CC BY
123
© Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов, 2013.
УДК 616.711.2-026.29-001.6-053.2:612.751.3-007.17
Клинико-патогенетические аспекты ротационного подвывиха атланта у детей
Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов Clinical-and-pathogenetic aspects of rotation atlas subluxation in children
F.S. Sitkalieva, A.N. Tarasov
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Астрахань (ректор - д. м. н., заслуженный врач РФ, академик РАЕН, профессор Х.М. Галимзянов)
Введение. Статья затрагивает важные вопросы патогенеза ротационного подвывиха атланта у детей, связанные с нарушением метаболизма коллагена и наличием недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей с ротационным подвывихом атланта за счет выявления клинико-диагностических особенностей патогенеза. Материалы и методы. Исследована сыворотка 87 детей. Производилось клиническое обследование с выявлением внешних признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а также определение уровня аутоантител к коллагенам I и II типов в плазме крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Результаты. У больных с ротационным подвывихом атланта повышен уровень аутоантител к коллагенам I и II типов в сыворотке крови (p<0,05). Выявлена прямая корреляция между дисморфогенетическими признаками и нарушениями метаболизма коллагена. Заключение. Представленные данные отражают сопряженность внешних и клинических стигм недифференцированной дисплазии соединительной ткани при ротационном подвывихе атланта с иммунологическими сдвигами в патогенезе. Ключевые слова: ротационный подвывих атланта, аутоантитела к коллагену, дисплазия соединительной ткани.
Introduction. The work involves the important problems of rotation atlas subluxation pathogenesis in children related to collagen metabolism disorder and the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia. Purpose. To improve the effectiveness of treatment of children with rotation atlas subluxation due to the reveal of pathogenesis clinical-and-diagnostic features. Material and Methods. Blood serum of 87 children studied. Clinical examination performed with revealing the external signs of undifferentiated connective tissue dysplasia, as well as the level of autoantibodies to I and II collagens determined in blood plasma by the method of solid-phase enzyme immunoassay (EIA). Results. The level of autoantibodies to I and II collagens increased in blood serum of patients with rotation atlas subluxation (p<0,05). Direct correlation revealed between dysmorphogenetic signs and collagen metabolism disorders. Conclusion. The data reflect the conjugation of the external and clinical stigmata of undifferentiated connective tissue dysplasia for rotation atlas subluxation with immunologic shifts in pathogenesis.
Keywords: rotation atlas subluxation, autoantibodies to collagen, connective tissue dysplasia.
Остро возникшая кривошея - частая патология детского и подросткового возраста, при исключении травматических и деструктивных причин определяется как состояние, в основе которого лежит идиопатическое атланто-аксиальное блокирование или ротационный подвывих I шейного позвонка [6]. При сопоставлении количества случаев ротационного подвывиха атланта (РПА) со случаями других экстренных патологических состояний позвоночника у детей, лечившихся стационарно, установлено, что по частоте встречаемости ротационный подвывих атланта занимает второе место, уступая лишь компрессионным переломам [7]. В литературе уже имеются сведения о роли дисплазии кранио-вертебральной области при возникновении ротационного подвывиха I шейного позвонка у детей и подростков, которая объясняет и частые рецидивы патологического
состояния [4, 5]. В свете указанных исследований, изучение роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) и изменений уровня аутоанти-тел к коллагенам при ротационном подвывихе атланта у детей представляет несомненный теоретический и практический интерес, так как, с одной стороны, позволит уточнить некоторые механизмы патогенеза данной патологии, а с другой, обогатит арсенал практических врачей новыми диагностическими критериями и улучшит методику лечения. Недостаточная изученность данной проблемы и противоречивые данные литературы делают ее изучение весьма актуальным.
Целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения детей с ротационным подвывихом атланта за счет выявления клинико-диагностических особенностей его патогенеза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование посвящено изучению фе-нотипических признаков недифференцированной дис-плазии соединительной ткани у детей с клиникой ротационного подвывиха атланта и сопоставление их с показателями нарушенного метаболизма коллагена. Исходя из цели исследования, в общей сложности было обследовано 87 человек, из них 50 пациентов с клиникой ротационного подвывиха I шейного позвонка, 37 здоровых детей и подростков, проходивших плановые профилактические осмотры в ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника № 5» г. Астрахани в качестве групп сравнения и контроля. Динамическое наблюдение за больными с ротационным подвывихом атланта и их комплексное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование
осуществлялось в условиях детского травматологического отделения ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой». Возраст пациентов с ротационным подвывихом атланта колебался от 3 до 15 лет (средний возраст - 7,9±0,06 года), среди них мальчиков было 36 человек, девочек - 14. Шесть из 50 пациентов госпитализированы в клинику повторно с рецидивом подвывиха I шейного позвонка. Причем, данная патология повторно возникала при одинаковых обстоятельствах, при незначительном травмирующем воздействии, либо при его отсутствии с интервалом от 1 до 6 месяцев. Обследование пациентов носило комплексный характер, включало общеклиническую и специальную части. При постановке диагноза учитывались жалобы (боли в шей-
ном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, кривошея, головные боли), данные анамнеза, а также результаты рентгенологического исследования (классическая триада: боковое отклонение зубовидного отростка аксиса от вертикальной срединной оси позвоночника, асимметрия щелей боковых атлантоаксиальных суставов, сглаженность шейного лордоза) и данные компьютерной томографии. У детей с ротационным подвывихом атланта при отсутствии официальных критериев диагноза НДСТ мы из признаков, поддающихся клинической и инструментальной оценке, использовали сочетание внешних диспластических проявлений и признаков, являющихся следствием соединительнотканной несостоятельности [8, 11]. Контрольную группу составили 17 практически здоровых детей (8 девочек и 9 мальчиков) в возрасте от 3 до 13 лет (средний возраст - 7,4±0,01 года) без внешних признаков НДСТ и отсутствием отягощенного анамнеза по сердечнососудистым, неврологическим заболевани-
ям, заболеваниям дыхательной, желудочно-кишечной, кроветворной систем, аллергии. Группу сравнения составили 20 детей, проходивших очередной профилактический осмотр в ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника № 5» г. Астрахани, у которых наличие внешних диспла-стических признаков позволило определить НДСТ [1]. При этом отклонений со стороны опорно-двигательной системы у них выявлено не было. Всем обследованным производилось специальное определение уровня ауто-антител к коллагенам I, II типов в плазме крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем («Имтек», Россия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Количественное определение аутоантител к коллагену производили с помощью калибровочной кривой, выстраиваемой при введении значений концентраций положительного контроля в различных разведениях и с учетом разведения исследуемых образцов [3].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее часто у пациентов с клиникой ротационного подвывиха атланта встречались «голубые» склеры, «готическое» небо, «тонкие» губы, оттопыренные уши, сколиотическая деформация позвоночника, нарушение осанки, крыловидные лопатки, положительные тесты запястья и большого пальца, синдром гипермобильности суставов (преимущественно выраженной степени) и плоскостопие. Из указанных диспластических признаков, имеющих диагностическое для дисплазии соединительной ткани значение, самостоятельную клиническую значимость и связанную с ней возможность коррекции либо предупреждения прогрессирования, имеют нарушение осанки, сколиоз, синдром гипермобильности суставов и плоскостопие. Для определения
Частота внешних стигм дисморфогенеза
синдрома гипермобильности суставов пользовались методом Р. Beighton как достаточно простым в исполнении и легким в трактовке. Данная система представляет собой девятибалльную шкалу, оценивающую способность обследуемого выполнить пять движений (четыре парных для конечностей и одно для туловища и тазобедренных суставов) [2, 9, 10]. Общий показатель Beighton от 0 до 9 (сумма очков за каждый прием). Показатель Beighton выше 4 расценивали как наличие гипермобильности суставов у ребенка. Структура и частота дисморфогенетических признаков, выявленных при внешнем осмотре пациентов с ротационным подвывихом атланта в группе сравнения и в контрольной группе, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Признак, его локализация Пациенты с РПА (%) | Пациенты контрольной группы (%) |Пациенты группы сравнения (%)
Черепно-лицевой дисморфизм:г=0,6, г=0,9
прогнатия 4,6 1,1 1,1
прогения 1,1 0 0
«ямка» на подбородке 8,1 0 2,3
низкая граница роста волос на затылке 3,4 0 0
гетерохромия радужки 3,4 1,1 4,6
«голубые» склеры 37,9 2,3 11,5
гипертелоризм 4,6 0 0
эпикант 6,7 0 0
высокое нёбо 8,1 3,4 2,3
готическое нёбо 27,5 0 5,7
«тонкие» губы 35,6 8,1 11,5
«торчащие» (оттопыренные) уши 33,3 1,1 4,6
гипоплазия мочки 2,3 0 0
«зубчики» на свободном крае завитка 1,1 0 0
Кожа:
повышенная растяжимость 13,8 0 8,1
лентиго 1,1 0 0
Спина, грудная клетка: г=0,6, г,=0,7
нарушение осанки 14,9 4,6 12,6
сколиоз 9,1 0 0
крыловидные лопатки 12,6 0 3,4
гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 5,7 0 3,4
воронкообразная деформация грудной клетки 1,1 0 0
Верхние и нижние конечности: г =-0,2, г,=0,8
положительный признак запястья 20,6 0 5,7
положительный признак большого пальца 14,9 2,3 11,5
гиперэкстензия дистальных фаланг пальцев кисти 17,2 0 2,3
продольное плоскостопие 13,7 2,3 4,6
поперечное плоскостопие 14,9 0 1,1
II палец стопы длиннее I пальца стопы 3,4 0 0
синдром гипермобильности суставов 33,3 0 16,1
Примечание: РПА - ротационный подвывих атланта; г1 - корреляция пациентов с РПА и пациентов контрольной группы; г2 - корреляция пациентов с РПА и пациентов группы сравнения.
В норме плазменная концентрация аутоантител к коллагену I типа составляет 1,2±0,02 мкг/мл, аутоантител к коллагену II типа - 0,65±0,04 мкг/мл. Повышенный уровень аутоантител к коллагену I типа был выявлен у 47 (94 %, р=0,001) пациентов с ротационным подвывихом атланта, II типа - у 42 (84 %, р=0,001). Плазменная концентрация аутоантител к коллагену I типа ниже контрольных значений регистрировалась в 2 (4 %, р<0,05) случаях, II - в 6 (12 %, р<0,05) наблюдениях при данной патологии. Был проведен корреляционный анализ между показателями аутоантител к коллагенам I, II типов и количеством внешних стигм дисморфогенеза у детей с ротационным подвывихом I шейного позвонка. Между уровнем стигматизации и показателями аутоантител к коллагенам I и II типов прослеживалась сильная прямая зависимость (^=+0,9, r2=+0,7, р>0,05). Представляло интерес изучение уровня аутоантител к коллагену с учетом качественной характеристики внешних маркеров НДСТ. Анализ уровня аутоантител к коллагенам I, II типов был проведен у пациентов с диспластическими проявлениями, имеющими не только диагностическое, но и клиническое значение, а также у детей с верифицированной диспла-зией соединительной ткани. Достоверное различие в концентрации аутоантител к коллагенам I и II типов отмечено у пациентов с ротационным подвывихом атланта и имевших различные признаки НДСТ в сравнении с контролем. У детей с ротационным подвывихом атланта без деформаций опорно-двигательного аппарата и детей из группы сравнения (здоровые лица с проявлениями НДСТ) достоверных различий в уровне аутоантител к коллагенам I и II типов не было выявлено (табл. 2).
Таблица 2
Концентрация аутоантител к коллагену с учетом качественной характеристики дисплазий_опорно-двигательного аппарата
Группы обследованных Уровень аутоантител к коллагену, мкг/мл
I типа II типа
Контрольная группа, здоровые (п=17) 1,25±0,02 # 0,68±0,04#
Группа сравнения, с НДСТ (п=20) 1,51±0,03* 0,72±0,04*
Дети с РПА и деформациями позвоночника (п=12) 1,98±0,02*# 0,94±0,03*#
Дети с РПА и с плоскостопием (п=14) 1,97±0,04*# 0,89±0,01*#
Дети с РПА и синдромом гипермобильности суставов (п=17) 1,85±0,02*# 0,87±0,03*#
Дети с РПА без деформаций опорно-двигательного аппарата (п=8) 1,68±0,03*# 0,71±0,01*#
Примечание: РПА - ротационный подвывих атланта; НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани; * - достоверное различие (p<0,05) при сравнении с контролем; # - достоверное различие (p<0,05) при сравнении с группой сравнения.
Был также проведен анализ уровня аутоантител при различных комбинациях рассматриваемых локомоторных диспластикозависимых признаков (табл. 3).
Таблица 3
Особенности концентрации аутоантител к коллагену при различных комбинациях локомоторных диспластикозависимых признаков (Х± s^)
Группы пациентов Уровень аутоантител к коллагену, мкг/мл
I типа II типа
Контрольная группа, здоровые (п=17) 1,25±0,02 0,68±0,04
Дети с РПА и без деформаций опорно-двигательного аппарата (п=8) 1,68±0,03* 0,71±0,01*
Деформация позвоночника+пло ско стопие (п=10) 1,89±0,04# 0,97±0,03 #
Деформация позвоночника + синдром гипермобильности суставов (п=11) 1,92±0,03# 0,89±0,04 #
Плоскостопие + синдром гипермобильности суставов (п=12) 1,99±0,02# 0,94±0,03#
Деформация позвоночника+воронкообразная деформация грудной клетки (п=1) 2,01±0,03# 1,03±0,01#
Примечание: РПА - ротационный подвывих атланта; * - достоверное различие (p<0,05) при сравнении с контролем; # - достоверное различие (p<0,001) при сравнении с РПА без деформаций опорно-двигательного аппарата.
Установлены более высокие концентрации аутоантител к коллагену I, II типов в случае сочетания деформаций позвоночника и воронкообразной деформации грудной клетки, а также при сочетании сколиоза, плоскостопия и синдрома гипермобильности суставов по сравнению с пациентами без деформаций опорно-двигательного аппарата.
Анализ концентраций аутоантител к коллагену в плазме крови пациентов с синдромом гипермобильности суставов с учетом балльной оценки показал, что вне зависимости от выраженности суставной гипермобильности определялись высокие уровни аутоантител к коллагену I типа с максимальными значениями при выраженном синдроме. У пациентов с выраженным синдромом гипермобильности суставов также определялись увеличенные показатели аутоантител и к коллагену II типа как по сравнению с контрольной группой, так и с легкой степенью гипермобильности (рис. 1).
Рис. 1. Уровень аутоантител к коллагенам при различной выраженности суставной гипермобильности (р<0,05; РПА - ротационный подвывих атланта; СГС - синдром гипермобильности суставов; НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у пациентов с ротационным подвывихом атланта отмечается повышение плазменной кон-
центрации аутоантител к коллагенам I, II типов. Также повышение уровня аутоантител к коллагенам I, II типов
наблюдалось у детей группы сравнения с верифицированной НДСТ. Уровень аутоантител к коллагенам этих типов характеризовался максимальными значениями у девочек. Определялась выраженная связь плазменного содержания аутоантител с количественным диапазоном внешних стигм дисморфогенеза. Вместе с тем, уровень аутоантител к коллагенам Ш типов характеризовался максимальными значениями при наличии в фенотипе пациентов с ротационным подвывихом атланта сколиотиче-ской деформации позвоночника в сочетании с воронкообразной деформацией грудной клетки или со сколиозом, нарушением осанки и плоскостопием. Выраженный синдром гипермобильности суставов ассоциировался с более высоким уровнем аутоантител к коллагенам I, II типов по сравнению с легким синдромом гипермобильности суставов. В случаях выраженного гипермобильного синдрома выявлены половые различия в показателях
аутоантител к коллагенам I и II типов. Представленные данные отражают сопряженность внешних и клинических стигм НДСТ при ротационном подвывихе атланта с иммунологическими сдвигами в патогенезе. Рост уровня антиколлагеновых антител у пациентов с выраженными внешними и клиническими диспластическими признаками свидетельствует о патогенетической и клинической значимости показателей аутоиммунной составляющей. Установленные факты необходимо учитывать при разработке методов системной курации пациентов с ротационным подвывихом I шейного позвонка. Выявленные особенности состояния аутоантител к коллагенам могут быть использованы для объяснения ряда клинико-патоге-нетических аспектов ротационного подвывиха атланта на фоне НДСТ для повышения эффективности целенаправленной медикаментозной терапии, в том числе при ассоциированной с НДСТ патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айзман Р. И., Ширшова В. М. Избранные лекции по возрастной физиологии и школьной гигиене. Новосибирск, 2002. 132 с.
Aizman RI, Shirshova VM. Izbrannye lektsii po vozrastnoi fiziologii i shkol'noi gigiene [Selected lectures on age-related physiology and school hygiene]. Novosibirsk. 2002. 132 s.
2. Беленький А. Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико-инструментальная характеристика : автореф. дисс.. .д-ра мед.наук. М., 2004. 34 с.
Belen'kii AG. Gipermobil'nost' sustavov i gipermobil'nyi sindrom: rasprostranennost' i kliniko-instrumental'naia kharakteristika [Hypermobility of joints and hypermobile syndrome: prevalence and clinical-and-instrumental characterization] [avtoref. diss...d-ra med.nauk]. M. 2004. 34 s.
3. Буйлова Т. В., Печенкина Е. В., Лебедев М. Ю. Исследование аутоантител к коллагену различных типов в сыворотке крови больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 1. С. 73-77.
Builova TV, Pechenkina EV, Lebedev Mlu. Issledovanie autoantitel k kollagenu razlichnykh tipov v syvorotke krovi bol'nykh s degenerativno-distroficheskimi zabolevaniiami tazobedrennykh sustavov [Studying autoantibodies to collagen of different types in blood serum of patients with degenerative-dystrophic diseases of the hips]. Vestn. travmatologii i ortopedii im. NN. Priorova. 2003;(1):73-77.
4. Ветрилэ С. Т., Колесов С. В. Нестабильность краниовертебрального сегмента у детей и подростков // Новое в детской ортопедии и травматологии : сб. тр. юбил. конф. посвящ. 60-летию СПб. НИДОИ им. Турнера. СПб., 1993. С. 114-116.
Vetrile ST, Kolesov SV. Nestabil'nost' kraniovertebral'nogo segmenta u detei i podrostkov [Craniovertebral segment instability in children and adolescents]. In: Novoe v detskoi ortopedii i travmatologii: sb. tr. iubil. konf. posviashch. 60-letiiu SPb NIDOI im. Turnera. SPb. 1993. s. 114-116.
5. Ветрилэ С. Т., Колесов С. В. Краниовертебральная патология. М.: Медицина, 2007. 320 с.
Vetrile ST, Kolesov SV. Kraniovertebral'naia patologiia [Craniovertebral pathology]. M: Meditsina. 2007. 320 s.
6. Губин А. В. Острая болевая кривошея у детей // Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2007. № 2. С. 40-43. Gubin AV. Ostraia bolevaia krivosheia u detei [Acute pain torticollis in children]. Statsionarzameshchaiushchie tekhnologii. Ambulatornaia khirurgiia. 2007;(2):40-43.
7. Мозгунов А. В. Диагностика и лечение острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей и подростков : автореф. дис... канд. мед. наук. Курган, 2004. 22 с.
Mozgunov AV. Diagnostika i lechenie ostrogo atlanto-aksial'nogo rotatsionnogopodvyvikha u detei i podrostkov [Diagnostics and treatment of acute atlantoaxial rotation subluxation in children and adolescents] [avtoref. dis... kand. med. Nauk]. Kurgan. 2004. 22 s.
8. Яковлев В. М., Нечаева Г. И. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск, 1994. 217 с.
Iakovlev VM, Nechaeva GI. Kardio-respiratornye sindromy pri displazii soedinitel'noi tkani [Cardiorespiratory syndromes for connective tissue dysplasia]. Omsk. 1994. 217 s.
9. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). Am J Med Genet. 1998;77(1):31-37.
10. Grahame R, Keer R. Hypermobility syndrome - recognition and management for physiotherapists. Philadelphia: PA Elsevier. 2003. 15 p.
11. Veis A. Connective tissue studies, and with a focus on collagen structure. Connect Tissue Res. 2011;52(1):1. doi: 10.3109/03008207.2010.531184.
Рукопись поступила 18.03.2013. Сведения об авторах:
1. Ситкалиева Фатима Савитовна - ГБУЗ АО «Ахтубинская центральная районная больница», Астраханская обл., г. Ахтубинск, врач травматолог-ортопед; е-mail: sitkalieva_fs@mail.ru.
2. Тарасов Алексей Николаевич - ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Астрахань, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии; е-mail: tarasov_an@mail.ru.
