CC BY
86
© ТИМЕРБАЕВ В.Х., ГЕНОВ П.Г, 2016 УДК 614.23:616-089.5:616.8-009.7-03612-08
Тимербаев В.Х., Генов П.Г.
РОЛЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы
Около 23% населения, согласно данным ВОЗ, страдает хроническими болевыми синдромами, существенно снижающими качество жизни и приводящими к их нетрудоспособности. В России врачи ни одной из существующих специальностей не подготовлены должным образом к лечению боли, а такая отдельная специальность отсутствует. Наилучшие исходные данные для занятия этой пустующей ниши медицины имеют анестезиологи.
Ключевые слова: хроническая боль; онкологическая боль; неонкологическая боль; блокады; радиочастотное лечение;
стимуляция спинного мозга; анестезиолог; клиника лечения боли. Для цитирования: Тимербаев В.Х., Генов П.Г. Роль анестезиолога в лечении хронических болевых синдромов. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 128-130. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-128-130
Timerbaev V.Kh., Genov P.G. ROLE OF ANESTHESIOLOGIST IN CHRONIC PAIN MANAGEMENT
Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia About 23% of the population according to WHO data suffer from chronic pain. It significantly reduces the quality of life of this patients and lead to their disability. Physicians of any existing specialties in Russia are not trained properly to the treatment of chronic pain. Anesthesiologists have the best background for management chronic pain syndrome. Keywords: chronic pain; cancer pain; regional block; radiofrequency treatment; spinal cord stimulation; anesthesiologist; pain treatment.
For citation: Timerbaev V.Kh., Genov P.G. role of anesthesiologist in chronic pain management. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(2): 128-130. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-128-130 Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 03.10.15 Accepted 06.02.16
Наша специальность включает, как известно, 2 основных раздела: анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств и лечение критических состояний. Однако именно ключевые открытия в области предотвращения операционной и травматической боли предопределили зарождение и развитие анестезиологии. Следует признать, что история анестезии уходит в древние времена. Первым и не превзойденным анестезиологом следует признать всевышнего, который без наркозного аппарата и анестетиков ловко удалил ребро у первого человека Адама, погрузив его в глубокий сон. Далее все завертелось, процесс пошел, но не так легко и гладко, как у первоанестезиолога. Знахари Древнего Египта были очень искусными врачевателями. Занимались они в том числе и хирургией. Перед хирургическими вмешательствами древнеегипетские врачи лишали больного чувств посредством удара медным тазом по голове. Метод оглушения для обезболивания и обездвиживания пациента широко практиковался многими хирургами древности. Наряду с оглушением применялось также и частичное удушение, а врачи Древней Ассирии для этих же целей сдавливали сонную артерию пациента. Временная потеря сознания давала возможность проводить несложные хирургические операции. Кроме обезболивания хирургических вмешательств древние врачеватели
Для корреспонденции:
Тимербаев Владимир Хамидович. E-mail: genov78@yandex.ru For correspondence:
Pavel G. Genov. E-mail: genov78@yandex.ru
уделяли внимание лечению боли. Так в "Одиссее" Гомер описывает как Елена Прекрасная, дочь Зевса, добавляла в вино лекарство (по некоторым данным, настойку растения девясила), выпив которое человек ощущал "отступление боли и неприятности", "забывал обо всякой болезни".
Многие годы боль являлась преградой для выполнения хирургических операций. До изобретения наркоза смерть пациента на операционном столе от болевого шока никого не удивляла. Бывали случаи, когда отчаянные храбрецы, герои сражений, проявившие недюжинную отвагу на поле битвы, сбегали из палатки полевого доктора от страха перед болью. Потому что медицинские процедуры оказывались порой куда как чувствительней самого ранения. Герой Отечественной войны 1812 г. полководец Багратион говорил: "Легче провести шесть часов в бою, чем шесть минут на перевязочном пункте". День 16 октября, когда Уильям Томас Грин Мортон в 1846 г. публично провел первую успешную анестезию эфиром, позволившую совершенно безболезненно удалить опухоль подчелюстной области у пациента, считается среди специалистов неофициальным "днем анестезиолога", хотя приоритет Мортона долгие годы оспаривался коллегами [1]. Не стоит утаивать факт, что многие пионеры обезболивания были по большому счету посредственными личностями. В результате случайных обстоятельств они приложили руку к этому великому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке, но имелись и фигуры более крупного масштаба, которые внесли весомый вклад в продвижение этого
128
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-128-130
открытия, и среди них наиболее крупной следует признать Н.И. Пирогова. Узнав об открытии Мор-тона, русский хирург незамедлительно начал пропагандировать и применять новое средство обезболивания на практике. Только в течение 1-го года после открытия в России было сделано почти 700 операций под эфирным наркозом, 300 из которых провел сам Н.И. Пирогов. Большой заслугой Николая Ивановича было внедрение эфирного наркоза в арсенал хирургов действующей армии.
Анестезиология как специальность в нашей стране официально появилась в 1959 г., когда Минздрав СССР обнародовал "Положение о враче-анестезиологе". С этого момента и до настоящего времени периоперационное обезболивание всегда было неотъемлемой частью работы анестезиолога, но для многих специалистов лечение острой боли и регионарная анестезия стали еще и любимым делом, которому они с вдохновением посвящали большую часть своего рабочего времени. Основными методами лечения стали мультимодальное системное обезболивание, нейроаксиальные и периферические блокады, а для распространения качественной анальгезии за пределами отделений интенсивной терапии получили развитие продленные "катетерные" технологии регионарного обезболивания.
За рубежом постепенно инициативные группы анестезиологов начали проявлять интерес к работе вне операционной - с пациентами, страдающими от хронических болевых синдромов. Из маленьких уголков в предоперационной или палате интенсивной терапии, где врачи анестезиологи выполняли различные блокады, со временем сформировались крупные мультидисциплинарные клиники лечения боли, в которых анестезиологи заняли ведущие позиции. Первая была открыта анестезиологом Джоном Боникой в 1961 г. в Университете Вашингтона в Сиэтле. Сегодня такие клиники общепризнаны и работают на базе анестезиологических отделений во многих академических центрах по всему миру.
Примером многолетней успешной работы в нашей стране является отделение терапии болевых синдромов в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАН, первым заведующим которого стал анестезиолог проф. В.Н. Цибуляк, работавший под руководством акад. А.А. Бунятяна. Отделение продолжает активно функционировать, используя широкий круг средств и методов лекарственного и инвазивного воздействия для лечения разнообразных видов боли.
Пионерами внедрения фармакологических и ин-вазивных методов лечения хронической боли у онкологических больных в России в начале 1980-х годов стали анестезиологи крупнейших онкологических центров им. Н.Н. Блохина (проф. З.В. Павлова и доктор мед. наук М.Е. Исакова) и МНИОИ им. П.А. Герцена (проф. Н.А. Осипова) [2, 3]. Их ученики и последователи в настоящее время успешно продолжают работу в области лечения хронической онкологической боли. Под руководством Г.Р. Абузаровой в МНИОИ им. П.А. Герцена работает Центр паллиативной помощи, одной из основных задач которого
является обезболивание онкологических пациентов, а выходец из отделения анестезиологии-реанимации МНИОИ проф. Г.А. Новиков будучи председателем правления Российской ассоциации паллиативной медицины и заведующим кафедрой паллиативной медицины ФДПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова успешно развивает службу паллиативной помощи и противоболевой терапии во всех регионах РФ.
Несмотря на то что обезболивание является лишь одной из множества задач современной анестезиологии-реаниматологии, во многих странах (США, Канада, Израиль, европейские страны) сформирована специальность "лечение боли", которая включает лечение острой послеоперационной, хронической онкологической и неонкологической боли. Большинство врачей, желающих работать в этой области, по-прежнему анестезиологи [4].
В нашей стране врачи ни одной из существующих специальностей не подготовлены должным образом в области лечения боли, а отдельно такая специальность отсутствует. В России традиционно лечением онкологической боли занимаются онкологи, а хронической неонкологической - неврологи. Насколько успешно они справляются с этой задачей? Сложно ответить однозначно, так как статистики, посвященной эпидемиологии боли в РФ, нет и мы не имеем возможности сравнить наши результаты с данными зарубежных коллег. Могут ли анестезиологи, работать с пациентами с хроническими болевыми синдромами? Конечно! Врачи нашей специальности имеют глубокие знания в области патогенеза и навыки в лечении физиологической (ноцицептивной) боли, обладают необходимой квалификацией и юридической защищенностью для выполнения инвазив-ных процедур и лечения их возможных осложнений. Часто приходится слышать о том, что за выполнение различных блокад берутся неврологи, ортопеды, нейрохирурги. Качество выполнения врачами этих специальностей инвазивных процедур не вызывает сомнений в силу наличия у них специфических знаний и навыков. Однако непонятно, как эти специалисты способны справиться с потенциальными осложнениями этих манипуляций, такими как обширный симпатический и спинальный блок, непреднамеренные пункции плевры, внутрисосудистое, субарах-ноидальное введение препаратов. У анестезиологов есть исходные знания и умения для успешной работы в области лечения хронических болевых синдромов. Больным с устойчивой к традиционной терапии онкологической болью анестезиологи могут делать периферические блокады, блок чревного сплетения с последующими введением нейролитических препаратов или радиочастотной денервацией, выполнять продленные нейроаксиальные блокады с введением местных анестетиков, опиоидных анальгетиков и адреномиметиков посредством наружных или имплантируемых помп. В лечении хронической неонкологической боли у анестезиологов также есть возможность приложить свои знания. Пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника и
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-128-130
129
корешковой симптоматикой мы способны проводить эпидуральное и периневральное введение стероидов, больным с комплексным регионарным болевым синдромом - симпатические блокады. Будучи экспертами в области эпидуральных и периферических блокад анестезиологи (при сотрудничестве с нейрохирургами) способны с успехом применять радиочастотные методики лечения больных с периферическими нейропатиями и проводить стимуляцию спинного мозга пациентам с не поддающейся консервативному лечению хронической нейропати-ческой и ишемической болью [5].
Анестезиологи традиционно ведут обширную исследовательскую работу в области лечения боли. Именно анестезиолог Д. Боника в 1973 г. собрал Первый международный съезд врачей, интересующихся лечением боли, а в 1974 г. - основал Международное общество по изучению боли (IASP). Сегодня IASP насчитывает более 7 тыс. членов в 133 странах, половина из которых анестезиологи [6]. Действующим и предыдущим президентами европейского отделения IASP - EFIC также являются анестезиологи. Во всех национальных анестезиологических журналах присутствует секция, в которой освещаются вопросы изучения и терапии острых и хронических болевых синдромов. Во многих странах существуют и специализированные по проблемам лечения боли издания. Так, в нашей стране становится все влиятельнее журнал "Регионарная анестезия и лечение острой боли" [7].
Конечно, нам не хватает знаний в области патогенеза хронических болевых синдромов, неврологии, радиологии, фармакотерапии нейропатической боли, лечебной физкультуры, психотерапии. Из-за отсутствия в России специализации и нормативной базы по лечению боли энтузиасты-анестезиологи, желающие заниматься проблемами хронической боли, уезжают на учебу за границу. После окончания обучения вернувшиеся специалисты зачастую находят свое место в развивающейся коммерческой медицине, так как в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения организация службы лечения боли крайне затруднена из-за отсутствия
нормативной базы. В современных условиях анестезиологу уже сложно оставаться высококлассным специалистом одновременно в области анестезиологии, интенсивной терапии, лечении острой, хронической неонкологической, онкологической боли. Мы стоим на распутье и в случае, если мы выбираем нелегкую, но интересную стезю лечения боли, необходима серьезная дополнительная подготовка, чтобы стать полноценным партнером и даже лидером в мультидисциплинарной команде специалистов, занимающихся лечением болевых синдромов. Уже пришло время, чтобы способствовать организации в России врачебной специальности "лечение боли" и начать обучение молодых специалистов для работы в национальных центрах. Все исходные данные для начала большой работы в этом направлении у анестезиологов есть.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1, 4-6 см. R E F E R E N C E S)
2. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. 2-е изд. М.: Медицина; 1994.
3. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. M.: Медицина; 1998.
7. Журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли». Доступно по адресу: http: //www.medlit.ru/journal/802/
R E F E R E N C E S
1. Robinson V. Victory Over Pain: A History of Anesthesia. 1-st Ed. Schuman; 1946.
2. Isakova M.E., Pavlova Z.V., Laktionov K.P. The Treatment of Chronic Pain Syndrome in Oncology. [Lechenie bolevogo sindroma u onkologicheskikh bol'nykh]. 2-nd ed. Moscow: Meditsina; 1994. (in Russian)
3. Osipova N.A., Novikov G.A., Prokhorov B.M. Chronic Pain in Oncology. [Khronicheskiy bolevoy sindrom v onkologii]. Moscow: Meditsina; 1998. (in Russian)
4. Dolin S.J., Padfield N.L., Pateman J.A. Pain Clinic Manual. Buter-worth Heineman; 1996.
5. The International Association for the Study of Pain. Available at: http: //www.iasp-pain.org/
6. Breivik H. The future role of the anaesthesiologist in pain management. ActaAnaesthesiol. Scand. 2005; 49 (7): 922-6.
7. Zhurnal "Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli". Available at: http: //www.medlit.ru/journal/802/. (in Russian)
Поступила 03.10.15 Принята в печать 24.03.16
ОБЗОРЫ
© КУЛИКОВ А.С., ЛУБНИН А.Ю., 2016 УДК 617-089.5:616.83-089
Куликов А.С., Лубнин А.Ю.
КОНЦЕПЦИЯ ФАСТ-ТРЕКА В СОВРЕМЕННОЙ НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ
ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 125047, Москва
Концепция фаст-трека является одним из самых широко обсуждаемых направлений развития современной хирургии. По данным сторонников этой идеологии, использование фаст-трека ведет к уменьшению времени пребывания больного в стационаре без увеличения частоты повторных госпитализаций, уменьшению частоты послеоперационных осложнений, что отражается в уменьшении как расходов на собственно лечение, так и общих социальных расходов за счет более раннего возврата пациентов к полноценной жизни. Авторы обзора рассматривают различные анестезиологические компоненты данного подхода (ускоренное пробуждение, послеоперационное обезболивание, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, реверсия нейромышеч-
130
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137 Обзорная статья
