CC BY
60
УДК 616.35-006-06
РОЛЬ АНОРЕКТАЛЬНОЙ МАНОМЕТРИИ, БОС-ТЕРАПИИ И ТИБИАЛЬНОЙ НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ У ПОЖИЛЫХ
О.Ю. Фоменко1, С.И. Ачкасов2, А.Ю. Титов3, Ю.А. Джанаев4, Д.В. Алешин5, Д.В. Егорова
1 Фоменко Оксана Юрьевна, канд. мед. наук, руководитель лаборатории клинической патофизиологии ФБГУ ГНЦК. Тел.: 8-916-481-73-27. E-mail: oksana671@yandex.ru.
Ачкасов Сергей Иванович, д-р мед. наук, профессор, руководитель онкологического отделения хирургии ободочной кишки ФБГУ ГНЦК. Тел.: 8-916-203-22-25. E-mail: achkasovy@mail.ru
Титов Александр Юрьевич, д-р мед. наук, руководитель отделения общей и реконструктивной колопрокто-логии ФБГУ ГНЦК. Тел.: 8-910-438-12-82. E-mail: info@gnck.ru
4 Джанаев Юрий Архипович, канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории клинической патофизиологии ФБГУ ГНЦК. Тел.: 8-916-156-10-56. E-mail: dr-dzhanaev@mail.ru.
5 Алешин Денис Викторович, канд. мед. наук, заведующий операционным блоком ФБГУ ГНЦК. Тел.: 8-916-694-11-21. E-mail: aleshindv@yandex.ru
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России
Совершенствование медицинской техники и широкое внедрение методов консервативной реабилитации обусловили возможность улучшения качества жизни пациентов, перенесших онкологические сфинктерсохраняющие оперативные вмешательства, в том числе и лиц старшей возрастной группы. В то же время возросло число пациентов с жалобами на недержание различных компонентов кишечного содержимого, без выраженных органических повреждений мышц запирательного аппарата прямой кишки, что особенно актуально у лиц старше 60—65 лет. Авторами предложен алгоритм диагностики и консервативной коррекции анального недержания у лиц пожилого возраста с использованием методов биологической обратной связи на основе аноректальной манометрии и тибиальной нейромодуляции. Ключевые слова: анальная инконтиненция, аноректальная манометрия, БОС-те-рапия, тибиальная стимуляция
THE ROLE OF ANORECTAL MANOMETRY, BIOFEEDBACK THERAPY AND TIBIAL NEUROMODULATION IN THE DIAGNOSIS AND CONSERVATIVE TREATMENT OF ANAL INCONTINENCE IN ELDERLY
O.Y. Fomenko1, S.I. Achkasov2, A.Y. Titov3, Y.A. Dhzanaev4, D.V. Aleshin5, D.V. Egorova
1 Fomenko Oxana Yurevna, PhD, Head of the Laboratory of Clinical Pathophysiology of FBGU GNTSK. Tel.: 8-916-481-73-27. E-mail: oksana671@yandex.ru.
2 Achkasov Sergey Ivanovich, MD, professor, Head of the Oncology Department of Surgery of the colon of FBGU GNTSK. Tel.: 8-916-203-22-25. E-mail: achkasovy@mail.ru
Titov Aleksandr Yurevich, MD, Head of the Department of General and Reconstructive coloproctology of FBGU GNTSK. Tel.: 8-910-438-12-82. E-mail: info@gnck.ru
Dzhanaev Yuri Arkhipovich, PhD, researcher at the Laboratory of Clinical Pathophysiology of FBGU GNTSK. Tel.: 8-916-156-10-56. E-mail: dr-dzhanaev@mail.ru.
5 Aleshin Denis Viktorovich, PhD, Head of the operating unit of FGBU GNCK. Tel.: 8-916-694-11-21. E-mail: aleshindv@yandex.ru
Federal State Institution «State Research Center of Coloproctology» Russian Ministry of Health
Improving medical technology and the widespread introduction of conservative rehabilitation methods led to the possibility of improving the quality of life of patients undergoing cancer surgery sphincter-preserving, including older adults. At the same time the number of patients complaining of urinary various components of the intestinal contents, without severe organic damage to the muscles closing apparatus of the rectum increased, which is especially important for persons over 60—65 years. The authors proposed a diagnostic and conservative correction of anal incontinence in the elderly using biofeedback based on anorectal manometry and tibial neuromodulation.
Keywords: fecal incontinence, anorectal manometry, biofeedback therap, tibial neuromodulation
Анальная инконтиненция (недержание кала, в МКБ-10 код: Ш5; недостаточность анального сфинктера (НАС), в МКБ-10 код: К 62.8) -частичное или полное нарушение произвольного удержания содержимого толстой кишки. Органическая НАС — это посттравматическая, послеродовая, врожденная инконтиненция. Функциональная НАС — недостаточность, не связанная с органическими изменениями запирательного аппарата прямой кишки [1].
Анальная инконтиненция среди пожилых больных, к сожалению, широко распространенная и калечащая в социальном плане патология. Распространенность ее среди лиц старше 65 лет, по данным разных авторов, достигает 36,2% [4,5,15,13,16,11,7]. Более того, в домах престарелых частота анальной инконтиненции составляет до 50%, однако лишь 10—30% пациентов акцентируют внимание врачей на этой проблеме [4].
Помимо медицинских аспектов, трудность самообслуживания (зависимость от близкого наличия туалета, памперсов, анальных тампонов и др.) и психологические препятствия приводят к неминуемому ограничению социальной активности, изоляции и домашнему образу жизни пациентов.
Печальная закономерность также заключается в том, что с возрастом «букет» приобретенных заболеваний только увеличивается, в том числе увеличивается и количество расстройств, которые могут приводить к анальной инконтиненции. Недержание кала может возникать как вследствие органических повреждений анального жома после оперативных вмешательств на прямой кишке и ее запирательном аппарате, так и при различной патологии толстой кишки, неврологических заболеваниях, сахарном диабете и др.
В последние десятилетия отмечен неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки практически во всех развитых странах. Рак тол-
стой кишки стойко занял 3-е место в статистике онкологической заболеваемости. Так, в 2012 г. в США зарегистрировано 40 290 впервые диагностированных случаев рака толстой кишки [12]. При этом абсолютное большинство указанных пациентов составляют лица старшей возрастной группы [12].
Совершенствование хирургической техники, широкое применение предоперационной химио-лучевой терапии позволяет все большему числу этих пациентов выполнять сфинктерсохраняю-щие операции. Однако у данного несомненного прогресса онкопроктологии имеется и обратная сторона — наличие в послеоперационном периоде анальной инконтиненции.
По данным V.W. Fazio и соавт. (2007), частота анальной инконтиненции через 1 год после хирургического лечения рака прямой кишки в объеме мезоректумэктомии достигает 46% [7].
E. Klein-Kranenbarg и соавт. (2007) указывают, что через 5 лет после радикального лечения рака прямой кишки у пожилых частота анальной инконтиненции составляет 38,8% и достигает 61,5% у пациентов с проведенной предоперационной лучевой терапией [10].
В связи с этим диагностика и лечение недержания кишечного содержимого у лиц старшей возрастной группы, оперированных по поводу рака прямой кишки, представляют собой весьма актуальную и серьезную задачу [6].
По данным W.E. Whitehead (2008), до 20% пациентов с диареей на фоне язвенного колита, болезни Крона и синдрома раздраженного кишечника также страдают анальной инконтинен-цией различной степени [18].
Учитывая вышенаписанное, вопросы реабилитации пациентов с различными формами анальной инконтинении не вызывают сомнений в своей актуальности.
Цель: оценить возможность применения ано-ректальной манометрии, тибиальной нейромо-
дуляции и БОС-терапии для диагностики и лечения анальной инконтиненции у лиц старшего возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За июнь 2013 г. — август 2014 г. в лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ ГНЦК обследованы и затем консервативно пролечены 29 пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) с недостаточностью анального сфинктера различного генеза.
Мужчин было 7 (24,1%), женщин - 22 (75,9%). Средний возраст мужчин составил 70,3 ± 6,0 лет, женщин — 66,5 ± 4,4 года.
У 15 пациентов (51,7%) диагностирована функциональная НАС: на фоне синдрома опущения промежности — 9 пациентов и НАС при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи — 6. В 11 (38,0%) случаях причиной инконтиненции было оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки и у 3 (10,3%) больных — последствие лечения свищей прямой кишки.
Для оценки степени инконтиненции до и после лечения использовалась Кливлендская шкала, более известная как шкала Wexner (табл. 1) [9].
Данная шкала содержит 5 вопросов и в зависимости от ответов по каждому вопросу присваивается от 0 до 4 баллов. Далее все баллы суммируются (табл. 2) и, согласно полученному результату, оцени-
Таблица 2 Интерпретация шкалы Wexner
вается степень анальной инконтиненции, т.е. 0 баллов — полное держание (норма), 20 баллов — полная инконтиненция (недержание всех компонентов кишечного содержимого с выраженным снижением качества жизни пациента).
Всем пациентам до и после лечения было исследовано функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) методами анорек-тальной манометрии. Исследование проводилось на комплексе для гастроэнтерологических исследований «Solar» фирмы MMS (Нидерланды) и включало: профилометрию и сфинктерометрию.
Профилометрия — метод измерения давления в анальном канале путем протяжки через него тонкого открытого водно-перфузионного 8-канального катетера с отверстиями микроканалов по окружности на верхушке катетера — виртуальная модель распределения давления в покое и при физиологических пробах (волевом сокращении, натуживании).
Сфинктерометрия — также способ измерения давления в анальном канале, но с помощью неподвижного закрытого мягкотельного датчика водного наполнения. Сфинктерометрия более дешевый (за счет стоимости расходных материалов) и быстро выполнимый метод манометрии. Однако, в связи с отсутствием в настоящее время нормативных данных для современных сфинктерометрических комплексов, в работе использовались оба метода.
Разница в полученных величинах давления между профилометрией и сфинктерометрией обусловлена различиями в методике проведения тестов: 1) пуллерная протяжка датчика при изучении профиля и неподвижное его расположение при сфинк-терометрии; 2) измерение давления сопротивления потоку воды по микроканалам в открытом водно-перфузионном катетере (профилометрия) и измерение давления в закрытом, наполненном водой, датчике (сфинктерометрия); 3) разное давление растяжения, создаваемое в анальном канале самим датчиком и обусловленное его диаметром — 2—3 мм при профилометрии и 15 мм при сфинктерометрии.
Оценивались следующие параметры:
• Профилометрия:
1. Среднее давление в анальном канале в покое после периода адаптации к введению датчика.
2. Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении.
• Сфинктерометрия:
1. Максимальное давление в анальном канале в покое после периода адаптации к введению датчика.
2. Максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении.
Первый показатель обеих методик отражал тоническую активность анальных сфинктеров в покое, второй — сократительную способность наружного сфинктера и мышц тазового дна.
Никогда Никогда
Редко < 1 раза в месяц
Иногда <1 раза в неделю, >1 раза в месяц
Обычно <1 раза в день, >1 раза в неделю
Всегда >1 раза в день
0 баллов — 20 баллов —
полное держание полная инконтиненция
Таблица 1
Кливлендская шкала оценки степени анальной инконтиненции
Критерий Частота
никогда редко иногда обычно всегда
Недержание 0 1 2 3 4
плотного кала
Недержание 0 1 2 3 4
жидкого кала
Недержание 0 1 2 3 4
газов
Ношение 0 1 2 3 4
прокладок
Изменился ли 0 1 2 3 4
Ваш образ жизни
в связи с анальным
недержанием
Таблица 3 Параметры стимулирующего тока тибиальной нейромодуляции
Параметры тока Показатель
Сила тока (мА) 20—25
Частота (Гц) 20
Режим Прерывистый
Период стимуляции (с) 5
Период отдыха (с) 10
Длительность сеанса (мин) 20
Всем пациентам был проведен комплекс реабилитационных мероприятий: 10 сеансов накожной тибиальной нейромодуляции и 10 сеансов БОС-терапии (Ью1ееЛаск-терапии) в течение 10 дней.
Тибиальная электростимуляция (нейромодуля-ция) — раздражение тибиального (большеберцового) нерва слабым электрическим током. Предложенная изначально в урологии с целью лечения гиперактивного мочевого пузыря, она хорошо зарекомендовала себя и в колопроктологической практике при лечении недостаточности анальных сфинктеров [3]. Особенности режима электростимуляции представлены в табл. 3.
Согласно определению Американской ассоциации прикладной психофизиологии и биологической обратной связи (ААРВ), «БОС является немедикаментозным методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции, обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю так же как процесс обучения любому искусству. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую» [8].
БОС-терапия в нашем случае — это комплекс специальных упражнений, в ходе которых с помощью манометрических датчиков пациенту предоставлялась аудиовизуальная информация об активности анального жома. Упражнения были направлены как на усиление сократительной способности анальных сфинктеров при волевом усилии, так и на повышение выносливости мышечных структур наружного сфинктера и тазового дна при длительном, более 30 с сжатии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
До начала лечения выраженность анальной инконтиненции по шкале Wexner составила в среднем 13,1 ± 3,4 балла. После лечения отмечено статистически значимое снижение оценки до 9,5 ± 4,2 балла (табл. 4).
Динамика клинической картины коррелировала с результатами изучения функционально-
го состояния запирательного аппарата прямой кишки. До начала лечения, по данным профи-лометрии, отмечено снижение тонической активности анального жома и сократительной способности наружного сфинктера относительно нормальных величин на 50,9 и 35,2% соответственно (табл. 5).
После курса реабилитации установлено статистически значимое увеличение давления в проекции анальных сфинктеров в покое по данным как профилометрии, так и сфинктерометрии (табл. 6).
Таблица 4
Результаты лечения пациентов по шкале Шехпег
Период Баллы р*
До лечения 13,1 ± 3,4 < 0,05
После лечения 9,5 ± 4,2
Примечание.* — Использовался Т — критерий Уилкоксона.
Таблица 5
Результаты профилометрии до начала лечения в сравнении с нормальными показателями [2]
Параметры До лечения (п = 29) Нормальные значения Снижение, %
Среднее давление
в анальном 25,6 ± 8,0 52,2 ± 8,2 50,9%
канале в покое,
мм рт. ст.
при волевом 49,6 ± 17,9 76,6 ± 8,9 35,2%
сокращении,
мм рт. ст.
Таблица 6
Данные сфинктерометрии и профилометрии до и после лечения
Метод До После *
исследования лечения лечения р
Профилометрия — 25,6 ± 8,0 32,7 ± 9,5 <0,05
среднее давление
в покое, мм рт. ст.
Профилометрия — 49,6 ± 17,9 66,0 ± 40,9 >0,05
среднее давление при
волевом сокращении,
мм рт. ст.
Сфинктерометрия — 37,4 ± 10,1 46,9 ± 11,0 <0,05
максимальное давле-
ние в покое, мм рт. ст.
Сфинктерометрия — 104,9 ± 38,1 139,5 ± 65,9 >0,05
максимальное давле-
ние при волевом со-
кращении, мм рт. ст.
Примечание.* — Использовался ^критерий Стьюдента для зависимых выборок
Полученные данные были для нас несколько неожиданными. Как нам представлялось, вектор нашей работы был направлен на усиление сократительной способности поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера и тазового дна при волевом усилии. Однако полученные данные свидетельствуют в большей степени об увеличении тонуса анального жома. Последнее может быть связано с улучшением функционального состояния как внутреннего сфинктера (в норме он определяет до 80% тонической активности), так и наружного.
На наш взгляд, это связано с тем, что БОС-терапия, являясь своего рода специальной анальной гимнастикой, направлена в первую очередь на улучшение функционального состояния мышцы наружного сфинктера, что могло выразиться усилением его тонической активности. С другой стороны, тибиальная нейромо-дуляция могла опосредованно, через вегетативную иннервацию влиять на гладкомышечные структуры внутреннего сфинктера, способствуя увеличению его тонуса, что требует, однако, дальнейшего изучения [3].
В любом случае улучшение клинической симптоматики коррелировало с улучшением показателей функционального состояния запиратель-ного аппарата прямой кишки, что свидетельствует о возможности применения БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции для лечения анальной инконтиненции у пожилых пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Методы аноректальной манометрии позволяют оценить функциональное состояние запи-рательного аппарата прямой кишки и его роль в патогенезе недержания кишечного содержимого.
2. Методы аноректальной манометрии могут быть использованы для предоставления пациенту информации о функциональном состоянии за-пирательного аппарата прямой кишки при проведении БОС-терапии.
3. Применение БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции позволяет достоверно улучшить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки больных старшего возраста с анальной инконтиненцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-
Дону, 2001. С. 99-109.
2. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
3. Фролов С.А., Полетов Н.Н., Костарев И.В., Подмаренкова Л.Ф., Джанаев Ю.А. Тибиальная нейромодуляция в лечении больных идиопатической и нейрогенной формами функциональной недостаточности анального сфинктера // Колопроктология, 2010. № 2 (32). С. 19-29.
4. Adil E. Bharucha, Wald A., Enck P., Rao S.S. Functional Anorectal Disorders // Gastroenterology. 2006. № 130. С. 1510-1518.
5. Al Ameel T., Andrew M.K., MacKnight C. Th e association of fecal incontinence with institutionalization and mortality in older adults // Am. J. Gastroenterol. 2010. № 105. С. 1830-1834.
6. Chamlou R., Parc Y., Simon T., Bennis M., Dehni N., Parc R., Tiret E. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer // Ann. Surg. 2007. Dec. 246. Vol. 6. P. 916-921.
7. Fazio V.W., Zutshi M., Remzi F.H., Parc Y., Ruppert R., Fürst A., Celebrezze J.Jr, Galanduik S., Orangio G., Hy-man N., Bokey L., Tiret E., Kirchdorfer B., Medich D., Tietze M., Hull T., Hammel J. A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancers // Ann. Surg. 2007. Sep. 246. № 3. P. 481-488.
8. Glia A., Gylin M., Akerlund J.E., Lindfors U., Lindberg G. Biofeedback training in patients with fecal incontinence // Dis Colon Rectum. 1998 Mar. 41. Vol. 3. P. 359-364.
9. Jorge J.M., Wexner S.D. Etiology and management of fecal incontinence // Dis Colon Rectum. 1993. Vol. 36. P. 77-97.
10. Klein-Kranenbarg E., Marijnen C.A.M., van de Velde C.J.H. Risk factors for faecal incontinence after rectal cancer treatment // British Journal of Surgery. 2007. Oct. Vol. 94. № 10. P. 1278-1284.
11. Markland A.D., Goode P.S., Burgio K.L. et al. Incidence and risk factors for fecal incontinence in black and white older adults: a population-based study // J. Am. Geriatr. Soc. 2010. Vol. 58. P. 1341-1346.
12. Monson J.R.T., Weiser M.R., Buie W.D., Chang G.J. Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer // Dis. Colon. Rectum. 2013. Vol. 56. P. 535-550.
13. Nelson R., Norton N., Cautley E., Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence // JAMA. 1995. Vol. 274. P. 559-561.
14. Rao S.S. Diagnosis and management of fecal incontinence. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 1585-1604.
15. Rey E., Choung R.S., Schleck C.D. et al. Onset and risk factors for fecal incontinence in a US community // Am. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 105. P. 412-419.
16. Sailer M., Bussen D., Debus E.S. et al. Quality of life in patients with benign anorectal disorders // Br. J. Surg. 1998. Vol. 85. P. 1716-1719.
17. Shah B.J., Chokhavatia S., Rose S. Fecal incontinence in the elderly: FAQ // Am. J. Gastroenterol. 2012. Nov. Vol. 107 (11). P. 635-646.
18. Whitehead W.E. (2008). What is fecal incontinence? http://www.med.unc.Edu/ibs/files/educational-gi-hand-outs/Understanding%20Fecal%20 Incon-tinence.pdf.
19. Whitehead W.E., Borrud L., Goode P.S. et al. Fecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors // Gastroenterology. 2009. Vol. 137. P. 512-517.
Поступила 25.02.2015
