CC BY
88
УДК 617.7
роль антимикробного препарата ОкОмистин® в комплексном лечении хронических блефароконъюнктивитов
© и. А. Макаров
Многопрофильный клинико-диагностический центр ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, РФ
G Щель работы. Оценка эффективности антимикробного препарата Окомистин® при лечении хронических блефароконъюнктивитов. Материал и методы. Наблюдались 80 пациентов (160 глаз) с обострением хронического блефароконъюнктивита. Демодекоз обнаружен на 72 глазах, рост сапрофитной микрофлоры на 28 глазах. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий состоял из ежедневных компрессов из водного раствора календулы лекарственной, инстилляций глазных капель Окомистин®, слёзозаместительной терапии. В исследовательской группе проводили ультразвуковой микромассаж края век, а при демодекозе — дарсонвализацию век. Результаты. Быстрое купирование обострения заболевания отмечали на глазах пациентов, у которых проводили физиотерапию. Применение Окомистина® позволяет на 3—5-й день добиться отрицательных результатов посева на флору с конъюнктивы. Комплексная терапия способствует восстановлению функции мейбомиевых желёз, длительной ремиссии заболевания. Выводы. Сочетанное применение препарата Окомистин®, физиотерапевтических процедур, мероприятий по гигиене век и слезозаместительной терапии является эффективным и безопасным комплексным методом лечения хронических блефароконъюнктивитов.
G Ключевые слова: Мирамистин®; Окомистин®; дарсонвализация; ультразвуковая терапия; магнитотерапия; гигиена век; хронические блефароконъюнктивиты.
THE RoLE of ANTiMOoBiAL DRops oMMisTiN® iN MMBiNED cHRoNic
blepharoconjunctívítís treatment
© I. A. Makarov
Medical clinic of Research center of neurology, Moscow, Russia
G Purpose. The evaluation of antimicrobial drops Okomistin® efficacy in combined treatment of chronic blepharoconjunctivitis. Material and methods. 80 patients (160 eyes) with chronic blepharoconjunctivitis were monitored. Demodex acne was found in eyelids of 72 eyes, the growth of saprophytic microflora in 28 cases. The complex of treatment and prevention measures consisted of daily compresses of Calendula aqueous solution, instillations of Okomistin® eye drops, artificial tears. In the research group, the ultrasound eyelid margin micromassage was performed, and eyelid D'Arsonval therapy in demodex acne cases. Results. More rapid acute illness relief was observed in the eyes of patients in whom physiotherapy treatment was performed. Okomistin® instillations allow achieving sterile conjunctival culture in 3—5 days. Combined therapy helps to restore meibomian gland function, to achieve long-term disease remission. Conclusions. Combined use of the Okomistin®, physiotherapy, hygiene procedures, artificial tears is an effective and safe treatment method for chronic blepharoconjunctivitis combined treatment.
G Key words: Miramistin®; Okomistin®; d'arsonval therapy; ultrasound therapy; magnetic therapy; hygiene procedures; chronic blepharitis; conjunctivitis.
введение
Блефароконъюнктивиты — это большая группа заболеваний придатков глаза, основным признаком которых является хроническое воспаление края век и конъюнктивы глазного яблока. Это распространённое заболевание, которое по данным разных авторов диагностируется в 37—74 % от всех обращающихся за помощью пациентов [7, 9, 10]. Этиология заболевания многообразна: неблагоприятные факторы внешней среды; плохая экологическая обстановка в мегаполисах; воздействие на глаза пыли, загазованности воздуха; длительная напряжённая работа на близких расстояниях, и, прежде всего, за экранами мониторов и гаджетов; плохо корригированные аномалии рефракции, особенно у лиц с пресбиопией и астигматизмом; длительное ношение контактных линз (иногда не снимаемых на ночь); гормональные нарушения, вызванной сопутствующей эндокринологической патологией; возрастные изменения в тканях краёв век (качество секрета мейбомиевых желёз); возрастные нарушения местного иммунитета и, как следствие, рост сапрофитной микрофлоры; плохо поддающиеся лечению ячмени; демодекоз.
Хронически протекающие и часто плохо леченные блефароконъюнктивиты неминуемо приводят к дистрофическим и дегенеративным изменениям края век и конъюнктивы, вплоть до патологических деформаций хряща век, ухудшению смачиваемости глазной поверхности видоизменённой слезой и, как следствие, — развитием синдрома «сухого глаза» [3, 5, 8, 9].
Для лечения этого заболевания обычно назначают местную антибиотикотерапию, часто в сочетании с глюкокортикоидами. Противовоспалительный эффект этой терапии довольно высок при острых заболеваниях, но, как правило, при длительном лечении хронических блефароконъ-юнктивитов этого недостаточно. Нередко к антибиотикам возникает резистентность, как патологической микрофлоры, так и сапрофитной, что требует применения новых антибиотиков и т. д.
Учитывая распространённость хронических блефароконъюнктивитов, тяжесть их течения, частое появление осложнений, снижение качества зрения и жизни, эффективная терапия этого заболевания до сих пор остается актуальной проблемой для современной медицины.
Не так давно в медицине, и в частности в офтальмологии, стал применяться отечественный антисептический препарат Мира-мистин® и на его основе компанией «Инфамед»
выпускаются глазные капли Окомистин®. В литературе подробно описываются преимущества этого препарата перед антибиотиками и главной особенностью Окомистина® является его широкий антисептический спектр, включающий:
• выраженное антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, аэробы и анаэробы, грибы рода Candida;
• противовирусное действие, включая вирусы герпеса, аденовирусы и пр.;
• эффективность против простейших (хлами-дии и др.).
Также имеются сведения, что Окомистин® повышает местный иммунитет, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует эпителизацию роговицы [1, 2, 4, 6].
Целью работы является оценка эффективности комплексного лечения хронических бле-фароконъюнктивитов, включающего местное применение антибактериальных глазных капель Окомистин® и физиотерапевтического лечения.
материал и методы
Под наблюдением находилось 80 пациентов (160) глаз, страдающих хроническим блефаро-конъюнктивитом. Всем пациентам проводили обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, визометрию, биомикроскопию, исследование уровня слёзопродукции по тесту Ширмера I, определение времени разрыва слёзной плёнки. Лабораторные исследования включали бактериологический анализ посева с конъюнктивы, микроскопическое исследование эпилированных ресниц и соскоба кожи в области лица на наличие популяции клещей рода Demodex. Пациентам рекомендовали консультации эндокринолога, гастроэнтеролога, дерматолога для выявления и лечения хронических заболеваний.
Субъективные жалобы пациентов оценивали по 5-балльной шкале, где каждому виду жалоб присваивали один балл: ощущение тяжести или дискомфорта в глазах; ощущение сухости глаз; ощущение песка в глазаз или наличие инородного тела; жалобы на жжение или резь в глазах, и жалобы на светобоязнь. Клиническую картину и тяжесть заболевания оценивали также по 5-балльной шкале, учитывая результаты, полученные при осмотре нижнего и верхнего века. 1 балл при за наличии невыраженной гиперемии конъюнктивы края век. 2 балла — выраженная гиперемия конъюнктивы, отёчность края век, наличие сухого отделяемого. 3 балла — гиперемия
конъюнктивы, отёчность края век, наличие участков неоваскуляризации края век без деформации века, наличие чешуек по краю век и на ресницах. 4 балла — выраженная неоваскуляризация по всему краю века, веки утолщены, отёчны, без деформации века. 5 баллов — выпячивание нижнего века, гиперемия конъюнктивы и неоваскуляризация, дилятация устьев протоков, их гиперемия, участки деформации края век.
Для лечения и профилактики рецидивов заболеваний мы проводили комплекс терапевтических и профилактических мероприятий.
При обострении заболевания в качестве антибактериального препарата применяли глазные капли Окомистин®, представляющие собой 0,01%-й раствор отечественного антисептического препарата Мирамистина® в изотоническом растворе хлорида натрия. Глазные капли применяли в виде инстилляций по 2 капле 3—4 раза в день в конъюнктивальный мешок и в виде компрессов 2 раза в день по оригинальной методике.
Для компресса использовали водный настой цветков календулы лекарственной. 20 г цветков настаивали в течение 15 минут в 200 мл горячей кипяченой воды. Для компрессов пациенты применяли ватные диски, пропитанные полученным настоем и 0,01 % раствором Мирами-стина® (производство «Инфамед» (Россия). Температура компрессов составляла 38—42 °С. Компрессы накладывали на веки закрытых глаз 2 раза в день утром и вечером по 5 минут. После этого этим же ватным диском протирали веки, тем самым, очищая их. После компрессов пациентам рекомендовали проводить самостоятельный массаж век. Для массажа применяли глазной гель Теагель® (производство «Лабора-туар Теа» (Франция) или Блефарогель 1 (производство «Гельтек Медика» (Россия). Пациенты наносили гель на подушечку указательного пальца и круговыми движениями производили самомассаж век по направлению к краю века. Затем пациенты использовали ватную палочку, которую смачивали раствором Мирамисти-на® и легким надавливающим прикосновением проводили движения по реберному краю век по направлению от височной стороны к носу, тем самым, добиваясь дополнительного очищения края век от чешуек и засохшего секрета, а также дополнительной санации век.
Слёзозаместительную терапию назначали в зависимости от показателей тестов на слёзо-продукцию и тяжести клинической картины.
При легкой и средней тяжести (до 5 баллов по субъективной и объективной шкале) назначали слёзозаменители с гиалуроновой кислотой в виде 2—4 кратных инстилляций. При тяжёлых степенях и снижении показателей теста Шир-мера I до 10 мм и ниже назначали глазные капли с минеральным маслом (Систейн баланс) — средством, специально разработанным для уменьшения испарения водной составляющей слезы.
При наличии демодекоза (в контрольной группе) назначали крем для век Демазол 10 г (производство «Инфарма» (Россия), который с помощью ватной палочки пациенты наносили на край нижнего и верхнего века 2 раза в день после гигиенических процедур. Продолжительность курса лечения препаратом Демазол (согласно инструкции) составляла 45 дней.
В исследуемой группе назначали физиотерапию импульсным переменным током высокой частоты и напряжения, которую осуществляли на аппарате для дарсонвализации «Искра». Применяли малый грибовидный электрод, которым проводили круговые движения в области кожи век и вдоль рёберного края век, на закрытых глазах. Силу тока регулировали по субъективным ощущениям пациента, добиваясь чувства приятного покалывания или пощипывания. Время процедуры: начиная с одной минуты, каждый день увеличивали длительность процедуры, доводя её до пяти минут. На курс лечения до 10 ежедневных процедур.
У остальных пациентов (без демодекоза) в качестве физиотерапевтического лечения проводили ультразвуковую терапию на область верхнего и нижнего века. В качестве контактной среды использовали глазной гель. Воздействие ультразвука осуществляли с частотой выше 2500 кГц при интенсивности 0,2—0,4 Вт/см2 в непрерывном режиме. Процедуры проводили по лабильной методике в течение 5—7 мин на каждый глаз, до 10 ежедневных процедур.
Всем пациентам назначали физиотерапию переменным магнитным полем. Для магнитоте-рапии применяли аппарат «Полюс-1». Прямоугольные индукторы располагали перед закрытыми глазами его южной стороной, которая на индукторе обозначена стрелкой. Воздействие осуществляли в течение 7—10 минут в непрерывном режиме при I интенсивности магнитной индукции (10 мТл). На курс лечения — до 10 ежедневных процедур.
результаты исследовании
Состояние пациентов до лечения и при динамическом наблюдении оценивали по субъективным жалобам, клинической картине и тяжести заболевания, эти результаты представлены в таблицах 1 и 2, и на рисунке 1. Большинство пациентов с легкой тяжестью заболевания предъявляли жалобы на дискомфорт, сухость в глазах и ощущение засорённости глаз. Жалобы на жжение и светобоязнь предъявляли пациенты в основном с тяжёлой и очень тяжёлой степенью блефароконъюнктивита.
До назначения лечения на 72 глазах был обнаружен клещ из рода Демодекс. На 28 глазах выявлен рост сапрофитной условно-патогенной стафилококковой инфекции (5/. epidermidis). При анализе жалоб пациентов выяснилось, что наличие или отсутствие клеща или условно-патогенной флоры не влияет на количество жалоб и степень их интенсивности. У некоторых пациентов при наличии клеща и росте условно-патогенной микрофлоры отмечена скудность жалоб и незначительные изменения в клинической картине, и наоборот.
Лечение обострения блефароконъюнктивита всегда начинается с выбора антибактериальной терапии. Не дожидаясь результатов микроскопического исследования (если оно проводится) обычно предпочтение отдаётся антибиотикам широкого спектра действия, по возможности новейшим, чтобы исключить фактор резистентности и привыкания микроорганизмов. Однако, часто не учитывается то обстоятельство, что возбудителем инфекции, участвующей в развитии болезни, не всегда являются те микроорганизмы,
6 5
Таблица 1
Динамика субъективных признаков заболевания у пациентов с блефароконъюнктивитами (выражено в баллах)
До лечения После лечения (дни)
1 3 5 7 10 14
Ультразвуковая терапия (п=34)
2,58 2,28 2,03 1,95 1,42 1,11 0,58
Дарсонвализация (п=46)
2,61 2,32 1,94 1,72 1,28 1,06 0,53
Таблица 2
Динамика объективных признаков у пациентов с блефа-
роконъюнктивитами (выражено в баллах)
До лечения После лечения (дни)
1 3 5 7 10 14
Ультразвуковая терапия (п=34)
2,59 2,41 2,12 2,01 1,59 1,13 0,47
Дарсонвализация ( n=46)
2,64 2,42 2,13 1,97 1,26 1,08 0,44
против которых действуют антибиотики широкого спектра действия. Также часто не учитывается длительность терапии антибиотиками.
В этой связи, применение антисептических средств, оказывающих широкий спектр антимикробного, включая антивирусное и антигрибковое действие, является предпочтительным. В связи, с этим патогенетически оправданным является использование препарата Окомистин®, отвечающего всем этим требованиям.
Применение Окомистина® в виде инсталляций и компрессов на веки позволило нам у всех пациентов с обострением блефароконъюнкти-
IIIIIII,
До
3 5
□ Окомистин
7 10
■ Контроль
14
30
Дни
Рис.
Эффективность Окомистина® у пациентов с блефароконъюнктиватами демодекозной этиологии по сравнению с контролем (субъективные и объективные признаки заболевания суммированы, выражены в баллах)
4
3
2
0
вита быстрее купировать воспалительный процесс. Повторные микроскопические исследования показали, что на 3—5-й день бактериальная микрофлора в конъюнктиве края век не выявлялась.
Все пациенты при выполнении уже первых гигиенических процедур, включающих тёплые компрессы с раствором календулы и Мирами-стина®, отмечали улучшение состояния глаз: уменьшение зуда; ощущение песка в глазах; чувства дискомфорта; сухости. Особенно выраженное улучшение наблюдалось у пациентов со средней и средне-тяжёлой степенью заболевания. Характерно, что жалобы на чувство сухости в глазах отмечали только 9 человек, тогда, как результаты теста Ширмера I и пробы Норна исходно были меньше нормы у 66 человек (82,5 %). Это можно объяснить тем обстоятельством, что длительное течение блефароконъюн-ктивита сопровождается ухудшением состояния качества слёзной плёнки. До начала лечения наибольшее число пациентов отмечали чувство дискомфорта в глазах (38 человек), чувство зуда (33 человека). Поэтому эти жалобы у больных с блефароконъюнктивитом являлись показанием к слёзозаместительной терапии.
Ежедневные процедуры массажа век, магни-тотерапии и ультразвуковой терапии позволили с первых дней лечения уменьшить гиперемию и отёчность ресничных краев век. У больных с де-модекозом применение дарсонвализации на область верхнего и нижнего века приводило к значительному улучшение. Положительный эффект начинал проявляться с 3—4 дня после начала физиотерапевтических процедур, когда доводили продолжительность проведения процедуры до расчётного, необходимого времени. Пациенты ощущали лёгкое покалывание или пощипывание, процедура проходила безболезненно, без каких-либо неприятных ощущений. С каждой последующей процедурой пациенты предъявляли меньше жалоб, тем самым уменьшались субъективные и объективные признаки заболевания (см. табл. 1 и 2). Большинству пациентов (86,1 %) было достаточно 5—7 процедур, чтобы добиться ремиссии заболевания.
заключение
Современная антибактериальная терапия Мирамистином® и глазными каплями Окоми-стин® в виде инстилляций, компрессов и обработки ресничного края век приводит к быстрому устранению патогенной и сапрофитной микро-
флоры в очагах хронического воспаления при блефароконъюнктивитах. Сочетанное применение Мирамистина® и Окомистина®, физиотерапевтических процедур, мероприятий по гигиене век и слёзозаместителей является эффективным и безопасным комплексным методом лечения хронических блефароконъюнктивитов. При применении комплекса разработанных мероприятий веки восстанавливают свою функциональную активность, что выражается в улучшении качества слёзной плёнки и является профилактикой развития синдрома «сухого глаза». Правильная и регулярная гигиена век вместе с физиотерапевтическим лечением необходима для профилактики и эффективного лечения хронических блефа-роконъюнктивитов.
список литературы
1. Астахов Ю. С., Соколов В. О., Морозова Н. В., Половинки-на Г. В., Голикова Е. Л., Ботова Н. В. Исследование переносимости и клинической эффективности препарата «Окоми-стин®» в комбинации с препаратом «Офтальмоферон» в сравнении с монотерапией препаратом «Офтальмоферон» при лечении аденовирусных заболеваний глаз. Офтальмологические ведомости. 2012, 4: 50-53.
2. Компания «Инфамед», Окомистин® — современный эффективный препарат в офтальмологии. Офтальмологические ведомости. 2012, 4: 91-92.
3. Макаров И. А., Сафонова Т. Н., Забегайло А. О. Роль ультразвуковой терапии в лечении обструктивной дисфункции мей-бомиевых желез. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2013, 1: 35-39.
4. Позднякова В. В., Майчук Ю. Ф. Глазные капли Окомистин® в лечении инфекционных конъюнктивитов различной этиологии. Офтальмологические ведомости. 2012, 5 (2): 67-71.
5. Полунин Г. С., Макаров И. А. Физиотерапевтические методы в офтальмологии. М., Медицинское информационное агентство. 2015.
6. Самсыгина Г. А. Противовоспалительная терапия острых респираторных инфекций у детей. Педиатрия. 2011, 90 (1) : 102-106.
7. Benelli U. Systaine lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin. Ophthal-mol. 2011, 5:783-790.
8. Bukhari A., Ajlan R., Alsaggaf H. Prevalence of dry eye in the normal population in Jeddah. Saudi Arabia. Orbir. 2009, 6:392397.
9. Foulks G., Bron A. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification and grading. Ocular Surface. 2003, 1:107-126.
10. Garbacewicz A., Udziela M., Grytner B., et al. Demodex infections in general Polish popula-tion in patients suffering from blepharitis and among people who work with microscopes. Klin. Oczna, 2010, 12:307-310.
11. Uchino M., Dogru M., Yagi Y., et al. The features of dry eye diseases in a Japanese elderly population. Optom. Vis Sci. 2006, 11:797-802.
references
1. Astahov Y. S., Sokolov V. O., Morozova N. V., Polovinkina G. V., Golikova E. L., Botova N. V. Clinical effectiveness of the Okomis-tin and Ophthalmopheron eye drops combination in the compare study with Ophthalmopheron eye drops used in the treatment of the adenoviruses eye diseases. [Oftalmologicheskie vedomosti]. 2012,4:50-53.(In Russian).
2. "Infamed" company: Okomistin — modern efficiency drug for ophthalmology. [Oftalmolog-icheskie vedomosti]. 2012,5:67-71. (In Russian).
3. Makarov I. A., Safonova T. N., Zabegaylo A. O. Ultrasound care for the meibomian glands dysfunction. [Kataractalnaja I refrakcion-naja hirurgia]. 2013, 1:35-39. (In Russian).
4. Pozdnjakova V. V., Majchuk Y. F. Okomistin eye drops for infection conjunctivitis treatment. [Oftalmologicheskie vedomosti]. 2012,5:67-71. (In Russian).
5. Polunin G. S., Makarov I. A. Physiotherapy in the ophthalmology. Moscow, Medical Inform Agency. 2015. 210 p. (In Russian).
6. Samsigina G. A. Anti-inflammatory therapy for acute respiratory infections of the children. [Pediatry]. 2011,90:102-106. (In Russian).
7. Benelli U. Systaine lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin. Ophthal-mol. 2011, 5:783-790.
8. Bukhari A., Ajlan R., Alsaggaf H. Prevalence of dry eye in the normal population in Jeddah. Saudi Arabia. Orbir. 2009, 6:392-397.
9. Foulks G., Bron A. Meibomian gland dysfunction: a clinical scheme for description, diagnosis, classification and grading. Ocular Surface. 2003, 1:107-126.
10. Garbacewicz A., Udziela M., Grytner B., et al. Demodex infections in general Polish popula-tion in patients suffering from blepharitis and among people who work with microscopes. Klin. Oczna, 2010, 12:307-310.
11. Uchino M., Dogru M., Yagi Y., et al. The features of dry eye diseases in a Japanese elderly population. Optom. Vis Sci. 2006, 11:797-802.
Сведения об авторах:_
Макаров Игорь Анатольевич — доктор медицинских наук, врач-офтальмолог, старший научный сотрудник научно-консультативного отделения. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии». 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80. E-mail: [email protected]
Makarov Igor Anatilevich — MD, doctor of medical science. Medical clinic of Research center of neurology. Russia, 125367, Moscow, Volokolamskoe shosse, 80. E-mail: [email protected]
