CC BY
4
■ ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Панов Александр Владимирович -врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: panoff2903@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7573-7088
Ключевые слова:
газовая микроэмболия; искусственное кровообращение; экстракорпоральный контур; циркуляторный арест; антеградная перфузия головного мозга;
микроэмболический сигнал; транскраниальная допплерография
Роль газовой микроэмболии из аппарата искусственного кровообращения в микроэмболизации церебрального кровотока при реконструктивных операциях на аорте
Панов А.В., Локшин Л.С., Губко А.В.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
По мнению большинства авторов, одной из основных причин микроэмболизации, в дальнейшем приводящей к неврологическим осложнениям, является газовая микроэмболия из аппарата искусственного кровообращения с последующим нарушением церебральной перфузии и повреждением нервной ткани.
Цель - оценить динамику микроэмболического сигнала по средним мозговым артериям и газовой микроэмболии из аппарата искусственного кровообращения с определением корреляционной связи между этими показателями.
Материал и методы. В исследование включены 49 пациентов, оперированных по поводу расслоения и аневризмы аорты. Критерием исключения было наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм и когнитивных нарушений, отсутствие доступности к обеим средним мозговым артериям для инсонации через височные окна.
Результаты. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между количеством зарегистрированных газовых микроэмболов в артериальной магистрали аппарата искусственного кровообращения и количеством микроэмболических сигналов газового происхождения составил 0,767 (р<0,05).
Заключение. Количество микроэмболического сигнала газового происхождения по средним мозговым артериям имеет прямую корреляцию с объемом газовой микроэмболии из аппарата искусственного кровообращения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Панов А.В., Локшин Л.С., Губко А.В. Роль газовой микроэмболии из аппарата искусственного кровообращения в микроэмболизации церебрального кровотока при реконструктивных операциях на аорте // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 116-120. DOI: Ийрз:// doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-116-120
Статья поступила в редакцию 14.09.2023. Принята в печать 13.11.2023.
The role of gas microembolism from the heart-lung machine in microembolization of cerebral blood flow during reconstructive operations on the aorta
Panov A.V., Lokshin L.S., Gubko A.V.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
Панов А.В., Локшин Л.С., Губко А.В. ■ РОЛЬ ГАЗОВОЙ МИКРОЭМБОЛИИ ИЗ АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ _В МИКРОЭМБОЛИЗАЦИИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ
According to the majority of the most authors one of the main causes of neurological complications after operations performed under EC conditions is cerebral gas embolism with subsequent impairment of cerebral perfusion and damage to the nervous tissue.
Aim. To evaluate the dynamics of the microembolic signal in the middle cerebral arteries and gas microembolism from the heart-lung machine and determine the correlation between these indicators.
Material and methods. The study included 49 patients operated on for aortic dissection and aneurysm. Exclusion criteria were a history of acute cerebrovascular accident, traumatic brain injury and cognitive impairment, and lack of access to both middle cerebral arteries for insonation through the temporal fenestrae.
Results. Spearman's rank correlation coefficient between the number of registered gas microemboli in the arterial line of the heart-lung machine and the number of microembolic signals of gas origin was 0.767 (p<0.05).
Conclusion. The amount of microembolic signal of gas origin in the middle cerebral arteries has a direct correlation with the volume of gas microembolism from the heart-lung machine.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Panov A.V., Lokshin L.S., Gubko A.V. The role of gas microembolism from the heart-lung machine in microembo-lization of cerebral blood flow during reconstructive operations on the aorta. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (4): 116-20. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-116-120 (in Russian) Received 14.09.2023. Accepted 13.11.2023.
OORRESPONDENCE
Aleksandr V. Panov -Anesthesiologist and Emergency Physician of Department of Anesthesiology and Intensive Care, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: panoff2903@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7573-7088
Keywords:
gas microembolism; artificial circulation; extracorporeal circuit; circulatory arrest; antegrade cerebral perfusion; microembolic signal; transcranial Doppler sonography
При операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК) микроэмболизация церебрального кровотока является ведущим патогенетическим фактором ишемического повреждения головного мозга [1, 2]. По мнению большинства авторов, одной из основных причин микроэмболизации, в дальнейшем приводящей к неврологическим осложнениям, является газовая микроэмболия (ГМЭ) из аппарата ИК с последующим нарушением церебральной перфузии и повреждением нервной ткани [3-9]. Выявлена прямая зависимость между объемом интраопера-ционной эмболизации средних мозговых артерий (СМА) и снижением когнитивных функций в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях ИК. Микроэмболы регистрируются в головном мозге на протяжении 2 ч послеоперационного периода [10].
Интраоперационное мониторирование церебрального кровотока бассейна средних мозговых артерий с использованием транскраниальной допплерографии (ТКДГ) позволило выяснить, что при операциях в условиях ИК микроэмболический сигнал (МЭС) газового происхождения регистрируется в 100% случаев [11]. Проведение ТКДГ во время операций с ИК позволяет своевременно диагностировать гипер- или гипоперфузию головного мозга, микроэмболию мозговых артерий и эффективно осуществлять лечебные мероприятия по защите головного мозга [12-17].
Цель - оценить динамику микроэмболического сигнала по средним мозговым артериям и газовой микроэмболии из аппарата искусственного кровообращения с определением корреляционной связи между этими показателями.
Материал и методы
В исследование включены 49 пациентов, оперированных по поводу расслоения и аневризмы аорты. Критерием исключения было наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и когнитивных нарушений, отсутствие доступности к обеим средним мозговым артериям для инсона-ции через височные окна.
Все больные были включены в одну группу. У всех пациентов использовался аппарат ИК Б^ккеИ: Б5 с экстракорпоральным контуром (ЭКК) Сарюх. Подключение артериальной и венозной магистралей аппарата ИК у 9 пациентов было осуществлено к бедренным сосудам, у 40 пациентов были подключены правая подключичная артерия и правое предсердие. Средний возраст пациентов составил 57,45+11,04 года (минимум 30, максимум 77 лет). Среднее время ИК составило 148,12+ 29,19 (минимум 108, максимум 209 мин) мин, пер-фузионный индекс 2,5 л/м2. После охлаждения пациентов до 28 °С и наложения зажима на аорту проведена кровяная кардиоплегия по методике
Корреляция газовой микроэмболии и микроэмболического сигнала
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Correlation of gas microembolism and microembolic signal
Explanation of abbreviations is given in the text.
Калафиоре (38 операций) и Дельнидо (11 операций). Среднее время ишемии миокарда составило 83,65+30,05 мин. После остановки сердечной деятельности был произведен циркуляторный арест (ЦА) с одновременным началом антеградной перфузии головного мозга (АПГМ). Среднее время ЦА 31,26+11,24 мин. Среднее время АПГМ 28,34+ 10,88 мин. Допплерографическое исследование проводилось на специализированной ультразвуковой диагностической системе «АНГИОДИН-2К» (БИОСС, Россия) датчиками 2 МГц с программным обеспечением в составе медицинской базы данных WinPatientExpert и системы мониторинга Monitex. Регистрация МЭС проводилась от момента подключения сосудов к ЭКК до окончания ИК. Оценивалось количество МЭС и объем ГМЭ за первые 10 мин ИК и за все время ИК (две точки).
На всех операциях с ИК регистрировали газовые микроэмболы на входе и выходе из ЭКК. Для регистрации микроэмболии мы устанавливали на входе в оксигенатор (венозная кровь и кровь из раны) и на выходе из оксигенатора и артериального фильтра ультразвуковые датчики прибора ВСС-200 фирмы GAMPT (Германия) многократного использования. Устанавливали предел измерения величины микроэмболов от 10 до 500 мкм и начинали регистрацию с началом ИК. Исследовали 2 параметра из 7, которые выдавала программа компьютера: 1) объем газовой микроэмболии в микролитрах за время перфузии; 2) FI-индекс фильтрации, показатель объема и количества пузырьков в процентах, характеризующий фильтрующую способность ЭКК [18]. Объем ГМЭ оценивался за первые 10 мин ИК и за все время ИК (две точки).
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica 10 for Windows. Параметры групп были проверены на нормальность распределения чисел с учетом критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Лилифорс. Для нормального распределения использовался i-кри-терий Стьюдента, для ненормального - анализ
=5 5
2000
1500 о
1000 ли
500
За 10 мин ИК За все время ИК ■ ГМЭ -•- МЭС
8
7
6
4
3
2
1
0
0
Манна-Уитни. Данные нормально распределенных показателей представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, ненормально распределенных - медианы, 1-го и 3-го квартилей. Для выявления взаимосвязи динамики МЭС с показателями газовой микроэмболии выполнен корреляционный анализ Спирмена. Все статистические тесты выполнялись для уровня статистической значимости р<0,05. Количественные переменные представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения, медианы, межквартильного интервала, минимума и максимума.
Результаты
Средний объем зарегистрированных ГМЭ на выходе из ЭКК за все время ИК составил 7,39+ 26,06 мкл (медиана 2,0, межквартильный разброс 0,65-4,37, минимум 0,1, максимум 185), при этом наибольший объем ГМЭ фиксировался в первые минуты ИК. Средний объем ГМЭ, зафиксированный в первые 10 мин ИК, составил 1,02+0,86 мкл (медиана 0,8, межквартильный разброс 0,231,70, минимум 0,05, максимум 3,30), что составило 14% общего объема ГМЭ за все время ИК.
Среднее значение зарегистрированных МЭС составило 1618,30+1102,50 за все время ИК (медиана 1457, межквартильный разброс 680-2100, минимум 212, максимум 4970). Наибольшее количество МЭС газового происхождения зафиксировано на первых минутах ИК. Среднее количество зарегистрированных МЭС за первые 10 мин ИК 198,80+64 (медиана 190, межквартильный разброс 156-243, минимум 87, максимум 368), что составило 12% всего количества газовых МЭС (см. рисунок).
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между зарегистрированным объемом газовых микроэмболов на выходе из ЭКК и количеством МЭС в СМА за все время ИК составил 0,767 (р<0,05). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между ГМЭ и МЭС за первые 10 мин ИК составил 0,63 (р<0,05).
Фильтрационный индекс ^1) ЭКК Сарюх составил 98%.
Обсуждение
В результате проведенного исследования мы установили, что эмболизация церебральных сосудов наблюдается у всех прооперированных пациентов. Наибольшая частота регистрируемых ГМЭ, как и МЭС, отмечается в первые 10 мин ИК и составляет более 10% объема, зарегистрированного за все время перфузии, что мы связываем с остаточным воздухом в ЭКК, который в последующем растворяется в крови, а также с воздухом в венозной
Панов А.В., Локшин Л.С., Губко А.В. ■ РОЛЬ ГАЗОВОЙ МИКРОЭМБОЛИИ ИЗ АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В МИКРОЭМБОЛИЗАЦИИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ
магистрали на начало ИК. Нами отмечено, что при заправке ЭКК донорской кровью регистрируемый объем ГМЭ в первые 10 мин ИК составляет менее 10% объема ГМЭ за всю перфузию.
При анализе исхода проведенных операций установлено, что неврологические осложнения в послеоперационном периоде имелись у 2 пациентов (4%), им поставлен диагноз ОНМК с последующим развитием отека головного мозга и комы. Стоит отметить, что у этих пациентов зарегистрированный объем ГМЭ составил 1,9 и 1,8 мкл, а количество МЭС - 2365 и 2970, в связи с чем мы можем
предполагать наличие других причин тяжести их состояния в послеоперационном периоде, не связанных с газовой эмболизацией мозгового кровотока. Однолетняя выживаемость у выписанных больных составила 100%.
Заключение
Количество микроэмболического сигнала газового происхождения в СМА имеет прямую корреляцию с объемом зарегистрированной ГМЭ в артериальной магистрали ЭКК.
Литература
1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Ваничкин А.В., Полунина А.Г., Лефтерова Н.П., Казановская С.Н. Эхокардиографиче-ские корреляты при когнитивной дисфункции после кардиохи-рургических операций // Креативная кардиология 2015. № 4. С. 13-25. DOI: https://doi.org/10.15275/kreatkard.2015.04.02
2. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Мо-жейко Е.Ю., Каскаева Д.С., Ганкин М.И. Состояние мозгового кровотока и когнитивные функции у пациентов с ишемиче-ской болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования // Российский кардиологический журнал 2017. № 3. С. 77-84. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-3-77-84
3. Stehouwer M.C., de Vroege R., Bruggemans E.F., Hof-man F.N., Molenaar M.A., van Oeveren W. et al. The influence of gaseous microemboli on various biomarkers after minimized cardiopulmonary bypass // Perfusion. 2020. Vol. 35, N 3. P. 202208. DOI: https://doi.org/0.1177/0267659119867572
4. Toomasian C.J. The effect of air exposure on leucocyte and cytokine activation in an in-vitro model of cardiotomy suction // Perfusion. 2018. Vol. 33. P. 538-545. DOI: https://doi. org/10.1177/s00401-010-0674-1
5. Reis E.E., Menezes L.D., Justo C.C.L. Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2012. Vol. 27, N 3. P. 436-445. DOI: https://doi. org/10.5935/1678-9741.20120073
6. Tingleff J., Joyce F.S., Pettersson G. Intraoperative echo-cardiographic study of air embolism during cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 60. P. 673-677. DOI: https://doi. org/10.1016/0003-4975(95)00577-8
7. Guerrieri Wolf L., Abu-Omar Y., Choudhary B.P., Pigott D., Taggart D.P. Gaseous and solid cerebral microembolization during proximal aortic anastomoses in off-pump coronary surgery: the effect of an aortic side-biting clamp and two clampless devices // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 133. P. 485493. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2006.10.002
8. Lou S., Liu J., Long C. Generation, detection and prevention of gaseous microemboli during cardiopulmonary bypass procedure // Int. J. Artif. Organs. 2011. Vol. 34, N 11. P. 1039-1051. DOI: https://doi.org/10.5301/ijao.5000010
9. Ивкин А.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. Роль искусственного кровообращения в развитие послеоперационной когнитивной дисфункции // Кардиология и сердечно-сосу-
дистая хирургия 2021. № 2. С. 168-174. DOI: https://doi. org/10.17116/kardio2021114021168
10. Сандриков В.А., Садовников В.И., Федулова С.В., Алиев С.М. Мониторинг микроэмболических сигналов в сосудах головного мозга в раннем послеоперационном периоде у карди-охирургических больных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 5. С. 54-63.
11. Голухова Е.З., Полунина А.Г., Журавлева СВ., Бега-чев А.В., Лефтерова Н.П., Брескина Н.Ю. Микроэмболизация церебрального кровотока при операциях с искусственным кровообращением: интраоперационные, гемореологические и эхокардиографические корреляты // Анналы хирургии. 2009. № 6. С. 79-87.
12. Сандриков В.А., Дутикова Е.Ф., Федулова С.В. Ультразвуковой транскраниальный мониторинг при аортокоронарном шунтирование в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 5. С. 58-61.
13. Golukhova E.Z., Bockeria L.A., Polunina A.G. et al. Enlarged heart size and postoperative heart functioning are associated with intraoperative microembolic load in cardiac surgery patients: ESC Congress 2009, Barselona // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 141.
14. Miyazaki S., Yoshitani K., Miura N. Risk factors of stroke and delirium after off-pump coronary artery bypass surgery // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011. Vol. 12, N 3. Р. 379-383. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2010.248872
15. Nishiyama K., Horiguchi M., Shizuta S. et al. Temporal pattern of strokes after on-pump and off-pump coronary artery bypass graft surgery // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 87. Р. 18391844. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.02.061
16. Rodriguez R., Ruel M., Labrosse M. Transcranial Doppler and acoustic pressure fluctuations for the assessment of cavita-tion and thromboembolism in patients with mechanical heart valves // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008. Vol. 7, N 2. Р. 179-183. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2007.167569
17. Tagarakis G., Karangelis D., Tsolaki F. Embolism as major cause of neurocognitive complications after heart surgery // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011. Vol. 12, N 3. Р. 383. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2010.248872
18. Локшин Л.С. Газовая микроэмболия при искусственном кровообращении // Анестезиология и реаниматология. 2015. Т. 60. № 5. С. 17-20.
References
1. Bockeria L.A., Golukhova E.Z., Vanichkin A.V., Polunina A.G., Lefterova N.P., Kazanovskaya S.N. Echocardiographic correlates of cognitive dysfunction after cardiac surgery. Kreativnaya kardiologiya [Creative Cardiology]. 2015; (4): 13-25. DOI: https:// doi.org/10.15275/kreatkard.2015.04.02 (in Russian)
2. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Mozhey-ko E.Yu., Kaskaeva D.S., Gankin M.I. The state of cerebral blood flow and cognitive functions in patients with coronary heart disease who have undergone coronary bypass surgery. Rossi-yskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2017; (3): 77-84. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-3-77-84 (in Russian)
3. Stehouwer M.C., de Vroege R., Bruggemans E.F., Hof-man F.N., Molenaar M.A., van Oeveren W., et al.The influence of gaseous microemboli on various biomarkers after minimized cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2020; 35 (3): 202-8. DOI: https:// doi.org/0.1177/0267659119867572
4. Toomasian C.J. The effect of air exposure on leucocyte and cytokine activation in an in-vitro model of cardiotomy suction. Perfusion. 2018; 33: 538-45. DOI: https://doi.org/10.1177/s00401-010-0674-1
5. Reis E.E., Menezes L.D., Justo C.C.L. Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Rev
Bras Cir Cardiovasc. 2012; 27 (3): 436-45. DOI: https://doi. org/10.5935/1678-9741.20120073
6. Tingleff J., Joyce F.S., Pettersson G. Intraoperative echocardiographic study of air embolism during cardiac operations. Ann Thorac Surg. 1995; 60: 673-7. DOI: https://doi. org/10.1016/0003-4975(95)00577-8
7. Guerrieri Wolf L., Abu-Omar Y., Choudhary B.P., Pigott D., Taggart D.P. Gaseous and solid cerebral microembolization during proximal aortic anastomoses in off-pump coronary surgery: the effect of an aortic side-biting clamp and two clampless devices. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133: 485-93. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jtcvs.2006.10.002
8. Lou S., Liu J., Long C. Generation, detection and prevention of gaseous microemboli during cardiopulmonary bypass procedure. Int J Artif Organs. 2011; 34 (11): 1039-51. DOI: https:// doi.org/10.5301/ijao.5000010
9. Ivkin A.A., Grigor'ev E.V., Shukevich D.L. The role of artificial circulation in the development of postoperative cognitive dysfunction. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2021; (2): 168-74. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio2021114021168 (in Russian)
10. Sandrikov V.A., Sadovnikov V.I., Fedulova S.V., Aliev S.M. Monitoring of microembolic signals in cerebral vessels in the early postoperative period in cardiac surgery patients. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika [Ultrasound and Functional Diagnostics]. 2010; (5): 54-63. (in Russian)
11. Golukhova E.Z., Polunina A.G., Zhuravleva S.V., Be-gachev A.V., Lefterova N.P., Breskina N.Yu. Microembolization of cerebral blood flow during operations with artificial circulation: intraoperative, hemorheological and echocardiographic corre-
lates. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2009; (6): 79-87. (in Russian)
12. Sandrikov V.A., Dutikova E.F., Fedulova S.V. Ultrasound transcranial monitoring during coronary artery bypass grafting under conditions of artificial circulation. Anesteziologiya i reani-matologiya [Anesthesiology and Resuscitation]. 2007; (5): 58-61. (in Russian)
13. Golukhova E.Z., Bockeria L.A., Polunina A.G., et al. Enlarged heart size and postoperative heart functioning are associated with intraoperative microembolic load in cardiac surgery patients: ESC Congress 2009, Barselona. Eur Heart J. 2009; 30: 141.
14. Miyazaki S., Yoshitani K., Miura N. Risk factors of stroke and delirium after off-pump coronary artery bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 12 (3): 379-83. DOI: https:// doi.org/10.1510/icvts.2010.248872
15. Nishiyama K., Horiguchi M., Shizuta S., et al. Temporal pattern of strokes after on-pump and off-pump coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 1839-44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur. 2009.02.061
16. Rodriguez R., Ruel M., Labrosse M. Transcranial Doppler and acoustic pressure fluctuations for the assessment of cavitation and thromboembolism in patients with mechanical heart valves. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008; 7 (2): 179-83. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2007.167569
17. Tagarakis G., Karangelis D., Tsolaki F. Embolism as major cause of neurocognitive complications after heart surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 12 (3): 383. DOI: https://doi. org/10.1510/icvts.2010.248872
18. Lokshin L.S. Gas microembolism during artificial circulation. Anesteziologiya i reanimatologiya [Anesthesiology and Resuscitation]. 2015; 60 (5): 17-20. (in Russian)
