CC BY
23
© Танцура Л.М., Пилипець О.Ю., Сало С.В., Трембовецька О.В. УДК 616.8-009.12-053.2-073.97-07
РОЛЬ ЕЕГ ТА ЕЕГ-В1ДЕ0М0Н1Т0РИНГУ В Д1АГН0СТИЦ1 ТА ДИФЕРЕНЦ1АЛЬН1Й Д1АГН0СТИЦ1 ТИКОЗНИХ Г1ПЕРК1НЕ31В У Д1ТЕЙ
Танцура Л.М., Пилипець О.Ю., Сало С.В., Трембовецька О.В. ДУ «1нститут неврологи, n^xiaTpi'i та наркологи НАМН УкраТни»
Было обследовано 76 детей с тикозными гиперкинезами в возрасте от 2 до 16 лет, из них 53 мальчика и 23 девочки. Длительность заболевания на момент начала наблюдения составляла от 1 до 10 лет. Анализ результатов обследований показал, что активные формы вирусных и паразитарных инфекций наблюдались у 44,7 % детей. По частоте выявленные возбудители распределились таким образом: ВЭБ - 52,9 %, ВПГ - 41,1 %, ЦМВ - 26,5 %, токсоплазма - 17,6 %, хламидии - 17,6 %. По данным микробиологического обследования у дтей данной группы выявлен высокий уровень флоры с гемолитическими свойствами, высокая степень роста Streptococcus haemoliticus в виде моноинфекции и в комбинации с Staphylococcus aureus наблюдался у 46,1 % детей. У большинства детей по данным ЭЭГ выявлены общемозговые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга различной степени выраженности в виде диффузной медленноволновой активности асинхронного характера доминирующей в фоновом ритме, различной степени извращение или отсутствие зонального распределения доминирующей фоновой активности, снижение или отсутствие реакции десинхро-низации при открывании глаз и реакции усвоения ритма световых мельканий (фотостимуляции). Во время ги-перкинезов, которые отмечались при записи ЭЭГ, ни в одном случае нами не было зафиксировано каких-либо пароксизмальных изменений биоэлектрической активности головного мозга. Тщательно проанализированы случаи ошибочной диагностики тикозных гиперкинезов. У 12,6 % первично обследованных детей, которые достаточно продолжительное время получали лечение по поводу «тиков» без эффекта, при проведении рутинной ЭЭГ и ЭЭГ-видеомониторинга были зафиксированы типичные клинические и ЭЭГ-паттерны эпилептических приступов (абсансы, миоклонии, парциальные лобные приступы), установлен диагноз «эпилепсия». Таким образом, показана важная роль ЭЭГ и ЭЭГ-видеомониторинга в дифференциальной диагностике тикозных ги-перкинезов и эпилептических приступов.
Ключевые слова: дети, тики, электроэнцефалография.
Розповсюдженють тикозних пперганез1в в загаль-шй популяцп е достатньо високою. За даними J.Jankovic [8] у вЩ1 до 10 роюв тики зустр1чаються у 20 % д1тей, тобто у кожноТ п'ятоТ дитини. Розповсюдженють тиюв на приклад! Московського регюну стано-вить близько 6 % [5].
Дан1 щодо змш бюелектричноТ активност1 головного мозку у д1тей з тиками е неоднозначними. Р1зними дослщниками у д1тей з тикозними пперганезами були вщм1чен1: незртють лобних вщд1л1в мозку [4], знижен-ня Ыдексу альфа-ритму, збтьшення представленосл повтьноТ активность зменшення мозковоТ активност1 у фронтальний та центральних вщдтах [7], високоамп-л1тудний ß-ритм (з ампл1тудою, вищою за норму в 2-3 рази, ß-ритм частково був модульований у веретена, з пперсинхрон1зац1ею, порушенням зонального розпо-дту [6].
В роботах в1тчизняних невролопв [1] зазначаеться наявнють на ЕЕГ у деякоТ частини д1тей з пперюнеза-ми ептептиформноТ активносп (без кл1н1ки ептепти-чних напад1в), автори умовно вщносять частину таких хворих до безсудомноТ ептептичноТ енцефалопатп.
Протягом трьох рогав вщдтом дитячоТ психоневрологи та кгмшчноТ нейрогенетики Ду «1НПН НАМН УкраТни» проводилася робота, метою якоТ було з'ясування частоти в1русних та паразитарних Ыфекцш у д1тей з тикозними пперганезами, вивчення особли-востей б1оелектричноТ активност1 головного мозку цих д1тей залежно в1д тип1в г1перк1нез1в, Тх частоти та Ыте-нсивност1, динам1ки показник1в в процес1 л1кування. Використовувалися: 1) кл1н1ко-невролог1чний метод; 2) кл1н1ко-анамнестичний метод; 3) електроенцефалог-раф1чний метод; 4) 1мунолог1чний метод (методом 1муноферментного анал1зу (1ФА) дослщжувалася си-
роватка кров1 на наявнють антитт р1зних клас1в до в1-русу простого герпесу 1,2 титв (ВПГ), цитомегаловь русу (ЦМВ), в1русу Епштейн-Барр (ВЕБ), токсоплазми, хлам1д1й); 5) бактерюлопчний метод (пос1в слизу з носоглотки на патогенну флору та чутливють до антибь отиюв).
Було обстежено 76 д1тей з тикозними пперюнеза-ми в1ком вщ 2 до 16 рок1в, з них 53 хлопчики та 23 д1в-чинки. Тривалють захворювання на момент початку спостереження становила вщ 1 до 10 рогав. В1к початку захворювання коливався вщ 2 до 11 рок1в. В ус1х спостереженнях батьки в1дзначали хвилепод1бний пе-реб1г захворювання, з частими попршеннями стану, не пов'язаними з будь-якими чинниками, ускладнення кл1н1чноТ картини в пор1внянн1 з початковим етапом у вигляд1 зм1ни та поширення г1перк1нез1в на р1зн1 групи м'яз1в, додавання нав'язливих рух1в, нав'язливих д1й, вокальних г1перк1нез1в. Також в1дм1чали (суттево р1д-ше) спонтанн1 покращення. В значшй к1лькост1 випад-к1в (31,6 %) батьки звертали увагу на загострення захворювання пюля перенесених респ1раторних 1нфек-ц1й.
За характером пперюнези розпод1лилися таким чином: локальш моторн1 - 15,8 %, розповсюджеш мо-торн1 - 22,4 %, розповсюджен1 моторн1 та вокальн1 -47,4 %, синдром Жиль де ля Туретта - 14,5 %. Анал1з анамнестичних даних виявив тага результати: обтя-жений антеперинатальний анамнез - 42,1 %, част1 та тривал1 респ1раторн1 1нфекц1Т - 69,8 %, пер1одичний немотивований субфебрил1тет - 28,9 %, перенесен! черепно-мозков1 травми - 13,2 %,
При огляд1 отоларингологом були д1агностовано так1 хрошчш захворювання орган1в носоглотки: хрон1-чний тонзилп" - у 48,7 % д1тей, хрон1чн1 та п1дгостр1 си-
нуати - у 18,4 %, хроычш рижти та рiнофарингiти - у 28,9 % дiтей.
Дослiдження неврологiчного та n^xi4Horo статусу дiтей виявило ряд супутшх синдромiв: лкворно-гiпертензiйний - у 92,1 % д^ей, церебрастешчний - у
60.5 %, вегетативна дисфункция - у 38,2 %, ппердина-мiчний - у 35,5 %, затримка психомовного розвитку - у
25.0 %, поведiнковi розлади - у 22,4 %, порушення сну - у 22,4 % дп"ей.
Аналiз резyльтатiв обстежень показав, що активы форми вiрyсних та паразитарних Ыфекцш спостер^а-лися у 44,7 % д^ей. За частотою виявлен збудники розподiлилися таким чином: ВЕБ - 52,9 %, ВПГ- 41,1 %, ЦМВ - 26,5 %, токсоплазма - 17,6 %, хламiдií -
17.6 %. За даними мiкробiологiчного обстеження ви-явлено високий рiвень у дiтей дано'1' групи флори з гемолiтичними властивостями, високий ступЫь росту Streptococcus haemoliticus у виглядi моноiнфекцií та в комбЫаци зi Staphylococcus aureus спостер^ався у
46.1 % дiтей.
Аналiз бiоелектричноí активностi головного мозку д^ей з тикозними гiперкiнезами виявив наступне. Серед обстежених дтей спостер^алося рiзноманiття як нормальних типiв ЕЕГ, так i ЕеГ з рiзними патолопч-ними проявами. Бiоелектрична активнють, яка вщпо-вiдала вiковим нормам спостер^алася у 14 дiтей (18,4 %). В рештi випадкiв (81,6 %) вiдмiчалися рiзного сту-пеня вираженост загальномозковi та/або пароксиз-мальн порушення.
На ЕЕГ, якi розцЫювалися як варiант вiковоí нор-ми, вiдмiчалося домiнyвання альфа- або тета-ритму в залежност вiд вiкy дитини, з ч^ким зональним розпо-дтом, десинхронiзацieю при вiдкриваннi очей, реакць ею засвоення ритму свiтловим блимань. Пщ час п-первентиляци в^^чались сплески та перiоди до кть-кох секунд повiльнохвильовоí генералiзованоí дельта-або тета-активностi. Однак, як правило, таю парокси-зми мали синхронний характер, переважний розподт в задшх вiддiлах, мали амплiтyдy до 200-300 мкВ та розцiнювалися як доброякюнк
Рисунок 1 - Електроенцефалограма Артема Т., 11 роКв, д/агноз: синдром Жиль де ля Туретта. Друга хвилина г1первентиляц1Г.
Показники бюелектричноТ активносп в межах вко-воТ норми.
Патолопя бiоелектричноТ активностi частiше про-являлася у виглядi поеднання загальномозкових ди-фузних змiн з рiзноманiтними пароксизмами. Загаль-номозковi змiни характеризувалися наявнютю затрим-ки дозрiвання корковоТ ритмiки, на тлi домiнуючоТ активности (в залежностi вiд вку) спостерiгалися повть-
нi асинхроннi нерегулярн коливання меншоТ, або та-коТ ж як фонова активнiсть, ампл^уди.
Також на подiбних ЕЕГ в^^чалася деяка згла-дженiсть картини зонального розподту домiнуючого ритму, зменшення реакцп десинхронiзацiТ при вщкри-ваннi очей та реакцп засвоення ритму св^лових блимань, перевищення вкових норм ампл^уди домЫую-чоТ фоновоТ активносп або невщповщнють вiковiй но-рмi дiапазону домiнуючоТ фоновоТ активностi.
Значн дифузнi змiни характеризувалися, як правило, домЫуванням на ЕЕГ високоТ дифузноТ повiльно хвильовоТ активностi асинхронного характеру.
На рисунку 2 представлений приклад еЕг з вира-женою пароксизмальною активнютю.
....../¡fyW^l'VW'W^^
" - vi^V^'Vvin^iiWjAiA
Рисунок 2 - ЕЕГ дитини Святослава Ф., 12 рокв, диагноз: синдром Жиль де ля Туретта. Перша хвилина гтервентиляцТ.
В^^чаються розряди високо ампл^удноТ гостроТ альфа-, тета-, дельта-активносл, тривалi перюди ак-тивностi вище 300 мкВ, яга домЫують як на фоновш ЕЕГ, так i пiд час ппервентиляцп.
Таким чином у дп"ей, близьких за вiком, з генераль зованими тиками (частi моторнi тики, вокалiзми) та тривалiстю захворювання близько 5 рогав нами вщмь чен показники еЕг вiд вiковоТ норми до грубоТ паро-ксизмальноТ активность
На рисунку 3 представлений приклад виражених пароксизмальних проявiв на ЕЕГ.
Рисунок 3 - ЕЕГ дитини Aci В., 7 роюв, д1агноз: Хрон1чний ¡нфекц/йно-алергчний енцефалт з атерюнетичними синдромом. Фоновий запис.
Вщмлчаеться наявнють розрядiв високих дельта-хвиль, а наявнють чпжих або згладжених комплексiв гостра хвиля - повтьна хвиля, як генералiзованого, так i зонального або фокального характеру, дозволили розцЫити прояви як ептептиформш. Однак, при проведеннi вщеомоыторингу спiвпадiння в часi мiж пк-хвильовою активнiстю на ЕЕГ та пперганезами за-фiксовано не було, вщповщно дiагноз „ептепая" встановлений не був, протиептептичш препарати не призначалися.
Всiм д^ям з наявнiстю ознак активностi вiрусного, паразитарного або бактерiального iнфекцiйного про-цесiв було проведено специфiчне етюпатогенетичне лiкування у виглядi парентерального введення проти-вiрусних або антибактерiальних препара^в.
Приклад динамiки показникiв ЕЕГ на фон проведено'!' протшнфекцмноТ терапи представлений нижче.
пям ШН •■•<■ —^
Рисунок 4 - ЕЕГ дитини Ас В., 7 роюв, дiагноз: Хронiчний iнфекцiйно-алергiчний енцефалiт з гiперкiнетичними синдромом (тсля лкування). Фоновий запис.
Спостер^аеться зниження амплпуди пароксизма-льно'1' активностi, значне зменшення представленосл дельта-активностi.
Подiбнi змiни бiоелектричноí активност були ти-повими для дп"ей з активними iнфекцiйними процеса-ми при адекватному лкуванш, тому, на наш погляд, питання про призначення на тривалий термЫ проти-ептептичних препаратiв доцiльно вирiшувати пiсля заганчення повноцiнного курсу специфiчноí терапи.
Особливо в данш роботi ми хотти би зупинитися на кiлькох клУчних випадках, коли дiти протягом вщ 1 до 3 рокiв отримували лкування з призначенням се-дативних, транквозуючих препаратiв, нейролептикiв з- приводу «тигав». Однак ця терапiя не була ефекти-вною, спостерiгалося значне почастшання «ппергане-зiв», погiршання загального стану д^ей у виглядi зниження пам'яД уваги, успiшностi в школк
В клiнiчнiй картинi захворювання у вах цих дiтей мали мюце частi «блимання очима» з рiзного ступеня вираженостi посмикуваннями повк, якi саме i розць нювалися як «тики», частота цих епiзодiв сягала галь-кох десяткiв на добу.
Нижче наведен данi моыторингу ЕЕГ цих па^ен-
тiв.
Рисунок 5 - ЕЕГ дитини Анастаса Б., 6 рокв.
При проведены функцюнального навантаження п-первентиля^ею пщ час запису ЕЕГ у дитини зафксо-ваний епiзод короткочасного „завмирання", який су-проводжувався «блиманням очима». На електроен-цефалограмi пiд час цього етзоду спостерiгаються розряди дифузних бтатерально-синхронних комплек-сiв пiк-повiльна хвиля частотою 2,5-3 Гц, тобто мае мюце патерн, характерний для дитячо''' абсанс-епiлепсií. В подальшому був призначений препарат вальпроево' кислоти у вковм дозi, напади у дитини вщсутш.
Рисунок 6 - ЕЕГ дитини Андрiя К., 12 роюв.
Пщ час мошторингу у дитини зафксоваш епiзоди вiдведення очей в сторону з незначним посмикуван-ням повк, при цьому на еЕг вiдмiчаеться епiлептична активнiсть переважно в передых вщдтах - висока гостра альфа-активнють, розряди високоампл^удних тета-дельта-хвиль, комплекси гостра-повтьна хвиля. Тобто змЫи були характерними для лобно' форми ешлепси. Шляхом призначення препарату групи кар-бамазепiну в даному випадку вдалося не ттьки подо-лати напади, а й досягти значного зменшення поведь нкових розладiв, проявiв агресп та розгальмованостi.
Рисунок 7 - ЕЕГдитини Анни К., 4 рокв.
Пщ час дослщження вщммчаються 4acTi, KopoTKi, майже «миттевЬ епiзоди «блимань очима» з одноча-сними здриганнями плечей та тулуба. При цьому на ЕЕГ зафксоваш розряди комплексiв niK-хвиля та по-лiпiк-хвиля у рiзних вiдведеннях, яга ствпадають в ча-ci з клУчно проявленими мiоклонiями.
Пiдбiр протиептептичних препаратiв в даному ви-падку на цей час тривае.
Зазначимо, що вщсоток помилкових дiагнозiв, ви-явлених нами, був достатньо високим,серед групи пе-рвинно обстежених д^ей з «гiперкiнезами» у 12,6 % в подальшому встановлений дiагноз «ептепая».
повтьнохвильовоТ активност! асинхронного характеру в дом1нуючому фоновому ритм1, р1зного ступеня викрив-лення або в1дсутн1сть зонального розподту дом1нуючоТ фоновоТ активност1, зниження або вщсутнють реакц1Т де-синхроызацп при в1дкриванн1 очей та реакцп засвоення ритму св1тлових блимань (фотостимуляцп).
П1д час г1перк1нез1в, як1 вщм1чалися п1д час запис1в ЕЕГ, в жодному випадку нами не було зафксовано будь-яких пароксизмальних зм1н бюелектричноТ активност1 головного мозку.
Проведення ЕЕГ-мон1торингу е надзвичайно важливим в диференц1альнш д1агностиц1 м1ж тикозними г1перк1незами та ептептичними нападами (м1оклон1ями, абсансами, лобними нападами).
Лiтература
1. Евтушенко С.К. Педиатрическое аутоимунное нейро-психиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией (PANDAS-синдром), в детской психоневрологии и кардиоревматологии. - Международный неврологический журнал 1(5) /2006, с. 1417.
2. Зыков В.П. Тики детского возраста. - М. 2002. - 188с.
3. Зыков В.П. Клиническая ситематизация тиков у детей //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2003.
4. Зыков В.П., Бегашева О.И., Кабанова С.А. Электроэнцефалографическая диагностика синдрома Туретта у детей //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Спецприл. «Нейродиагностика».2003. С43-46.
5. Петрухин А.С., Бобылова М.Ю. Современные представления об этиологии и патогенезе тиков // Неврологич. Журн. 2004. 34. С.47-52.
6. Федосеева И.Ф., Попонникова Т.В., Галиева Г.Ю. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей с тиками. Бюллетень сибирской медицины, 2008. приложение 1. Актуальные вопросы неврологии. Neufeild M.Y., Berger Y., Chapman J., Korcsyn A.D. routine and quantitative EEG in Giles de la Tourrete's syndrome // Neurology. - 1990. - Vol. 40. - P. 1837-1839. Jankovich J. Clinic of tics// Adv. Neurol. - 2001. - Vol. 85. P. 15-29.
7.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF TIC
Висновки
1. Серед дтей з тикозними ппершезами виявлений високий
(44,7) вщсоток випадюв з ознаками активной вiруcних та/або паразитарних Ыфекцш, що дозволяе рекоменду-вати проведення обстеження на шфекцмы маркери вам дтам з пперинетичними розладами.
2. У бтьшост обстежених дтей спостергалися загальномо-
зковi дифузн змн бюелектричноТ активной головного мозку рiзного ступеня вираженост у виглядi дифузноТ
Summary
A ROLE OF EEG AND EEG-VIDEOMONITORING IN DIAGNOSIS AND HYPERKINESIS IN CHILDREN.
L.M. Tantsura. O.Yu. Pylypets', S.V. Salo, O.V. Trembovets'ka Key words: children, tics, electroencephalography.
76 children with tic hyperkinesis at the age of between 2 and 16 (53 boys, 23 girls) were examined. The duration of the disease at the moment of the investigation start was from 1 to 10 years. The analysis of collected data has displayed that active forms of viral and parasitic infections were found in 44,7 % of children. Frequencies of infections in the group were EBV - 52,9 %, HSV - 41,1 %, CMV - 26,5 %, toxoplasmosis - 17,6 %, Chlamydia - 17,6 %. Microbiological examination in the group has shown high prevalence of flora with hemolytic qualities, Streptococcus haemoliticus as a monoinfection and as combination with Staphylococcus aureus has been observed in 46,1 % of children. Most of children, according to EEG data, have whole-cerebral diffuse bioelectrical activity changes of various severities. Those changes have a type of diffuse slow-waive asynchronous activity which dominated in baseline EEG, local activity spreading displayed perversion and absence of different grade; desynchronization in response to eyes opening was absent or weak as well as reaction to rhythmic photostimulation. There were no changes of paroxysmal kind in electric activity of brain at the time of hyperkinetic movements which were taking place during EEG recording. Cases of misdiagnosis of tic hyperkinesis have been thoroughly analyzed. 12,6 % of primarily examined children who were getting treatment due to "tics" without response had shown typical clinical and EEG-patterns of epileptic seizures (absence, myoclonic, partial frontal seizures) during routing EEG and EEG-videomonitoring, the diagnosis of epilepsy was established. Thus, the important role of EEG and EEG-videomonitoring in differential diagnosis of tic hyperkinesis and epileptic seizures has been shown. Public Agency «Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the NAMS of Ukraine»
Mamepiaл надшшов до редакцн 23.04.2012р.
