CC BY
292019, том 22, № 2
УДК: 616.134.9-007.271-07-089
РОДОВЫЕ ОБЪЕМНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ СКАЛЬПА
Волкодав О. В., Зинченко С. А., Корсунская Л. Л., Бабич Т. Ю., Самочерных К. А.
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Волкодав Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: oleg_vlad.volk@ mail.ru
For correspondence: Volkodav O.V., PhD, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: oleg_vlad.volk@mail.ru
Information about authors:
Volkodav O. V., http://orcid.org/0000-0001-9662-5731 Zinchenko S. A., http://orcid.org/0000-0002-5222-2110 Korsunskaya L. L., http://orcid.org/0000-0003-0958-130X Babich T. Yu., http://orcid.org/0000-0003-3274-0698 Samochernykh K. A., https://orcid.org/0000-0001-5295-4912
РЕЗЮМЕ
В статье проведен анализ лечения 169 детей с родовыми объемными кровоизлияниями скальпа в виде кефалогематом, подапоневротических гематом и эпидурально - поднадкостничных гематом за период с 2014 по 2018 годы. Высокий риск возможных осложнений (билирубиновая энцефалопатия, инфицирование и нагноение, оссификация и пороз кортикальной пластинки, дефект костей черепа) определяет активную тактику с акцентом на раннюю пункционную аспирацию гематом среднего и большого размеров (после 3-5 суток) в пределах выделенных нами кожно-апоневротических сегментов и рекомендуемых зон пункции.
Ключевые слова: кровоизлияния, скальп, новорожденные
PATRIMONIAL VOLUME HEMORRHAGE OF THE SCALP Volkodav O. V., Zinchenko S. A., Korsunskaya L. L., Babich T. Yu., Samochernykh K. A.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
In the article the analysis of treatment of 169 newborns with generic volume hemorrhage of the scalp in the form of kefalohematomas, subaponeurotic hematomas and epidural - subperiosteal hematomas for the period 2014-2018. Higher risk of complications (bilirubin encephalopathy, infection and suppuration, ossification and porosity of the cortical plate, skull bone defect) defines the active tactics with a focus on early puncture aspiration of the hematoma in medium to large sizes (after 3-5 days) within the dermal-aponeurotic segments and recommended areas of puncture.
Key words: hemorrhages, scalp, newborns
Повреждения скальпа у новорожденных определяются направлением, силой и площадью контакта при механическом воздействии на голову ребенка в родах, особенно в случаях неправильного предлежания, слишком крупных для выхода из таза размеров, при оказании ручных и инструментальных пособий (щипцы, вакуум-экстракция) [1; 2; 3; 4; 5].
Мягкие ткани головы содержат несколько слоев: кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Cormectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (Loose connectiv tissue) и надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв названий этих слоев дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы - «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости, что определяет особенности родовых повреждений скальпа, включающих (по международной классификации болезней 11
пересмотра - МКБ-11): кровоподтек и ссадины дермы (шиньон), кровоизлияние и отек подкожной клетчатки (родовая опухоль), кровоизлияние под апоневроз (подапоневротическая гематома), кровоизлияние под надкостницу (кефалогематома).
Отмечается, что подапоневротические гематомы (ПАГ) и кефалогематомы (КГ) средних и больших размеров несут угрозу по анемии и гипербили-рубинемии (неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками, по МКБ - Р58.0, с риском энцефалопатии), инфицированию и нагноению, оссифи-кации, порозу кортикальной пластинки, дефекту костей черепа [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7]. Более того, в зоне перелома костей черепа под видом КГ могут протекать «эпидурально-поднадкостничные гематомы» или гемоликворомы (ЭПГ) с необходимостью их ранней диагностики и лечения [8; 9; 10; 11].
Высокая частота родовых повреждений скальпа, сопутствующие им факторы риска и осложнений определяют актуальность проблемы [1; 2; 3; 4;
5]. Так, еще в 1931г. шотландский акушер Fleming G.B. писал: «Младенец во время своего прохождения через родовой канал, вероятно, испытывает более жесткую травму, чем когда-либо в своей будущей жизни. Мало взрослых смогло бы выжить при таком испытании. Большинство счастливо выживает, но все травмированы в большей или меньшей степени. Небольшие повреждения самодовольно называют физиологическими, хотя взрослый с caput succedaneum конечно не считал бы такое свое состояние физиологическим».
Цель исследования состояла в изучении особенностей клинических проявлений родовых объемных кровоизлияний скальпа и их влияния на лечебную тактику.
Объемные кровоизлияния
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения 169 детей с родовыми объемными кровоизлияниями скальпа в виде ке-фалогематом (КГ), подапоневротических гематом (ПАГ) и эпидурально - поднадкостничных гематом или гемоликвором (ЭПГ) за период 2014-2018гг. С учетом объема выделены 3 вида гематом скальпа: малые (до 10 мл) у 87 детей, средние (до 50 мл) у 65 детей и большие (свыше 50 мл) у 17 детей. КГ наблюдались у 138 детей, ПАГ в 23 случаях. У 8 детей с ЭПГ были выявлены линейные переломы костей черепа, (табл. 1). Наиболее частой локализацией КГ была правая (64 случая) и левая (42 случая) теменные области; КГ теменно-височной области отмечались у 18 новорожденных ( табл. 2).
Таблица 1
скальпа у новорожденных
Объем кровоизлияния (гематомы)
Вид кровоизлияний Малые (до 10 мл крови) Средние (до 50 мл крови) Большие (>50 мл крови)
КГ (n = 138) 76 48 14
ПАГ(П = 23) 8 12 3
ЭПГ (n = 8) 3 5 -
Таблица 2
Локализация кефалогематом (КГ) у новорожденных
Локализация КГ Количество
Правая теменная область 64
Левая теменная область 42
Теменно-височная область 18
Затылочная область 6
Височная 5
Множественная 3
Преобладали дети от первых родов (105 наблюдений). В большинстве наблюдений дети родились в головном предлежании. Нормальные роды имели место в 125 наблюдениях, в 64 случаях роды были патологическими: слабость родовой деятельности, длительный безводный период, затяжные роды, что определяло необходимость проведения инструментального родоразрешения.
Возникновению объемных кровоизлияний скальпа в этих условиях способствовали топогра-фо-анатомические особенности новорожденных. Так, кожа головы новорожденного легко собирается в складки и кажется морщинистой в силу того, что подкожная клетчатка рыхлая и в ней мало соединительнотканных перемычек (последние появляются после 15 лет). Вследствие этого раны
мягких тканей свода черепа у новорожденных и детей первых лет жизни меньше кровоточат, чем у взрослых, так как при повреждениях стенки сосудов легко спадаются (рис.1) [1].
В подкожной клетчатке располагаются сосуды и нервы, составляющие три группы - переднюю, заднюю и боковую, связанные между собой многочисленными анастомозами. Кровоснабжение теменной области осуществляется ветвями преимущественно височных сосудов (поверхностная височная артерия в сопровождении одноименных вен). Здесь также располагаются конечные веточки надглазничной артерии, задней ушной (сбоку) и затылочной (сзади). Кровоснабжение затылочной области осуществляется задней ушной и затылочной артериями. Задняя ушная артерия располага-
Рис.1. Анатомия мягких тканей головы и черепа у новорожденных.
ется сразу же позади ушной раковины и разветвляется на относительно небольшом участке области. Затылочная артерия (одна из наиболее крупных задних ветвей наружной сонной артерии) проходит в борозде сосцевидного отростка, затем лежит среди мышечного массива и обеспечивает кровью большую часть мягких тканей затылочной области. Вены скальпа у новорожденных сравнительно тонкие, диаметры основного ствола, ветвей 1-го, 2-го и других порядков мало отличаются; венозные анастомозы скальпа более многочисленны, чем у взрослых. Апоневротический шлем у новорожденных и детей первых лет жизни развит слабо, легко отделяется от подкожной клетчатки; шлем переходит спереди в лобную, а сзади в затылочную мышцу. Напротив, надкостница свода черепа хорошо развита, но имеет прочное соединение лишь в области швов и отделена от кости слоем рыхлой соединительной ткани, что определяет риск ее надрыва при переломах черепа.
Современный объем обследования, включая: рентгенографию черепа, нейросонографию (НСГ), компьютерную томографию (КТ), магнито-резо-нансную томографию (МРТ), позволил своевременно выявить объемные кровоизлияния скальпа и провести их дифференциальных анализ. Рентгенография черепа (прямая и боковая проекция) позволяла уточнить степень оссификации, толщину новообразованной костной капсулы, а в ряде случаев и состояние подлежащей кости. В ряде случаев дополнительно использовали атипичную укладку по касательной тангенциальным ходом луча. Данные КТ (НСГ) позволяли оценить локализацию и объем кровоизлияний по формуле: АхВхС//2, где А, В и С - максимальные размеры гематомы по длине, ширине и высоте на разных срезах.
Статистический анализ проводился с использованием прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA). Для обработки изображений
НСГ, КТ и МРТ применялась программа Adobe®, Photoshop® 5.0, Adobe Systems Incorporated.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С учетом топографо-анатомических особенностей новорожденного нами были выделены теменные и затылочные кожно-апоневротические сегменты (КАС): теменной КАС формируется линиями, соединяющими задний край большого родничка с передним краем малого родничка, по сагитальному шву, и вниз вершиной на ствол поверхностной височной артерии над скуловой дугой, кпереди от козелка ушной раковины. Затылочный КАС формируется по лямбдовидному шву, вершиной от малого родничка и основанием по линии, проведенной через сосцевидные отростки и затылочный бугор (рис.2)
Рис.2. Теменные и затылочные кожно-апоневро-тические сегменты (КАС).
Учитывая частоту выявленных нами рецидивов с повторными пункциями объемных кровоизлияний скальпа, в пределах теменного и затылочного КАС нами были выделены 3 зоны. Зона абсолютного риска пункции: отступ 1-1,5 см внутрь от границ теменного и затылочного КАС. Допустимая зона пункции: отступ от 1,5 до 2,5 см внутрь от границ выделенных сегментов. Рекомендуемая зона пункции: отступ более 2,5 см внутрь от границ теменного и затылочного КАС [8].
Контроль положения иглы над костью во время пункции под углом 15-20° с предварительным смещением кожи к границам сегментов в стороне от родничков, швов и стволов основных сосудов мягких тканей головы - также позволяет уменьшить риск осложнений и рецидивов кровоизлияний. Если гематома (КГ, ПАГ, ЭПГ) преимущественно в передних отделах сегмента, предпочтительно пунктировать ее от задней границы сегмента и наоборот. При этом, КГ имела вид безболезненной флюктуирующей опухоли, не
пульсировала и имела тенденцию к уменьшению в течение первой недели после родов. Увеличение в размерах, наполнение и повышение напряжения гематом скальпа должно предполагать исключение ЭПГ. Уменьшение КГ в размерах позволяла вести их консервативно в комплексе с рассасывающими мазевыми аппликациями (чаще Лиотон-1000) 3-4 раза в день, а при необходимости удалять на 10-12 сутки под контролем показателей красной крови, При КГ больших размеров однократное удаление крови не превышало 2/3 содержимого гематомы, не более 60мл.
Пример 1.
Ребенок К. (м), массой 4000г., гестационный возраст (ГВ) 39 недель; от первой беременности, первых родов, с оценкой по шкале АПГАР 4-5 баллов. Роды в головном предлежании, слабость потуг, затруднение при выведении плечиков ребенка. Отмечался дефект плацентарной ткани. Состояние ребенка при рождении тяжелое, гипотония, гипорефлексия, акроцианоз, выполненный большой родничок. В левой теменной области гематома скальпа (предположительно КГ) диаметром 10x8x6см. Ребенок находился на аппаратном дыхании, отмечалась преходящая ригидность шейно-затылочных мышц. К 3-м суткам восстановилось самостоятельное дыхание, стал сосать. На НСГ выявлены признаки отека мозга, субэпендимальные кровоизлияния. Краниография со специальной укладкой позволила выявить линейный перелом костей черепа в проекции родовой опухоли и гематомы скальпа, что отражено на рисунке 3.
С диагностической и лечебной целью пункци-онная аспирация гематомы скальпа произведена на 5 сутки, после стабилизации состояния ребенка. Была получена кровь с ликвором (симптом «двойного пятна»), первоначально удаленный объем жидкой части ЭПГ составил 28мл, отмечалось повторное наполнение. Повторные пункции ЭПГ проводились в рекомендуемой зоне теменного КАС под контролем показателей красной крови с пролонгированной давящей повязки эластичным бинтом до 4-6 часов, интервалом в 1-2 дня до полного прекращения дренирования ликвора под надкостницу.
Таким образом, увеличение в размерах и наполнение гематом скальпа, особенно после их удаления, должно предполагать исключение ЭПГ [10; 11].
Отмечено, что, КГ средних и больших размеров, включая другие объемные кровоизлияния скальпа (ПАГ, ЭПГ), в ряде случаев сопровождаются гипербилирубинемией (неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками, по МКБ - Р58.0) с необходимостью их ранней пункционной аспирации после 3-5 суток.
В этом случае концентрации общего билирубина на 3-4 сутки в венозной крови составляла больше 256 мкмоль/л у доношенных детей и больше 171 мкмоль/л у недоношенных (преимущественно за счет непрямой фракции) с риском поражения ЦНС. При этом состояние ребенка варьировало от психомоторного возбуждения с громким криком до синдрома общего мозгового угнетения со снижением двигательной активности, угнетением рефлексов, тремором конечностей, отмечалось повышение мышечного тонуса с флексорным положением конечностей или гиперактивностью.
Как правило, желтуха появлялась после первых суток. Проведение фототерапии с учетом возраста ребенка и показателей общего билирубина, наряду с устранением первопричины (гематом скальпа), способствовало уменьшению концентрации билирубина в сыворотке крови (рис.4).
Рис.3. Краниография с выявленным линейным переломом черепа
Рис.4. Внешний вид (А) и протокол (Б) фототерапии
Пример 2.
Ребенок И. (д), массой 2600г., ГВ-35недель; от первой беременности, первых родов, в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале АПГАР 8 баллов на 1 и 5-й минутах жизни. Состояние при рождении удовлетворительное, положение флек-сорное, крик громкий. Большой родничок 2,5х3см, не напряжен. В правой теменно-височной области визуализировалась КГ размером 7х8см в диаметре (рис.5).
Рис.5. Краниография у ребенка с КГ правой те-менно-височной области
После первых суток ребенок пожелтел, отмечалось снижение двигательной активности, угнетение рефлексов, тремор конечностей, показатели общего билирубина 280 мкмоль/л. Проводилась фототерапия. На 5 сутки проведена пункционная
аспирация КГ правой теменно-височной области от заднего края теменного КАС, первичный объем 45 мл в виде жидкой крови темно-вишневого цвета. Через 2 суток были удалены остатки КГ объемом 16 мл. После удаления КГ отмечалось снижение показателей билирубина.
Наличие ПАГ также определяло направленность на ее раннее удаление после 3-5 суток с учетом высокого риска инфицирования.
Пример 3 .
Ребенок С. (м), массой 3140г., гестационный возраст (ГВ) 40 недель, по шкале АПГАР 4-5 баллов, отягощенный акушерский анамнез, применялась вакуум-экстракция. На голове ребенка была обнаружена двухсторонняя обширная и напряженная ПАГ, кровоподтек и ссадины дермы (шиньон). Проведена нейровизуализация с последовательным выполнением НСГ и КТ головного мозга (рис.6).
Рис.6. КТ головного мозга у ребенка с ПАГ (вакуум-экстракция)
Произведена этапная пункционная аспирация ПАГ: на 4 сутки (объем 54мл), на 7 сутки (20 мл), на 9 сутки (10 мл). Общих объем составил 84 мл. Проводился полный комплекс мероприятий интенсивной терапии с контролем показателей красной крови, осложнений не наблюдалось.
ОБСУЖДЕНИЕ
В структуре родовых объемных кровоизлияний скальпа КГ выявляются наиболее часто, у 0,12% новорожденных [1; 2; 3; 4; 5], и в большинстве случаев локализуются в теменной области. Источником КГ являются поврежденные сосуды под надкостницей, реже внутрикостные сосуды в зоне перелома. Линейные переломы свода черепа нередко сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки (ТМО), которая по линиям
формирующихся швов у новорожденных плотно сращена с костями черепа; при этом надкостница и апоневроз рыхло соединены с наружной пластинкой костей свода черепа благодаря жировой прослойке. Разрыв ТМО с дренажом крови и ликвора под надкостницу может протекать под видом КГ с частыми рецидивами [1; 3; 4; 5; 7; 10].
Объемные кровоизлияния скальпа среднего и большого размеров несут риск развития таких осложнений, как: билирубиновая энцефалопатия, пороз и разрушение кортикальной пластинки с формированием косметического дефекта (при значительной площади отслойки надкостницы с питающими сосудами) [2; 3; 4; 5; 6; 7; 9; 10].
Это должно определять активную хирургическую тактику с акцентом на раннюю пункционную аспирацию таких гематом скальпа (после 3-5 суток) с учетом состояния ребенка и данных нейровизуа-лизации [7; 10; 11].
Отмечено, что пункция гематом скальпа в теменном и затылочном КАС в проекции зоны абсолютного риска чаще сопровождалась рецидивами (повторным ее наполнением). Пункция в проекции допустимой зоны снижала частоту рецидивов; пункция в проекции рекомендуемой зоны позволяла максимально устранить факторы риска и стандартизировать методику пункционного удаления гематом скальпа у новорожденных.
При гематомах скальпа больших размеров однократное фракционное удаление крови не превышало 2/3 ее содержимого (не более 60мл). Повторные пункции гематом скальпа, при необходимости, проводились с интервалом в 3-4 дня с обязательным наложением давящей повязки эластичным бинтом на 3-4 часа после пункции.
Оставление ПАГ средних и больших размеров сопровождалось высоким риском их инфицирования, особенно на фоне сопутствующих повреждений дермы (кровоподтеки, ссадины, мацерация). Оставление любых ЭПГ сопровождалось риском формирования «растущих» переломов свода черепа, с возможным образованием травматических грыж (цисто- и энцефалоцеле).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Алгоритм лечения родовых повреждений скальпа должен включать дифференциальный диагноз ПАГ, КГ и ЭПГ с проведением лучевой диагностики.
Ранняя пункционная аспирация родовых объемных гематом скальпа среднего и большого размеров (после 3-5 суток) позволяет снизить риск таких осложнений, как: билирубиновая энцефалопатия, пороз кортикальной пластинки, инфицирование при ПАГ, формирование «растущих» переломов свода черепа при ЭПГ.
С учетом топографо-анатомических особенностей скальпа новорожденного были предложены теменные и затылочные КАС. Пункционное удаление объемных кровоизлияний скальпа, с учетом предложенных КАС и зон абсолютного риска, допустимой и рекомендуемой зон пункции, позволило уменьшить частоту рецидивов кровоизлияний и минимизировать риск возможных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артарян А.А., Лихтерман Л.Б., Банин А.В., Брод-ский Ю.С. Клиническая классификация черепно-моз-говой травмы у детей. Клиническое руководство. М.: АНТИДОР, 1998;1:69-76.
2. Георгиева О.А. Кефалогематома у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы: клиника, диагностика, лечение. Дисс. ...к.мед.наук. Саратов; 2005.
3. Barkovich A.J. Trauma in infancy and childhood. Pediatric Neuroimaging. 2rd ed. Philadelphia. N.Y.: Lippincott-Raven; 1995:145-175.
4. King S.J. Cranial trauma following birth in term infants. Br. J. Radiol. 1998;71:233-238.
5. Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Родовая черепно-мозговая травма у новорожденных. К.; 1981.
6. Барашнев Ю. И. Организация неврологической помощи новорожденным в перинатальном периоде. Невропатология и психиатрия. 1990;90(8):3-5.
7. Орлов Ю.А. Руководство по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей. К; 2002.
8. Волкодав О.В., Зинченко С.А.. Метод пункции поднадкостничных объемных кровоизлияний у новорожденных. Свидетельство о регистрации авторского права № 29810; 2009.
9. Бардеева К.А., Писклаков А.В., Лукаш А.А. Остеолизис у ребенка с кефалогематомой. Омская государственная медицинская академия МЗ РФ. Фундаментальные исследования. 2015;(1):28-31.
10. Cheek W.R. Pediatric Neurosurgery. Saunders Company. 1994.
11. Бардеева К.А., Писклаков А.В., Лукаш А.А. Мультиспиральная компьютерная томография -новый метод диагностики состояния кефалогема-томы у новорожденных. Современные проблемы науки и образования. 2015; (3): 238. ISSN 2070-7428
REFERENCES
1. Artaryan A. A., Lichterman L. B., Banin A.V., Brodsky Yu. S. Clinical classification of traumatic brain
injury in children. Clinical guideline. M.: ANTIDOR, 1998; Vol. 1: 69-76.
2. Georgieva O. A. Kefalogematoma in newborns with perinatal lesions of the nervous system: clinic, diagnosis, treatment. Diss. Saratov; 2005: 136.
3. Barkovich A. J. Trauma in infancy and childhood. Pediatric Neuroimaging. 2rd ed. Philadelphia. N.Y.: Lippincott-Raven; 1995: 145-175.
4. King S. J. Cranial trauma following birth in term infants. J. Radiol. 1998; V.71: 233-238.
5. Romodanov A. P., Brodsky Yu. S. Birth craniocerebral trauma in newborns. K., 1981: 198.
6. Barashnev Yu. I. Organization of neurological care for newborns in the perinatal period. Neuropathology and psychiatry. 1990; 90 (8): 3-5.
7. Orlov Yu.A. Guide to the diagnosis and treatment of brain injury in children. K; 2002: 160.
8. Volkodav O. V., Zinchenko S. A.. The method of puncture volume of subperiosteal hemorrhages in infants. Certificate of copyright № 29810; 2009.
9. Bardejov K. A., Pisklakov A. V., Lukash A. A. Osteolysis of the child with cephalohematomas. Omsk state medical Academy of the Ministry of health. Fundamental study. 2015; 1: 28-31. ISSN 1812-7339
10. Cheek W. R. Pediatric Neurosurgery. Saunders Company. 1994: 630.
11. Bardejov K. A., Pisklakov A. V., Lukash A. A. Multislice computed tomography - a new method of diagnostics of the state of the newborn's cephalhematomas. Modern problems of science and education. 2015; (3): 238. ISSN 2070-7428
