CC BY
239
УДК 616.1
С.Ю. АХУНОВА, Т.А. БАРСУКОВСКАЯ, А.Ю.РАФИКОВ, Г.Б. САЙФУЛЛИНА
Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, Карбышева, д. 12а
Роль эхокардиографии в диагностике амилоидоза сердца
Контактная информация:
Ахунова Светлана Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики, зав. отделением функциональной диагностики, тел. (843) 291-11-30, e-mail: akhunova@gmail.com
Барсуковская Татьяна Александровна — врач отделения функциональной диагностики, тел. (843) 291-11-30, e-mail: barrsya@mail.ru Рафиков Алексей Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач отделения лучевой диагностики, тел. (843) 291-11-16, e-mail: alex_raf@mail.com
Сайфуллина Гузалия Бариевна — врач лаборатории радиоизотопной диагностики, тел. (843) 291-11-24, e-mail: sayfullina_rad@mail.ru Статья поступила: 18.03.2018, принята в печать: 18.03.2018.
В статье представлен обзор литературы, отражающий современные подходы к диагностике амилоидоза сердца. Обсуждаются варианты амилоидоза сердца, роль эхокардиографии в его диагностике и характерные эхокардиографические признаки амилоидоза сердца, показаны возможности и области применения других диагностических методов. Статья иллюстрирована оригинальными эхокардиографическими изображениями.
Ключевые слова: эхокардиография, амилоидоз сердца, рестриктивная кардиомиопатия.
Для цитирования: Ахунова С.А., Барсуковская Т.А., Рафиков А.Ю., Сайфуллина Г.Б. Роль эхокардиографии в диагностике амилоидоза сердца. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 37-42.
S.Yu. AKHUNOVA, T.A. BARSUKOVSKAYA, A.Yu. RAFIKOV, G.B. SAYFULLINA
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Interregional Clinical Diagnostic Center, 12A Karbysheva Str., Kazan, Russian Federation, 420101
Role of echocardiography in diagnosing cardiac amyloidosis
Contact:
Akhunova S.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Functional Diagnostics Department, tel. (843) 291-11-30, e-mail: akhunova@gmail.com
Barsukovskaya TA — doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (843) 291-11-30, e-mail: barrsya@mail.ru Ratikov A.Yu. — Cand. Med. Sc., doctor of the Radiology Department, tel. (843) 291-11-16, e-mail: alex_raf@mail.com Sayfullina G.B. — doctor of Radio Isotope Diagnostics Laboratory, tel. (843) 291-11-24, e-mail: sayfullina_rad@mail.ru
The article presents a literature review reflecting modern approaches to the diagnosis of cardiac amyloidosis. The variants of cardiac amyloidosis and the role of echocardiography in its diagnosis and echocardiographic criteria of cardiac amyloidosis are discussed, the possibilities and areas of application of other diagnostic methods are shown. The article is illustrated by authentic echocardiographic images.
Key words: echocardiography, cardiac amyloidosis, restrictive cardiomyopathy
Амилоидоз - это инфильтративное заболевание, при котором в тканях и органах откладывается патологический белок амилоид (фибриллярный гли-копротеид). В результате нарушения белкового обмена происходит трансформация амилоидогенного белка-предшественника в нерастворимые амилоидные фибриллы. В настоящее время известно более 30 белков-предшественников амилоида, тип которых лежит в основе современной классификации. С клинических позиций амилоидоз может быть системным (генерализованным) или локальным, когда поражается изолированно один орган.
Поражение сердца является наиболее тяжелым проявлением системного амилоидоза. При этом происходит замещение миокарда амилоидными массами, в результате чего нарушается нормальная архитектура тканей и развивается рестриктивная кардиомиопатия, приводящая к тяжелой и рефрактерной к терапии сердечной недостаточности [1]. Долгое время амилоидоз сердца, особенно AL-тип, считался быстро прогрессирующим смертельным заболеванием. Однако разработанные в последние годы новые химиотерапевтические схемы значительно улучшают прогноз у таких пациентов. Поэтому очень важна информированность врачей о симптомах и возможностях диагностики этого тяжелого заболевания, особенно на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.
Наиболее распространенной и тяжелой формой амилоидоза сердца является AL-тип, или амилои-доз легких цепей, также называемый первичным, или идиопатическим. При этой форме белком-предшественником амилоидных фибрилл являются моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. AL-амилоидоз одинаково часто встречается у мужчин и у женщин, обычно в возрасте старше 50 лет, заболеваемость составляет 9 случаев на 1 млн населения в год. В 10-15% случаев AL-амилоидоз ассоциирован с множественной миеломой [2].
Семейные, наследственные формы системного амилоидоза обусловлены мутацией в гене, кодирующем синтез амилоидогенного белка. Чаще встречается АТТЯ-тип, связанный с мутацией транспортного белка транстиретина. Эта форма амилоидной карди-омиопатии проявляется в возрасте 30-40 лет, протекает менее агрессивно, чем AL-тип амилоидоза и часто сочетается с периферической нейропатией [3].
При сенильном системном амилоидозе (SSA-тип) белком-предшественником амилоидных фибрилл является немутантный «дикий» тип транстиретина. Чаще эта форма встречается у мужчин старше 65 лет, а распространенность у лиц старше 80 лет достигает 25-35%. Поражение сердца прогрессирует медленно, средняя выживаемость составляет 7,5 лет, клинически проявляется застойной сердечной недостаточностью [4].
В развивающихся странах наиболее частой формой системного амилоидоза является АА, или вторичный амилоидоз. Он возникает на фоне хронических воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, болезнь Бехтерева, хронические воспалительные заболевания кишечника, опухоли. Белком-предшественником в этом случае является сывороточный амилоид А, близкий по своим свойствам к С-реактивному белку, который продуцируется в ответ на хроническое воспаление. Поражение сердца при АА-амилоидозе бывает менее чем в 10% случаев и может быть клинически бессимптомным [2].
Изолированный амилоидоз предсердий (IAA) встречается в основном у пациентов старше 80 лет, преимущественно у женщин. Реже он может быть у молодых больных с пороками сердца [4]. При этой форме белком-предшественником является пред-сердный натрийуретический пептид. Нередко развивается фибрилляция предсердий, но течение заболевания обычно доброкачественное.
Клиника амилоидоза сердца неспецифична. Заболевание может протекать под маской гипертрофической кардиомиопатии, гипертонической болезни; при отложении амилоида в коронарных сосудах развивается клиника стенокардии напряжения. Характерными симптомами являются гипотония, слабость, синкопальные состояния, ангинозные боли, одышка, отеки (на поздних стадиях - гидроторакс и асцит), нарушения ритма [5].
При системном амилоидозе с поражением сердца часто выявляется и поражение почек с развитием нефротического синдрома, печени, кожи, периферической и автономной нервной системы. Характерным, практически патогномоничным симптомом AL-амилоидоза является макроглоссия [6].
Большое количество неспецифических симптомов и малая настороженность врачей в отношении амилоидоза затрудняют его диагностику. Поэтому очень важно знать ранние признаки амилоидоза сердца, выявляемые с помощью неинвазивных методов, и, в частности, методов функциональной диагностики.
Изменения на ЭКГ при амилоидозе сердца встречаются практически у всех пациентов [7]. Наиболее часто выявляется снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, особенно при AL-амилоидозе. Патологические зубцы Q обнаруживают более чем у половины больных (рис.1). Чаще всего они являются псевдоинфарктными (вследствие электрической нейтральности отложений амилоида, имитирующих рубцовые изменения). Однако при значительном амилоидозе коронарных артерий возможен и истинный инфаркт миокарда (по результатам аутопсии он встречается у 6% пациентов с системным амилоидозом) [8].
К самым частым нарушениям ритма относится фибрилляция предсердий, также могут выявляться наджелудочковая тахикардия, узловой ритм. Нарушения проводимости, такие как блокады ножек пучка Гиса, СССу, АВ-блокады, встречаются чаще при сенильном амилоидозе.
Эхокардиография (ЭХОКГ) является обязательным методом исследования при подозрении на амилоидную кардиопатию. Существует ряд характерных эхокардиографических признаков, которые позволяют заподозрить амилоидоз сердца.
• Нормальные или уменьшенные размеры левого желудочка (КДО<40 мл/м2), обычно с сохранной фракцией выброса (ФВ);
• Концентрическая гипертрофия миокарда желудочков, иногда с характерным «зернистым свечением» (рис. 2).На ранних стадиях может быть асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, вплоть до степени обструкции выходного тракта левого желудочка, что иногда затрудняет дифференциальную диагностику с гипертрофической кардиомиопатией [9]. Нужно отметить, что утолщение стенок сердца при амилоидозе обусловлено не истинной гипертрофией кардиомиоцитов, а отложением в тканях амилоида [2]. При амилоидозе AL-типа утолщение стенок может быть менее выраженным, чем при ATTR-амилоидозе, и это сочетается со значительным снижением вольтажа комплекса QRSна ЭКГ. По мнению Rapezzi C. и соавт. [10],
Рисунок. 1.
Типичная ЭКГ при амилоидозе сердца - снижение вольтажа и псевдоинфарктные изменения (пациентка Б. с AL-амилоидозом, 61 год).
* . i -л'** * Üí
1 л
Ч
Рисунок. 2.
Характерные изменения при амилоидозе сердца: концентрическая гипертрофия обоих желудочков, дилатация обоих предсердий, не увеличенные объемы желудочков, утолщение Ав-клапанов, выпот в перикарде.
Peak Systolic Strain (Mid)
ANT SEPT
GLPS_LAX -5.a< GI.PS_A4t: -7 2 ' GLPS„A2C -6.a < GLPSAvg -E G < AVC_AUTO = 297 rrtsc FR_miii = 5 HR_aplax = 7 PSG - 66 msE
03/08/2017-15:53:2
это связано с кардиотоксичностью моноклональных легких цепей иммуноглобулинов.
• Увеличение обоих предсердий, иногда с наличием тромбов, которые могут быть и при синусовом ритме.
• Утолщение клапанов, чаще атриовентрикуляр-ных, особенно характерно для ATTR- амилоидоза.
• Утолщение и потеря физиологической подвижности МПП.
• Небольшой выпот в перикарде.
При амилоидозе сердца глобальная сократительная функция левого желудочка, оцененная по фракции выброса, долго остается сохранной или незначительно сниженной. Однако уже на ранних стадиях снижается продольная сократительная функция, оцененная по скорости волны s в режиме тканевого доппле-ра, и продольная деформация в режиме двухмерного отслеживания пятен серой шкалы (speckle-tracking). При этом характерным для амилоидоза является более выраженное снижение деформации в базальных сегментах по сравнению с апикальными, где она остается относительно сохранной. Этот феномен носит название apicalsparing и хорошо виден на диаграмме «бычий глаз», на которой в цвете представ-
Рисунок. 3.
Снижение глобальной продольной деформации левого желудочка с относительно сохранной деформацией верхушечных сегментов (арка^раппд). Пациентка М. с AL-амилоидозом, 70 лет.
V Е Vsl 0.84 nVs У 0«сТ 159 me
Dec SJopo 5,3 m.4?
YAV«( 0-23 nV»
V E/A Ralle Z.73 У E Vfrl 0-85 ftb'S
V OkT 140 ma
V Dec Slops 6.7 nVi2
V A Val 0.21 m's
V EíA RírtU> 4.0S
V E V«l 0.89 m's \tDccT 191 mi
I/ Dec SiDfM» 4.7nv«2
V A Vet о.гг m/»
V Ei'A RHJIWJ 4.03
Il
(И i' * ■
Vft f
1/ «Oimmft
Рисунок. 4.
Рестриктивный тип диастолической дисфункции (пациентка Б. с AL-амилоидозом, 61г.).
лена пиковая систолическая продольная деформация (longitudinalstrain, LS) сегментовлевого желудочка (рис. 3). По данным Phelan D. и соавт.[11], выявление apicalsparing при оценке деформации позволяет дифференцировать амилоидоз сердца от других причин гипертрофии левого желудочка с чувствительностью 93% и специфичностью 82%. Увеличивает чувствительность этого критерия сочетание заметного снижения LSбазальных сегментов ЛЖ с резким повышением E/e'. Эти параметры позволяют предположить амилоидоз сердца уже на ранних стадиях.
Для того, чтобы более точно оценить относительную сохранность LSапикальных сегментов левого желудочка, предложено использовать формулу для вычисления отношения между LSапикальных и остальных сегментов ЛЖ [12]:
Относительная апикальная =
Средний апикальный LS
продольная деформация + средний медиальный LS
средний базальный LS
Для амилоидоза сердца высокоспецифичным является значение отношения > 1.
CO
PEMEHHÛE BOÏPOCÛ ÂHAfflOCTÈKH
Рисунок. 5.
Снижение систолической и диастолических скоростей в режиме тканевого допплера фиброзного кольца митрального клапана(пациентка М. с AL-амилоидозом, 70 лет).
Рисунок. 6.
МРТ сердца пациентки М., 70 лет. а - концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. б - диффузное неравномерное преимущественно трансмуральное контрастирование стенок левого и правого желудочков
Рисунок 7.
Сцинтиграфия миокарда с Тс99т-пирофосфатом: отмечается диффузное накопление РФП в проекции левого и правого желудочков. Пациентка Ш., 58 лет.
Амилоидоз сердца - это классический пример ре-стриктивной кардиомиопатии (РКМП), поэтому его характерным эхокардиографическим признаком является диастолическая дисфункция (ДД). В режиме тканевого допплера фиброзного кольца митрального клапана отмечается снижение септальной и латеральной скорости e' (рис. 4), а также значительное повышение соотношения E/e', даже при I степени диастолической дисфункции. Рестриктивный тип ДД развивается по мере прогрессирования амилоидоза и увеличении толщины стенок более 15 мм: сначала происходит псевдонормализация трансмитрального потока, а затем формирование классического рестриктивного паттерна. Такие изменения более характерны для AL-амилоидоза и указывают на неблагоприятный прогноз: 50% больных умирают в течение следующего года [13]. При ATTR-форме и сенильном амилоидозе чаще встречаются I и II степени ДД.
Для рестриктивного паттерна при поздних стадиях амилоидоза сердца характерны (рис. 5):
• E/A трансмитрального потока > 2,5
• DT< 150 мс
• IVRT< 50 мс
• Тканевой допплер ФК МК: снижение скоростей e' до 3-4 см/с
• E/e' >14
• Значительное увеличение индекса объема левого предсердия (ИОЛП>50 мл/м2).
В оценке состояния диастолической функции ЛЖ, которая всегда должна оцениваться при подозрении на амилоидоз сердца, перспективным методом является определение продольной деформации левого предсердия [14]. Одним из наиболее точных предикторов плохого прогноза, независимым от объема левого предсердия, является снижение трехмерной пиковой продольной деформации левого предсердия [15,16].Снижение деформации ле-
вого предсердия, по-видимому, связано не только с повышением конечно-диастолического давления и диастолической дисфункцией левого желудочка, но и с отложением амилоидных фибрилл в стенке левого предсердия.
Таким образом, ЭХОКГ является важным диагностическим методом, позволяющим предположить наличие амилоидоза сердца. У пациента с симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) кардиолог может и не заподозрить диагноз РКМП, и в таких случаях ЭХОКГ становится первым ключом к диагнозу. У пациента с уже известным диагнозом амилоидной кардиопатии ЭХОКГ используется для наблюдения в динамике и оценки прогноза и прогрессирования заболевания [17].
Хотя ЭХОКГ и не позволяет достоверно дифференцировать различные формы амилоидоза сердца, существует ряд признаков, более характерных для AL или ATTR -типов [10]. Так, для AL-типа характерно умеренное утолщение стенок желудочков сердца, выраженная диастолическая дисфункция лЖ, низкий вольтаж комплекса QRS, агрессивное течение.
Для ATTR-типов (наследственного и сенильного) более характерны значительное утолщение стенок, менее выраженные гемодинамические нарушения, частое утолщение АВ-клапанов, нарушения проводимости, особенно БЛНПГ, более высокое соотношение вольтажа комплекса QRS и массы миокарда ЛЖ, менее агрессивное течение. ATTR-амилоидоз ассоциирован с возрастом (сенильный тип) и с семейным амилоидозом. Он часто недооценивается, особенно у пациентов с гипертонической болезнью или гипертрофической кардиомиопатией.
Большую роль в неинвазивной диагностике ами-лоидоза сердца играет магнитно-резонансная томография (МРТ) с оценкой отсроченного контрастирования (рис. 6). Хотя метод и не является «золотым стандартом» диагностики амилоидной кардиопатии, он высоко информативен, особенно у больных с моноорганным кардиальным амилоидозом. МРТ анатомо-функциональные характеристики поражения сердца при амилоидозе мало чем отличаются от тех, которые традиционно выявляются при эхо-кардиографии: концентрическое утолщение миокарда левого желудочка, снижение систолической функции левого желудочка, нарушение диастоли-ческого наполнения левого желудочка, увеличение размеров предсердий. Отличительной особенностью МРТ исследования является возможность оценки структурных изменений миокарда левого и правого желудочков, что делает МРТ уникальным диагностическим методом кардиальной патологии. Применительно к диагностике амилоидного поражения сердца МРТ позволяет не только оценить анатомо-функциональные параметры сердца, но и провести дифференциальный диагноз амилоидной кардиопатии с другими формами инфильтративных кардиопатий, гипертрофической и рестриктивной кардиопатиями.
Одним из основных методов оценки структурных изменений миокарда при МРТ исследовании является оценка отсроченного контрастного усиления. Отсроченное контрастное усиление при амилоидо-зе связано с накоплением амилоида в межклеточном пространстве, что, в свою очередь, приводит к нарушению кинетики контрастного препарата и задержке контрастного вещества в миокарде. Отсроченное контрастирование при амилоидозе соответствует так называемому «неишемическому»
типу контрастного усиления и носит, как правило, диффузный характер. В зависимости от тяжести заболевания контрастное усиление может проявляться от диффузного линейного контрастного усиления субэндокардиальных и субэпикардиальных слоев, до трансмурального диффузного контрастирования миокарда левого и правого желудочков, включая контрастирование стенок предсердий. Трансмуральное отсроченное контрастирование соответствует более тяжелой форме заболевания и характеризуется худшим прогнозом [18-20].
Сцинтиграфия также используется в диагностике амилоидоза сердца и, в частности, для дифференциального диагноза AL и ATTR-типов амилоидоза. Для этого применяют изотоп 99тТс-Пирофосфат, который специфически связывается с амилоидными отложениями при ATTR-амилоидозе. Метод позволяет выявить повышенное накопление РФП в миокарде и в мягких тканях, особенно плеча и передней стенки живота, которое затушевывает накопление РФП в костях, что является типичным паттерномATTR- амилоидоза (рис. 7). Кроме того, сцинтиграфические данные коррелируют с выраженностью болезни и позволяют оценить эффективность лечения [21].
При подозрении на AL-амилоидоз обязательным является лабораторное исследование сыворотки крови и мочи на наличие моноклональных иммуноглобулинов. Наиболее точный метод - это количественная оценка свободных легких цепей (FLC). Наряду с этим исследованием, определяют уровни биомаркеров - N-терминального натрийуретиче-ского пептида (NT-proBNP) и тропонинов, в первую очередь, тропонина Т. Три этих анализа используются для определения стадии поражения сердца по классификации клиники Мейо, 2012, для оценки прогноза и выживаемости, а также эффективности лечения [22]. При I стадии уровень всех трех маркеров в норме, и, по данным клиники Мейо, выживаемость составляет 94,1 мес. При II стадии повышен один из маркеров, выживаемость составляет 40,3 мес. При III стадии повышены два из трех маркеров, выживаемость равна 14 мес. При IV стадии повышены все 3 маркера, выживаемость составляет 5,8 мес.
Неинвазивные тесты также позволяют оценить ответ на лечение амилоидоза. По данным GertzM.A. и соавт. [7], признаками положительного ответа на терапию является уменьшение толщины стенки ЛЖ на 2 мм, увеличение ФВ на 20%, снижение на 2 функциональных класса проявлений сердечной недостаточности по NYHA, снижение уровня NT-proB-NP >30%или >300 нг/л.
Наиболее объективным методом и «золотым стандартом» диагностики амилоидоза является биопсия с окрашиванием образцов конго красным. Биопсию чаще проводят из тканей подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, слюнных желез, десны, слизистой кишечника или желудка, почек. Если есть поражение сердца по данным неинвазив-ных тестов, выявление амилоидных бляшек в тканях этих органов с большой вероятностью позволяет предположить и амилоидоз сердца, поскольку процесс является системным. Биопсию миокарда проводят редко, в тех случаях, когда не удается выявить отложения амилоида в некардиальных биоптатах, или когда нужно дифференцировать амилоидоз сердца с сопутствующей кардиальной патологией. При подозрении на AL-амилоидоз также делают биопсию костного мозга для определе-
ния процента плазматических клеток, что позволяет исключить миелому.
Ранняя диагностика и идентификация типа амилоидоза очень важны, т.к. позволяют своевременно начать специфическую для данной формы заболевания терапию. В последние годы в лечении пациентов с самой тяжелой формой, системнымAL-амилоидозом, применяют новые химиотерапев-тические схемы, в частности, препараты, используемые при лечении миеломы. Они эффективны у большого числа пациентов даже с рефрактерным течением и значительно улучшают прогноз у таких пациентов, медиана выживаемости повышается более чем до 5 лет. Также, в зависимости от формы заболевания, применяются трансплантация стволовых клеток, пересадка печени, почек, сердца. Точное типирование и терапия амилоидоза должна проводиться в специализированном центре, занимающимся лечением таких больных.
Таким образом, заподозрить амилоидоз сердца нужно у пациента с одышкой при несоответствии между гипертрофией левого желудочка на ЭХОКГ и низким вольтажом зубцов ЭКГ. Даже на ранних стадиях помогает в диагностике выявление диасто-лической дисфункции (особенно снижение скоростей e' и увеличение соотношения E/e') и снижение продольной сократительной функции (волна s в режиме тканевого допплера и деформация в режиме speckle-tracking). Особенно характерно снижение деформации в базальных сегментах при относительно сохранных апикальных. В диагностике помогают лабораторные методы, МРТ и сцинтиграфия сердца. Верифицируют диагноз амилоидоза с помощью биопсии.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Диагностика и лечение АА и AL амилоидоза. Национальные клинические рекомендации [Электронный ресурс] // Научное общество нефрологов России. 2014. URL: http://http://nonr. ru/?page_id = 3178 (дата обращения: 16.02.2018)
2. Мясников Р.П., Андреенко Е.Ю., Кушунина Д.В. и др. Амилоидоз сердца: современные аспекты диагностики и лечения // Клиническая и экспериментальная хирургия . - 2014. - № 4. -С. 72-82.
3. Жданова Е.А., Рамеев В.В., Моисеев С.В. и др. Амилоидоз сердца // Клиническая фармакология и терапия . - 2011. -№20 (5). - С. 44-50.
4. Лутай М.И., Голикова И.П., Цыж А.В., Бугаенко В.В. Амилоидоз сердца: определение, диагностика, лечение // УкраТнськийкардюлопчний журнал. - 2013. - №1.- С. 124-138.
5. Булаева Н.И., Голухова Е.З., Машина Т.В., Шумков К.В. Амилоидоз сердца: клинический случай и литературная справка // Креативная кардиология . - 2012. - №2. - С. 85-89.
6. Волкова Е.Н., Посненкова О.М., Попова Ю.В., Киселев А.Р. Клинический случай запущенной формы первичного амилоидоза с поражением сердца // Bulletin of Medical Internet Conferences . -2014. - №4, I.9. - С. 1038-1041.
7. Amiloidosis: diagnosis and treatment/ Ed. by M.A. Gertz, S.V. Rajkumar. - New York: Humana Press, 2010.
8. Диспор Э., Бриду Ф., Сирак К. и др. AL-Амилоидоз // Нефрология . - 2014. - Т. 18, №4. - С. 36-50.
9. Philippakis A.A., Rodney H.F. Cardiac amyloidosis Mimicking Hypertrophic Cardiomyopathy with obstruction // Circulation . - 2012. №125. - P. 1821-1824.
10. Rapezzi C., Merlini G., Quarta C. et al. Systemic cardiac amiloidoses. Desease profiles and clinical courses of the 3 main types // Circulation. - 2009, 120. - P. 1203-1212.
11. Phelan D., Collier P., Thavendiranathan P. et al. Relative "apical sparing'' of longitudinal strain using 2-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis // Heart. - 2012. - №. 98. - P. 1442-1448.
12. Stoodley P., Richards D. Cardiac amyloidosis: the value of myocardial strain echocardiography in diagnosis and treatment // Sonography. - 2015. - №2. - P.32-38.
13. Практическая эхокардиография: Руководство по эхокардио-графической диагностике / под ред. Ф.А. Флакскампфа; под общ. ред. В.А. Сандрикова. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 872 с.
14. Алехин М.Н. Проблемы и перспективы эхокардиографиче-ской оценки диастолической функции левого желудочка сердца // Кардиология . - 2017. - №1. - С. 71-75.
15. Mohty D., Petitalot V., Magne J. et al. Left atrial function in patients with light chain amyloidosis: A transthoracic 3D speckle tracking imaging study // J Cardiol. - 2018. - №71(4). - P.419-427.
16. Foldeak D., Kormanyos A., Domsik P. et al. Left atrial dysfunction in light-chain cardiac amyloidosis and hypertrophic cardiomyopathy -A comparative three-dimensional speckle-tracking echocardiographic analysis from the MAGYAR-Path Study// Rev Port Cardiol. - 2017. -№36(12). - P. 905-913
17. Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography. - 5th ed. -Philadelphia, PA.: Elsevier Saunders. - 2013. - 561 p.
18. Fontana M., Pica S., Reant P. et al. Prognostic Value of Late Gadolinium Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance in Cardiac Amyloidosis // Circulation. - 2015. - №132(16). - P. 1570-9.
19. Rohan I.D., Richard E.S., Wendy E.S. MR Findings in Cardiac Amyloidosis // AJR 2006; № 186. - P.157-1685
20. Syed I.S., Glockner J.F., Feng D. et al. Role of cardiac magnetic resonance imaging in the detection of cardiac amyloidosis // JACC Cardiovasc. Imaging. - 2010. - № 3. - P. 155-164.
21. Bokhari S., Shahzad R., Castaño A., Maurer M.S. Nuclear imaging modalities for cardiac amyloidosis // J NuclCardiol. - 2014. -№21(1).- P. 175-184.
22. Kumar S., Dispenzieri A., Lacy M.et al. Revised Prognostic Staging System for Light Chain Amyloidosis Incorporating Cardiac Biomarkers and Serum Free Light Chain Measurements // J ClinOncol. -2012. - №30(9). - P. 989-995.
