CC BY
14
УДК 618.11-006.2:618.311-06
О.Б. Калинкина
РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ В ФОРМИРОВАНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс эндотелиальных факторов, регулирующих процессы гемостаза, пролиферации и сосудистый тонус [2]. Суть ее в том, что под влиянием длительного воздействия целого ряда факторов на эндотелий его реакция на стимулы, которые вызывали ранее дилатацию, оказывается недостаточной или даже вазоконстрикторной [8]. При синдроме поликистозных яичников доказано наличие дислипидемиии, повышения коэффициента атерогенности, наличие инсулинорези-стентности [10]. Данные факторы обладают повреждающим действием на эндотелий сосудов, вызывая его дисфункцию. Во множестве публикаций, посвященных проблемам акушерства, рассматривается роль дисфункции эндотелия в патогенезе таких осложнений беременности, как развитие тяжелого гестоза [1, 2]. На сегодня установлено, что главными звеньями в патогенезе позднего токсикоза беременных являются генерализованный вазоспазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляцион-ных свойств крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, эндо-токсинемия, гипоперфузия тканей, изменения структурно-функциональных свойств клеточных мембран и самих клеток, ишеми-ческие и некротические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функции [3,5]. Сопутствующая гипоксия вы-
зывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его тромборезистентных и вазо-активных свойств, выделением медиаторов (эндотелии, серотонин, циркулирующий фактор эклампсии, тромбоксан), играющих ключевую роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса. В конечном итоге у беременных с гестозом развивается полиорганная и полисистемная недостаточность, часто сопровождающаяся нарушением инвазии цитотрофобласта в спиральной артерии [6, 11, 12, 13].
Цель работы - снижение осложнений гестации у женщин с синдромом поликис-тозных яичников на основе выявления и коррекции эндотелиальной дисфункции.
Задачи исследования:
- изучить особенности течения гестоза у женщин с синдромом поликистозных яичников;
- оценить реактивность артерий у пациенток с синдромом поликистозных яичников на этапе догестационной подготовки как критерий эффективности терапии.
Материалы и методы
Нами проведен анализ течения беременности у 55 женщин в в репродуктивном возрасте (23-35 лет) с эндокринным бесплодием в анамнезе, обусловленным синдромом поликистозных яичников, после хирургической стимуляции овуляции. Оценивались особенности инвазии цитотрофобласта и
характер гемодинамики в спиральных артериях матки при беременности, течение которой осложнилось развитием гестоза.
Кроме того, объектом нашего исследования послужили 46 женщин в возрасте 23-35 лет с синдромом поликистозных яичников и бесплодием на этапе догестацион-ной подготовки. Для подтверждения диагноза синдрома поликистозных яичников всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное исследование, включающее изучение анамнеза, объективное исследование с оценкой индекса массы тела и гирсутного числа, изучение гинекологического статуса при бимануальном и ультразвуковом исследовании. Определялись биохимические показатели крови, проводилось исследование гормонального статуса. Оценивалось состояние ЦНС при проведении рентгенографии черепа в 2 проекциях и турецкого седла, электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии гипофиза. Использовалась компьютерная томография надпочечников для оценки их состояния. Всем пациенткам была проведена оценка полового хроматина и кариотипа с целью исключения генетической патологии. Проводились консультации окулиста с осмотром полей зрения и глазного дна, эндокринолога, невропатолога.
Для изучения эндотелийзависимой ди-латации сосудов всем пациенткам осуществлена проба с реактивной гиперемией плечевой артерии. Реактивная гиперемия создавалась путем окклюзии данного сосуда артерии. Манжета накладывалась на уровне верхней трети плеча, в ней создавалось давление выше систолического на 30 мм рт.ст. Давление сохранялось в течение 5 минут и затем быстро стравливалось. Изменение
диаметра плечевой артерии регистрировалось при ультразвуковом исследовании с помощью дуплексного сканирования на аппарате LOGIC 400CL (использовался электронный мультичастотный линейный датчик 5,0/6,6/МГц). Анализировали количественные параметры диаметра плечевой артерии. Диаметр плечевой артерии оценивали в исходном состоянии, через 1 минуту, на третьей, пятой и восьмой минутах после проведения пробы. Кроме того, регистрировалось время возвращения диаметра сосуда к исходным величинам. В качестве контроля исследовались результаты пробы с реактивной гиперемией у 30 здоровых женщин в возрасте 23-35 лет.
Определение необходимого числа объектов наблюдений мы осуществляли с заданной вероятностью p = 0,95 и допустимой ошибкой = 0,05. Предварительное исследование проводили на малом (k = 2) количестве объектов. При этом на каждом объекте выполнялось (m = 4) наблюдений. Оценка необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводилась на основании дисперсионного анализа [9]
Измерения, проводимые на живых организмах, подчинены нормальному закону распределения случайных величин. Нормальное распределение (распределение Гау-са) определяется двумя параметрами: средним арифметическим значением Х, его средним квадратическим отклонением с [9], поэтому для количественных характеристик в наших исследованиях вычислялись эти параметры. Сопоставление значимости экспериментальных данных с конкретными величинами проводилось с использованием критерия Стьюдента. Для возможности использования критерия Стьюдента предвари-
тельно вычислялся критерий Фишера - Сне-декора.
Результаты и обсуждение
Ретроспективный анализ исходов беременностей у 55 женщин с синдромом по-ликистозных яичников, получавших только хирургическую стимуляцию овуляции без этапа догестационной подготовки, показал, что у них в большем количестве встречаются осложнения беременности и родов, основное из которых гестоз. Гестоз развился у всех 55 пациенток, преждевременные роды произошли у 7, самопроизвольным выкидышем закончилось 11 беременностей. Нами выявлено 3 варианта развития гестоза с учетом распространенности, инвазии цито-трофобласта в спиральные артерии. Первый вариант развития гестоза характеризовался появлением первых клинических симптомов в начале 2-го триместра беременности, отсутствием эффекта от проводимой терапии, досрочным родоразрешением в сроке 28-32 недели. Данный вариант отмечался у 19 беременных (34,5%) с отсутствием гестацион-ной перестройки спиральных артерий.
Второй вариант развития гестоза был выявлен у 28 женщин (50,9%). Он характеризовался появлением клинических признаков в конце 3-го триместра, хорошим эффектом от проводимой комплексной терапии и ро-доразрешением путем операции кесарева сечения в 38-40 недель по акушерским показаниям. При данном варианте гестационная перестройка спиральных артерий была удовлетворительной.
При третьем варианте развития гестоза, выявленного у 8 женщин (14,5%), первые клинические симптомы появлялись в середине 2-го триместра беременности, отсме-чалось прогрессирование в 3-м триместре,
но имелся хороший эффект от проводимой терапии и родоразрешение было в сроке 38-39 недель гестации по акушерским показаниям.
После проведенного комплексного до-гестационного клинико-лабораторного исследования нами были получены следующие результаты. У всех 46 женщин выявлено наличие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) с характерными для него клинико-лабораторными характеристиками. Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией представлен в табл. 1.
Таблица 1
Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией
Диаметр плечевой артерии Группа женщин с СПКЯ, п=46 Контрольная группа, п=30
Исходный 2,5±0,16 2,6±0,16
Через 1 минуту после пробы 1,5±0,13* 3,0±0,13
Через 3 минуты после пробы 1,8±0,1 * 2,9±0,17
Через 5 минут после пробы 1,9±0,13* 2,6±0,17
Через 8 минут после пробы 2,2±0,1 2,6±0,17
Через 10 минут после пробы 2,5±0,16 2,6±0,16
Примечание: * - различие между показателями
значимы при заданном уровне р =0,05
При оценке результатов пробы с реактивной гиперемией в контрольной группе нами была выявлена следующая динамика диаметра плечевой артерии: через 1 минуту - вазодилатация (увеличение диаметра сосуда), через 3-5 минут - возвращение к исходному диаметру, что свидетельствует о нормальном выбросе эндотелием сосудистых релаксирующих факторов. У 46 жен-
щин с синдромом поликистозных яичников отмечалось уменьшение диаметра плечевой артерии через 1 минуту после проведения пробы, затем на 3-5-й минуте происходило увеличение диаметра артерии (вазодилата-ция) и возвращение к исходному диаметру сосуда на 7-8-10-й минуте. Причем степень длительности сохранения сосудистой дисфункции коррелировала с длительностью времени, прошедшего с момента менархе.
Нами была проведена догестационная подготовка пациенток с учетом выявленных метаболических нарушений, дислипидемии, изменения гормонального баланса. Терапия проводилась в течение 3-6 месяцев и включала назначение гормональных препаратов (Диана-35, дюфастон), статинов (ловастатин, симвастатин), бигуанидов (метформин, сиофор). Нами выявлено, что у 18 пациенток уже через 3 месяца при проведении терапии отмечалась нормализация показателей гормонального статуса, липидного спектра крови, метаболических показателей. Результаты пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии не отличались от таковых у здоровых женщин (табл. 2). У этих пациенток с момента менархе (реализация клинических проявлений синдрома поликистозных яичников) прошло не более 10 лет.
У 28 женщин через 6 месяцев показатели гормонального статуса, липидного спектра крови, толерантность к глюкозе, результаты пробы с реактивной гиперемией не отличались от контрольных (табл.3).
Следующий этап лечения - стимуляция овуляции с использованием клостильбегита и хорионического гонадотропина человеческого по стандартным методикам. При отсутствии эффекта использовалась лапароскопическая хирургическая стимуляция ову-
ляции. Беременность наступила у 35 пациенток. Ретроспективный анализ исходов беременности у них показал, что гестоз развился у 15 (42,8%), преждевременные роды произошли у 3 (8,6%), а самопроизвольным
Таблица 2
Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией через 3 месяца на фоне лечения
Диаметр плечевой артерии Группа женщин с СПКЯ, п=18 Контрольная группа, п=20
Исходный 2,5±0,13 2,5±0,14
Через 1 минуту после пробы 2,9±0.15 3,0±0,13
Через 3 минуты после пробы 2,9±0,15 2,9±0,16
Через 5 минут после пробы 2,5±0,16 2,5±0,15
Через 8 минут после пробы 2,5±0,18 2,5±0,16
Через 10 минут после пробы 2,5±0,16 2,5±0,16
Примечание: различие между показателями незначимы
Таблица 3
Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией через 6 месяцев на фоне лечения
Диаметр плечевой артерии Группа женщин с СПКЯ, п=28 Контрольная группа, п=20
Исходный 2,8±0,12 2,7±0,1
Через 1 минуту после пробы 3,1±0,13 3,2±0,15
Через 3 минуты после пробы 2,9±0,1 2,9±0,11
Через 5 минут после пробы 2,8±0,1 2,7±0,1
Через 8 минут после пробы 2,8±0,12 2,7±0,1
Через 10 минут после пробы 2,8±0,12 2,7±0,1
Примечание: различие между показателями незначимы
Таблица 4
Характер биоценоза влагалища после первого курса терапии восстановления лактофлоры
Группа женщин с СПКЯ Группа женщин с СПКЯ
Осложнение после хирургической после комплексной предгравидарнои
стимуляции овуляции, п=55 подготовки, п=35
Гестоз 55* 15
Преждевременные 7* 3
роды
Самопроизвольный 11* 5
выкидыш
Примечание: * - различие между показателями значимы при заданном уровне р =0,05
выкидышем закончилось 5 (14,2%) беременностей. Характер осложнений гестации у женщин с синдромом поликистозных яичников после хирургической стимуляции овуляции и после комплексной предграви-дарной подготовки представлен в табл. 4.
Выводы
Таким образом, проведенное исследование выявило 3 варианта течения гестоза у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Причем на фоне отсутствия комплексной догестационной подготовки количество осложнений беременности значительно превышает таковые после ее проведения. Проба с активной гиперемией плечевой артерии, позволяющая выявить наличие эндотелийзависимых дилатирующих факторов, является простым диагностическим тестом, который может быть рекомендован для контроля эффективности догестационной подготовки пациенток с синдромом поли-кистозных яичников.
Библиографический список
1. Громыко, ГЛ. Течение и исходы беременности у женщин с антифосфоли-пидным синдромом / ГЛ. Громыко, ЛБ. Зуб-жицкая, В А. Старовойтов // Актуальные
вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. - СПб., 1999.
- С. 147-153.
2. Гущин, ИВ. Гомеостаз при гестозе и способы коррекции его изменений: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / ИВ. Гущин. - М., 1998.
- 23с.
3. Зайнулина, М.С. Диагностическое значение эндотелиограммы у беременных с поздним гестозом и сахарным диабетом / М.С. Зайнулина, ЕВМозговая, ДА Ниаури // Журнал акушерства и женских болезней. -1999. - Т. ХШ. - Вып. 3. - С. 22-24.
4. Затейщикова, АА. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / А.А. Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Кардиология. - 1998. - №9. - С. 68-78.
5. Зильбер, АП. Акушерство глазами анестезиолога / АП. Зильбер, ЕМ. Шифман. -Петрозаводск, 1997. - 397 с.
6. Козляткина, АЮ. Клинико-морфоло-гические особенности гестоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук / АЮКозляткина. - Самара, 2004. - 24с.
7. Репина, МА. Коррекция нарушений гемостаза при беременности, осложненной гестозом / МА. Репина, ТМ. Корзо, ЛП. Папа-
ян // Акушерство и гинекология. - 1998. -№ 5. - С. 38-45.
8. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии / А.С. Владыка, ЭР. Левицкий, ЛП. Поддубная, СН. Габри-элян // Анестезиология и реаниматология. -1987. - №2. - С. 37-42.
9. Углов, БА. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях / БА Углов, ГП. Котельников, МВ. Углова. -Самара: Офорт, 1994 - 70с.
10.Чернуха, ГЕ. Особенности липидно-го спектра крови у больных с синдромом поликистозных яичников / Г.Е. Чернуха, Н.В. Перова, Л.Г. Валуева // Проблемы репродукции. - 2003. - №1. - С. 34-39.
11Ackerman, M. Systemic inflammatory Response Syndrome, Sepsis and Nutritional support / M. Acerman, N. Evans, M. Ecklund // Crit.Care Nurs Clin.of North. Am. - 1994. -Vol. 6. - P. 321-340.
12.Intolerance to volume expansion: A theorized mechanism for the development of reeclampsia / I. M. Bernstein, M. C. Meger, G. Osol, K Ward / ОЬй. Gynec. - 1998. - Vol. 92. -№ 2. - P. 306-308.
13.Plasma atrial natriuretic peptide levels in preeclampsia and eclampsia / B. Adam, E. Malatyalioglu, M. Alyur et al. // Matern. - Fetal. Invest. - 1998. - Vol. 8. - №2. - P. 85-88.
O.B. Kalinkina
ROLE OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN WOMEN WITH POLYCYSTIC OVARY SYNDROME IN DEVELOPMENT
OF OBSTETRIC COMPLICATIONS
The aim of investigation was to decrease obstetric complications in women with polycystic ovary syndrome on the basis of revealing and correction of endothelial dysfunction. The objective of investigation was to study peculiar features of gestosis course in women with poly-cystic ovary syndrome and to estimate reactivity of arteries at the stage of pregestational preparation as efficiency criterion of the performed therapy. Evaluation of gestosis course in 55 women with endocrine genesis infertility caused by polycystic ovary syndrome in anamnesis was fulfilled. Three pathogenetic types of gestosis taking into consideration cytotro-phoblast invasion prevalence were revealed. Results of reactive hyperemia test of brachial artery were estimated in 46 patients with poly-cystic ovary syndrome at the stage of pregesta-tion preparation as efficiency criterion of the therapy. It has been found that the degree of duration of endothelial dysfunction correlated with the time following menarche moment.
Keywords: polycystic ovary syndrome, reactive hyperemia test, endothelial dysfunction, gestation.
Самарский государственный медицинский университет Материал поступил в редакцию 10.08.06
© Калинкина О.Б., 2006
