CC BY
7
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
Влияние газовой микроэмболии на плазменную концентрацию белка S-100 и нейроспецифическую енолазу при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения
Панов А.В., Локшин Л.С., Губко А.В.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
По мнению большинства авторов, одной из основных причин неврологических осложнений после операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения (ИК), является газовая эмболия головного мозга с последующим нарушением церебральной перфузии и повреждением нервной ткани.
Цель - оценить динамику белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) за время операции. Изучить наличие корреляции между объемом газовой микроэмболии (ГМЭ) и концентрацией S-100 и NSE в сыворотке крови.
Материал и методы. В исследование включены 36 пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца и аневризмы аорты. Критерием исключения было наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы и когнитивных нарушений.
Результаты. Установлено, что концентрация S-100 и NSE в точке Б была выше, чем в точке А. Коэффициент ранговой корреляции Спирмана между количеством зарегистрированных газовых микроэмболов в артериальной крови и концентрацией S-100 составил 0,36 (p<0,05), а между NSE и количеством зарегистрированных газовых микроэмболов - 0,44 (p<0,05). Заключение. Плазменная концентрация белка S-100 и NSE в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях ИК выше, чем в начале операции. Плазменная концентрацией S-100 и NSE имеет слабую прямую корреляцию с объемом зарегистрированной ГМЭ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Панов А.В., Локшин Л.С., Губко А.В. Влияние газовой микроэмболии на плазменную концентрацию белка S-100 и нейроспецифическую енолазу при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С. 121-125. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-121-125 Статья поступила в редакцию 08.09.2022. Принята в печать 30.01.2023.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Панов Александр Владимирович -врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: panoff2903@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7573-7088
Ключевые слова:
S-100; NSE; газовая
микроэмболия;
искусственное
кровообращение;
экстракорпоральный
контур
Influence of gas microembolism on plasma concentration of protein S-100 and neurospecific enolase during open heart surgery under cardiopulmonary bypass
Panov A.V., Lokshin L.S., Gubko A.V.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
According to most authors, one of the main causes of neurological complications after operations performed under EC conditions is cerebral gas embolism with subsequent impairment of cerebral perfusion and damage to the nervous tissue.
CORRESPONDENCE
Aleksandr V. Panov -Anesthesiologist and Emergency Physician of Department of Anesthesiology and Intensive Care, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: panoff2903@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7573-7088
Keywords:
S-100; NSE; gas microemboly; cardiopulmonary bypass; extracorporeal circle
Aim. Evaluate the dynamics of S-100 and NSE during the operation. To study the correlation between the volume of GME and the concentration of S-100 and NSE in blood serum. Material and methods. The study included 36 patients operated on for acquired heart disease, coronary artery disease and aortic aneurysm. The exclusion criterion was the presence of a history of stroke, TBI and cognitive impairment.
Results. It was found that the concentration of S-100 and NSE at point B was higher than at point A. The Spearman rank correlation coefficient between the number of registered gas microemboli in arterial blood and the concentration of S-100 was 0.36 (p<0.05), and between NSE and the number of registered gas microemboli was 0.44 (p<0.05).
Conclusion. Plasma concentration of protein S-100 and NSE in the postoperative period in patients operated under EC conditions is higher than at the beginning of the operation. Plasma concentration of S-100 and NSE has a weak direct correlation with the volume of registered GME.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Panov A.V., Lokshin L.S., Gubko A.V. Influence of gas microembolism on plasma concentration of protein S-100 and neurospecific enolase during open heart surgery under cardiopulmonary bypass. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (1): 121-5. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-121-125 (in Russian) Received 08.09.2022. Accepted 30.01.2023.
Согласно ранее проведенным исследованиям, у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), регистрируются неврологические осложнения в послеоперационном периоде. За последние десятилетия частота этих осложнений значительно снизилась, но остается достаточно высокой [1-3]. По мнению большинства авторов, одной из основных причин неврологических осложнений после операций, проведенных в условиях ИК, является газовая эмболия головного мозга с последующим нарушением церебральной перфузии и повреждением нервной ткани [4-11].
В настоящее время маркерами повреждения нервной ткани считаются белки семейства 5-100, которые определяют в сыворотке крови и спинномозговой жидкости [12, 13]. Для оценки нейродеге-неративного процесса и проницаемости гематоэн-цефалического барьера также широко применяется иммуноферментный анализ нейроспецифических антигенов, таких как нейроспецифическая ено-лаза ^Е), также относящаяся к белкам - маркерам повреждения центральной нервной системы (ЦНС) [14]. Плазменная концентрация белка 5-100 выше при проведении операций в условиях ИК и зависит от его длительности и температурного режима [15]. Максимальная концентрация данных белков (1,59+0,682 мкг/л) регистрируется в конце ИК и снижается до нормальных значений через 6 ч после операции [16]. Негативное влияние массивной газовой микроэмболии (ГМЭ), наиболее частое осложнение при проведении ИК, усиливается тем, что она обладает кумулятивным эффектом [17, 18].
Микроэмболы газового происхождения регистрируются в головном мозге на протяжении 2 ч послеоперационного периода [19].
Цель - оценить динамику 5-100 и NSE за время операции. Изучить наличие корреляции между объемом ГМЭ и концентрацией 5-100 и NSE в сыворотке крови.
Материал и методы
В исследование включены 36 пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца (ИБС) и аневризмы аорты. Критерием исключения было наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и когнитивных нарушений. Средний возраст пациентов составил 68,19+6,32 года (минимум 58, максимум 75 лет).
Все больные были включены в одну группу. У всех пациентов использовался аппарат ИК 5^>скеИ: 55 с экстракорпоральным контуром (ЭКК) Сарюх. Среднее время ИК составило 91+5,37 (минимум 32, максимум 148 мин) мин, перфузионный индекс составил 2,5 л/м2. После наложения зажима на аорту проведена кровяная кардиоплегия по методике Калафиоре.
Забор венозной крови для определения концентраций белка 5-100 и NSE проводили после вводной анестезии (проба А) и после сведения грудины (проба Б). Референсные значения уровня NSE составляют 0,0-16,3 мкг/мл, белка 5-100 в крови у здоровых людей - 0-0,105 мкг/мл и не варьируют от возраста и пола [13, 14]. Определение белка
Таблица 1. Концентрация белка S-100 в начале и в конце операции
Показатель S-100 Тест Вилкоксона, р
Точка А Точка Б
Медиана; 25-75-й перцентиль 0,225; 0,095-0,38 0,875; 0,595-1,245 0,0001
Min-max 0,02-0,99 0,16-3,12
S-100 и NSE в плазме проводили на анализаторе Cobas е411, Roche (электрохемилюминесцентный иммуноанализ).
На всех операциях с ИК регистрировали газовые микроэмболы на входе и выходе из ЭКК. Для регистрации микроэмболии мы устанавливали на входе в оксигенатор (венозная кровь и кровь из раны) и на выходе из оксигенатора и артериального фильтра ультразвуковые многократного использования датчики прибора ВСС-200 фирмы GAMPT (Германия). Устанавливали предел измерения величины микроэмболов от 10 до 500 мкм и начинали регистрацию с началом ИК.
Оценка эффективности фильтрующей способности ЭКК проводилась при помощи показателя индекса фильтрации (FI), комбинирующего показатели объема и количества пузырьков [20].
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica 10 для Windows. Параметры обеих групп были проверены на нормальность распределения чисел с учетом критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Лилифорс. Для нормального распределения использовался t-критерий Стьюдента, для ненормального - анализ Манна-Уитни. Данные нормально распределенных показателей представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, ненормально распределенных - медианы, 1-го и 3-го квартилей. Проведен сравнительный анализ различий показателей S-100 и енолазы между этапами (начало и конец операции). Для выявления взаимосвязи динамики енолазы, белка S-100 с показателями газовой микроэмболии выполнен корреляционный анализ Спирмена. Значимые различия между группами принимались при значении p<0,05.
Результаты
Установлено, что концентрация S-100 и NSE в точке Б была выше, чем в точке А (табл. 1, 2).
Среднее количество зарегистрированных ГМЭ на выходе из ЭКК (артериальная) составило 2,03+3,979 мкл за все время И К (медиана 0,9, межквартильный разброс 0,4-2,0, минимум 0,2, максимум 23,8). При этом среднее количество зарегистрированных ГМЭ на входе в оксигенатор (венозная + кардиотомическая) составило 78,4+9,21 мкл (медиана 53,2, межквартильный разброс 8,375, минимум 22, максимум 178,4). Фильтрационный индекс составил 99%. Наибольшая частота регистрируемых в артериальной магистрали ГМЭ фиксировалась в первые минуты ИК.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между количеством зарегистрированных газовых микроэмболов в артериальной крови и концентрацией Б-100 составил 0,36 (р<0,05), а между NSE и количеством зарегистрированных газовых микроэмболов - 0,44 (р<0,05).
Обсуждение
В ходе проведенного исследования мы определили, что плазменная концентрация белкаS-100 и NSE в конце операции выше, чем в начале. Плазменная концентрация белка S-100 уже на этапе вводного наркоза (точка А) превышает референсное значение в 2 раза, когда нет поступления микроэмболов из ЭКК, что мы связываем с наличием сердечно-сосудистой недостаточности, приводящей к ишемии головного мозга различной степени выраженности. При перфузии есть увеличение белка S-100 в 4 раза (точка Б) с низким коэффициентом корреляции с ГМЭ, при этом плазменная концентрация NSE увеличивается значимо за время перфузии, но эти показатели находятся в пределах нормы ре-ференсных значений и тоже низко коррелируют с количеством ГМЭ. Это мы связываем с высокой фильтрующей способностью используемого ЭКК (Саршх Тегито, FI - 99%), в связи с чем получили клинически не значимые объемы ГМЭ. Низкая корреляция между показателями S-100 и ГМЭ свидетельствует о существовании иных
Таблица 2. Концентрация NSE в начале и конце операции
Показатель NSE Тест Вилкоксона, р
Точка А Точка Б
Медиана; 25-75-й перцентиль 2,85; 1,7-4,4 12,65; 8,1-19,65 0,0001
Min-max 0-25,6 2,6-36
причин повреждения нервной ткани, что соответствует ранее проведенным исследованиям. Достоверное повышение концентрации 5-100 и N5E в плазме крови в конце операции мы связываем с повреждением нервной ткани, вызванным непосредственным влиянием анестезии, неустойчивостью гемодинамики во время операции и после нее, возрастными изменениями [21]. Возможной причиной повышения плазменной концентрации 5-100 и NSE при операциях на открытом сердце является поврежде-
ние не только нервной, но и жировой ткани при проведении торакотомии, стернотомии [15].
Заключение
Плазменная концентрация белка 5-100 и NSE в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях ИК выше, чем в начале операции. Плазменная концентрация 5-100 и NSE имеет слабую прямую корреляцию с объемом зарегистрированной ГМЭ.
Литература
1. Берикашвили Л.Б., Кузовлев А.Н., Ядгаров М.Я., Ка-данцева К.К., Ожиганова Е.А., Лихванцев В.В. Прогностическая способность номограммы М относительно серьезных неблагоприятных кардиальных и церебральных событий после плановых кардиальных операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022. Т. 19, № 2. С. 6-13. DOI: https://doi. org/10.21292/2078-5658-2022-19-2-6-13
2. Ивкин А.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. Роль искусственного кровообращения в развитии послеоперационной когнитивной дисфункции // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021. Т. 14, № 2. С. 168-174. DOI: https://doi. org/10.17116/kardio202114021168
3. Russell M.D., Pinkerton C., Sherman K.A., Ebert T.J., Pagel P.S. Predisposing and Precipitating factors associated with postoperative delirium in patients undergoing cardiac surgery at a Veterans Affairs Medical Center: A pilot retrospective analysis // Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2020. Vol. 34, N 8. P. 21032111. DOI: https://doi.org/10.1053/jJvca.2020.02.004
4. Liu Y.H., Wang D.X., Li L.H., Wu X.M., Shan G.J., Su Y. et al. The effects off cardiopulmonary bypass on the number of cerebral microemboli and the incidence of cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery // Anesth. Analg. 2009. Vol. 109, N 4. P. 1013-1022. DOI: https://doi.org/10.1213/ ane.0b013e3181aed2bb
5. van Dijk D., Kalkman C.J. Why are cerebral microemboli not associated with cognitive decline? // Anesth. Analg. 2009. Vol. 109, N 4. P. 1006-1008. DOI: https://doi.org/10.1213/ ANE.0b013e3181b5af06
6. de Somer F.M., Vetrano M.R., Van Beeck J.P., Van no-oten G.J. Extracorporeal bubbles: a word of caution // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010. Vol. 10. P. 995-1001. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2009.229088
7. Reis E.E., Menezes L.D., Justo C.C.L. Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2012. Vol. 27, N 3. P. 436-445. DOI: https://doi. org/10.5935/1678-9741.20120073
8. Stehouwer M.C., de Vroege R., Bruggemans E.F., Hof-man F.N., Molenaar M.A., van Oeveren W. et al. The influence of gaseous microemboli on various biomarkers after minimized cardiopulmonary bypass // Perfusion. 2020. Vol. 35, N 3. P. 202208. DOI: https://doi.org/0.1177/0267659119867572
9. Suzuki A., Armstead S.C., Eckmann D.M. Surfactant reduction in embolism bubble adhesion and endothelial damage // Anesthesiology. 2004. Vol. 101. P. 97-103. DOI: https:// doi.org/10.1097/00000542-200407000-00016
10. Tingleff J., Joyce F.S., Pettersson G. Intraoperative echo-cardiographic study of air embolism during cardiac operations //
Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 60. P. 673-677. DOI: https://doi. org/10.1016/0003-4975(95)00577-8
11. Toomasian C.J. The effect of air exposure on leucocyte and cytokine activation in an in-vitro model of cardiotomy suction // Perfusion. 2018. Vol. 33. P. 538-545. DOI: https://doi. org/10.1177/s00401-010-0674-1
12. Anderson R.E., Hansson L.O., Nilsson O. et al. High serum S100B levels from trauma patients without head injuries // Neurosurgery. 2001. Vol. 48, N 6. P. 1255-1258. DOI: https:// doi.org/10.1097/00006123-200106000-00012
13. Westaby S., Johnsson P., Parry A.J. et al. Serum S100 protein: a potential marker for cerebral events during cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 61, N 1. P. 88-92. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(95)00904-3
14. Hatton G.I. Glial-neuronal interactions in the mammalian brain // Adv. Physiol. Educ. 2002. Vol. 26. P. 225-237. DOI: https://doi.org/10.1152/advan.00038.2002
15. Yuan S.M. S100 and S100P: biomarkers of cerebral damage in cardiac surgery with or without the use of cardiopul-monary bypass // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2014. Vol. 29, N 4. P. 630-641. DOI: https://doi.org/10.5935/1678-9741.20140084
16. Listewnik M., Kotfis K., Slozowski P., Mokrzycki K., Brykczynski M. The influence of carbon dioxide field flooding in mitral valve operations with cardiopulmonary bypass on S10015 level in blood plasma in the aging brain // Clin. Interv. Aging. 2018. Vol. 13. P. 1837-1845. DOI: https://doi.org/10.2147/CIA. S177356
17. Rapp J.H. et al. Atheroemboli to the brain: size threshold for causing acute neuronal cell death // J. Vasc. Surg.
2000. Vol. 32, N 1. P. 68-76. DOI: https://doi.org/10.1067/ mva.2000.107315
18. Borger M.A., Peniston C.M., Weisel R.D., Vasiliou M., Green R.E., Feindel C.M. Neuropsychologic impairment after coronary bypass surgery: effect of gaseous microemboli during perfusionist interventions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
2001. Vol. 121. P. 743-749. DOI: https://doi.org/10.1067/ mtc.2001.112526 11
19. Сандриков В.А., Садовников В.И., Федулова С.В., Алиев С.М. Мониторинг микроэмболических сигналов в сосудах головного мозга в раннем послеоперационном периоде у карди-охирургических больных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 5. С. 54-62.
20. Локшин Л.С. Газовая микроэмболия при искусственном кровообращении // Анестезиология и реаниматология. 2015. Т. 60, № 5. С. 17-20.
21. Медведева Л.А., Загорулько О.И. и др. Когнитивная послеоперационная дисфункция в кардиохирургии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 4. С. 46-54.
References
1. Berikashvili L.B., Kuzovlev A.N., Yadgarov M.Ya., Kadant-seva K.K., Ozhiganova E.A., Likhvantsev V.V. The predictive ability of the M nomogram regarding serious adverse cardiac and cerebral events after elective cardiac operations performed under cardiopulmonary bypass. Bulletin of Anesthesiology and Resuscitation. 2022; 19 (2): 6-13. DOI: https://doi.org/10.21292/2078-5658-2022-19-2-6-13 (in Russian)
2. Ivkin A.A., Grigor'ev E.V., Shukevich D.L. The role of cardiopulmonary bypass in the development of postoperative cognitive dysfunction. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2021; 14 (2): 168-74. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202114021168 (in Russian)
3. Russell M.D., Pinkerton C., Sherman K.A., Ebert T.J., Pagel P.S. Predisposing and Precipitating factors associated with
postoperative delirium in patients undergoing cardiac surgery at a Veterans Affairs Medical Center: A pilot retrospective analysis. Cardiothorac Vasc Anesth. 2020; 34 (8): 2103-11. DOI: https://doi.org/10.1053/jjvca.2020.02.004
4. Liu Y.H., Wang D.X., Li L.H., Wu X.M., Shan G.J., Su Y., et al. The effects off cardiopulmonary bypass on the number of cerebral microemboli and the incidence of cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg. 2009; 109 (4): 1013-22. DOI: https://doi.org/10.1213/ ane.0b013e3181aed2bb
5. van Dijk D., Kalkman C.J. Why are cerebral microemboli not associated with cognitive decline? Anesth Analg 2009; 109 (4): 1006-8. DOI: https://doi.org/10.1213/ANE. 0b013e3181b5af06
6. de Somer F.M., Vetrano M.R., Van Beeck J.P., Van noo-ten G.J. Extracorporeal bubbles: a word of caution. Interact Car-diovasc Thorac Surg. 2010; 10: 995-1001. DOI: https://doi. org/10.1510/icvts.2009.229088
7. Reis E.E., Menezes L.D., Justo C.C.L. Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012; 27 (3): 436-45. DOI: https://doi. org/10.5935/1678-9741.20120073
8. Stehouwer M.C., de Vroege R., Bruggemans E.F., Hof-man F.N., Molenaar M.A., van Oeveren W., et al. The influence of gaseous microemboli on various biomarkers after minimized cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2020; 35 (3): 202-8. DOI: https://doi.org/0.1177/0267659119867572
9. Suzuki A., Armstead S.C., Eckmann D.M. Surfactant reduction in embolism bubble adhesion and endothelial damage. Anesthesiology. 2004; 101: 97-103. DOI: https://doi. org/10.1097/00000542-200407000-00016
10. Tingleff J., Joyce F.S., Pettersson G. Intraoperative echocardiographic study of air embolism during cardiac operations. Ann Thorac Surg. 1995; 60: 673-7. DOI: https://doi. org/10.1016/0003-4975(95)00577-8
11. Toomasian C.J. The effect of air exposure on leucocyte and cytokine activation in an in-vitro model of cardiotomy suction. Perfusion. 2018; 33: 538-45. DOI: https://doi.org/10.1177/ s00401-010-0674-1
12. Anderson R.E., Hansson L.O., Nilsson O., et al. High serum S100B levels from trauma patients without head injuries. Neurosurgery. 2001; 48 (6): 1255-8. DOI: https://doi. org/10.1097/00006123-200106000-00012
13. Westaby S., Johnsson P., Parry A.J., et al. Serum S100 protein: a potential marker for cerebral events during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996; 61 (1): 88-92. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(95)00904-3
14. Hatton G.I. Glial-neuronal interactions in the mammalian brain. Adv Physiol Educ. 2002; 26: 225-37. DOI: https://doi. org/10.1152/advan.00038.2002
15. Yuan S.M. S100 and S100P: biomarkers of cerebral damage in cardiac surgery with or without the use of cardiopulmonary bypass. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014; 29 (4): 630-41. DOI: https://doi.org/10.5935/1678-9741.20140084
16. Listewnik M., Kotfis K., Slozowski P., Mokrzycki K., Brykczynski M. The influence of carbon dioxide field flooding in mitral valve operations with cardiopulmonary bypass on S10015 level in blood plasma in the aging brain. Clin Interv Aging. 2018; 13: 1837-45. DOI: https://doi.org/10.2147/CIA.S177356
17. Rapp J.H., et al. Atheroemboli to the brain: size threshold for causing acute neuronal cell death. J Vasc Surg. 2000; 32 (1): 68-76. DOI: https://doi.org/10.1067/mva.2000.107315
18. Borger M.A., Peniston C.M., Weisel R.D., Vasiliou M., Green R.E., Feindel C.M. Neuropsychologic impairment after coronary bypass surgery: effect of gaseous microemboli during perfusionist interventions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 121: 743-9. DOI: https://doi.org/10.1067/mtc.2001.112526 11
19. Sandrikov V.A., Sadovnikov V.I., Fedulova S.V., Aliev S.M. Monitoring of microembolic signals in cerebral vessels in the early postoperative period in patients undergoing cardiac surgery. Ultrasound and Functional Diagnostics. 2010; (5): 54-62. (in Russian)
20. Lokshin L.S. Gas microembolism with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology and Reanimatology. 2015; 60 (5): 17-20. (in Russian)
21. Medvedeva L.A., Zagorulko O.I., et al. Cognitive postoperative dysfunction in cardiac surgery. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2012; (4): 46-54. (in Russian)
