CC BY
32
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
I. Патология беременности
II. Гинекология
УДК 618.2-022.1+616.9:615.847.8
РОЛЬ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ ТЕРАПИИ В ПРЕДГРАВИДАРНОМ ПЕРИОДЕ В СНИЖЕНИИ РЕАКТИВАЦИИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ И ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФИЦИРОВАННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Л.В. Боровкова, Е.В. Челнокова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Челнокова Елена Викторовна - e-mail: lenanell@rambler.ru
Низкочастотная электромагнитная терапия в составе комплексного лечения хламидийной инфекции в предгравидарном периоде позволяет снизить частоту реактивации хламидийной инфекции во время беременности и внутриутробные инфекции (ВУИ) новорожденных, повысить показатели активности антиоксидантной системы зашиты организма и скорости спада процессов свободно-радикального окисления, что способствует восстановлению механизмов процесса элиминации возбудителя и предотвращает хронизацию воспаления.
Ключевые слова: низкочастотная электромагнитная терапия, хламидийная
инфекция, осложнения беременности.
The low-frequency electromagnetic therapy in the complex treatment of chlamydial infection in pregravid period can reduce the incidence of reactivation of chlamydial infection during pregnancy and IUI babies, improve the performance of activity of antioxidant defense system and the decay rate of free radical oxidation that helps to restore the mechanisms of elimination of the pathogen and prevents the chronization of inflammation.
Key words: low-frequency electromagnetic therapy, chlamydial infection,
and complications of pregnancy.
Введение
В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2012 году составила 61,4 на 100 000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране [1]. Хламидии обнаруживаются у 50-60% женщин и у 25-30% девочек с заболеваниями урогенитального тракта.
Урогенитальная хламидийная инфекция у беременных является фактором риска возникновения угрозы прерывания беременности, неразвивающейся беременности, антенатальной гибели плода, преждевременных родов, развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23-70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11-50% детей, рожденных женщинами с хламидийной инфекцией, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3-16% на 1-3 месяце жизни - хламидийная пневмония [2, 3].
При урогенитальной хламидийной инфекции развиваются изменения окислительно-восстановительной системы, сопровождающиеся повреждением клеточных мембран. На фоне
постоянной эндогенной интоксикации отмечается дисбаланс окислительно-антиоксидантной системы, приводящий к повышению липопероксидации в тканях. Изменения в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты являются важными механизмами нарушения процесса элиминации возбудителя и хронизации воспаления [4].
Цель исследования: дать научное обоснование и показать клиническую эффективность включения в комплексное лечение низкочастотной электромагнитной терапии в период предгравидарной подготовки женщин с хламидийной инфекцией.
Материал и методы
Под наблюдением находились 111 женщин среднего репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом, которые обратились в женскую консультацию г. Кстово Нижегородской области с целью подготовки к беременности. В ходе обследования в период предгравидарной подготовки были отобраны: 91 женщина с подтвержденной лабора-торно-урогенитальной хламидийной инфекцией и 20 женщин без хламидийной инфекции. Диагноз хламидийной инфекции устанавливался на основании положительного
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
анализа полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-Real time) соскобов эпителия цервикального канала.
Все обследованные женщины были разделены на две подгруппы:
I группа (основная) - 91 женщина с хламидийной ни-фекцией эндоцервикса:
• 1а подгруппа- 41 женщина с хламидийной инфекцией эндоцервикса, получавшая только антибактериальную терапию в предгравидарном периоде;
• 1б подгруппа - 50 женщин с хламидийной инфекцией эндоцервикса, получавших комплексное лечение: антибактериальную терапию и низкочастотную электромагнитную терапию в предгравидарном периоде.
II группа (контрольная) - 20 женщин, не имеющих инфекций, передающихся половым путем.
Лечение проводилось одновременно у обоих супругов.
Половой партнер обследованной женщины проходил обследование и лечение у уролога. При обнаружении у мужчины хламидийной инфекции ему также назначалось этиотропное лечение. На период обследования и лечения назначался барьерный метод контрацепции (мужской презерватив).
Все женщины I группы получали медикаментозную эти-отропную антибактериальную терапию (Азитромицин 1,0 г внутрь однократно).
Женщинам I6 подгруппы в дополнение к медикаментозному лечению проводилась низкочастотная электромагнитная терапия. Низкочастотную электромагнитную терапию проводили аппаратом «Биомедис М» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/03495 от 17.09.2013 г. ООО НПК «Биомедис» г. Москва). Габаритные размеры прибора 79 х 42 х 11 мм. Прибор представляет собой генератор - излучатель высокочастотного электромагнитного поля слабой интенсивности, с амплитудной модуляцией несущей частоты. Частота и форма сигнала модуляции задается программно (согласно выбранному алгоритму работы) с помощью синтезатора. Благодаря применению последней достигается высокая точность установки модулирующей частоты.
Курс лечения составлял 4 сеанса, каждый из которых проводился 1 раз в 2 дня. Лечение проводилось в период между менструациями. Для получения наиболее выраженного эффекта прибор располагали на уровне надлобковой области на расстоянии 10 см от кожи тыльной стороной. На приборе выставлялась программа, соответствующая бактериальной инфекции.
В группах наблюдения проводилась оценка состояния системы перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной системы защиты. Данное исследование прошли 40 женщин (в Ia подгруппе - 20, в I6 подгруппе - 20 человек). Для определения интегрального уровня свободно-радикальной активности крови (Imax) и оценки суммарного ультразвукового свечения сыворотки крови (S) использовали метод индуцированной хемилюминесценции. Исследование проводилось с помощью прибора «Биохе-милюминометр БХЛ-06М» (НИЦ «Биоавтоматика», г. Нижний Новгород. Руководство по эксплуатации, 1991). Исследовали следующие показатели:
а) Imax (mv/сек) - максимальная интенсивность свечения, дает представление о потенциальной способности биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободнорадикальному окислению липидов;
б) S (mv/сек) - светосумма за 30 секунд, в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления, эта величина обратно пропорциональна антиокси-дантной активности пробы (1/S);
в) tg2 альфа (отн.ед.) - показатель, характеризующий скорость спада процессов свободнорадикального окисления.
В норме показатель Imax колеблется в пределах 1,5-2 mv/сек, 1/S - в пределах 0,06-0,08, tg2 альфа - в пределах 0,28-0,55.
Контрольное обследование на хламидийную инфекцию методом ПЦР-Real time проводили через 1-1,5 мес. после окончания курса лечения и в I триместре беременности. Критерием излеченности был отрицательный результат ПЦР-диагностики.
После отрицательного контрольного обследования на хламидийную инфекцию женщинам рекомендовали беременность. В исследование были включены пациентки, у которых беременность наступала в течение 0,5 года после лечения. В связи с тем, что беременность в I группе наступила не у всех женщин, в дальнейшем проводилось наблюдение в !а подгруппе за 39, а в I6 - за 46 пациентками.
Все дети при рождении были обследованы неонатологом по общепринятой схеме, включая антропометрические показатели и оценку по Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни. При подозрении на ВУИ кровь новорожденных сразу после рождения направлялась на исследование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) методом ПЦР.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ StatSoft Statistica 6,0. Были использованы методы описательной статистики с определением среднего арифметического, медианы, вычисления 95% доверительного интервала, интерквар-тильного размаха. Учитывая то, что распределение признаков отличалось от нормального, использовались непараметрические методы статистики. Для сравнения двух зависимых групп по количественному признаку использован критерий Вилкоксона, для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использован U-критерий Манна-Уитни. При сравнении двух независимых групп по качественному бинарному признаку использован критерий х2 по Пирсону, при сравнении двух зависимых групп по качественному бинарному признаку использован критерий МакНемара. Была оценена их достоверность р. Результаты считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
При обследовании пациенток на хламидийную инфекцию методом ПЦР-Real time значение концентраций варьировалось в интервале от 6х103 до 1х108ГЭ в мл (среднее 5х105ГЭ/ мл). При положительном значении ПЦР-диагностики выставлялся диагноз хламидийной инфекции и назначалось лечение.
Значения ПЦР-Rial time после лечения в Ia подгруппе достоверно выше значений в I6 подгруппе (р=0,017), что свидетельствует о более высокой эффективности комплексного метода лечения, включающего низкочастотную электромагнитную терапию (таблица 1).
В I6 подгруппе после лечения процент положительных результатов метода ПЦР достоверно ниже, чем в !а подгруппе (р=0,02). В !а подгруппе после лечения процент отрицательных
AI
SSM
таблица 1.
Динамика результатов обследования методом ПЦР-Real time пациенток с хламидийной инфекцией до и после лечения
Метод обследования U подгруппа (41 человек) I6 подгруппа (50 человек)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ПЦР-Real time (ГЭ/мл) 6*106± 3*106 6*105± 3*105 4*106± 2*106 7*103± 6*103
Р p=0,0001 p=0,0001
Р при сравнении подгрупп до лечения р=0,86
Р при сравнении подгрупп после лечения p=0,017
Примечание: при сравнении подгрупп до и после лечения использовался критерий Вилкоксона. При сравнении несвязанных подгрупп использовался критерий х2 Пирсона. Уровень статистической значимости в обоих случаях p<0,05.
таблица 2.
Динамика положительных результатов обследования пациенток с хламидийной инфекцией до и после лечения
Метод обследова- U подгруппа (41 человек) I6 подгруппа (50 человек)
после лечения
ния до лечения до лечения после лечения
ПЦР (количество
женщин с положи- 41 15 50 5
тельным результатом)
Р p=0,0001 p=0,0001
Р при сравнении подгрупп до лечения р=0,9
Р при сравнении подгрупп после лечения p=0,02
Примечание: при сравнении подгрупп до и после лечения использовался критерий МакНемора. При сравнении несвязанных подгрупп использовался критерий х2 Пирсона. Уровень статистической значимости в обоих случаях p<0,05.
результатов метода ПЦР - 26 (63%) (р=0,0001), в 1б подгруппе - 45 (90%) (р=0,0001) (таблица 2).
Для оценки эффективности исследуемых методов лечения хламидийной инфекции были изучены параметры, отражающие активность перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы защиты организма. Показатель 1тах до лечения находился в пределах нормы в обеих подгруппах (р=0,3), показатели 1/Б и 1д2 альфа снижены в обеих подгруппах (р=0,01, р=0,76). Показатель 1/Б выше в 1а подгруппе, чем в 1б подгруппе на 9%, что говорит о более сниженной активности антиоксидантной системы в 1б подгруппе (р=0,01).
Показатель 1тах после лечения снизился незначительно (на 1% в 1а подгруппе, на 3% в 1б). Показатель 1/Б в 1а подгруппе после лечения вырос на 2% (р=0,25), в 1б подгруппе - на 13% (р=0,004). Показатель tg2 альфа в 1б подгруппе после лечения вырос на 17% (р=0,03), в 1а подгруппе - на 2% (р=0,92).
Показатели 1тах в подгруппах 1а и 1б после лечения достоверно не различались и соответствовали нормальным значениям активности ПОЛ и АОС (р=0,78). Показатели 1/Б в обеих подгруппах после лечения были незначительно ниже нормы, достоверно между собой не различаясь (р=0,41). Показатель tg2 альфа в 1б подгруппе более значительно повысился, чем в 1а группе, и вошел в норму (р=0,04).
Далее проводилось наблюдение за течением беременности. В 1а подгруппе беременность наступила в течение 0,5 года после лечения у 39 (95%) женщины, в 1б подгруп-
пе - у 46 (92%) женщин, в группе контроля беременность наступила во всех 20 случаях.
В 1а подгруппе беременность не наступила у 1 (2%) женщины, в 1б подгруппе - у 4 (8%) женщин, что достоверных различий не имело (р=0,25). Причинами являлись: неудачные попытки ЭКО (у 2 женщин), семейные обстоятельства (у 3 женщин). В Ia группе у 1 (2%) женщины была неразвивающаяся беременность в сроке 8 недель.
В первом триместре беременности было проведено контрольное обследование пациенток на хламидийную инфекцию. Реактивация хламидийной инфекции во время беременности была выявлена у 14 (36%) женщин в Ia подгруппе, у 2 (4%) женщин в 1б подгруппе (р=0,002). Всем беременным с реактивацией хламидийной инфекции назначалось лечение по схеме: Джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Во время наблюдения за новорожденными было выявлено, что средняя масса и средний рост новорожденных обеих подгрупп достоверно не различались. Обращает на себя внимание следующий факт, что состояние здоровья новорожденных было различным. Недоношенных детей родилось 2 (5%) в Ia подгруппе, 1 (2%) в 1б подгруппе (р=0,46). В удовлетворительном состоянии (с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов) в Ia подгруппе родилось 38 (97%) детей, в 1б подгруппе -44 (95,6%) (р=0,66). С асфиксией легкой степени тяжести в Ia подгруппе родилось 12 (31%) детей, что больше, чем в 1б подгруппе - 4 (8,7%)(р=0,01). Асфиксия средней степени тяжести была выявлена у 1 новорожденного из Ia подгруппы (2,6%), у 2 (4%) новорожденных I6 подгруппы (р=0,66). Гипотрофия I степени была выявлена у 2 новорожденных из Ia подгруппы (5%), у 1 (2%) - I6 подгруппы (р=0,46).
В Ia подгруппе хламидийная этиология была подтверждена у 4 (10%) новорожденных (у 3 - конъюнктивит, у 1 - пневмония), в I6 подгруппе - у 1 (2%) в виде конъюнктивита (р=0,11).
Заключение
Таким образом, применение низкочастотной электромагнитной терапии в комплексном лечении хламидийной инфекции позволило повысить показатели активности антиоксидантной системы защиты организма и скорости спада процессов свободнорадикального окисления по сравнению с традиционными схемами лечения на 13% и 17% соответственно. Это способствует восстановлению механизмов процесса элиминации возбудителя и предотвращает хронизацию воспаления.
Использование в комплексном лечении хламидийной инфекции в предгравидарном периоде низкочастотной электромагнитной терапии позволило повысить количество излеченных пациентов на 27% и снизить частоту реактивации хламидийной инфекции во время беременности на 32%.
Применение низкочастотной электромагнитной терапии в комплексном лечении хламидийной инфекции в пред-гравидарном периоде способствовало снижению частоты развития внутриутробного инфицирования плода на 8% и тяжести проявления ВУИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В., Малова И.О., Иванов А.М. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с хламидийной инфекцией. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М. 2013. 17 с.
Pahmatulina M.R., Sokolovskiy E.V., Malova I.O., Ivanov A.M. Federalnye klinicheskie rekomendacii po vedeniyu bolnih s hlamidiynoy infekciey. Rossiyskoe obshestvo dermatovenerologov I kosmetologov. M. 2013. 17 s.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
2. Бочарова И.И., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме внутриутробной инфекции новорожденных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. № 5. С. 60-63.
Bocharova I.I., Aksenov A.N., Bashakin N.F. Itogi I perspektivy nauchnih issledovaniy po problem vnutriutrobnoy infekcii novorojdennih. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2007. № 5. S.60-63.
3. Ермоченко В.А. Морфологическая характеристика хламидийной инфекции плода и новорожденного: автореф. дис. ... к. мед. н.: 14.03.02. Минск, 2013. 23 с.
Ermochenko V.A. Morfologicheskaya harakteristika hlamidiynoy infekcii ploda I novorojdennogo:avtoref. dis.... k. med. n.: 14.03.02. Minsk, 2013.23s.
4. Егорова Ю.В., Нестеров А.С. Оценка биохимических показателей окислительно-восстановительной системы у женщин с урогенитальным хламидиозом. Фундаментальные исследования. 2013. № 12-3. С. 471-474.
Egorova U.V., Nesterov A.S. Ocenka biohimicheskih pokazateley okislitelno-vosstanovitelnoy sistemy u jenshin s urogenitalnym hlamidiozom. Fundamentalnye issledovaniya. 2013. № 12-3. S. 471-474.
УДК 618.255
ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В АНТЕНАТАЛьНОМ ПЕРИОДЕ: МНЕНИЯ ВРАчЕЙ
О.И. Гусева,
ГБОУ вПо «Нижегородская государственная медицинская академия»
Гусева Ольга Игоревна - e-mail: Alise52@yandex.ru
В статье обсуждаются вопросы диспансерного наблюдения беременных с двойней. Анкетирование врачей установило некоторые ошибки, касающиеся кратности проведения ультразвукового обследования. Большинство акушеров не знают четких ультразвуковых и гистологических критериев хориальности. Для профилактики преждевременных родов при двойне врачи используют гестагены, пессарий и шов на шейку матки при ее укорочении или наличии преждевременных родов в анамнезе.
Ключевые слова: многоплодная беременность, профилактика преждевременных родов.
The questions of the management of twin pregnancies in the antenatal period are discussed. Questioning of doctors established some mistakes and delusions concerning frequency rate of ultrasound examination. Most of obstetricians don't know accurate ultrasound and histological criteria of chorionicity. For the purpose of prevention of preterm twin birth obstetricians use elective placement of cervical cerclage, ultrasound-indicated cerclage or progesterone.
Key words: multiple pregnancy, prevention of preterm birth.
Введение
Частота спонтанно наступившей беременности двойней составляет около 0,6% всех беременностей в Азии, 1-2% в Европе, Австралии и США и около 4% в Африке [1]. Частота монозиготной двойни одинакова во всех странах. К основным факторам, способствующим наступлению дизиготной беременности относятся возраст, паритет, расовая и этническая принадлежность, стимуляция овуляции. Широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80-е годы против 50 и 50% в конце 90-х годов соответственно [2]. Многоплодная беременность заслуживает большого внимания акушеров в связи с высокой частотой осложнений со стороны матери и плода. Женщины с многоплодной беременностью имеют высокий риск невынашивания, анемии, гестационной артериальной гипертензии, кровотечения, более высокий процент оперативного родоразрешения. Материнская смертность при многоплодии в 2,5 раза выше, чем при одноплодной беременности. Риск преждевременных родов до 32 недель: 10% при монохо-риальной, 5% при дихориальной двойне, что выше, чем при одноплодной беременности (1% соответственно) [3, 4].
Дополнительные риски для плодов обусловлены задержкой внутриутробного развития и врожденными аномалиями. Фето-фетальный трансфузионный синдром ассоциируется с 20% мертворождений при многоплодии. В связи с имеющимся риском вышеуказанных осложнений беременные с двойней требуют более тщательного наблюдения во время беременности.
Протоколы ведения многоплодной беременности в нашей стране находятся в стадии разработки. При ведении многоплодной беременности врачи руководствуются положениями Приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Протоколы ведения беременности при многоплодии разработаны в Канаде, Великобритании, Франции, Австралии [3-9].
Цель исследования: оценить, как осуществляют диспансерное наблюдение беременных женщин с двойней врачи-акушеры на амбулаторном этапе с целью оптимизации протокола наблюдения.
Материал и методы
Беременные с двойней имеют высокий риск преждевременных родов и задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП). Поэтому особый интерес при анкетировании врачей было оценить, какие особенности динамического наблюдения позволят им прогнозировать или диагностировать данные осложнения. Какие профилактические мероприятия используют врачи при угрозе преждевременных родов при двойне.
Для решения этих задач был проанкетирован 41 врач акушер-гинеколог из Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Стаж работы у 22 (53,7%) опрошенных врачей составлял более 10 лет, у 19 (46,3%) - до 10 лет. 22% врачей имеют специализацию по ультразвуковой диагностике.
Результаты и их обсуждение
Важным моментом при двойне является определение хориальности. Тип плацентации при двойне определяет тактику
