Научная статья на тему 'Роль эмболэктомии в современной стратегии лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий'

Роль эмболэктомии в современной стратегии лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
55
3
Поделиться
Журнал
Атеротромбоз
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ЭМБОЛЭКТОМИЯ / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Медведев А. П., Немирова С. В., Богуш А. В., Демарин О. И., Шумаков И. В.

Наибольшую угрозу ТЭЛА представляет при развитии легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка, что чаще наблюдается при окклюзии более 50% артериального русла, а также при наличии легочно-плевральных осложнений [3]. По данным эпидемиологических исследований, в США ежегодно выявляется порядка 600 000 случаев легочной тромбоэмболии, при-чем ежегодно она становится причиной гибели от 142 до 300 000 человек [4].

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Медведев А. П., Немирова С. В., Богуш А. В., Демарин О. И., Шумаков И. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Роль эмболэктомии в современной стратегии лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий»

РОЛЬ ЭМБОЛЭКТОМИИ В СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

А.П. Медведев, С. В. Немирова, А. В. Богуш, О. И. Демарин, И. В. Шумаков, Р.А. Исламов*, О.А. Коченюк*, Е.А. Баранов*

Нижегородская государственная медицинская академия,

*Городская клиническая больница № 5

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью [1, 2]. Наибольшую угрозу ТЭЛА представляет при развитии легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка, что чаще наблюдается при окклюзии более 50% артериального русла, а также при наличии легочно-плевральных осложнений [3]. По данным эпидемиологических исследований, в США ежегодно выявляется порядка 600 000 случаев легочной тромбоэмболии, причем ежегодно она становится причиной гибели от 142 до 300 000 человек [4].

ТЭЛА может развиться в отсутствие каких-либо клинически значимых причин, но в большинстве случаев возникает после хирургических вмешательств, травм, на фоне длительной иммобилизации, застойной сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, беременности, приема оральных контрацептивов, ожирении и у лиц пожилого и старческого возраста [5, 6].

При массивной эмболии легочных артерий (ЛА) 10% пациентов погибают в ближайшие минуты от момента развития заболевания. Из переживших острый период 70% пациентов поступают в различные стационары с неправильным диагнозом, и летальность в этой группе достигает 30% [7].

Ключевым патогенетическим механизмом развития ТЭЛА является тромбоэмболи-

ческая окклюзия легочных артерий. В связи с этим современная стратегия ведения этих пациентов требует немедленного определения индивидуального риска ранней смерти, точной локализации тромбоэмбола в легочных артериях и решительного раннего восстановления кровотока в малом круге кровообращения [5]. Время становится главным фактором не только выживаемости больных, но и благополучия в отдаленном периоде.

Цель: показать эффективность эмболэк-томии при современной стратегии лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий.

Материал и методы. В клинике пролечено 105 пациентов с острой массивной ТЭЛА высокого риска ранней смерти. Мужчин было 51, женщин - 54; средний возраст больных составил 42,21 ± 5,37 (от 17 до 83) лет. Основными факторами риска ТЭЛА были перенесенные травмы и операции, роды, наследственные тромбофилии, онкологические заболевания, а также сопутствующая сердечно-сосудистая и эндокринная патология.

Диагноз был подтвержден при стандартном комплексном обследовании, включавшем ультразвуковые методы исследования, ангио-пульмонографию или компьютерную томографию (как нативную, так и с контрастированием сосудов).

По результатам обследования была выполнена стратификация пациентов в зависимости от риска внезапной смерти, уровня легочной гипертензии и локализации тромбоэмболов.

33

Во всех случаях ТЭЛА оценена как массивная, высокого риска ранней смерти: признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургита-цией на трикуспидальном клапане имели место у всех пациентов, при этом расчетное давление в ЛА составило в среднем 60,12 ± 7,52 мм рт. ст. Индекс Миллера у больных этой группы составлял 20-29 баллов. Длительность заболевания с момента первого клинически значимого эпизода эмболии составила в среднем 6,75 ± 8,95 суток.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 35 больным (стрептокиназа п = 23, уро-киназа п = 12). Предпочтение хирургической тактике было отдано в 78 случаях: у 22 госпитализированных с массивной легочной эмболией высокого риска имелись абсолютные противопоказания к введению тромболитиче-ских препаратов, 13 пациентов были переведены в клинику из других стационаров после неэффективного консервативного лечения, включавшего ТЛТ, в 25 случаях консервативное ведение считали нецелесообразным в связи с рецидивным характером ТЭЛА, значительным сроком с момента первого эпизода эмболии. При эмболии в правые отделы сердца и ствол ЛА с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и неконтролируемой гипотонией 5 больных были доставлены в операционную сразу после выполнения эхокардиографии и подтверждения диагноза, трое из них - после клинической смерти на фоне сердечно-легочной реанимации. Также экстренно прооперированы 7 пациентов с выявленным при ультразвуковом исследовании тромбоэмболом правого желудочка и массивной ТЭЛА.

Оперативному лечению также подверглись больные, имевшие абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ [8], и пациенты, переведенные из других стационаров после безуспешного консервативного лечения с нарастанием симптомов правожелудочковой недостаточности. Тромболитическая терапия, проводимая перед операцией, не явля-

лась противопоказанием к выполнению открытой эмболэктомии.

Хирургическую профилактику рецидива тромбоэмболии проводили при наличии флотирующего эмболоопасного тромба системы нижней полой вены по данным триплексного сканирования вен нижних конечностей.

В лечении всех пациентов применяли антикоагулянты: первоначально нефракциони-рованный гепарин внутривенно, затем - низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия). Симптоматическая терапия во всех случаях была индивидуальной и направлялась на купирование манифестных синдромов и лечение сопутствующей патологии.

Результаты

В первые 2 часа проведения тромболитической терапии значительное улучшение состояния отметили 12 больных, что было подтверждено при обследовании. В 15 случаях состояние субъективно стабилизировалось и объективно улучшилось. Во всех этих случаях терапия была продолжена. К моменту окончания терапии систолическое давление в легочной артерии снизилось в среднем на 22,73 ± 3,1 (р = 0,009), уменьшилась регургитация на трикуспидаль-ном клапане (р = 0,007) и перегрузка правых отделов сердца (р = 0,008). По данным контрастных методов исследования, снизилось число и выраженность дефектов наполнения легочных артерий (р = 0,01), усилилась их за-полняемость контрастом (р = 0,01).

Значимой положительной динамики в первые часы не было получено у 8 больных, в 6 случаях - ухудшение состояния. В связи с неэффективностью ТЛТ 6 пациентам выполнена ТЭЭ из ЛА, интраоперационно выявлен рецидивирующий характер эмболии с наличием в легочных артериях «старых» фиксированных и частично организованных тромбоэмболов.

Двое больных от операции отказались, оба погибли на фоне нарастающей сердечнолегочной недостаточности.

В общей сложности прооперировано 78 пациентов с тромбоэмболической обструкцией ствола легочной артерии и/или ее главных ветвей.

Тромбэмболэктомия (ТЭЭ) на работающем сердце (без искусственного кровообращения) выполнена 12 пациентам с преимущественно односторонней центральной локализацией тромбоэмболов. ТЭЛА у этих пациентов развилась на фоне гнойно-септических заболеваний и, как правило, у них имелись обширные инфаркты легких или инфаркт-пневмонии с признаками абсцедирования.

При двустороннем поражении и центральном или смешанном положении эмболов больные оперированы в условиях искусственного кровообращения из стернотомного доступа (рис. 1).

Из них в 11 случаях при «смешанной» локализации эмболов традиционная дезобструкция ЛА для предотвращения развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии за счет окклюзии периферических артерий была дополнена ретроградной перфузией сосудистого русла легких, показанием к проведению которой считали «смешанную» локализацию тромбоэмболов (центральная + периферическая) с давностью эпизода ТЭЛА не более 3 суток.

Длительность искусственного кровообращения составила в среднем 55,7 ± 8,73 мин. У 35 больных операция выполнялась при полном искусственном кровообращении в условиях кардиоплегии (время пережатия аорты - 32,12 ± 7,26 мин), у 33 - без пережатия аорты на работающем сердце.

Средний срок пребывания пациентов в отделении реанимации составил 72 ± 12,14 часов. В послеоперационном периоде практически у всех оперированных больных были отмечены явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, причем ее развитие не коррелировало с тяжестью исходного состояния сердечнососудистой системы. Среди ранних осложнений также отмечен реперфузионный синдром -у 2 пациентов с рецидивирующей ТЭЛА и хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией и выраженная дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной искусственной вентиляции легких, - у 4 больных.

В госпитальные сроки после ТЭЭ погибли 4 пациента пожилого и старческого возраста с поздней верификацией диагноза и тяжелой полиорганной недостаточностью. Летальность составила 5,13%.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В отдаленные сроки рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей при нарушении режима профилактики был заре-

№1 2013

35

гистрирован у 7 пациентов, рецидив тромбоза глубоких вен голени с последующей немассивной тромбоэмболией мелких ветвей легочных артерий - у 2 больных.

При полном отказе от приема непрямых антикоагулянтов у больной А. 24 лет с массой тела 157 кг при росте 168 см через 5 месяцев после операции развился рецидив тромбоза глубоких вен голени с последующей немассивной тромбоэмболией мелких ветвей легочных артерий. По данным илиокаваграфии выявлен флотирующий тромб размером 5,0 х

0,6 см, исследование было завершено установкой КФ в стандартной позиции под почечными венами.

Через 6 месяцев после эмболэктомии из легочной артерии 1 больная погибла от осложнений гемиколэктомии, выполненной по поводу рака толстой кишки.

Состояние 65 оперированных пациентов остается удовлетворительным, расчетное давление в легочном стволе сохраняется на уровне в среднем 27,05 ± 3,11 мм рт. ст.

Обсуждение

К сожалению, до сих пор среди врачей различных специальностей бытует ошибочное мнение о неизбежной фатальности массивной ТЭЛА, что приводит к относительной пассивности диагностической и лечебной тактики. В то же время даже при тромбоэмболии высокого риска ранней смерти более чем в 70% случаев врачи имеют достаточно времени для проведения экстренных диагностических и лечебных мероприятий [9].

Корректная диагностика ТЭЛА в стационаре является основой ведения этой патологии, поскольку, чем раньше установлен топический диагноз и выявлены осложнения, тем более эффективным может быть лечение.

Для практической деятельности очень важно понимать, что первичным и ведущим в ге-незе гемодинамических расстройств, обусловленных ТЭЛА, является фактор механической

обструкции легочного артериального русла, что и определяет выбор лечебных мероприятий, направленных на восстановление проходимости легочных артерий (открытая эмболэктомия, ТЛТ, эндовазальная дезобструкция).

Составляя программу лечения больного с массивной тромбоэмболией легочных артерий, врач должен предусмотреть необходимость устранения смерти от сердечно-легочной недостаточности в остром периоде заболевания, нормализации давления в легочной артерии, лечение осложнений и профилактику рецидива эмболий.

У значительного процента больных тром-болитическая терапия позволяет значительно улучшить состояние пациента. Однако нередко вслед за этим периодом относительного благополучия вновь наступает резкое ухудшение гемодинамики, обусловленное не повторной эмболией, а срывом компенсаторных механизмов, в том числе острой правожелудочковой недостаточностью. Прогнозировать подобный исход тромбоэмболии легочных артерий, а, значит, и решиться на эмболэктомию следует до развития необратимой декомпенсации кровообращения и при стабильном уровне системного артериального давления. В этой связи считаем, что тромболитическая терапия должна проводиться с «открытыми» глазами, т. е. ее эффективность следует оценивать по изменению давления в ЛА, функции правого желудочка (при ультразвуковом исследовании) и степени окклюзии легочного артериального русла. При сохранении легочной гипертензии, нарастании дисфункции правого желудочка и окклюзии более 50% суммарного диаметра ЛА следует решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Среди наших пациентов в 19 случаях выполнению эмболэктомии предшествовало введение тромболитических препаратов, которое оказалось недостаточно эффективным. Следует также отметить, что предварительная ТЛТ не затрудняла оперативное вмешательство и не рассматривалась нами как противопоказание к операции.

Другим фактором, определяющим хирургическую тактику в наших наблюдениях, была вероятность развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии: 15 пациентов, находящихся в относительно стабильном состоянии при расчетном давлении в ЛА свыше 50 мм рт. ст. оперированы в сроки от 12 до 30 суток от момента тромбоэмболии. Эти пациенты переведены из других стационаров после безуспешного консервативного лечения с нарастанием симптомов правожелудочковой недостаточности.

Наличие тромботических масс в правых отделах сердца является дополнительным показанием к проведению экстренной операции, что предотвращает дистальные эмболии с окклюзией ЛА малого калибра.

Наблюдение за больными в послеоперационном периоде показало высокую эффективность указанной тактики при безопасности хирургического вмешательства на ранних стадиях посттромбоэмболических изменений. Адекватная антикоагулянтная терапия и другие меры комплексной профилактики венозного тромбоэмболизма в отдаленные сроки после выписки пациентов являлись надежным гарантом защиты больного от рецидива ТЭЛА.

Заключение

При выявлении признаков ТЭЛА необходима быстрейшая верификация диагноза и начало лечения. При этом первоначально рассматривается вопрос о показаниях и возможности проведения тромболитической терапии. Показаниями к легочной эмболэктомии следует считать тромбоэмболию легочного ствола, главных и долевых артерий с объемом окклюзии легочного русла более 50%, легочной гипертензией с систолическим давлением в ЛА более 50 мм рт. ст., прогрессирующей дисфункцией правого желудочка, шоком при неэффективности проведения ТЛТ, при наличии противопоказания к ее проведению в виду высокого риска кровотечения, а также в случаях, в которых нет достаточ-

ного времени на инфузию тромболитических препаратов. При этом своевременная хирургическая дезобструкция сосудов при высокой легочной посттромбоэмболической гипертензии является эффективной операцией и позволяет добиться полной регрессии сердечно-легочной патологии.

Литература

1. Флебология: Руководство для врачей/В. С. Савельев, В. А. Гологорский, А. И. Кириенко/под ред. В. С. Савельева. М: Медицина, 2001. 664 с.: ил.

2. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism//Lancet. 2004. V. 363 (9417). P. 1295-1305.

3. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology//Europ. Heart J. 2004. V. 21. P. 1301-1336.

4. The epidemiology of venous thromboembolism in the community/J. A. Heit et al.//Thromb. Haemost. 2001. V. 86 (1). P. 452-63.

5. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembolism diagnosed in the primary care setting in the United Kingdom/C. Huerta et al.// Arch. Intern. Med. 2007. V. 167 (9). P. 935-943.

6. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep vein thrombosis in the elderly/W. D. Kniffin et al.//Arch. Intern. Med. 1994. V. 154. P. 861-866.

7. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism//JVIR. 2001. V. 12 (2). P. 147-164.

8. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology/W. F. de Van et al.//Eur. Heart J. 2003. V. 24. P. 28-66.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Кириенко А.И. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга/А. И. Кириенко, Е. П. Панченко, В. В. Андреяшкин. М.: Планида, 2012. 336 с.