CC BY
17
нашего исследования показали трехкратное превышение частоты нарушений минерализации скелета у детей с ДСТ. У этих пациентов достоверно ниже средние показатели минерализации скелета, более высокая активность ОЩФ. Исследования распределения полиморфных генотипов и аллелей молекулярно-генетических маркеров генов, влияющих на метаболизм костной ткани, не выявили достоверной ассоциации с ДСТ у детей с ЮИА, что указывает на разные наследственные основы этих состояний. В настоящее время можно сделать вывод о модифицирующем влиянии ДСТ на частоту и характер течения остеопении у пациентов с ЮИА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская ревматология. Руководство для врачей./ Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. - М., 2002.
2. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). -СПб, 2000.
3. Костик М.М. Клинико-генетические факторы, влияющие на состояние костной ткани у детей с различными ревматическими заболеваниями: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб, 2005.
4. Руководство по остеопорозу./ Под ред. Л.И. Беневоленской. - М., 2003.
5. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В.// Научно-практич. ревматол. - 2005. - № 1. - С.79-84.
6. Cassidy J.T, Hillman L.S.//Rheum. Dis. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 23 (3). - Р.499-522.
7. Masi L, Cimaz R., Simonini G. et al.// J. Rheumatol. -2002. - Vol. 29 (10). - Р. 2225-2231
8. Rabinovich C.E.// J. Rheumatol.- 2000.- Suppl. -Vol. 58 (34). - Р.7.
УДК 616. 379 - 008. 6 - 018. 2 - 007. 7 - 053. 2 - 06 : 616. 71 - 07
РОЛЬ ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОСТНОЙ ТКАНИ В ФОРМИРОВАНИИ КОСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА
Я.В. Гирш, В.В. Мещеряков, А.А. Тепляков, В.М. Олехнович
Сургутский государственный университет
Потеря костных минеральных компонентов и дальнейшие костные изменения признаны хроническими осложнениями сахарного диабета (СД), ведущими к ограничению объема движений в суставах, повышенному риску переломов, развитию в дальнейшем синдрома диабетической стопы, что многократно повышает экономические затраты на наблюдение и лечение этих пациентов [2, 3, 7]. Увеличение числа костных изменений в структуре осложнений сахарного диабета у детей и подростков в последние годы связано с повышенным интересом к проблемам опорно-двигательного аппарата в текущее десятилетие, а также с появившимися новыми диагностическими возможностями.
Проведено сравнительное ретроспективное, проспективное обследование 388 детей с СД 1-го типа, проживающих на территориях Юга и Севера Западной Сибири (г. Омск, Омская область, г. Сургут, Сургутский район) для диагностики и изучения костных изменений у детей и подростков с сахарным диабетом. Детей включали в исследование по факту их обращения в стационар или поликлинику при условии обязательного информированно-
го согласия родителей. Из всего многообразия поражений костной системы, выявленных у детей и подростков при сахарном диабете 1-го типа, наиболее характерными и специфичными являются ограничение подвижности суставов (ОПС), снижение костной минеральной плотности, костные деформации стоп, вывихи и гипермобильность суставов (см. табл.).
Чрезвычайно редко среди детской возрастной группы обнаруживается синдром диабетической стопы. Средняя длительность заболевания детей с костными поражениями составляла 7,1±2,3 года, а средний возраст - 11,2±3,4 года. Оценка состояния углеводного обмена показала, что уровень гликированного гемоглобина у детей с костными изменениями был равен 10,2±1,7%, что является крайне неудовлетворительным параметром гликемии. Для контрольной группы детей значение гли-кированного гемоглобина составило 5,8±1,3%. Таким образом, имела место прямая корреляция между неудовлетворительной компенсацией сахарного диабета и выраженностью изменений костной системы детей и подростков (г=+0,761; р<0,001).
Сравнительный анализ частоты встречаемости костных изменений у детей и подростков с СД с осложнениями (1-я группа), с СД периодом начальных проявлений (2-я) и контрольной группы
Клинические нарушения 1-я группа (n=348) 2-я группа (n=40) Контрольная (n=38)
абс. % абс. % Up, рф1/ф2 абс. % Up, рФ±/Ф2
Снижение костной 2,8;
плотности 98 28,2 4 10,0 0,002/0,005 2 7,2 3,3; <0,001
ОПС стоп 19 5,4 - - 2,8; 0,002/0,005 - - 2,7; 0,003/0,006
ОДФ 1 пальца стопы 24 6,8 - - 3,1; <0,001 - - 3,0; 0,001/0,002
ОПС кистей рук 67 19,3 1 2,5 3,4; <0,001 1 3,5 3,1; <0,001
ОПС шейного отдела 0,1; 0,2;
позвоночника 10 2,8 1 2,5 >0,1/0,92 1 3,5 0,014/0,027
ОПС локтевых суставов 9 2,6 - - 1,93; 0,028/0,057 - - 0,07; >1,0/0,95
Пораж. мягких тканей 1,4; 4,6;
вокруг суставов 52 14,9 3 7,5 0,081/0,16 - - <0,001
Диабетическая стопа 2 0,6 - - 0,9; >0,1/>1,0 - - 0,9; >0,1/>1,0
Патологические вывихи 64 18,3 4 10,0 1,4; 0,081/0,16 3 7,8 1,8; 0,036/0,072
Патологические переломы 23 6,6 2 5,0 0,4; >0,1/0,69 2 5,2 0,4; >0,1/0,69
Гиперкератозы 31 8,9 3 7,5 0,3; >0,1/0,76 2 5,2 0,85;>0,1/0,065
Отставание "костного" 1,6; 3,4;
возраста 29 8,3 1 2,5 0,055/0,12 - - <0,001
Гипермобильность 2,25; 2,2;
суставов 84 24,1 4 10,0 0,012/0,024 4 10,5 0,013/0,028
Hallus valgus 25 7,1 2 5,0 0,5; >0,1/>1,0 1 2,6 1,3; 0,002/0,02
Плоскостопие 63 18,1 6 15,0 0,5; >0,1/>1,0 4 10,0 1,3; 0,002/0,02
Деформации пальцев 2,0; 2,0;
стопы 11 3,1 - - 0,022/0,045 - - 0,097/0,045
Примечание: ир - аргумент нормального распределения; рф1 - для одностороннего критерия; рф2 - для двустороннего критерия.
Самым частым проявлением патологии костно-суставной системы в 1-й обследованной группе детей была хайропатия -ограничение подвижности суставов кистей рук (см.табл.). Частота ограничения подвижности суставов при СД находилась в прямой зависимости от длительности заболевания. ОПС выявлялась у 2,7% детей с длительностью СД до 5 лет, у 21,9% -от 5 до 10 лет с дальнейшим возрастанием после 10 лет болезни до 48,3% (г=+0,82; р<0,001).
У 84% детей определялось ограничение подвижности метакарпальнофаланго-вых и проксимальных межфаланговых суставов пятых пальцев кистей рук при отсутствии каких-либо жалоб [1]. При прогрессировании процесса радиально к патологическому процессу присоединялись межфаланговые суставы других пальцев рук. В 91% случаев процесс носил двусторонний характер. При хайропатии развивались безболезненные, симметричные контрактуры, приводящие к нарушению их конфигурации и ограничению объема движений в суставах. В 6% случаев у детей выявлялось стойкое снижение возможностей выполнения высокодифференциро-ванной ручной работы. Хайропатия в
77,6% случаев сочеталась с изменениями кожи пальцев с развитием склеродермо-подобного синдрома [6]: сухая, восковид-ная, утолщенная и уплотненная кожа, что усугубляло нарушения мелких движений пальцев рук. При оценке тяжести проявлений хайропатии было отмечено, что в обследованной группе встречались все степени её выраженности - от I до IV по классификации Бринка-Штаркмана с преобладанием поражений I (49%) и II степени (22%).
Наряду с хайропатией, в 1-й группе подростков диагностированы ОП локтевых суставов, шейного отдела позвоночника, ОПС стоп и I пальца стопы (см. табл.). ОП локтевых суставов встречалось достоверно реже, чем хайропатия (рф < 0,001). В 5% случаев у детей 1-й группы развилось ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, хотя следует отметить, что и во 2-й группе с начальными проявлениями заболевания такие варианты имели место в 2,5% (рф > 0,05) случаев, что свидетельствовало об индивидуальных особенностях строения соединительной ткани.
Костные деформации стоп разной выраженности были обнаружены у 58% де-
тей 1-й обследованной группы. Однако деформации стоп достаточно широко распространены и среди здоровых лиц: в контрольной группе - в 17% случаев и во 2-й группе - в 19% (рф <0,001).Тем не менее у больных диабетом они требуют повышенного внимания, поскольку на фоне диабетической нейропатии многократно повышается риск развития в дальнейшем синдрома диабетической стопы. Из всех вариантов деформаций наиболее часто выявлялись продольное плоскостопие, гиперкератозы, вальгусная деформация стопы. ОПС стоп и изолированно I пальца в 91% случаев сочетались с наличием хайропа-тии у подростков. В этой связи одновременно с выявлением у детей и подростков хайропатии необходимо проверять объем движений в I плюснефаланговом и голеностопном суставах [2]. В 4,5 раза чаще, чем в группах сравнения, у детей с СД 1-го типа и поражением костной системы определялись гиперкератозы ( см. табл.) как вторичные изменения, которые развиваются в результате избыточного давления при наличии деформаций стоп [2, 4]. Характерными областями поражения стоп у подростков стали проекции головок плюсневых костей 2-5 (31%), область головки I плюсневой кости (28%), верхушки II и III пальцев (24%), тыл межфаланговых суставов II и III пальцев (16%). Все эти зоны считаются областями повышенной биомеханической нагрузки. При измерении угла дорсифлексии в I плюснефаланговом суставе сокращение угла тыльного сгибания I пальца стопы менее 40° диагностировано у 6,8% подростков. Ограничение подвижности в I плюснефаланговом и голеностопном суставе приводит к повышению плантарного давления под головками плюсневых костей и указывает на высокий риск образования в дальнейшем язвенных дефектов [2, 6, 7]. У лиц контрольной группы и группы детей с впервые выявленным СД такие изменения не встречались ^ф < 0,05).
При СД 1-го типа происходит прогрессивное снижение костной массы с изменением ее архитектоники, следствием которых являются переломы [1, 4, 5]. Снижение костной плотности достоверно чаще выявлялось у подростков 1-й группы (28,2%) в сравнении с 7,2% в группе контроля и с 10,0% во 2-й группе (рф <0,001). По данным обследования, у 85,8% детей с
СД и костными изменениями была снижена костная плотность.
В детской возрастной группе значительную распространенность (17-65%) имеют проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [6]. Целый ряд признаков ДСТ тесно связан с опорно-двигательным аппаратом, так как все компоненты этой системы являются производными соединительной ткани. Представляло определенную сложность проведение дифференциальной диагностики исходных диспла-стикозависимых изменений скелета ребенка и изменений, формирующихся на фоне течения сахарного диабета как его осложнения. Проводилась оценка локомоторных изменений у родителей, сибсов ребенка, ретроспективный анализ анамнеза, клинических данных, предшествующих заболеванию.
Несмотря на высокую частоту ОПС у детей с СД, в 24,1% случаев нами был диагностирован синдром гипермобильности суставов. Гипермобильность была выражена именно в тех группах суставов (локтевые, плечевые, коленные, голеностопные), в которых с наименьшей частотой встречались явления тугоподвижности. Умеренная и выраженная гипермобильность суставов имела место в обследованной группе достоверно чаще, чем в группах сравнения (рф < 0,001), и вместе с деформациями стоп, особенно Hallus valgus, плоскостопием, деформациями пальцев, гиперкератозами являлись установленными факторами риска формирования синдрома диабетической стопы [2].
Структура диспластикозависимых изменений была представлена Hallus valgus, плоскостопием, уплощенной стопой, большой вытопкой стопы, костнохрящевыми дисплазиями, мышечной гипотонией. У 39% детей основной группы количество фенотипических признаков ДСТ превышало пороговый уровень (19 баллов и более). В группах сравнения и контрольной эти признаки имели соответственно 17% и 7% детей (р <0,001). У детей с признаками ДСТ на фоне течения сахарного диабета отмечалась прогрессия указанных признаков, более раннее формирование и развитие других изменений со стороны опорно-двигательного аппарата. Таким образом, имела место прямая корреляция признаков ДСТ и выраженности изменений костной системы детей и подростков с диабетом (r=+0,471; р<0,01). Время по-
явления и выраженность костных осложнений определяется исходным наличием у детей диагностически значимых признаков ДСТ. Генетически детерминированные признаки нарушения синтеза коллагена и развития соединительной ткани, усиливаясь реакциями, связанными с недостаточностью инсулина, значительно снижают порог чувствительности костной ткани к неблагоприятным воздействиям, формируя более раннее и тяжелое развитие остеопа-тий у детей с сахарным диабетом 1-го типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И. // Клин. мед. - 1988. - № 3. -С. 86-88.
2. Гурьева И.В. // РМЖ. - 2003. - № 6. - С. 9-12.
3. Мкртумян А.М. // Остеопороз и остеопатии. -2000. - № 1. - С. 27-30.
4. Чечурин Р.Е. // Остеопороз и остеопатии. - 1999. -№ 1. - С. 2-5.
5. Inzerillo A.M., Epstein S. // Rev. Endocr. Metab. Disord. - 2004. - Vol. 5. - P. 261-268.
6. Kennedy L., Archer D.B., Campbell S. et al. // Postgrad. Med. J. - 1982. - Vol. 58. - P. 481-484.
7. Parada-Turska J., M. Majdan // Postepy Hig. Med. Dosw. (Online). - 2005. - Vol. 6. - P. 236-244.
УДК 616 - 018. 2 - 007. 7 : 616 - 055. 23 : 612. 662
СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Г.А. Скосырева, В.Д, Петерсон, Т.И. Рябиченко, Л.Б. Ким
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г. Новосибирск
Цель исследования: изучить особенности становления репродуктивного здоровья девочек-подростков 15-16 лет с фе-нотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
Обследовано 125 девочек-подростков 15-16 лет, учащихся лицея. Комплекс клинического обследования включал данные анамнеза, осмотр педиатром, эндокринологом, гинекологом, по показаниям кардиологом, окулистом, неврологом, нефрологом. Проводилась оценка соматотипа и физического развития девочек-подростков. Степень дефицита массы тела определяли по индексу Варги (ИВ), а половое развитие -путем вычисления суммарного балла половых признаков соответственно стандартам полового развития для девочек-подростков [3]. В комплексе обследования использовали УЗИ органов брюшной полости, малого таза, эхокардиографию.
Оценка метаболитов соединительной ткани проводилась по содержанию свободного, пептидносвязанного и общего окси-пролина в моче и коллагенолитической активности в сыворотке крови [1].
Статистическую обработку материала производили с помощью пакета статисти-
ческих программ Statistica 6.0 ("StatSoft", США).
По результатам обследования были выделены две группы: основная - девочки-подростки с фенотипическими признаками НДСТ (n=91) и группа сравнения -без признаков НДСТ (n=34). Установлено, что 91,2% девочек-подростков основной группы родились в срок, 6,6% - преждевременно и 2,2% - у матерей с переношенной беременностью; в группе сравнения все были доношенными.
НДСТ у девочек-подростков основной группы диагностировали по признакам "слабости" соединительной ткани - внешним и висцеральным. У них было выявлено множество симптомов, характерных для синдрома НДСТ. В основной группе преобладал астенический тип телосложения, в группе сравнения - дигестивный. Индекс Варги у 33% в основной группе варьировал от 1,7 до 1,5 и у 14,3% был ниже 1,5, в группе сравнения - от 1,7 до 1,5 (у 17,6%, т. е. в 2,7 раза чаще). Среди многочисленных факторов, влияющих на течение периода полового созревания, дефициту массы тела отводится значительная роль [3]. У обследованных с низкой массой тела менархе наступало позже, чем
