CC BY
42
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.131-005.6-06:616.131-008.331.1-002-059 Код специальности ВАК: 14.01.26
ОСТРАЯ ПОСТТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
А.П. Медведев1, Ю.А. Соболев1, С.А. Журко2, В.В. Пичугин1, А.Л. Максимов2, Р.А. Дерябин3, О.И. Демарин2, И.С. Чистяков2,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород,
3ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород
Медведев Александр Павлович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 25.05.2017
Цель. Оценить результаты дифференцированного подхода к комплексному лечению острой посттромбоэмболической легочной гипертензии. Методы. C 2008 по май 2017 г. в ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» прооперировано 150 пациентов с острой посттромбоэмболической легочной гипертензией. Средний возраст -58,7±7,3 года, 70 пациентов были пожилого и старческого возраста. Обследование пациентов включало: эхокардиографию, ультразвуковое исследование легких, вен нижних конечностей и мультиспиральную компьютерную томографию. Результаты. У всех пациентов установлена острая тромбоэмболия легочной артерии. Из них 44 пациента оперированы в фазу шока с явлениями острой легочной и сердечной недостаточности. В данной группе пациентов оперативное вмешательство выполнялось в сроки до трех дней с момента эпизода ТЭЛА. У семи из них с центральной и периферической формой ТЭЛА была выполнена ретроградная перфузия легочных артерий с целью удаления тромботических масс из мелких периферических сосудов легких. 66 пациентов оперированы в связи с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью после выведения больных из шока. 40 оперированных пациентов имели рецидивирующее течение ТЭЛА; этим больным кроме тромбэмболэктомии выполнялась эндартерэктомия. Летальность составила 2,7% (4 случая). Все погибшие пациенты были пожилого и старческого возраста, имели выраженную исходную дисфункцию правого желудочка и полиорганную недостаточность. Среди остальных пациентов во всех группах отмечалось значимое снижение давления в легочной артерии с постепенным его уменьшением до нормальных значений. Заключение. Адекватное лечение острой формы тромбоэмболии легочной артерии позволяет нормализовать давление в легочной артерии и функцию правого желудочка, позволяя предотвратить летальный исход.
Ключевые слова: острая посттромбоэмболическая легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, эндартерэктомия, эмболэктомия, хирургическое лечение.
The aim was to evaluate the results of a differentiated approach to the complex treatment of acute post-thromboembolic pulmonary hypertension. Methods. From 2008 to May 2017, 150 patients with acute postthromboembolic pulmonary hypertension were operated in the Regional Clinical Hospital «Specialized Clinical Cardiosurgical Hospital». The mean age was 58,7±7,3 years, 70 patients were elderly and senile. The examination included: echocardiography, ultrasound examination of the lungs, lower limb veins and multispiral computed tomography. Results. All patients have acute pulmonary embolism. Of these, 44 patients were operated in a shock phase with acute pulmonary and cardiac failure. In this group of patients, operative intervention was performed within 3 days after the episode of PE. In 7 of them, with a central and peripheral form of PE, retrograde perfusion of the pulmonary arteries was performed to remove thrombotic masses from the small peripheral vessels of the lungs. 66 patients were operated in connection with progressive right ventricular failure after removal of patients from shock. 40 operated patients had a recurring course of pulmonary embolism; These patients except thrombembolecomy performed endarterectomy. Mortality was 2,7% (4 cases). All the deceased patients were elderly and senile, had significant initial right ventricular dysfunction and multiple organ failure. Among the remaining patients, all groups had a significant reduction in pulmonary artery pressure, with a gradual decrease to normal values. Conclusion. Adequate treatment of the acute form of pulmonary embolism allows normalization of pulmonary artery pressure and right ventricular function, allowing to prevent a lethal outcome.
Key words: acute embryoembolic pulmonary hypertension, pulmonary embolism,
endarterectomy, embobectomy, surgical treatment
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью.
Ключевым патогенетическим механизмом развития ТЭЛА является тромбоэмболическая окклюзия легочных артерий. В связи с этим современная стратегия ведения этих пациентов требует немедленного решения вопроса о точной локализации тромбоэмбола и способа восстановления кровотока в легочных артериях.
Частота послеоперационных венозных тромбоэмболи-ческих осложнений после стандартных хирургических вмешательств в отсутствие адекватной профилактики может достигать 25-30% [1, 2]. Учитывая, что в нашей стране выполняется около 8 миллионов операций в год, легко представить масштаб проблемы. По данным пато-логоанатомических исследований массивную ТЭЛА обнаруживают при вскрытии у каждого десятого умершего в хирургических стационарах [3, 4]. Вместе с тем перспектива эффективного лечения массивной ТЭЛА многими хирургами воспринимается скептически.
Проблема лечения массивной ТЭЛА содержит весьма сложную тактическую дилемму: что предпочесть - опасное и тяжелое хирургическое вмешательство, гарантирующее быстрое восстановление легочного кровотока и нормализацию давления в легочной артерии, или менее травматичное консервативное лечение с неподдающимся прогнозу результатом.
В настоящее время многие исследователи считают хирургическую интервенцию и тромболитическую терапию конкурирующими методами лечения и выполняют исключительно либо открытую эмболэктомию, либо проводят лечение активаторами фибринолиза [5, 6].
Ряд авторов также отмечают клиническую эффективность тромбэмболэктомии в условиях искусственного кровообращения при острой массивной ТЭЛА, не поддающейся тромболитической терапии (ТЛТ) [7]. Хотя, по нашему мнению, для каждого из методов должны быть определены конкретные показания, что и является гарантией успеха в каждой конкретной ситуации.
Цель исследования: оценить результаты дифференцированного подхода к комплексному лечению острой пост-тромбоэмболической легочной гипертензии.
Материал и методы
В условиях ГБУЗ НО «Специализированная кардиохи-рургическая клиническая больница» в период с 2008 по май 2017 года прооперировано 150 пациентов с верифицированной острой массивной посттромбоэмболической легочной гипертензией. Средний возраст больных составил 58,7±7,3 года. 70 пациентов были пожилого и старческого возраста. Все пациенты предоставили информированное согласие, исследование было одобрено этическим комитетом.
В диагностике течения заболевания, наряду с выявлением характерных, но неспецифических клинических симптомов (одышки, болей в грудной клетке слабости и синкопэ, кашля с кровохарканием), а также оценкой длительности заболевания с момента первого эпизода эмболии и их кратности, большое значение придавали
эхокардиографической картине. Оценивали характер потока в легочном стволе, наличие и выраженность регургитации на трикуспидальном клапане, повышение расчетного давления в легочной артерии, дилата-цию правых отделов сердца, гипертрофию стенки правого желудочка, аномальный характер движения межжелудочковой перегородки в диастолу, «уменьшение» объема левого желудочка, дилатацию нижней полой вены, снижение степени ее коллабирования, визуализацию эмболических масс. Ультразвуковое исследование легких и плевры, верифицирующее признаки инфаркта легкого или инфарктной пневмонии на фоне острейшего эпизода ТЭЛА, позволяло однозначно подтвердить рецидивирующий характер заболевания. Проведенное в комплексе исследований ультразвуковое дуплексное ангиосканирование магистральных вен большого круга кровообращения способствовало выявлению источника эмболии и оценке риска рецидива заболевания.
В соответствии с рекомендациями экспертов European Society of Cardiology наиболее достоверным методом подтверждения наличия эмбола в легочных сосудах считали мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием артериального русла легких. При этом прямыми критериями острой массивной ТЭЛА считали наличие центрального, внутрипросветного дефекта наполнения, непрямыми - расширение диаметра сосуда, субплев-рально расположенные уплотнения легочной паренхимы треугольной формы и наличие жидкости в плевральной полости.
Первоначально, при подтверждении диагноза, проводимом на фоне интенсивной симптоматической терапии, решался вопрос о возможности и целесообразности выполнения тромболитической терапии (ТЛТ). Тромболитическая терапия считалась неэффективной при сохранении симптомов сердечно-легочной недостаточности, а в случае стабилизации состояния больного - в случае сохранения легочной гипертензии и прогрессирующей дисфункции правого желудочка.
Показанием к операции служили - отсутствие эффекта ТЛТ и наличие противопоказаний к ее применению.
Так как большинство пациентов имели сопутствующую патологию, значительно влиявшую на тактику их ведения, параллельно рассматривался вопрос о необходимости коррекции клапанной патологии, ушивания открытого овального окна, восстановления кровотока по коронарным артериям.
Средний срок ожидания операции составил 3,4±0,8 ч. Таким образом, все пациенты оперированы в срок до одних суток после поступления в стационар.
В зависимости от тактического подхода к терапии пациенты были разделены на три группы. Так, 42 пациента (первая группа больных) оперированы в фазу шока с явлениями острой легочной и сердечной недостаточности. В данной группе пациентов оперативное вмешательство выполнялось в сроки до трех дней с момента эпизода ТЭЛА. У семи из них с центральной и периферической формой ТЭЛА была выполнена ретроградная перфузия легочных артерий с целью удаления тромботических масс из мелких периферических сосудов легких.
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
60 пациентов (вторая группа) оперированы в связи с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью после выведения больных из шока.
36 оперированных пациентов (третья группа больных) имели рецидивирующее течение ТЭЛА; этим больным кроме тромбэмболэктомии выполнялась эндарте-рэктомия.
В послеоперационном периоде всем пациентам в обязательном порядке проводилась профилактика пневмоний и рецидивов эмболии, в том числе антикоагулянтная терапия. Первоначально - интраоперационно и в ближайшие сроки после операции - начинали внутривенное введение нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ и с учетом массы тела пациента. Затем назначали низкомолекулярные гепарины подкожно в лечебной дозировке в соответствии с рекомендациями производителя препарата. Перевод на пероральные антикоагулянты осуществляли в период стационарного лечения, большей части пациентов рекомендовали «новые» пероральные антикоагулянтные препараты - ривароксабан и дабига-тран; при выборе антагонистов витамина К их эффективность и безопасность контролировали, ориентируясь на уровень МНО. Также с целью снижения риска рецидива венозного тромбоэмболизма применялись методы механической активации венозного кровообращения, компрессионная терапия. А также назначались флеботониче-ские средства, нормализующие состояние сосудов микро-циркуляторного русла.
Результаты исследования
У всех пациентов установлена острая тромбоэмболия легочной артерии. Из них 44 пациента оперированы в фазу шока с явлениями острой легочной и сердечной недостаточности. В данной группе пациентов оперативное вмешательство выполнялось в сроки до трех дней с момента эпизода ТЭЛА. У семи из них с центральной и периферической формой ТЭЛА была выполнена ретроградная перфузия легочных артерий с целью удаления тромботиче-ских масс из мелких периферических сосудов легких. 66 пациентов оперированы в связи с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью после выведения больных из шока. 40 оперированных пациентов имели рецидивирующее течение ТЭЛА; этим больным кроме тромбэмболэктомии выполнялась эндартерэктомия.
Большинство оперированных пациентов из всех трех групп поступали в клинику после проведения тромболити-ческой терапии, которая в этих случаях была неэффективна.
При сопутствующей сердечной патологии выполнялось: стентирование коронарных артерий (n=4), аорто-коро-нарное шунтирование (n=4), пластика трикуспидального клапана (n=4), протезирование митрального клапана (n=1), ушивание открытого овального окна (n=1).
Следует отметить, что у двух больных из первой группы операция тромбоэмболэктомии выполнялась на фоне беременности с ее пролонгированием и последующим срочным родоразрешением.
Средний срок пребывания пациентов в отделении реанимации составил 47,25±9,14 часа.
Летальность составила 2,7% (4 случая). Все погибшие пациенты были пожилого и старческого возраста, имели выраженную исходную дисфункцию правого желудочка и
РИС. 1.
Тромботические массы, удаленные из правых отделов сердца, ствола и главных ветвей легочной артерии.
РИС. 2.
Тромботические массы, удаленные из главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии.
РИС. 3.
Организованные тромботические массы, удаленные путем эндартерэктомии.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
полиорганную недостаточность. Кроме того, двое из погибших больных имели обширные необратимые изменения легочной паренхимы, что привело к неконтролируемому легочному кровотечению, послужившему причиной летальных исходов. У двоих погибших пациентов имело место наличие тяжелой коронарной патологии. За последние шесть лет (120 операций) летальных исходов не было.
Среди остальных пациентов во всех группах отмечалось значимое снижение давления в легочной артерии с постепенным его уменьшением с 58,9±7,42 до 26,17±3,9 мм рт. ст. Наибольший эффект снижения давления в системе легочной артерии отмечен у пациентов из первой группы. В дальнейшем у большинства больных имело место исчезновение одышки, болей стенокардитического характера, отеков нижних конечностей, значительное улучшение качества жизни.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась профилактика рецидива ТЭЛА с назначением антикоагулянтной и флеботропной терапии. Продолжительность проведения профилактических мер зависела от наличия факторов риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Обсуждение
Первой линией терапии в восстановлении легочной гемодинамики пациентов высокого риска признана ТЛТ (уровень доказательности 1А), хорошо зарекомендовавшая себя при лечении острого эпизода легочной тромбоэмболии, если с момента появления первых симптомов до начала терапии прошло не более двух недель. При этом, помимо лизиса тромбоэмболов, ТЛТ обеспечивает улучшение периферического кровотока в ЛА, восстановление проходимости вен большого круга кровообращения, что важно для профилактики рецидива ТЭЛА. Также ТЛТ повышает эффективность противошоковой терапии и положительно влияет на увеличение периода относительной компенсации функции правого сердца. Однако есть достаточно обширная когорта пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к введению тромболитиков. В частности больные, недавно перенесшие оперативное вмешательство. Это одна из наиболее значимых групп риска по развитию венозного тромбоэмболизма.
Следует отметить противоречивость данных об эффективности и безопасности ТЛТ при рецидивирующей ТЭЛА и наличии подвижного тромба в правых отделах сердца [8, 9, 10]. При частичном растворении тромбоэмболов при рецидивирующей ТЭЛА, спасая жизнь пациента, мы переводим его в группу риска развития хронической легочной гипертензии. Обычно в качестве критерия, указывающего на необходимость проведения оперативного вмешательства, предлагается стойкая системная гипотензия. Однако у ряда больных после острейшего эмболического состояния с асфиксией, шоком и даже кратковременной асистолией реанимационные мероприятия оказываются успешными, что вселяет надежду на то, что дальнейшее консервативное лечение будет эффективным. В этих условиях мысль об эмболэктомии отодвигается на второй план. В то же время нередко за периодом относительной компенсации кровообращения вновь наступает ухудшение гемодинамики, обусловленное не повторной эмболией,
как считают многие клиницисты, а декомпенсацией острого легочного сердца или развитием хронической легочной гипертензии в отдаленном периоде [11]. А тромбэндартерэк-томия из ЛА, предпринятая в поздние сроки, при наличии у пациентов тяжелых гемодинамических нарушений, ассоциирована со значительно большей летальностью [12, 13].
В соответствии с современными клиническими рекомендациями (ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, 2014) наиболее опасной в плане развития летального исхода считается ТЭЛА, сопровождающаяся шоком и гипотонией [14]. Как правило, ТЭЛА ствола и главных ветвей ЛА, а также эмболия «в ходу» с фрагментами нефиксированных тромбоэмболов, находящихся в правых полостях сердца, характеризуется выраженными нарушениями гемодинамики и газообмена и требует экстренной дезоблитерации. Однако, проанализировав результаты лечения пациентов из первой группы (пациенты, оперированные в состоянии шока), мы пришли к выводу о большей эффективности выполнения операции у данной когорты пациентов, в сравнении с результатами вмешательств в других группах (отсутствие летальных исходов, максимальное снижение среднего давления в системе ЛА).
Проанализировав результаты лечения пациентов из второй группы, мы пришли к выводу, что дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода считается дисфункция правого желудочка, находящаяся по данным нашего исследования в прямой зависимости с уровнем и длительностью существования легочной гипертензии. Также необходимо отметить, что риска летального исхода увеличивается в группе больных с тяжелой коронарной недостаточностью. В связи с этим, считаем обязательным выполнять полную реваскуляризацию миокарда одновременно с эмболэктомией при наличии у пациентов КТ или АКГ признаков нарушения коронарного кровотока.
По нашим данным, согласующимся с мнением других авторов, при раннем выполнении оперативного лечения в группе пациентов с рецедивирующей ТЭЛА в связи с отсутствием эффективности тромболитической терапии снижается давление в легочной артерии, уменьшается выраженность дилатации правого желудочка, улучшается его функция и наступает клиническое улучшение с повышением качества жизни пациента.
Однако, следует отметить, что выполнение оперативного вмешательства в этой группе пациентов сопряжено с риском развития легочного кровотечение в связи с необходимостью выполнения эндартерэктомии и наличия деструктивных процессов в легочной паренхиме. Избежать подобного осложнения нам не удалось в двух случаях.
Важнейшим компонентом лечения и профилактики рецидива ТЭЛА, а значит, и риска ПТЭЛГ, считаем назначение пациенту с венозным тромбоэмболизмом пролонгированной антикоагулянтной и флебопротекторной терапии.
У пациентов, проводящих весь комплекс профилактических мероприятий и адекватно контролирующих их эффективность, мы не наблюдали рецидива венозного тромбоэмболизма или нарастания уровня легочной гипертензии даже при сохранении факторов риска рецидива венозного тромбоза.
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Заключение
Адекватное лечение острой формы тромбоэмболии легочной артерии позволяет нормализовать давление в легочной артерии и функцию правого желудочка, позволяя предотвратить летальный исход.
Показаниями к легочной тромбоэмболэктомии считаем тромбоэмболию ствола, главных и долевых артерий с объемом окклюзии легочного русла ^50%, легочной гипертензией с систолическим давлением в ЛА ^50 мм рт. ст., прогрессирующей дисфункцией правого желудочка и шоком при неэффективности ТЛТ или невозможности ее проведения. Наличие тромботических масс в правых отделах сердца служит дополнительным показанием к экстренной операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ghofrani H.A., D'Armini A.M., Grimminger F. at al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013. Vol. 369. P. 319-329.
2. Pepke-Zaba J., Jansa P., Kim N.H. at al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Role of medical therapy. Eur Respir J. 2013. Vol. 41. P. 985-990.
3. Auger W.R., Fedullo P.F. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Respir Crit Care Med. 2009. Vol. 30. P. 471-483.
4. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2004. Vol. 23. P. 637-648.
5. Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M., Rubin L.J. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2001. Vol. 345. P. 1465-1472.
6. Pengo V., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 2257-2264.
7. Ohteki H., Norita H., Sakai M., Narita Y. Emergency pulmonary embolectomy with percutaneous cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1997. Vol. 63. P. 1584-1586.
8. Chartier L., Bera J., Delomez M. et al. Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 3 8 consecutive patients. Circulation. 1999. Vol. 99. P. 2779-2783.
9. Ferrari E., Benhamou M., Berthier F., Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005. Vol. 127. P. 1051-1053.
10. Kinney E.L., Wright R.J. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. Am Heart J. 1989. Vol. 118. P. 569-573.
11. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnson H. at al. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler and five-year survival analysis. Circulation. 1999. Vol. 99. P. 1325-1330.
12. Daily P.O., Dembitsky W.P., Peterson K.L., Moser K.M. Modification of techniques and early results of thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987. Vol. 93. P. 221-233.
13. Jamieson S.W., Auger W.R., Fedullo P.F. at al. Experience and results with 150 pulmonary thromboendarterectomy operations over a 29-month period. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993. Vol. 106. P. 116-127.
14. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal Advance Access published. 2014. 17 c.
15. Кириенко А.И., Панченко Е.Н., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М.: Планида, 2012.
Kirienko A.I., Panchenko E.N., Andriyashkin V.V. Venoznyj tromboz v praktike terapevta i hirurga. M.: Planida, 2012.
16. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей / под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001.
Savel'ev V.S., Gologorskij V.A., Kirienko A.I. Flebologiya: Rukovodstvo dlya vrachej/рodred. B.C. Savel'eva. M.: Medicina, 2001.
17. Fedullo P.F., Auger W.R., Channik R.N. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Clin Chest Med. 1995. Vol. 16. P. 353-374.
18. Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., Eriksson H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population: the Study of Men Born in 1913. Arch Intern Med. 1997. Vol. 157. P. 1665-1670.
19. 12. Huk I., Brovkovich V., Nanobashvili I. et al. Bioflavonoids quercetin scavenges superoxide and increases nitric oxide concentration in ischemicreperfusion injury: an experimental study. Br Heart J. 1996. Vol. 85. P. 1080-1085.
20. Lang I.M., Klepetko W. Update on chronic thromboembolic pulmonary hypertension, a frequently undiagnosed condition. Rev Esp Cardiol. 2009. Vol. 62. P. 120-125.
21. Moser K.M., Auger W.R., Fedullo P.F. Chronic major-vessel thromboembolism. Circulation. 1990. Vol. 81. P. 1735-1743.
22. Riedel M. Indications for pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003. Vol. 126. P. 1227-1228.
23. The Urokinase Pulmonary Embolism Trial. Circulation. 1973. Vol. 47.
P. 1-108. из
