CC BY
32
АКУШЕРСКИЕ ПРОБЛЕМЫ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННЫМ БЕСПЛОДИЕМ В АНАМНЕЗЕ
И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
О.Б. Калинкина, В.А. Мельников
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия, 443099
У пациенток с эндокринным бесплодием в анамнезе, обусловленным синдромом поликис-тозных яичников (СПКЯ), проведено исследование осложнений гестации. Выявлено наличие 3 вариантов самопроизвольных абортов, 3 патогенетических варианта течения гестоза. У 46 пациенток с СПКЯ проведено изучение клинико-гормонального статуса, метаболических показателей, биоценоза влагалища. Выявлены проявления дисфункции эндотелия и нарушения биоценоза влагалища. Данное состояние — возможная основа для возникновения акушерских осложнений. Проведена коррекция выявленной патологии на этапе планирования беременности. Отмечено достоверное снижение частоты акушерских осложнений у пациенток после проведения догестационной коррекции.
Наиболее распространенной причиной эндокринного бесплодия является наличие у пациентки синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [5]. Для СПКЯ характерно состояние дислипидемиии, повышение коэффициента атерогенности, инсулинорезистентности [8]. Данные факторы обладают повреждающим действием на эндотелий сосудов, вызывая его дисфункцию [3]. Bo множестве публикаций, посвященных проблемам акушерства, рассматривается роль дисфункции эндотелия в патогенезе осложнений беременности [4]. Наличие дисбиоза влагалища также характерно для пациенток с эндокринным бесплодием в анамнезе, обусловленным СПКЯ, поскольку сопровождается изменением гормонального фона в сторону дефицита эстрогенов, нарушением запасов гликогена в эпителии влагалища, являющегося питательной средой для лактобацилл [1, 6]. Это позволяет отнести данную группу пациенток к группе риска по возникновению внутриутробного инфицирования плода, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности [2, 3].
Цель исследования: разработка оптимальной прегравидарной подготовки у женщин с бесплодием эндокринного генеза, обусловленным СПКЯ.
Объект и методы исследования. В 1-ю группу вошли 37 женщин с эндокринным бесплодием в анамнезе, обусловленным СПКЯ, у которых беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на ранних сроках гестации. У женщин данной группы нами была проведена оценка морфологических изменений в тканях плодного яйца и эндометрия.
Во 2-ю группу вошли 55 женщин с эндокринным бесплодием в анамнезе, обусловленным СПКЯ, у которых индуцированная беременность осложнилось развитием гестоза. У женщин этой группы оценивались особенности инвазии ци-тотрофобласта и характер гемодинамики в спиральных артериях матки.
В 3-ю группу вошли 46 женщин в возрасте 23—35 лет с первичным бесплодием, обусловленным СПКЯ. Диагноз устанавливали на основании Роттердамской согласительной конференции по СПКЯ (2003) [9, 10]. Другие причины бесплодия у данной группы женщин были исключены.
Для изучения эндотелиозависимой дилатации сосудов всем пациенткам 3-й группы была проведена проба с реактивной гиперемией плечевой артерии. Реактивная гиперемия создавалась путем окклюзии данного сосуда артерии. Изменение диаметра плечевой артерии регистрировалось при ультразвуковом исследовании с помощью дуплексного сканирования на аппарате LOGIC 400CL (использовался электронный мультичастотный линейный датчик 5,0/6,6/МГц). Анализировали количественные параметры диаметра плечевой артерии. Диаметр плечевой артерии оценивали в исходном состоянии, а так же через 1 минуту, на третьей, пятой и восьмой минутах после проведения пробы. Кроме того, регистрировалось время возвращения диаметра сосуда к исходным величинам. В качестве контроля оценивались результаты пробы с реактивной гиперемией у 30 здоровых женщин в возрасте 23—35 лет.
Состояние микробиоценоза влагалища оценивали по критертям нормоце-ноза промежуточного типа биоценоза и дисбиоза (Е.Ф. Кира) [1, 6].
Определение необходимого числа объектов наблюдений мы осуществляли с заданной вероятностью P = 0,95 и допустимой ошибкой = 0,05. Сопоставление значимости экспериментальных данных с конкретными величинами проводилось с использованием критерия Стьюдента. Для возможности использования критерия Стьюдента предварительно вычислялся критерий Фишера—Снедекора [7].
Результаты исследования. У женщин 1-й группы в результате исследования выделено 3 патогенетических варианта самопроизвольных абортов в первом триместре беременности. Первый вариант (32,5%) характеризовался выраженными изменениями воспалительного характера, которые выражались в лейкоцитарной инфильтрации тканей плодного яйца и децидуальной ткани. Второй вариант (40,5%) характеризовался нарушением плацентации и инвазии цитотрофобласта. При этом варианте отсутствовала гестационная перестройка спиральных артерий, определялось наличие бессосудистых ворсин как признак нарушения плацента-ции, а также выраженная дистрофия клеток децидуальной ткани. При третьем варианте (27%) самопроизвольного аборта отмечались изменения комбинированного характера: лейкоцитарная инфильтрация, неполная гестационная перестройка спиральных артерий, разнообразие типов ворсин по степени их созревания, а также лейкоцитарная инфильтрация эндометрия.
Ретроспективный анализ исходов беременностей у 55 женщин 2 группы показал, что у них в большом количестве встречаются осложнения беременности и родов. Основным осложнением был гестоз. Гестоз развился у всех 55 пациенток, преждевременные роды произошли у 7. Нами выявлено 3 варианта развития гестоза с учетом распространенности, инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии. Первый вариант развития гестоза характеризовался появлением первых клинических симптомов в начале 2-го триместра беременности, отсутствием эффекта от проводимой терапии, досрочным родоразрешением в сроке 28—32 недели.
Данный вариант отмечался у 19 беременных (34,5%) с отсутствием гестационной перестройки спиральных артерий.
Второй вариант развития гестоза был выявлен у 28 женщин (50,9%). Он характеризовался появлением клинических признаков в конце 3-го триместра, хорошим эффектом от проводимой комплексной терапии и родоразрешением путем операции кесарева сечения в 38—40 недель по акушерским показаниям. При данном варианте гестационная перестройка спиральных артерий была удовлетворительной.
При третьем варианте развития гестоза выявленного у 8 женщин (14,5%) первые клинические симптомы гестоза появлялись в середине 2-го триместра беременности, отмечалось прогрессирование в 3-м триместре, но имелся хороший эффект от проводимой терапии, и родоразрешение было в сроке 38—39 недель гестации по акушерским показаниям.
После проведенного комплексного догестационного клинико-лабораторного исследования у женщин 3-й группы нами были получены следующие результаты. У всех 46 женщин выявлено наличие СПКЯ с характерными для него клинико-лабораторными характеристиками (табл. 1).
Таблица1
Характеристика клинико-метаболических показателей пациенток с СПКЯ
Показатели 3-я группа (п = 46) Контроль (п = 30)
Возраст (лет) 25,7 ± 1,1 24,9 ± 0,6
Вес (кг) 70,6 ± 4,0* 56,6 ± 0,6
ИМТ 26,7 ± 0,89* 20,5 ± 0,3
Гирсутное число 13,1 ± 1,3* 6,2 ± 0,3
Тестостерон (мк/ед/л) 3,9 ± 0,15* 2,5 ± 0,12
ЛГ (мк/ед/л) 12,3 ± 0,6 10,6 ± 1,1
ФСГ (мк/ед/л) 4,3 ± 0,3* 7,1 ± 0,5
ЛГ/ФСГ 2,9 ± 0,2.* 1,6 ± 0,2.
Пролактин (мМЕ/л) 310 ± 10,2 280 ± 9,9
Дегидроэпиандростерона сульфат (нг/мл) 7,1 ± 0,4* 4,2 ± 0,3
Уровень глюкозы натощак (моль/л) 5,1 ± 0,1 4,5 ± 0,3
Уровень глюкозы ч/з 2 ч после нагрузки (моль/л) 8,0 ± 0,2* 5,5 ± 0,3
Холестерин (моль/л) 5,9 ± 0,2* 4,0 ± 0,2
Триглицериды (моль/л) 2,8 ± 0,3* 1,9 ± 0,2
Примечание: * — различие между показателями значимы при заданном уровне (р = 0,05).
Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией представлен в табл. 2.
Таблица 2
Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией
Диаметр плечевой артерии Группа женщин с СПКЯ (п = 46) Контрольная группа (п = 30)
Исходный 2,5 ± 0,16 2,6 ± 0,16
Через 1 минуту после пробы 1,5 ± 0,13* 3,0 ± 0,13
Через 3 минуты после пробы 1,8 ± 0,1* 2,9 ± 0,17
Через 5 минут после пробы 1,9 ± 0,13* 2,6 ± 0,17
Через 8 минут после пробы 2,2 ± 0,1 2,6 ± 0,17
Через 10 минут после пробы 2,5 ± 0,16 2,6 ± 0,16
Примечание: *— различие между показателями значимы при заданном уровне (р = 0,05).
При оценке результатов пробы с реактивной гиперемией у контрольной группы нами была выявлена следующая динамика диаметра плечевой артерии: через 1 минуту — вазодилатация (увеличение диаметра сосуда), через 3—5 минут — возвращение к исходному диаметру, что свидетельствует о нормальном выбросе эндотелием сосудистых релаксирующих факторов. У 46 женщин с СПКЯ отмечалось уменьшение диаметра плечевой артерии через 1 минуту после проведения пробы, затем на 3—5 минуте происходило увеличение диаметра артерии (вазоди-латация) и возвращение к исходному диаметру сосуда на 7—8—10-й минуте. Причем степень длительности сохранения сосудистой дисфункции коррелировала с длительностью времени, прошедшего с момента менархе.
Состояние микробиоценоза влагалища у 46 женщин с СПКЯ в преграви-дарном периоде характеризовалось следующими вариантами: нормоценоз — у 5 (10,9%), промежуточный тип — у 18 (39,1%), дисбиоз — у 23 (50%).
Нами была проведена догестационная подготовка пациенток 3-й группы с учетом выявленных метаболических нарушений, дислипидемии, изменения гормонального баланса. Терапия проводилась в течение 3—6 месяцев и включала назначение гормональных препаратов (диана-35, дюфастона), статинов (ловаста-тина, симвастатина), бигуанидов (метформина, сиофора), коррекцию массы тела (сибутрамином).
Кроме того, пациенткам с различными формами нарушений микробиоценоза влагалища назначали санацию метранидозолом с последующим восстановлением нормальной лактофлоры. Использовалось заселение влагалища собственными живыми лактобацилами и формирование индивидуального биоценоза.
Нами выявлено, что у 18 пациенток уже через 3 месяца при проведении терапии отмечалась нормализация показателей гормонального статуса, липидного спектра крови, метаболических показателей, биоценоза влагалища. Результаты пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии не отличались от результатов пробы у здоровых женщин (табл. 3).
Таблица 3
Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией через 3 месяца на фоне лечения
Диаметр плечевой артерии Группа женщин с СПКЯ (П = 18) Контрольная группа (П = 30)
Исходный 2,5 ± 0,13 2,5 ± 0,14
Через 1 минуту после пробы 2,9 ± 0.15 3,0 ± 0,13
Через 3 минуты после пробы 2,9 ± 0,15 2,9 ± 0,16
Через 5 минут после пробы 2,5 ± 0,16 2,5 ± 0,15
Через 8 минут после пробы 2,5 ± 0,18 2,5 ± 0,16
Через 10 минут после пробы 2,5 ± 0,16 2,5 ± 0,16
Примечание: различия между показателями незначимы.
У 28 женщин через 6 месяцев показатели гормонального статуса, липидно-го спектра крови, толерантность к глюкозе, биоценоза влагалища, результаты пробы с реактивной гиперемией не отличались от контрольных (табл. 4).
Таблица 4
Диаметр плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией через 6 месяцев на фоне лечения
Диаметр плечевой артерии Группа женщин с СПКЯ (п = 28) Контрольная группа (п = 30)
Исходный 2,8 ± 0,12 2,7 ± 0,1
Через 1 минуту после пробы 3,1 ± 0,13 3,2 ± 0,15
Через 3 минуты после пробы 2,9 ± 0,1 2,9 ± 0,11
Через 5 минут после пробы 2,8 ± 0,1 2,7 ± 0,1
Через 8 минут после пробы 2,8 ± 0,12 2,7 ± 0,1
Через 10 минут после пробы 2,8 ± 0,12 2,7 ± 0,1
Примечание: различие между показателями незначимы.
Следующим этапом лечения проводилась стимуляция овуляции с использованием клостильбегита и хорионического гонадотропина человеческого по стандартным методикам. При отсутствии эффекта использовалась лапароскопическая хирургическая стимуляция овуляции. Беременность наступила у 35 пациенток. Ретроспективный анализ исходов беременности у этих пациенток показал, что гес-тоз развился у 15 (42,8%) пациенток, преждевременные роды произошли у 3 (8,6%) пациенток, а самопроизвольным выкидышем закончилось 5 (14,2%) беременностей. Группой сравнения для этих пациенток послужили 42 женщины с СПКЯ и индуцированной беременностью, которым не проводилась комплексная догес-тационная подготовка, включающая коррекцию эндотелиальной дисфункции и нарушений биоценоза влагалища. Характер осложнений гестации у женщин с СПКЯ, не получавших комплексную догестационную подготовку (группа сравнения) и после комплексной прегравидарной подготовки (3-я группа), представлен в табл. 5.
Таблица 5
Характер осложнений гестации у женщин с СПКЯ
Осложнения гестации Группа женщин с СПКЯ, не получавших комплексную прегравидарную подготовку (п = 42) Группа женщин с СПКЯ после комплексной прегравидарной подготовки (п = 35)
Гестоз 39* 15
Преждевременные роды 7* 3
Самопроизвольный выкидыш 9* 5
Примечание: * — различие между показателями значимы при заданном уровне (р =0,05)
Заключение. Таким образом, проведенное нами исследование показало наличие у пациенток с эндокринным бесплодием в анамнезе, обусловленным СПКЯ, проявления дисфункции эндотелия: патологической вазоконстрикции. Данное состояние — возможная основа для возникновения акушерских осложнений: не-
полноценной инвазии цитотрофобласта, развития гестоза. Дисбиоз влагалища также способствует развитию осложнений в 1-м триместре беременности. Нами выявлено наличие 3 патогенетических вариантов самопроизвольных абортов, а также 3 вариантов течения гестоза у пациенток с СПКЯ. Причем на фоне отсутствия комплексной догестационной подготовки количество осложнений беременности достоверно превышает таковые после ее проведения. Проба с реактивной гиперемией плечевой артерии, позволяющая выявить наличие эндотелиозависимых дилатирующих факторов, является простым диагностическим тестом, который может быть рекомендован для контроля эффективности догестационной подготовки пациенток с синдромом поликистозных яичников.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 3. — С. 10—13.
[2] Боровкова Е.И., Сидорова И.С. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 2. — С. 20—24.
[3] Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, — проблема настоящего и будущего // Акушерство и гинекология. —2003. — № 6.— С. 3—6.
[4] Медвединский И.Д., Юрченко Л.Н., Пестряева Л.А. Современный взгляд на концепцию развития полиорганной недостаточности при гестозе // Сборник научных трудов Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного. — Екатеринбург, 1999. — С. 25—32.
[5] Позднякова Т.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — Т. 3. — № 1. — С. 80—85.
[6] Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10. — № 18. — С. 16—19.
[7] Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях. — Самара, 1994. — 70 с.
[8] Чернуха Г.Е., Перова Н.В., Валуева Л.Г. Особенности липидного спектра крови у больных с синдромом поликистозных яичников // Пробл. репродукции. — 2003. — № 1. — С. 34—39.
[9] Hedon B., Serour A., Brunet C.et al. //Advances in Fertility Studies and Reproductive Medicine. — Cape Town. — 2007. — P. 335—342.
[10] Rotterdam ESRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Work-shop Group(2004). Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod. — 2004. — Vol. 19. — P. 41—47.
Вестннк Py^H, cepua Медицина, 2009, № 7
OBSTETRIC PROBLEMS OF WOMEN WITH ENDOCRINE STERILITY IN ANAMNESIS AND THE WAYS OF THEIR DECISION
O.B. Kalinkina, V.A. Melnikov
Department of obstetrics and gynecology № 1 Samara state medical university
Chapaevskaya str., 89, Samara, Russia, 443099
The examination of complications of gestation was carried out with regard to the patients with endocrine sterility in anamnesis, stipulated by the syndrome of polycystic ovaries (SPCO). The presence of 3 variants of spontaneous abortion, 3 pathogenetic variants of gestosis course was detected. With respect to 46 patients with SPCO the study of clinicohormonic state, metabolic indexes, vagina biocenosis was conducted. The displays of dysfunction of endothelia and also abnormality of vagina biocenosis were exposed. This state is the possible basis for the initiation of obstetric complications. The correction of the diagnosed pathology was held on the stage of pregnancy planning. The significant reduction of frequency of obstetric complications was marked with patients after the conduction of pre-gestational correction.
