О возможности консервативного лечения травматических эпидуральных гематом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ Мкарю, що практикуе_Тпявмя

To General Practitioner ■ [Jcmivic*

УДК 616.831.959-003.215 DOI: 10.22141/1608-1706.2.19.2018.130661

Козинский А.В12, Селезнева С.В.1, Мельниченко А.С.1, Калач А.В12 Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина 2Областная травматологическая больница, г. Лиман, Украина

О возможности консервативного лечения травматических эпидуральных гематом

Резюме. Работа основана на анализе 35 наблюдений изолированных травматических эпидуральных гематом. Отмечено, что при наличии переломов в зоне проекции эпидуральной гематомы последняя может дренироваться через перелом в мягкие ткани черепа. Это дренирование настолько достаточно, что позволило добиться рассасывания эпидуральных гематом без оперативного вмешательства у 8 пострадавших. Кроме того, признаки дренирования гематом наблюдались у 6 оперированных больных с переломами в зоне проекции гематомы. Таким образом, дренирование гематомы имело место у 14 больных. Ключевые слова: гематомы; черепно-мозговая травма; переломы; консервативное лечение внутричерепных гематом

Введение

В настоящее время одними из главных вопросов, которые встают перед врачом при обследовании больных с травматическими внутричерепными гематомами, являются вопросы показаний к оперативному вмешательству и целесообразности его проведения. До недавнего времени доминировала точка зрения о том, что наличие любой травматической внутричерепной гематомы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству [6, 11]. В последнее время все чаще появляются данные о возможности консервативного лечения травматических внутричерепных гематом с благоприятным исходом. Однако эти данные в основном относятся к внутримозговым и субдуральным гематомам [2, 5, 8, 9]. Есть сведения и о консервативном лечении эпидуральных гематом [1, 7], в том числе об их дренировании через переломы костей черепа [10], но встречаются они реже и в основном описывают единичные наблюдения. Чаще всего хирурги стараются оперировать эпидуральные гематомы в максимально ранние сроки. Однако оценить возможность консервативного лечения эпидуральных гематом можно лишь при длительном динамическом наблюдении.

Цель работы: представить наши наблюдения травматических эпидуральных гематом, которые в сравнении с данными других авторов, возможно, помогут в

дальнейшем выработать более четкие показания к оперативному или консервативному лечению эпидураль-ных гематом.

Материалы и методы

Работа основана на анализе 35 верифицированных наблюдений изолированных травматических эпидуральных гематом неоперированных (8 больных) и оперированных через 3 дня и более после травмы в связи с поздним поступлением в клинику (27 больных). Сравнительный анализ проведен с учетом возраста пострадавших: до 1 года — 2 больных; 1—7 лет — 9 больных; 8—14 лет — 8 больных; 15—44 года — 14 больных; 45—50 лет — 2 больных. У 24 (68,6 %) больных эпидуральные гематомы сочетались с переломами костей черепа. У 18 (51,4 %) больных переломы костей черепа совпадали по локализации с эпидуральной гематомой, у остальных больных переломы были вне зоны проекции гематомы. Из стационара выписано 34 (97,1 %) пострадавших, 1 больной умер.

Результаты и обсуждение

Нами наблюдались восемь пострадавших с изолированными травматическими эпидуральными гематомами (объемом от 10 до 45 мл, повышенной плотности, с незначительным перифокальным отеком,

© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018

© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для корреспонденции: Селезнева Софья Вениаминовна, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии, Донецкий национальный медицинский университет, ул. Привокзальная, 27, г. Лиман, Донецкая обл., 84404, Украина; e-mail: [email protected]

For correspondence: Sophia Selezneva, Head of the Department of neurology and neurosurgery, Donetsk National Medical University, Privokzalna st., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine; e-mail: [email protected]

TOM 19, № 2, 2018

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

95

отсутствием сдавления желудочковой системы и смещения срединных структур), у которых при консервативном лечении удалось добиться благоприятного исхода. У всех отмечалось относительно удовлетворительное общее состояние, скудная неврологическая симптоматика, и, кроме того, у всех пострадавших в зоне проекции эпидуральной гематомы были переломы костей черепа. Больные не были оперированы в связи со стабильным относительно удовлетворительным общим состоянием без тенденции к ухудшению, отсутствием признаков компрессии по данным компьютерной томографии (КТ). Всем больным проводились повторные КТ-исследования в сроки от 7 до 13 дней после травмы, на которых отмечалось уменьшение объема гематомы с появлением незначительной (около 15—20 %) жидкой части и в сроки от 20 до 30 дней после травмы, на которых отсутствовали какие-либо признаки эпидуральных гематом. Все больные были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии с регрессированием неврологической симптоматики.

Из числа оперированных (27 человек) представляют интерес 6 пострадавших, у которых мы наблюдали признаки дренирования эпидуральной гематомы через переломы костей черепа.

Такими признаками являются операционные данные, когда на операции при отделении кожно-апо-невротического лоскута выявлялся перелом костей черепа с повреждением надкостницы, через который обильно выделялась гемолизированная кровь (4 пострадавших). То, что кровь гемолизированная, было отчетливо заметно по ее внешнему характерному виду: темная, с коричневатым или «ржавым» оттенком, менее густая, чем свежая кровь (визуально более текучая, пятна лизированной крови растекаются на марлевых салфетках шире, чем от свежей). Данные больные до поступления в клинику находились в отделениях травматологического профиля других больниц и поступили в клинику через 5—8 суток после травмы и в эти же сроки были прооперированы. Из них двое оперированы в связи с выраженным ухудшением общего состояния, нарастанием неврологической симптоматики и клинической декомпенсации. На аксиальной компьютерной томографии головного мозга у них определялись эпидуральные гематомы полушарной конвекситальной локализации объемом 40 и 80 мл, повышенной плотности, с выраженным перифокальным отеком, сдавлением гомолатерального желудочка, смещением срединных структур в противоположную сторону на 0,8 и 1,2 см. Один пострадавший был оперирован в тяжелом состоянии (через 6 суток после травмы в связи с поздним поступлением), с нарушением витальных функций, но на КТ-исследовании отсутствовали признаки компрессии головного мозга, объем гематомы был около 20 мл (также гиперденсивная, без четких признаков наличия жидкой части), очаговая неврологическая симптоматика слабо выражена. Хотя тяжесть состояния пострадавшего была, по всей

видимости, обусловлена сопутствующим ушибом головного мозга, при решении вопроса о целесообразности оперативного вмешательства затруднительно было ответить, насколько факт наличия эпидуральной гематомы усугубляет тяжесть состояния. Поэтому было решено, что риск возможных осложнений консервативного лечения превышает риск оперативного вмешательства. Все три пострадавших после лечения выписаны в удовлетворительном состоянии. На контрольных КТ в сроки от 17 до 21 дня после травмы признаков гематом не было.

Также признаком дренирования эпидуральной гематомы можно считать два следующих случая: два пострадавших в возрасте 9 и 6 лет поступили в клинику через 6 и 7 суток после травм. При обследовании у них были выявлены лишь вялость, сонливость, быстрая утомляемость, головная боль. КТ головного мозга сразу не удалось выполнить по техническим причинам, и исследование было проведено только через сутки после поступления. У обоих больных были переломы костей свода черепа, над которыми имелись подапоневротические или под-надкостничные гематомы. Гематомы аспирированы пункционным методом (объем около 20 и 35 мл), в течение нескольких часов (до суток) были рецидивы гематом, в связи с чем пришлось их повторно аспи-рировать. При повторной их аспирации выявлялась гемолизированная кровь, характер которой определялся по описанным выше признакам. Если бы имел место рецидив подапоневротической или поднад-костничной гематомы из-за свежего кровотечения из мягких тканей, то гематома была бы в сгустках или же определялась бы свежая кровь. Наличие ге-молизированной крови может говорить лишь о ее поступлении от эпидуральной гематомы через перелом костей черепа. Нами описаны только те случаи рецидива подапоневротических или поднадкостнич-ных гематом с наличием гемолизированной крови, когда при первичной аспирации гематома удалялась полностью, что отчетливо определялось пальпатор-но. И даже если представить, что оставались какие-то сгустки, не удаленные при первичной аспирации, которые не определялись пальпаторно, то все равно их возможный объем был гораздо меньше объема гемолизированной крови, полученной при повторной аспирации (15 и 25 мл). Таким образом, это не может быть продолжающийся гемолиз сгустков в подапоневротической или поднадкостничной гематоме. После проведения КТ головного мозга были выявлены эпидуральные гематомы конвекситаль-ной полушарной локализации объемом 50 и 70 мл, с умеренным перифокальным отеком, небольшим сдавлением гомолатерального желудочка без смещения срединных структур, типичной линзообразной формы, гиперденсивные, с узкой гиподенсивной полоской по периферии ликворной плотности. В связи с наличием гематомы, а также с тем, что симптоматика хоть и незначительно, но нарастала, больные были прооперированы в стадии субкомпенсации из-

96

Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)

Том 19, № 2, 2018

за опасения возможного срыва компенсации, который у детей может развиваться гораздо более бурно [3, 4, 12], и тогда уже прогноз эффективности оперативного лечения менее благоприятный. У этих двух пострадавших во время операции также отмечалось незначительное выделение гемолизированной крови через переломы костей черепа. После лечения оба выписаны в удовлетворительном состоянии. На контрольных КТ в сроки 15 и 20 дней после травмы признаков гематом не было.

Кроме подробно описанных выше шести пострадавших, которые были оперированы, также был прооперирован 21 пациент с эпидуральными гематомами полушарной конвекситальной, конвекситально-ба-зальной, конвекситально-полюсной локализации объемом от 20 до 80 мл. При всех гематомах имели место перифокальный отек, сдавление гомолатерального желудочка, смещение срединных структур в противоположную сторону от 0,2 до 0,5 см у 13 больных и от 0,5 до 1,5 см — у трех. Все больные оперированы в сроки от 3 до 6 суток после травмы. Один пострадавший, оперированный в крайне тяжелом состоянии, умер.

Таким образом, из 18 пострадавших, у которых имели место переломы костей черепа в зоне проекции эпидуральной гематомы, у 14 были признаки рассасывания гематомы (6 прооперированных с признаками дренирования гемолизированной крови через переломы, описанными выше; у 8 рассосалась без операции). В связи с этим можно утверждать, что наличие переломов костей черепа в зоне проекции эпидураль-ной гематомы создает благоприятные условия для дренирования эпидуральной гематомы через перелом в мягкие ткани черепа. Это дренирование настолько достаточно, что позволяет у некоторых больных добиться полного рассасывания эпидуральной гематомы без оперативного вмешательства.

Следует отметить, что на основании приведенных выше цифр нельзя делать вывод, у какого процента больных с эпидуральными гематомами можно добиться успеха при консервативном лечении, так как работа основывается преимущественно на анализе больных, которые поздно поступили в клинику, и, как правило, острый период у них протекал без угрожающего нарушения витальных функций.

Выводы

1. Травматические эпидуральные гематомы могут дренироваться через переломы костей черепа в зоне проекции этой гематомы.

2. При наличии переломов костей черепа в зоне проекции эпидуральной гематомы у пострадавших с компенсированным течением травматической болезни головного мозга можно добиться благоприятных результатов при консервативном лечении, не прибегая к хирургическому вмешательству, однако такое решение может быть принято только в отдельных случаях, при тщательном динамическом наблюдении под контролем квалифицированных специалистов нейрохирургического профиля.

3. Если при пункции поднадкостничной гематомы над зоной перелома есть уверенность в ее полной аспирации, а через несколько часов (до суток) возникает ее рецидив с обнаружением гемолизированной крови при повторной пункции, то при отсутствии данных КТ это можно считать косвенным признаком наличия эпидуральной гематомы.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Банин А.В. Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени у детей (клиника, диагностика, лечение, исходы). — М, 1993. — 422 с.

2. Васин Н.Я., Шевелев И.Н., Салазкина С.И., Ку-тин В.А. О хирургической тактике при острых внутричерепных травматических гематомах // III Всесоюзный съезд нейрохирургов: тезисы докладов. — М., 1982. — С. 30-31.

3. Гескил С., Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия. — М.: Антидор, 1996. — 347 с.

4. Егунян М.А. Особенности течения черепно-мозговой травмы у детей // Бюллетень Украинской ассоциации нейрохирургов. — Выпуск 6. — К., 1998. — С. 48-49.

5. Кишковский А.Н., Кузнецов С.В. Компьютерная томография при острой закрытой черепно-мозговой травме. Сообщение 1. Диагностика контузионных очагов и вну-тримозговых гематом // Вестник рентгенологии и радиологии. — М.: Медицина, 1983. — № 6. — С. 10-17.

6. Кондратенко В.И., Талейсник С.Л., Абрамова А.Ф., Тюрин Г.А., Кардаш А.М., Гюлямерьянц В.А., Кулек Г.Б., Рухленко Е.В. Клиника, диагностика и лечение травматических кровоизлияний // Нейрохирургия. Республиканский межведомственный сборник. — Выпуск 10. — К.: Здоровье, 1977. — С. 36-39.

7. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 1987. — 287с.

8. Кравец Л.Я. Мозговой кровоток и вязко-упругие свойства головного мозга при оперативных вмешательствах по поводу его травм и заболеваний: Автореф. дис... на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М., 1997.

9. Лантух А.В. К вопросу о консервативном лечении травматических внутричерепных гематом // Актуальные вопросы нейротравматологии. — М., 1988. — С. 136-139.

10. Нейротравматология. Справочник / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. — М.: Ва-зар-Ферро, 1994.

11. Педаченко Г.А. Варианты клинического течения эпидуральных гематом // Нейрохирургия. Республиканский межведомственный сборник. — Выпуск 10. — К.: Здоровье, 1977. — С. 47-50.

12. Черний В.И., Кардаш А.М., Городник Г.А., Дроботь-ко В.Ф. Диагностика и лечение отека и набухания головного мозга. — К.: Здоровье, 1997. — 225с.

Получено 12.03.2018 ■

Том 19, № 2, 2018

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

97

Козинський О.В.1,2, Селезньова С.В.1, Мельниченко О.С.1, Калач О.В.1, 2 1Донецький нац1ональний медичний университет, м. Лиман, Украна 2Обласна травматолопчна лкарня, м. Лиман, Украина

Про можливють консервативного лкування травматичних ешдуральних гематом

Резюме. Робота заснована на аналiзi 35 спостережень iзо-льованих травматичних ешдуральних гематом. Вщзначено, що за наявноси перелом1в у зош проекцп епщурально! гематоми остання може дренуватися через перелом у м'яю тканини черепа. Цього дренування настiльки досить, що це дозволило домогтися розсмоктування епщуральних гематом без опера-

тивного втручання у 8 постраждалих. Крiм того, ознаки дренування гематом спостерталися у 6 оперованих хворих iз переломами в зош проекцй гематоми. Таким чином, дренування гематоми мало мгсце у 14 хворих.

Ключовi слова: гематоми; черепно-мозкова травма; переломи; консервативне лжування внутршньочерепних гематом

O.V. Kolinsky1-2, S.V. Selezneva1, O.S. Melnichenko1, O.V. Kalach1 2 Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine 2Regional Trauma Hospital, Lyman, Ukraine

On the possibility of conservative treatment of traumatic epidural hematomas

Abstract. The work is based on analysis of 35 observations of isolated traumatic epidural hematomas. It is marked that if there are fractures in the region of epidural hematoma projection, the latter can be drained through a fracture into the soft tissues of the skull. This drainage is so sufficient that it was possible to achieve resorption of epidural hematomas without surgical intervention

in 8 patients. In addition, signs of hematoma drainage were observed in 6 operated patients with fractures in the zone of hematoma projection. Thus, the drainage of the hematoma occurred in 14 patients.

Keywords: hematomas; craniocerebral injury; fractures; conservative treatment of intracranial hematomas

98

Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)

TOM 19, № 2, 2018