CC BY
27
УДК 616. 72 - 002 : 616. 71 - 018. 2 - 007. 17 - 053. 2 - 07
О ВЗАИМОСВЯЗИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ С ОСТЕОПЕНИЕЙ, МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИМИ И БИОХИМИЧЕСКИМИ МАРКЕРАМИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМИ ИДИОПАТИЧЕСКИМИ АРТРИТАМИ
М.М. Костик, Д.Н. Баранов, М.В. Москаленко, М.А. Пахомова, М.Н. Остроумова, М.М. Мнускина, В.И. Ларионова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, НИИ гематологии и трансфузиологии РАМН, г. Санкт-Петербург, Городской диагностический центр №1 для взрослых, г. Санкт-Петербург
Ювенильные идиопатические артриты (ЮИА) - большая гетерогенная группа воспалительных заболеваний суставов с разным характером течения, прогнозом и терапевтическими подходами [1, 6, 8]. У детей с патологией опорно-двигательного аппарата достаточно часто определяется дисплазия соединительной ткани (ДСТ), модифицирующая клиническую картину и течение артрита. Среди многообразия артритов выделяют особую форму суставной патологии, ассоциированную с ДСТ, именуемую нагрузочной артропа-тией, приводящую к раннему развитию ос-теоартритов [2]. Лица с ДСТ имеют более низкий индекс массы тела, что ассоциируется с более низким пиком костной массы в подростковом и юношеском возрасте, а это, в свою очередь, сопровождается более высоким риском реализации ос-теопороза в более старшем возрасте [3, 4]. Изучение влияния молекулярно-генетичес-ких маркеров у детей с недифференцированной ДСТ необходимо для выявления генетической предрасположенности к ревматическим заболеваниям. Однако в настоящее время не определена роль генетических факторов в патогенезе недифференцированных форм ДСТ. Необходимо также решение вопроса о модифицирующем влиянии ДСТ на течение ревматических заболеваний и остеопении в частности.
Целью нашего исследования было проведение сравнительного анализа между пациентами, страдающими ЮИА с ДСТ и без таковой, изучение частоты распространенности остеопении, изменения биохимических маркеров и распределения генотипов гена рецептора витамина, коллагена I типа а! цепи, остеокальцина.
Были обследованы 69 детей, страдающих ЮИА длительностью более 6 месяцев. Возраст детей варьировал от 1,5 до 18 лет (средний возраст - 11,56±4,17 года),
Среди них было 50 (72,5%) девочек и 19 (27,5%) мальчиков. Продолжительность заболевания колебалась от 6 до 180 месяцев (средняя длительность - 4,85±3,75 года). У всех больных рассчитывали индекс гипермобильности суставов по критериям P. Beighton. Синдром ДСТ диагностировали при наличии 5-6 клинико-инструментальных признаков, свойственных ДСТ. Последняя была диагностирована у 55 детей (основная группа). 15 детей без ДСТ представляли группу сравнения.
Показатели минерализации скелета устанавливали при помощи двуэнергети-ческой рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника L1-L4 (денситометр Hologic QDR 4500C, оснащенный педиатрической референтной базой). Определялись такие показатели, как площадь сканирования (bone BA, см2), содержание минерала (bone mineral content, BMC, г), минеральная плотность кости - МПК (bone mineral density, BMD, г / см2 и Z score, SD). Индивидуальная интерпретация полученных денситометрических показателей осуществлялась путем стандартизации показателей по росту с применением таблиц сопряженности [5]. Ос-теопению диагностировали при снижении МПК (Z score) < -1 SD.
Среди биохимических маркеров костного метаболизма исследовали уровни общего и ионизированного кальция, фосфатов, активность общей щелочной фосфа-тазы (ОЩФ). Остеокальцин, продукты деградации коллагена I типа - коллагено-вые поперечные соединения - в -CrossLaps, уровень паратгормона иммуноэлектрохе-милюминесцентным методом.
Молекулярно-генетические исследования включали определение ApaI-, TagI-, BsmI-, полиморфизмов гена рецептора витамина D (VDR). HindIII полиморфизм гена остеокальцина и SpI полиморфизм
Таблица 1
Биохимические маркеры костного метаболизма и показатели минерализации скелета у детей с ЮИА
Таблица 2
Распределение полиморфных генотипов и аллелей у пациентов с ЮИА (абс./%)
Показатели Дети с ДСТ Дети без Р= Генотипы
ДСТ
Дети с ДСТ
Дети без ДСТ
Са общий, ммоль/л Са2+, ммоль/ л Фосфаты, ммоль/ л ОЩФ, Е/л Остеокальцин, нг/мл ß-CrossLaps, нг/мл Паратиреоидный гормон, пмоль/л ВА, см2 ВМС, г BMD, г/см2 Z score, SD
2,42±0,13 2,41±0,11 0,43
1,02±0,13 1,01±0,12 0,42
1,6±0,22 1,59±0,19 0,41
354,6±117,2300,1±102,1 0,05
107,15±51,0395,05±58,4 0,26
1,18±0,46 1,1±0,36 0,25
2,22±1,23 2,04±0,72 0,31
42,93±13,8347,46±13,7 0,14
32,28±17,4639,58±18,64 0,08
0,7±0,21 0,788±0,19 0,078
-0,19±1,05 0,5±0,92 0,01
гена а1 цепи коллагена I типа (Со11а1) осуществлялись методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрик-ционным анализом [7]. Полученные результаты подвергались статистическому анализу.
Признаки ДСТ выявлены у 55 (79,7%) детей - у 40 (72,7%) девочек и 15 (27,3%) мальчиков. После стандартизации денси-тометрических показателей у детей основной группы частота остеопении снизилась в 2,8 раза (21,8%), при этом в группе мальчиков она составила 26,7%, в группе девочек - 20,0%, в группе сравнения частота остеопении уменьшилась в 4 раза и составила 7,1%. Соответственно у детей с ДСТ остеопению диагностировали в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Таким образом, индивидуальная интерпретация полученных денситометрических данных при помощи стандартизации показателей по росту с применением таблиц сопряжен-нос-ти позволила устранить гипердиагностику остеопении у детей с недифференцированной ДСТ.
При изучении показателей минерализации скелета выявлено, что у детей с ЮИА с признаками ДСТ показатели МПК, измеренной в стандартных отклонениях, достоверно выше. Также выявлена тенденция к достоверно более высоким уровням ВМС и БМБ. Данные изменения связаны с большей частотой остеопении у пациентов с ДСТ.
Исследование уровней костных биохимических маркеров в обеих группах показало, что у пациентов основной группы достоверно выше активность ОЩФ, что, по всей видимости, связано с большей часто-
Apa I полиморфизм VDR
АА 6/10,9 3/21,4
Аа 31/56,4 8/57,2 0,49
аа 18/32,7 3/21,4
Всего 55/100,0 14/100,0
А 43/39,1 14/50,0
а 67/61,9 14/50,0 0,41
Всего 110/100,0 28/100,0 Tag I полиморфизм VDR
TT 24/43,6 4/28,6
Tt 28/50,9 9/64,3 0,59
tt 3/5,5 1/7,1
Всего 55/100,0 14/100,0
T 76/69,1 17/60,7
t 34/30,9 11/39,3 0,54
Всего 110/100,0 28/100,0 Bsm I полиморфизм VDR
BB 1/1,8 1/7,1
Bb 32/58,2 8/57,2 0,56
bb 22/40,0 5/35,7
Всего 55/100,0 14/100,0
B 34/30,9 10/35,7
b 76/69,1 18/64,3 0,8
Всего 110/100,0 28/100,0
Hind III полиморфизм гена остеокальцина
НН Hh hh
Всего
H h
Всего
SS Ss ss
Всего
S s
Всего
5/9,1 17/30,9 33/60,0 55/100,0 27/24,5 83/75,5
0/0,0 5/35,7 9/64,3 14/100,0 5/17,9 23/82,1
110/100,0 28/100,0 SpI полиморфизм Coli aI
39/70,9 15/27,3 1/1,8 55/100,0 93/84,5 17/15,5
10/71,5 3/21,4 1/7,1 14/100,0 23/82,1 5/17,9
0,5
0,62
0,53
0,98
110/100,0 28/100,0
той распространенности остеопении у пациентов с ДСТ (табл. 1).
При изучения распределения полиморфных генотипов и аллелей, вышеуказанных молекулярно-генетических маркеров костного метаболизма достоверных различий между основной и контрольной группами не выявлено. Частота распределения в обеих группах была примерно одинаковой (табл. 2).
ДСТ является достаточно частым синдромом в структуре ЮИА. Результаты
нашего исследования показали трехкратное превышение частоты нарушений минерализации скелета у детей с ДСТ. У этих пациентов достоверно ниже средние показатели минерализации скелета, более высокая активность ОЩФ. Исследования распределения полиморфных генотипов и аллелей молекулярно-генетических маркеров генов, влияющих на метаболизм костной ткани, не выявили достоверной ассоциации с ДСТ у детей с ЮИА, что указывает на разные наследственные основы этих состояний. В настоящее время можно сделать вывод о модифицирующем влиянии ДСТ на частоту и характер течения остеопении у пациентов с ЮИА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская ревматология. Руководство для врачей./ Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. - М., 2002.
2. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). -СПб, 2000.
3. Костик М.М. Клинико-генетические факторы, влияющие на состояние костной ткани у детей с различными ревматическими заболеваниями: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб, 2005.
4. Руководство по остеопорозу./ Под ред. Л.И. Беневоленской. - М., 2003.
5. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В.// Научно-практич. ревматол. - 2005. - № 1. - С.79-84.
6. Cassidy J.T, Hillman L.S.//Rheum. Dis. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 23 (3). - Р.499-522.
7. Masi L, Cimaz R., Simonini G. et al.// J. Rheumatol. -2002. - Vol. 29 (10). - Р. 2225-2231
8. Rabinovich C.E.// J. Rheumatol.- 2000.- Suppl. -Vol. 58 (34). - Р.7.
УДК 616. 379 - 008. 6 - 018. 2 - 007. 7 - 053. 2 - 06 : 616. 71 - 07
РОЛЬ ДИСПЛАСТИКОЗАВИСИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОСТНОЙ ТКАНИ В ФОРМИРОВАНИИ КОСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА
Я.В. Гирш, В.В. Мещеряков, А.А. Тепляков, В.М. Олехнович
Сургутский государственный университет
Потеря костных минеральных компонентов и дальнейшие костные изменения признаны хроническими осложнениями сахарного диабета (СД), ведущими к ограничению объема движений в суставах, повышенному риску переломов, развитию в дальнейшем синдрома диабетической стопы, что многократно повышает экономические затраты на наблюдение и лечение этих пациентов [2, 3, 7]. Увеличение числа костных изменений в структуре осложнений сахарного диабета у детей и подростков в последние годы связано с повышенным интересом к проблемам опорно-двигательного аппарата в текущее десятилетие, а также с появившимися новыми диагностическими возможностями.
Проведено сравнительное ретроспективное, проспективное обследование 388 детей с СД 1-го типа, проживающих на территориях Юга и Севера Западной Сибири (г. Омск, Омская область, г. Сургут, Сургутский район) для диагностики и изучения костных изменений у детей и подростков с сахарным диабетом. Детей включали в исследование по факту их обращения в стационар или поликлинику при условии обязательного информированно-
го согласия родителей. Из всего многообразия поражений костной системы, выявленных у детей и подростков при сахарном диабете 1-го типа, наиболее характерными и специфичными являются ограничение подвижности суставов (ОПС), снижение костной минеральной плотности, костные деформации стоп, вывихи и гипермобильность суставов (см. табл.).
Чрезвычайно редко среди детской возрастной группы обнаруживается синдром диабетической стопы. Средняя длительность заболевания детей с костными поражениями составляла 7,1±2,3 года, а средний возраст - 11,2±3,4 года. Оценка состояния углеводного обмена показала, что уровень гликированного гемоглобина у детей с костными изменениями был равен 10,2±1,7%, что является крайне неудовлетворительным параметром гликемии. Для контрольной группы детей значение гли-кированного гемоглобина составило 5,8±1,3%. Таким образом, имела место прямая корреляция между неудовлетворительной компенсацией сахарного диабета и выраженностью изменений костной системы детей и подростков (г=+0,761; р<0,001).
