CC BY
82
Типы функциональных нарушений запирательного аппарата
и ^ и и
прямой кишки у больных анальной инконтиненцией
О.Ю. Фоменко, Л.Ф. Подмаренкова, А.Ю. Титов, Л.А. Ким, Е.А. Рыжов, Д.В. Алешин
Types of functional impairments of the rectal closing apparatus in patients with anal incontinence
O.Yu. Fomenko, L.F. Podmarenkova, A.Yu. Titov, L.A. Kim, E.A. Ryzhov, D.V. Aleshin
Государственный научный центр колопроктологии, Москва
Представлен анализ данных физиологических исследований, проведенных у 95 взрослых больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера и 58 детей с энкопрезом, находившихся на обследовании и лечении в Государственном научном центре колопроктологии с 2001 по 2009 г. Использовались интерференционная электромиография, аноректальная манометрия, сфинктерометрия. Выявлены основные типы нарушений запирательного аппарата прямой кишки при нарушении анального компонента держания. I тип: изменение функционального состояния наружного сфинктера с нарушением процесса волевого удержания кишечного содержимого в сочетании со снижением тонуса анальных сфинктеров (18,1% всех пациентов); II тип: нарушение рефлекторной регуляции только внутреннего сфинктера (20,8% больных); Ш тип: сочетанные нарушения сократительной способности и нервно-рефлекторной деятельности наружного сфинктера на фоне снижения тонуса и рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера (61,1% пациентов). У обследованных больных детей и у взрослых пациентов выявлено совпадение типов функциональных нарушений анального держания. Однако у пациентов старше 14 лет наиболее часто встречался III тип, у детей — II тип нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.
Ключевые слова: дети, взрослые, энкопрез, запирательный аппарат прямой кишки, электромиография, аноректальная манометрия.
The paper analyzes the data of physiological studies in 95 adult patients with functional insufficiency of the anal sphincter and in 58 children with encopresis who were examined and treated at the State Coloproctology Research Center in 2001 to 2009. Interferential electromyography, anorectal manometry, and sphincterometry were used. The major types of rectal closing apparatus impairments were identified in anal withholding disorders: 1) the altered functional state of the external sphincter with failure of voluntary stool withholding concurrent with decreased anal sphincter tone (18,1% of all the patients); 2) impaired reflex regulation of the internal sphincter only (20,8%); 3) combined impairments of contractility and neuroreflex performance of the external sphincter with the lower tone and reflex performance of the internal sphincter (61,1%). The types of anal functional withholding impairments were found to coincide in the examined ill children and in adult patients. However, types III and II rectal closing apparatus functional impairments were most common among patients above 14 years of age and children, respectively.
Key words: children, adults, encopresis, rectal closing apparatus, electromyography, anorectal manometry.
Трудно представить себе более тяжелый, с моральной точки зрения, симптом, чем недержание кала [1]. Анальная инконтиненция встречается у пациентов всех возрастных категорий.
© Коллектив авторов, 2011
Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 2:73-72
Адрес для корреспонденции: Фоменко Оксана Юрьевна — к.м.н, н.с. лаборатории клинической патофизиологии ГНЦ колопроктологии Подмаренкова Любовь Федоровна — д.м.н., зав. той же лабораторией Титов Александр Юрьевич — д.м.н., ученый секретарь ГНЦ колопрокто-логии
Алешин Денис Викторович — к.м.н., н.с. того же учреждения 123154 Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2
Ким Лев Алексеевич — д.м.н., в.н.с. отдела урологии МНИИ педиатрии
и детской хирургии
125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Рыжов Евгений Александрович — к.м.н., зав. отделением эндоскопии Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского 123317 Москва, Шмитовский пр-д, д. 29, корп. 5
В настоящей работе рассмотрены энкопрез у детей и недержание кала у взрослых, обусловленные функциональными изменениями, которые проявляются при отсутствии органических повреждений прямой кишки и аноректальной области и отсутствии врожденных дефектов иннервации тазовых органов.
Во взрослой практике применяется термин «недержание кала» ^15 по МКБ-10). Частота функциональной недостаточности сфинктера заднего прохода у больных анальной инконтиненцией старше 14 лет, обследованных в Центре колопроктологии, составляет 15% [2, 3]. Функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки у взрослых обусловлены нервно-рефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала [2]. Этиологическими факторами этих нарушений чаще всего бывают различные заболевания прямой кишки
и анального канала. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, прокто-сигмоидитах, колитах, при выпадении геморроидальных узлов и длительном выпадении прямой кишки.
В педиатрии используется термин «энкопрез». В МКБ-10 энкопрез неорганической природы относится к классу V «Психические расстройства и расстройства поведения» ^98.1). Распространенность энкопреза у детей изучена крайне недостаточно и, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 0,3 до 8% [3—7]. Среди причин функционального энкопреза А. И. Ленюшкин [8] отмечает стресс и постоянно угнетающие психику впечатления, систематическое подавление позыва на дефекацию, перенесенные в раннем возрасте острые желудочно-кишечные заболевания, родовую травму и асфиксию. Кроме того, детские врачи разделяют истинный эн-копрез, возникающий вначале на фоне ежедневного самостоятельного стула, и ложный энкопрез, которому предшествует более или менее длительный период идиопатического запора, на фоне чего отмечается эпизодическое отхождение небольших порций кала.
Попытки разобраться в патогенезе недержания кишечного содержимого неизбежно приводят к вопросу о состоянии запирательного аппарата прямой кишки. Вполне логично предположить, что выявление типов нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки имеет значение в клинической практике для определения патогенетически обоснованных алгоритмов лечения больных с функциональными формами анальной инконтиненции.
характеристика больных и методы исследования
Обследованы 153 пациента, находившиеся на обследовании и лечении в Государственном научном центре колопроктологии с 2001 по 2009 г., в том числе 95 взрослых больных и подростков в возрасте от 14 до 79 лет (средний возраст 31,3±12,4 года) с функциональной недостаточностью анального сфинктера и 58 детей в возрасте от 8 до 13 лет (средний возраст 10,2±2,1 года) с энкопрезом.
Среди взрослых и подростков лиц мужского пола было 55 (57,9%), женского — 40 (42,1%). Жалобы на недержание газов (недостаточность анального сфинктера I степени) предъявляли 28 (29,5%) человек. Каломазанием и недержанием жидкого кала и газов (недостаточность анального сфинктера II степени) страдали 52 (54,7%) пациента. У 15 (15,8%) больных отмечалось недержание всех компонентов кишечного содержимого (недостаточность анального сфинктера III степени) на фоне выпадения прямой кишки 3-й стадии в фазе компенсации или декомпенсации мышц тазового дна.
Среди обследованных детей, страдавших энкопре-
зом, мальчиков было 39, девочек — 19. Жалобы на задержку стула различной продолжительности предъявляли 50 (86,2%) больных. Среди них у 31 (53,4%) отмечалось только каломазание, а у 27 (46,6%) — эпизоды недержания жидкого кишечного содержимого. При физикальном и инструментальном исследовании органической патологии анального жома не выявлено. При ирригоскопии были исключены органические причины нарушения кишечной проходимости, в том числе болезнь Гиршпрунга.
Критерием включения в исследование являлось наличие клинических признаков нарушения держания кишечного содержимого функционального характера. Критериями исключения были:
— перенесенные оперативные вмешательства на дистальных отделах толстой кишки и в анорек-тальной области в анамнезе;
— сочетанная патология тазовых органов, проявляющаяся энурезом и энкопрезом;
— органические неврологические заболевания (миелодисплазия, Spina bifida и т. д.);
— органическая патология анального жома;
— выпадение прямой кишки;
— психические заболевания.
Программа обследования состояла из клинического осмотра, пальцевого исследования прямой кишки и функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки (интерференционная и сегментарная электромиография — ЭМГ, аноректальная манометрия, сфинктерометрия). Использовались аппаратные комплексы: компьютерный электро-нейромиограф МБН-01 (Россия), манометрический комплекс «Полиграмм» (Synedic, Дания), манометрический комплекс «Дино-компакт» (Memfis, Италия), сфинктерометр тензодинамического типа.
результаты
Анализ полученных данных позволил выделить основные типы нарушений запирательного аппарата прямой кишки при функциональной недостаточности анального жома.
I тип нарушений — снижение сократительной способности мышц наружного сфинктера и его нервно-рефлекторной деятельности на фоне ослабления тонуса внутреннего сфинктера — у 40 (26,1%) пациентов. Данный тип нарушений встречался у 16 (57,1%) из 28 взрослых больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера I степени, что проявлялось снижением, по данным ЭМГ, показателей биоэлектрической активности наружного сфинктера в покое до 10,8±3,1 мкВ (в среднем на 26%) и при волевом сокращении до 49,1±5,8 мкВ (в среднем на 33,9%), а также ослаблением рефлекторных реакций наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления на фоне
Фоменко О.Ю. и соавт. Типы функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки.
снижения тонуса внутреннего сфинктера (в среднем на 28,2%).
Аналогичные нарушения регистрировались у 10 (19,2%) из 52 взрослых больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера II степени, у которых помимо каломазания отмечались жалобы на недержание жидкого кала и газов. Так, по данным ЭМГ, показатели тонической биоэлектрической активности были снижены до 9,1±2,9 мкВ (в среднем на 37,6%), а произвольной — до 46,1±7,0 мкВ (в среднем на 62 %). Рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшного давления у этих пациентов также были значительно ослаблены; при сфинктерометрии отмечалось снижение показателей тонического напряжения на 40,6%.
У 14 (24,1%) из 58 обследованных детей с калома-занием и недержанием жидкого кала при функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки было отмечено снижение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тонуса внутреннего сфинктера по результатам ЭМГ и сфинктерометрии (нормативные величины оценены по данным В. Е. Щитинина [9]). Так, по данным ЭМГ, показатели тонической биоэлектрической активности были снижены до 8,1±2,7 мкВ (в среднем на 44,5%), а произвольной — до 48,2±6,9 мкВ (в среднем на 35,1%). Рефлекторные реакции наружного сфинктера на пробы с повышением внутрибрюшно-го давления были ослаблены. При сфинктерометрии также отмечалось снижение показателей как тонического напряжения, так и максимального сокращения анального жома. Так, тонус анальных сфинктеров снижался на 7,5% у детей 8—11 лет и на 20,5% у детей 12-14 лет.
Параметры рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера были в пределах физиологических норм у всех 40 пациентов с I типом нарушений запиратель-ного аппарата прямой кишки.
II тип нарушений — изменение функционального состояния только внутреннего сфинктера — у 46 (30,1%) пациентов. У 15 (28,8%) из 52 взрослых пациентов с функциональной недостаточностью анального сфинктера II степени с жалобами только на каломазание отмечалось увеличение амплитуды ректоанального рефлекса внутреннего сфинктера (в среднем на 60,9%). При этом регистрировалось увеличение коэффициента отношения амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера к величине базального давления в его проекции до 63,8% (при норме 39,6±2,7%). Кроме того, отмечалось некоторое увеличение длительности его рефлекторной релаксации — 16,5±3,4 с, при норме 13,6±2,2 с (в среднем на 21,1%). Указанные нарушения сочетались либо с уменьшением латентного периода внутреннего сфинктера (от 1,8 до 2,3 с), либо
с постоянной его релаксацией с падением до нулевого давления, либо с одновременным усилением рефлекторной сократительной активности стенок прямой кишки при небольших объемах раздражения (в среднем 70,0±9,5 мл), что могло быть патогенетическим механизмом анальной инконтиненции у данной категории больных.
У 31 (53,5%) из 58 обследованных детей регистрировалось только нарушение функционального состояния внутреннего сфинктера. Так, при проведении аноректальной манометрии отмечалось увеличение коэффициента отношения амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера к величине базального давления в его проекции в среднем до 71,8% (при норме 53,6±3,4% в возрастной группе от 8 до 14 лет включительно). Параметры ректоанального рефлекса наружного сфинктера находились в пределах физиологических норм. Порог чувствительности прямой кишки к наполнению был сохранным.
Вместе с тем у 9 (29,0%) из 31 ребенка наряду с углубленной релаксацией внутреннего сфинктера было зарегистрировано снижение адаптационной способности прямой кишки — возникновение сократительного ответа кишечной стенки на небольшие объемы наполнения ректального баллончика (в среднем 70,0±8,7 мл). В то время как в норме сократительный ответ возникает одновременно с ощущением позыва на дефекацию при объемах наполнения более 110,0 мл. Важно отметить, что сократительный ответ кишечной стенки возникал после окончания латентного периода внутреннего сфинктера, в момент снижения давления в его проекции.
Обращает на себя внимание, что увеличения длительности ректоанального рефлекса внутреннего сфинктера и эпизодов постоянной релаксации внутреннего сфинктера у детей отмечено не было. Тогда как усиление рефлекторной сократительной активности стенок прямой кишки при небольших объемах каловых масс на фоне углубленной рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера у детей регистрировалось в 29% случаев.
Вместе с тем показатели сократительной способности наружного сфинктера, по данным ЭМГ, и параметры тонуса внутреннего сфинктера, по данным сфинктерометрии, у всех 46 пациентов со II типом нарушений запирательного аппарата прямой кишки были в пределах нормальных показателей.
III тип нарушений — сочетание снижения сократительной способности мышц наружного сфинктера с ослаблением тонуса внутреннего сфинктера и нарушением его нервно-рефлекторной деятельности — у 67 (43,8%) больных. У 12 (42,9%) из 28 взрослых больных с функциональной недостаточностью анального сфинктера I степени было отмечено снижение, по данным ЭМГ, биоэлектрической актив-
ности наружного сфинктера в покое до 9,9±3,3 мкВ (в среднем на 32,2%) и при волевом сокращении до 48,3±4,4 мкВ (в среднем на 34,9%) на фоне снижения тонуса внутреннего сфинктера (в среднем на 29,9%). Кроме того, было обнаружено увеличение амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера до 33,5±5,1 мм рт.ст., при норме 23,5±2,7 мм рт.ст. (в среднем на 42,6%). Т. е. регистрировалось увеличение коэффициента отношения амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера к величине базального давления в его проекции в среднем до 57,8% (при норме для пациентов старше 14 лет 39,6±2,7%). Длительность ректоаналь-ного рефлекса внутреннего сфинктера также была увеличена до 16,8±4,3 с при норме 13,6±2,2 с (в среднем на 23,5%).
Среди взрослых с функциональной недостаточностью анального сфинктера II степени данный тип нарушений встречался у 27 (51,9%) из 52 пациентов, у которых помимо каломазания отмечались жалобы на недержание жидкого кала и газов. Зарегистрировано снижение, по данным ЭМГ, биоэлектрической ак-тивностинаружногосфинктера в покое до 8,3±3,2 мкВ (в среднем на 43,1%) и при волевом сокращении до 47,6±5,4 мкВ (в среднем на 35,9%) на фоне снижения тонуса внутреннего сфинктера (в среднем на 39,1%). Амплитуда ректоанального рефлекса внутреннего сфинктера была увеличена до 36,7±4,2 мм рт.ст. при норме 23,5±2,7 мм рт.ст. (в среднем на 56%), длительность — до 18,4±3,7 с при норме 13,6±2,2 с (в среднем на 35%). Таким образом, регистрировалось увеличение коэффициента отношения амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера к величине базального давления в его проекции в среднем до 63,2% (при норме для пациентов старше 14 лет 39,6±2,7%).
Данный тип нарушений был характерен для всех пациентов с функциональной недостаточностью анального сфинктера III степени на фоне выпадения прямой кишки 3-й стадии и проявлялся со стороны наружного сфинктера снижением тонической (в среднем на 47,9%) и сократительной (в среднем на 44,8%) способности анального жома, а также ослаблением его рефлекторных реакций на пробы с повышением внутрибрюшного давления. Кроме того, было выражено снижение тонуса внутреннего сфинктера (в боковом и переднезаднем направлении на 57,6 и 61,3% соответственно), а также снижение объема, вызывающего его постоянную релаксацию (до 70 мл вводимого воздуха при норме 167,0 ± 6,9 мл), что приводило к нарушению градиента аноректального давления и способствовало эпизодам недержания кишечного содержимого. Вместе с тем регистрировалось выраженное уменьшение показателей амплитуды и длительности рефлекторной релаксации внутреннего сфин-
ктера в среднем на 61,3 и 28,1% соответственно. Т. е. регистрировалось уменьшение коэффициента отношения амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера к величине базального давления в его проекции в среднем до 15,3% (при норме для пациентов старше 14 лет 39,6±2,7%). Сочетание указанных механизмов на фоне снижения чувствительности прямой кишки к наполнению (порог чувствительности регистрировался выше физиологических норм и составлял в среднем 48,3±4,9 мл при норме 15,0—37,0 мл) может объяснять тяжесть анальной инконтиненции у пациентов при выпадении прямой кишки 3-й стадии.
При функциональном исследовании запира-тельного аппарата прямой кишки у 13 (22,4%) из 58 детей было отмечено снижение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тонуса внутреннего сфинктера по результатам ЭМГ и сфинктерометрии. Так, по данным ЭМГ, показатели тонической биоэлектрической активности были снижены до 7,9±2,3 мкВ (в среднем на 45,9%), а произвольной — до 43,2±6,4 мкВ (в среднем на 41,9%). При сфинктерометрии также отмечалось снижение показателей как тонического напряжения, так и максимального сокращения анального жома. Так, тонус анальных сфинктеров снижался на 7,3% у детей 8—11 лет и на 20,1% у детей 12—14 лет.
Кроме того, у данных детей отмечалось нарушение функционального состояния внутреннего сфинктера. По результатам аноректальной манометрии регистрировалось увеличение коэффициента отношения амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера к величине базального давления в его проекции в среднем до 66,5% (при норме 53,6±3,4% в возрастной группе от 8 до 14 лет включительно). Параметры ректоанального рефлекса наружного сфинктера находились в пределах физиологических норм. Порог чувствительности прямой кишки к наполнению был сохранным.
обсуждение
В нашем исследовании были выявлены определенные типы нарушений функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у детей и взрослых пациентов с функциональной анальной инконтиненцией.
Возникновение II типа нарушений запирательно-го аппарата прямой кишки (изолированная дисфункция внутреннего сфинктера) у больных с анальной инконтиненцией может быть следствием хронических запоров, что выражено особенно у детей и проявляется как парадоксальный энкопрез. Постоянное нахождение калового комка в ампуле прямой кишки может, по-видимому, вызывать дисфункцию внутреннего сфинктера за счет более частой и несвоевремен-
Фоменко О.Ю. и соавт. Типы функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки...
ной инициации ректоанального ингибиторного рефлекса.
Возникновение I и II типов нарушений запира-тельного аппарата прямой кишки со снижением сократительной способности и нервно-рефлекторной деятельности наружного сфинктера, по-видимому, может быть проявлением нарушения иннервации мышц наружного сфинктера и тазового дна. При этом данные изменения могут быть следствием как аксо-нальных, так и нейрональных нарушений. Первые обусловлены, вероятнее всего, изменением скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам n.pudendus, вторые — патологией мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне S — S. Наконец, не исключена возможность первичной мышечной патологии как причины нарушения деятельности наружного сфинктера.
Однако ответить на вопрос, каков патогенез данных типов нарушений можно будет только в ходе дальнейших исследований.
выводы
1. При сравнительном анализе состояния запи-рательного аппарата прямой кишки у детей с энко-
презом и у взрослых пациентов с функциональной недостаточностью анального сфинктера обнаружено совпадение типов функциональных нарушений анального держания.
2. Выявлены основные типы изменений запира-тельного аппарата прямой кишки при нарушении анального компонента держания у детей и взрослых:
— изменение функционального состояния наружного сфинктера в сочетании со снижением тонуса анальных сфинктеров (у 18,1% пациентов);
— нарушение рефлекторной регуляции только внутреннего сфинктера (у 20,8% больных);
— сочетанные нарушения обоих сфинктеров: снижение сократительной способности и нервно-рефлекторной деятельности наружного сфинктера, ослабление тонуса и изменение рефлекторной деятельности внутреннего сфинктера (у 61,1% пациентов).
3. У 74,8% взрослых пациентов с функциональной недостаточностью анального сфинктера выявляется III тип нарушений запирательного аппарата прямой кишки (сочетанные нарушения обоих сфинктеров).
4. У детей преобладающим (53,5% наблюдений) является II тип нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: «Медицина», 1988. С. 256—257.
2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2001. С. 178—183.
3. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. М., 1993. С. 73—82.
4. Шанько Г.Г, Михайлов А.Н, Прусаков С.Н., Родцевич О.Г. Энкопрез неорганической природы у детей. Учеб.-метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2007. 5 с.
5. Felt B.T, Brown P., Coran A. Functional constipation and soling in children // Clinics in family practice. 2004. Vol. 6, №3. Р. 709—730.
6. Fisher M. Functional disorders in children and adolescents // Clinics in family practice. 2004. Vol. 5, № 2. P. 417—444.
7. Rappaport L.A., Levina M.D. The prevention of constipation and enœpresis: a developmental model and approach // Pediatr. Clin. North Am. 1986. Vol. 3, № 4. P. 859—869.
8. Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999. 366 с.
9. Щитинин В.Е, Хромова О.Н, Юсинов Р.В. Методы оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у детей в норме // Педиатрия. 1986. № 2. С. 39—42.
Поступила 29.12.10
