CC BY
19
РОЛЬ ЭМБОЛЭКТОМИИ В СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
А.П. Медведев, С. В. Немирова, А. В. Богуш, О. И. Демарин, И. В. Шумаков, Р.А. Исламов*, О.А. Коченюк*, Е.А. Баранов*
Нижегородская государственная медицинская академия,
*Городская клиническая больница № 5
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью [1, 2]. Наибольшую угрозу ТЭЛА представляет при развитии легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка, что чаще наблюдается при окклюзии более 50% артериального русла, а также при наличии легочно-плевральных осложнений [3]. По данным эпидемиологических исследований, в США ежегодно выявляется порядка 600 000 случаев легочной тромбоэмболии, причем ежегодно она становится причиной гибели от 142 до 300 000 человек [4].
ТЭЛА может развиться в отсутствие каких-либо клинически значимых причин, но в большинстве случаев возникает после хирургических вмешательств, травм, на фоне длительной иммобилизации, застойной сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, беременности, приема оральных контрацептивов, ожирении и у лиц пожилого и старческого возраста [5, 6].
При массивной эмболии легочных артерий (ЛА) 10% пациентов погибают в ближайшие минуты от момента развития заболевания. Из переживших острый период 70% пациентов поступают в различные стационары с неправильным диагнозом, и летальность в этой группе достигает 30% [7].
Ключевым патогенетическим механизмом развития ТЭЛА является тромбоэмболи-
ческая окклюзия легочных артерий. В связи с этим современная стратегия ведения этих пациентов требует немедленного определения индивидуального риска ранней смерти, точной локализации тромбоэмбола в легочных артериях и решительного раннего восстановления кровотока в малом круге кровообращения [5]. Время становится главным фактором не только выживаемости больных, но и благополучия в отдаленном периоде.
Цель: показать эффективность эмболэк-томии при современной стратегии лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий.
Материал и методы. В клинике пролечено 105 пациентов с острой массивной ТЭЛА высокого риска ранней смерти. Мужчин было 51, женщин - 54; средний возраст больных составил 42,21 ± 5,37 (от 17 до 83) лет. Основными факторами риска ТЭЛА были перенесенные травмы и операции, роды, наследственные тромбофилии, онкологические заболевания, а также сопутствующая сердечно-сосудистая и эндокринная патология.
Диагноз был подтвержден при стандартном комплексном обследовании, включавшем ультразвуковые методы исследования, ангио-пульмонографию или компьютерную томографию (как нативную, так и с контрастированием сосудов).
По результатам обследования была выполнена стратификация пациентов в зависимости от риска внезапной смерти, уровня легочной гипертензии и локализации тромбоэмболов.
33
Во всех случаях ТЭЛА оценена как массивная, высокого риска ранней смерти: признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургита-цией на трикуспидальном клапане имели место у всех пациентов, при этом расчетное давление в ЛА составило в среднем 60,12 ± 7,52 мм рт. ст. Индекс Миллера у больных этой группы составлял 20-29 баллов. Длительность заболевания с момента первого клинически значимого эпизода эмболии составила в среднем 6,75 ± 8,95 суток.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 35 больным (стрептокиназа п = 23, уро-киназа п = 12). Предпочтение хирургической тактике было отдано в 78 случаях: у 22 госпитализированных с массивной легочной эмболией высокого риска имелись абсолютные противопоказания к введению тромболитиче-ских препаратов, 13 пациентов были переведены в клинику из других стационаров после неэффективного консервативного лечения, включавшего ТЛТ, в 25 случаях консервативное ведение считали нецелесообразным в связи с рецидивным характером ТЭЛА, значительным сроком с момента первого эпизода эмболии. При эмболии в правые отделы сердца и ствол ЛА с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и неконтролируемой гипотонией 5 больных были доставлены в операционную сразу после выполнения эхокардиографии и подтверждения диагноза, трое из них - после клинической смерти на фоне сердечно-легочной реанимации. Также экстренно прооперированы 7 пациентов с выявленным при ультразвуковом исследовании тромбоэмболом правого желудочка и массивной ТЭЛА.
Оперативному лечению также подверглись больные, имевшие абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ [8], и пациенты, переведенные из других стационаров после безуспешного консервативного лечения с нарастанием симптомов правожелудочковой недостаточности. Тромболитическая терапия, проводимая перед операцией, не явля-
лась противопоказанием к выполнению открытой эмболэктомии.
Хирургическую профилактику рецидива тромбоэмболии проводили при наличии флотирующего эмболоопасного тромба системы нижней полой вены по данным триплексного сканирования вен нижних конечностей.
В лечении всех пациентов применяли антикоагулянты: первоначально нефракциони-рованный гепарин внутривенно, затем - низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия). Симптоматическая терапия во всех случаях была индивидуальной и направлялась на купирование манифестных синдромов и лечение сопутствующей патологии.
Результаты
В первые 2 часа проведения тромболитической терапии значительное улучшение состояния отметили 12 больных, что было подтверждено при обследовании. В 15 случаях состояние субъективно стабилизировалось и объективно улучшилось. Во всех этих случаях терапия была продолжена. К моменту окончания терапии систолическое давление в легочной артерии снизилось в среднем на 22,73 ± 3,1 (р = 0,009), уменьшилась регургитация на трикуспидаль-ном клапане (р = 0,007) и перегрузка правых отделов сердца (р = 0,008). По данным контрастных методов исследования, снизилось число и выраженность дефектов наполнения легочных артерий (р = 0,01), усилилась их за-полняемость контрастом (р = 0,01).
Значимой положительной динамики в первые часы не было получено у 8 больных, в 6 случаях - ухудшение состояния. В связи с неэффективностью ТЛТ 6 пациентам выполнена ТЭЭ из ЛА, интраоперационно выявлен рецидивирующий характер эмболии с наличием в легочных артериях «старых» фиксированных и частично организованных тромбоэмболов.
Двое больных от операции отказались, оба погибли на фоне нарастающей сердечнолегочной недостаточности.
В общей сложности прооперировано 78 пациентов с тромбоэмболической обструкцией ствола легочной артерии и/или ее главных ветвей.
Тромбэмболэктомия (ТЭЭ) на работающем сердце (без искусственного кровообращения) выполнена 12 пациентам с преимущественно односторонней центральной локализацией тромбоэмболов. ТЭЛА у этих пациентов развилась на фоне гнойно-септических заболеваний и, как правило, у них имелись обширные инфаркты легких или инфаркт-пневмонии с признаками абсцедирования.
При двустороннем поражении и центральном или смешанном положении эмболов больные оперированы в условиях искусственного кровообращения из стернотомного доступа (рис. 1).
Из них в 11 случаях при «смешанной» локализации эмболов традиционная дезобструкция ЛА для предотвращения развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии за счет окклюзии периферических артерий была дополнена ретроградной перфузией сосудистого русла легких, показанием к проведению которой считали «смешанную» локализацию тромбоэмболов (центральная + периферическая) с давностью эпизода ТЭЛА не более 3 суток.
Длительность искусственного кровообращения составила в среднем 55,7 ± 8,73 мин. У 35 больных операция выполнялась при полном искусственном кровообращении в условиях кардиоплегии (время пережатия аорты - 32,12 ± 7,26 мин), у 33 - без пережатия аорты на работающем сердце.
Средний срок пребывания пациентов в отделении реанимации составил 72 ± 12,14 часов. В послеоперационном периоде практически у всех оперированных больных были отмечены явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, причем ее развитие не коррелировало с тяжестью исходного состояния сердечнососудистой системы. Среди ранних осложнений также отмечен реперфузионный синдром -у 2 пациентов с рецидивирующей ТЭЛА и хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией и выраженная дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной искусственной вентиляции легких, - у 4 больных.
В госпитальные сроки после ТЭЭ погибли 4 пациента пожилого и старческого возраста с поздней верификацией диагноза и тяжелой полиорганной недостаточностью. Летальность составила 5,13%.
В отдаленные сроки рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей при нарушении режима профилактики был заре-
№1 2013
35
гистрирован у 7 пациентов, рецидив тромбоза глубоких вен голени с последующей немассивной тромбоэмболией мелких ветвей легочных артерий - у 2 больных.
При полном отказе от приема непрямых антикоагулянтов у больной А. 24 лет с массой тела 157 кг при росте 168 см через 5 месяцев после операции развился рецидив тромбоза глубоких вен голени с последующей немассивной тромбоэмболией мелких ветвей легочных артерий. По данным илиокаваграфии выявлен флотирующий тромб размером 5,0 х
0,6 см, исследование было завершено установкой КФ в стандартной позиции под почечными венами.
Через 6 месяцев после эмболэктомии из легочной артерии 1 больная погибла от осложнений гемиколэктомии, выполненной по поводу рака толстой кишки.
Состояние 65 оперированных пациентов остается удовлетворительным, расчетное давление в легочном стволе сохраняется на уровне в среднем 27,05 ± 3,11 мм рт. ст.
Обсуждение
К сожалению, до сих пор среди врачей различных специальностей бытует ошибочное мнение о неизбежной фатальности массивной ТЭЛА, что приводит к относительной пассивности диагностической и лечебной тактики. В то же время даже при тромбоэмболии высокого риска ранней смерти более чем в 70% случаев врачи имеют достаточно времени для проведения экстренных диагностических и лечебных мероприятий [9].
Корректная диагностика ТЭЛА в стационаре является основой ведения этой патологии, поскольку, чем раньше установлен топический диагноз и выявлены осложнения, тем более эффективным может быть лечение.
Для практической деятельности очень важно понимать, что первичным и ведущим в ге-незе гемодинамических расстройств, обусловленных ТЭЛА, является фактор механической
обструкции легочного артериального русла, что и определяет выбор лечебных мероприятий, направленных на восстановление проходимости легочных артерий (открытая эмболэктомия, ТЛТ, эндовазальная дезобструкция).
Составляя программу лечения больного с массивной тромбоэмболией легочных артерий, врач должен предусмотреть необходимость устранения смерти от сердечно-легочной недостаточности в остром периоде заболевания, нормализации давления в легочной артерии, лечение осложнений и профилактику рецидива эмболий.
У значительного процента больных тром-болитическая терапия позволяет значительно улучшить состояние пациента. Однако нередко вслед за этим периодом относительного благополучия вновь наступает резкое ухудшение гемодинамики, обусловленное не повторной эмболией, а срывом компенсаторных механизмов, в том числе острой правожелудочковой недостаточностью. Прогнозировать подобный исход тромбоэмболии легочных артерий, а, значит, и решиться на эмболэктомию следует до развития необратимой декомпенсации кровообращения и при стабильном уровне системного артериального давления. В этой связи считаем, что тромболитическая терапия должна проводиться с «открытыми» глазами, т. е. ее эффективность следует оценивать по изменению давления в ЛА, функции правого желудочка (при ультразвуковом исследовании) и степени окклюзии легочного артериального русла. При сохранении легочной гипертензии, нарастании дисфункции правого желудочка и окклюзии более 50% суммарного диаметра ЛА следует решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Среди наших пациентов в 19 случаях выполнению эмболэктомии предшествовало введение тромболитических препаратов, которое оказалось недостаточно эффективным. Следует также отметить, что предварительная ТЛТ не затрудняла оперативное вмешательство и не рассматривалась нами как противопоказание к операции.
Другим фактором, определяющим хирургическую тактику в наших наблюдениях, была вероятность развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии: 15 пациентов, находящихся в относительно стабильном состоянии при расчетном давлении в ЛА свыше 50 мм рт. ст. оперированы в сроки от 12 до 30 суток от момента тромбоэмболии. Эти пациенты переведены из других стационаров после безуспешного консервативного лечения с нарастанием симптомов правожелудочковой недостаточности.
Наличие тромботических масс в правых отделах сердца является дополнительным показанием к проведению экстренной операции, что предотвращает дистальные эмболии с окклюзией ЛА малого калибра.
Наблюдение за больными в послеоперационном периоде показало высокую эффективность указанной тактики при безопасности хирургического вмешательства на ранних стадиях посттромбоэмболических изменений. Адекватная антикоагулянтная терапия и другие меры комплексной профилактики венозного тромбоэмболизма в отдаленные сроки после выписки пациентов являлись надежным гарантом защиты больного от рецидива ТЭЛА.
Заключение
При выявлении признаков ТЭЛА необходима быстрейшая верификация диагноза и начало лечения. При этом первоначально рассматривается вопрос о показаниях и возможности проведения тромболитической терапии. Показаниями к легочной эмболэктомии следует считать тромбоэмболию легочного ствола, главных и долевых артерий с объемом окклюзии легочного русла более 50%, легочной гипертензией с систолическим давлением в ЛА более 50 мм рт. ст., прогрессирующей дисфункцией правого желудочка, шоком при неэффективности проведения ТЛТ, при наличии противопоказания к ее проведению в виду высокого риска кровотечения, а также в случаях, в которых нет достаточ-
ного времени на инфузию тромболитических препаратов. При этом своевременная хирургическая дезобструкция сосудов при высокой легочной посттромбоэмболической гипертензии является эффективной операцией и позволяет добиться полной регрессии сердечно-легочной патологии.
Литература
1. Флебология: Руководство для врачей/В. С. Савельев, В. А. Гологорский, А. И. Кириенко/под ред. В. С. Савельева. М: Медицина, 2001. 664 с.: ил.
2. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism//Lancet. 2004. V. 363 (9417). P. 1295-1305.
3. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology//Europ. Heart J. 2004. V. 21. P. 1301-1336.
4. The epidemiology of venous thromboembolism in the community/J. A. Heit et al.//Thromb. Haemost. 2001. V. 86 (1). P. 452-63.
5. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembolism diagnosed in the primary care setting in the United Kingdom/C. Huerta et al.// Arch. Intern. Med. 2007. V. 167 (9). P. 935-943.
6. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep vein thrombosis in the elderly/W. D. Kniffin et al.//Arch. Intern. Med. 1994. V. 154. P. 861-866.
7. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism//JVIR. 2001. V. 12 (2). P. 147-164.
8. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology/W. F. de Van et al.//Eur. Heart J. 2003. V. 24. P. 28-66.
9. Кириенко А.И. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга/А. И. Кириенко, Е. П. Панченко, В. В. Андреяшкин. М.: Планида, 2012. 336 с.
