбик - генотип НСУ3.
70
<150 МЕ/мл <800 000 МЕ/мл >800 000 МЕ/мл
Рис. 2. Частота определения вирусной нагрузки у детей обследованных групп.
1-й столбик - 1-я группа, 2-й столбик - 2-я группа, 3-й столбик - 3-я группа.
нами данные свидетельствуют о том, что наиболее высокая репликативная активность и обострение инфекционного процесса характерны для детей с ХГС, ассоциированным с ННУ^-инфекцией (2-я группа).
Тенденция к более высоким показателям содержания аутоантител в крови детей с ХГС в сочетании с герпетическими инфекциями (2-я и 3-я группы) отмечена относительно всех исследованных аутоантител (табл. 2). Статистически значимые различия касались а/SLA/LP, их повышение характерно для детей с ХГС [9]. Установлено, что они превышали показатели условно здоровых детей в 1-й группе (р=0,00005), во 2-й (р=0,00014), в 3-й (р=0,004). Также для детей 3-й группы были характерны более высокие показатели а^С-1, а/АМА (р=0,029; р=0,01). Получена положительная корреляция между количеством а/SLA/PL у детей с ХГС и наличием герпетической инфекции (у=0,29, р=0,033). Наши данные позволяют
Таблица 2
Количество аутоантител в крови у детей наблюдаемых групп
Показатели 1-я группа (n=10) 2-я группа (n=12) 3-я группа (n=18) Условно здоровые (n=15)
a/AMA-2, МЕ/мл 1,16±0,15 2,61±0,85 2,78±0,87 2,38±0,48
a/LC-1, МЕ/мл 1,85±0,28 2,29±0,52 2,21±0,21 р(3-4)=0,029 1,59±0,15
a/LKM-1, ФЕ/мл 7,26±1,43 6,67±0,82 7,20±1,43 7,9±0,76
a/SLA/PLP, МЕ/мл 1,26±0,10 p(1-4)=0,0005 1,92±0,33 р(2-4)=0,0001 2,57±0,62 р(3-4)=0,004 0,57±0,08
ANA-коэффициент позитивности 0,39±0,05 0,35±0,05 0,43±0,04 р(3-4)=0,01 0,31±0,01
предположить возможное участие аутоиммунной реактивности в патогенезе ХГС у детей при вертикальной передаче инфекции. Аутоиммунизация организма при микст-герпесвирусной инфекции может быть результатом молекулярной мимикрии, когда вырабатываемые на инфекцию защитные антитела в силу способности к перекрестному взаимодействию со сходными структурами могут индуцировать аутоиммунное повреждение тканей [7-9]. Данный феномен известен для CMV, HHV6-инфекции [10, 14].
Таким образом, исследование, проведенное с целью выявления возможного влияния герпесви-русных инфекций на течение ХГС при вертикальной передаче инфекции у детей раннего и дошкольного возраста, позволило выявить неоднозначность воздействия различных герпетических вирусов (HHV6 и его сочетания с EBV и/или CMV) на клинико-иммунологические и биохимические характеристики основного заболевания.
Выводы
1. Для детей раннего и дошкольного возраста с ХГС при перинатальной передаче HCV харак-
терна высокая частота активной герпесвирусной инфекции (75% детей), в том числе HHV6 - 100% случаев, EBV - 36,75%, CMV - 20%.
2. При отсутствии герпесвирусной инфекции у детей с ХГС при вертикальном инфицировании чаще выявляются признаки, характеризующие менее благоприятный вариант течения основного заболевания: 1-й генотип HCV, высокорепликативный процесс, более высокий ИА a/HCV IgG.
3. У детей с ХГС в сочетании с ННУ6-инфекци-ей чаще определяли прогностически неблагоприятный 1-й генотип и низкая вирусная нагрузка HCV, начальные признаки печеночной недостаточности, серологические маркеры обострения инфекционного процесса: a/HCVNS3 IgM и a/HCVNS3 IgG, высокие показатели a/HCVcor IgM и ИА a/HCV IgG.
4. У пациентов с ХГС в сочетании с микст-герпесвирусной инфекцией (HHV6+EBV и/или CMV) чаще определялись 3-й генотип HCV, высокая вирусная нагрузка, более низкие показатели a/TOVNS3 IgM и a/TOVNS3 IgG, a/HCVcor IgM и ИА a/HCV IgG, а также повышенный уровень a/ LC-1, a/ANA, что может отражать феномен молекулярной мимикрии.
ЛИТЕРАТУРА
1. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнад-зора, 2011: 459 с.
2. Игнатова Т.М. Хронический вирусный гепатит и беременность. Гепатологический форум. 2009; 3: 2-11.
3. Сенягина Н.Е., Лаврова А.Е., Зорин В.В. и др. Факторы риска перинатальной передачи вирусного гепатита С. Мед. альманах. 2011; 4 (17): 34-36.
4. Airoldi J, Berghella V. Hepatitis C and pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 2006; 61 (10): 666-672.
5. Волынец Г.В., Потапов А.С., Пахомовская Н.Л. Повышение эффективности интерферонотерапии хронического гепатита С у детей с помощью рекомбинантного интерлейки-на-2 (ронколейкина). Рос. пед. журнал. 2011; 6: 9-13.
6. Никитин В.Ю., Сухина И А, Цыган В.Н. Иммунологическая характеристика стадий хронического гепатита С и оценка факторов иммунной системы как прогностических критериев течения заболевания. Журнал инфектологии. 2009; 1 (1): 30-40.
7. Kammer AR, Sjored H, Grabscheid B. Molecular mimicry
of human cytochrome P450 by hepatitis C virus at level of cytotoxic T cell recognition. J. Exp. Med. 1999; 190 (2): 169-176.
8. Manns MP, Vogel A. Autoimmune hepatitis, from mechanisms of therapy. Hepatology. 2006; 43: 132-144.
9. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром: Пер. с нем. М.: Анахарсис, 2005.
10. Мальцев С.Л., Мансурова Г.Ш. Роль аутоиммунных нарушений в патологии человека. Практическая медицина. 2010; 6 (45): 7-13.
11. Grima P, Chiavaroli R, Calabrese P, et al. Severe hepatitis with autoimmune features following a HHV6: a case report. Cases Journal. 2008; 1: 110-112.
12. Боковой А.Г. Герпесвирусные инфекции у детей: диагностика, клиника, лечение. Роль в формировании контингента часто болеющих детей. М.: МАКС Пресс, 2008.
13. Учайкин В.Ф. Смирнов А.В., Чуелов С.Б и др. Герпесвирусные гепатиты у детей. Педиатрия. 2012; 91 (3): 136-142.
14. Pembrey L. The management of HCV infected pregnant women and their children. J. Hepatology. 2005; 43: 515-525.
15. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Теза, 1997.
