CC BY
89
© Л. П. СУХАНОВА, 2012 УДК 614.2:618.2/.4-08
Л. П. СУХАНОВА
Родовспоможение в России в условиях реализации национального проекта "Здоровье"
ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России, Москва
Представлены данные официальной статистики, характеризующие параметры здоровья беременных, рожениц и новорожденных, а также показатели деятельности учреждений родовспоможения в динамике за 2006—2010 гг. Показано, что уровень здоровья беременных и рождающихся детей, несмотря на улучшение некоторых показателей, остается низким. Проанализированы исходы беременности в сроки 22—27 нед, частота рождения и выживаемость детей с экстремально низкой массой тела.
Ключевые слова: национальный проект "Здоровье ", организация родовспоможения, здоровье беременных, патология новорожденных, перинатальная смертность, дети с экстремально низкой массой тела
THE OBSTETRICS IN RUSSIA IN THE CONDITIONS OF IMPLEMENTATION OF THE NATIONAL PROJECT "HEALTH"
L.P. Sukhanova
The central research Institute for health organization and informatics of Minzdrav of Russia, Moscow The article deals with the official statistics data concerning the parameters of health of pregnant women, parturient women and newborns. The indicators concerning functioning of obstetrics institutions in dynamics from 2006 to 2010 are included into analysis. It is demonstrated that health level of pregnant women and newborns continues to be lower. The article considers the outcomes of pregnancy of 22-27 weeks, rate of birth and surviving of children with extremely low body mass.
Key words: national project "Health", obstetrics, health of pregnant woman, pathology of newborn, perinatal mortality, children with extremely low body mass
Сложившаяся в России на рубеже ХХ—XXI века неблагоприятная демографическая ситуация, продолжающаяся естественная убыль населения и негативные тенденции в состоянии его здоровья определяют особую социальную и политическую значимость службы родовспоможения, являющейся своеобразным инструментом формирования здоровья популяции не только в настоящее время, но и на перспективу [8].
С целью преодоления демографического кризиса и укрепления здоровья населения с 2006 г. в стране началась реализация приоритетного национального проекта "Здоровье", включающего введение родового сертификата, а с 2007 г. — и семейного (материнского) капитала. Результатом реализации государственных мер демографической политики стал рост рождаемости (с 10,4 на 1000 населения в 2006 г. до 12,5 в 2010 г.), снижение материнской (с 23,8 до 18,6 на 100 тыс. живорождений) и младенческой смертности (с 10,2 до 7,5 на 1000 родившихся). Число родов в России (согласно статистической форме № 32) увеличилось с 1 454 366 до 1 750 145, или на 20,3%, и практически достигло дореформенного уровня 1991 г.
В 2006—2010 гг. наблюдалось улучшение качества диспансерного наблюдения за беременными. Так, доля не состоявших на учете в женской консультации сократилась за эти годы в 1,7 раза (с 3,58 до 2,13%). Показатель ранней явки — до 12 нед беременности увеличился с 76,5 до 83%, что может быть обусловлено, помимо прочего, введением соответствующего денежного пособия за раннюю явку. Доля осмотренных терапевтом возросла с 97,9 до 98,2%, в том числе до 12 нед беременности с 74,2 до 79,9% (на 7,3%). Число беременных, которым
произведено УЗИ плода, увеличилось с 89,3 до 98,3% (на 10,1%), а частота выявленных при этом врожденных пороков развития (ВПР) повысилась на 32,6% — с 8,4 до 11,1 на 1000 обследованных. На 1000 родившихся с пороками развития (45 836 в 2006 г. и 53 348 в 2010 г.) число плодов с антенатально выявленными ВПР (11 294 и 18 499 за те же годы) увеличилось с 24,6 до 34,7% (на 40,7%), однако уровень антенатальной выявляемости ВПР (34,7%) остается недостаточным.
Число искусственных абортов, произведенных по медицинским показаниям в связи с ВПР плода, учитываемых с 2009 г. по статистической форме № 13 ("Сведения о прерывании беременности в сроки до 28 недель"), составило в 2010 г. 6804, или 12,8 на 100 родившихся с ВПР.
В России по-прежнему актуальна проблема абортов, медико-социальная значимость которых определяется их высокой распространенностью, значительным удельным весом в материнской смертности, гинекологической заболеваемости, включая бесплодие. За 2006—2012 гг. частота абортов на 1000 женщин в возрасте 15—49 лет снизилась с 35,8 до 28,1, а на 100 родившихся живыми и мертвыми — с 96,0 до 59,7. Однако снижение частоты абортов (в том числе в результате отсутствия их регистрации в коммерческих учреждения) сопровождается неблагоприятным изменением их структуры, в которой доля спонтанных абортов увеличилась с 11,9% в 2006 г. до 16,4% в 2010 г. Наибольшую тревогу вызывает рост в популяции распространенности самопроизвольного аборта как главного признака нарушения репродуктивного здоровья женщин — с 4,26 на 1000 женщин фер-тильного возраста до 4,63 за эти годы. При этом доля
Контактная информация: Суханова Людмила Павловна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр.; е-таД:1шикЬапоуа@уап(1ех.ги
случаев спонтанного прерывания беременности (потери плода) составляет около 10% от числа беременностей, завершившихся родами, хотя в отечественной репродуктивной статистике учитывается лишь самопроизвольный аборт с кодом (по МКБ-10 ООЗ и не учитывается несостоявшийся выкидыш, неразвивающаяся беременность с кодом по МКБ-10 О02.1).
Среди искусственных прерываний беременности недопустимо низок уровень медикаментозных абортов, наиболее безопасных и имеющих очевидные преимущества перед хирургическим методом прерывания беременности. На долю медикаментозного аборта в 2010 г. в России приходилось 4,9% от числа медицинских абортов с колебаниями показателя от 23,1% в Санкт-Петербурге до 2,4% в Москве. Столь высокий разброс показателей в столицах (как и деформация общей структуры абортов в стране) отражает разный уровень «коммерческих» абортов и степень их недорегистрации.
Рост частоты внематочной беременности за 2006— 2010 гг. (от 1,62 до 1,78% от числа всех зарегистрированных беременностей) и увеличение распространенности ее в популяции (от 1,20 до 1,35 на 1000 женщин фер-тильного возраста за те же годы) подтверждают тезис о снижении уровня репродуктивного здоровья современных женщин и согласуются с продолжающимся ростом частоты гинекологической патологии, прежде всего нарушений менструальной функции (с 1337,8 до 1480,3 на 100 тыс. женского населения 10—49 лет), а также невынашивания беременности. Анализ показателей оказываемой медицинской помощи при внематочной беременности показал увеличение числа доставленных в стационар женщин позже 24 ч (28,1—26,6% в последние годы при 21,3% в 1991 г.).
Показатели здоровья беременных за 2006—2010 гг. улучшились. Прежде всего снизилась частота анемии (с 41,6% в 2006 г. до 34,7 в 2010 г.), что чрезвычайно важно, поскольку этот показатель (наряду с числом маловесных детей, родившихся с массой тела менее 2500 г) рассматривается экспертами ВОЗ как индикатор социального благополучия населения. Уменьшилась частота экстрагенитальной заболеваемости при беременности — случаев патологии щитовидной железы на 23% (с 7,99 до 6,15%), мочеполовой системы на 9,9% (с 21,3 до 19,2%), болезней системы кровообращения на 5,2% (с 10,9 до 10,4%). Вместе с тем уровень соматической и акушерской патологии остается весьма высоким и по всем нозологиям превышает дореформенный уровень 1991 г. Распространенность гестоза беременных уменьшилась на 13,2% (с 20,8 до 18,1%), в том числе эклампсии и преэклампсии на 28,1% (с 2 до 1,44%).
Частота угрозы прерывания беременности, учитываемая нами с 2009 г., составила при сроке до 22 нед геста-ции 18,3—19,4%, при сроке 22—27 нед — 9,3—9,2%, 28—37 нед — 7,8—8% в 2009—2010 гг. Столь высокие показатели вызывают тревогу, поскольку невынашивание беременности занимает лидирующее место в структуре репродуктивных потерь, и при прогнозируемом снижении рождаемости в России задачей родовспоможения является сохранение каждой желанной беременности [9].
Частота антенатально выявленной патологии плода, регистрируемой нашей статистикой лишь с 200 9 г., также весьма высока и увеличилась с 15,5% в 2009 г. до 16,1% в 2010 г. (каждый 7-й плод!). При этом плацентарная недостаточность имеет тенденцию к росту с 9,7 до 10,1% и ее частота согласуется с показателем замедления роста
и недостаточности питания у родившихся детей (87,3 на 1000 родившихся, т. е. каждый 11-й ребенок).
Следовательно, уровень здоровья беременной и развивающегося плода, несмотря на улучшение некоторых параметров, остается низким. К сожалению, выявленные признаки улучшения диспансерного наблюдения за беременными и отмечаемое уменьшение соматической заболеваемости женщин не сопровождаются значимым снижением частоты перинатальной патологии и нарушений репродуктивного здоровья женщин — невынашивания.
При анализе показателей стационарной акушерской помощи обнаружен рост числа нормальных родов за 2006—2010 гг. на 7,2% (с 34,9 до 37,4%), однако 4-кратный разброс показателей (от 17,5% в Волгоградской области до 67,8% в Карачаево-Черкесской Республике) определяет его как весьма субъективный и малоинформативный.
Наиболее частым осложнением в родах является преждевременный разрыв плодных оболочек, частота которого составила в 2010 г. 17,6% (характерно, что в
2009 г., когда эта патология ошибочно регистрировалась по женской консультации, показатель составлял лишь 5,1% из-за очевидной недорегистрации патологии; данный факт говорит о том, как важно для истинного выявления ситуации четко формулировать статистическую задачу и решать ее адекватными методами).
Анализируя осложнения в родах, надо отметить, что частота нарушений родовой деятельности остается на недопустимо высоком уровне — 113 на 1000 родов в 2010 г. Несмотря на некоторую положительную динамику показателя за 5 лет (снижение с 121,9 в 2006 г., или на 7,3%), их частота существенно (на 17,1%) превышает дореформенный показатель (96,5 в 1991 г.). В то же время эта патология, прежде всего слабость родовой деятельности, является управляемой [2, 4] и чрезвычайно важной, поскольку предопределяет последующие осложнения как для матери (отслойка, плаценты, атония матки, эндометрит в послеродовом периоде), так и для плода (интранатальная гипоксия, инфицирование плода).
Частота кровотечений в родах уменьшилась с 27,1 на 1000 родов в 2006 г. до 23,9 в 2010 г. (на 11,8%), причем в максимальной степени снизилось число кровотечений в последовом и послеродовом периоде (с 15,9 до 12,7 на 1000 родов, или на 20,2%). В то же время частота кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты практически не уменьшилась (10,7—10,4%о), превышая на 14% уровень в 1991 г. (9,1 на 1000 родов). Крайне неблагоприятным является рост числа наиболее жизнеопасных коагулопатических кровотечений (с 0,55 до 0,88 на 1000 родов за 2006—2010 г.), или на 60,5%, причем показатель превышает дореформенный уровень (0,83%) на 6,9%. При такой динамике в структуре кровотечений снизилась доля атонических кровотечений (с 70,1% в 1991 г. до 52,9% в 2010 г.) и возросла доля кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (с 27,4 до 43,4%), а также смертельно опасных коа-гулопатических кровотечений (с 2,5 до 3,7%). Частота анемии в послеродовом периоде уменьшилась с 260% в 2006 г. до 230,8% в 2010 г., что, впрочем, существенно выше показателя 1991 г. (90,2%), а поскольку анемия в послеродовом периоде имеет преимущественно постгеморрагическую природу, этот факт характеризует неблагополучие ситуации с акушерскими кровотечениями.
Число родившихся недоношенными за 2006—
2010 гг. сократилось с 5,35 до 5,30 на 100 родившихся
живыми, но число родившихся маловесными — с массой тела менее 2500 г (5,75—5,57% за эти годы) по-прежнему превышает число недоношенных, свидетельствуя о высокой частоте задержки внутриутробного развития плода среди рождающихся сегодня детей.
В свете предстоящего перехода России (с 2012 г.) на рекомендуемые ВОЗ критерии рождения — массы тела плода 500 г и срока гестации 22 нед — особого внимания заслуживают результаты учета и выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — менее 1000 г. С 2009 г. дети с ЭНМТ учитываются дифференцированно — по двум весовым категориям — 500—749 и 750—999 г.
В 2011 г. родились 15 692 ребенка с массой тела менее 1000 г (живыми и мертвыми), что составило 0,88% от числа всех родившихся (живыми и мертвыми), в 2006 г. доля детей с ЭНМТ была больше — 0,96%.
Важно отметить, что в 2011 г. число учтенных плодов с массой тела 500—999 г было на 1010 (6,4%) меньше, чем число родившихся в сроки беременности 22—27 нед (16 702 плода/ребенка — 4649 живых и 12 053 мертвых). Это несоответствие числа родившихся по сроку геста-ции (22—27 нед) и массе тела (500—999 г) обусловлено тем, что часть детей/плодов (6,4%), родившихся в сроки 22—27 нед, имели массу тела менее 500 г. Видимо, с этой проблемой нам придется столкнуться при переходе на новые критерии рождения (подобно тому, как прежде критической была масса тела 1000 г).
В структуре детей с ЭНМТ (500—999 г) в 2011 г. живорожденных было 5106, или 32,5% (в 2006 г. живыми родились 3272 ребенка, всего 23%).
В 2011 г. среди детей с массой тела 500—749 г живыми родились всего 16%, из них умерли 70,5%. Выжили в этой весовой группе 366 детей (или 4,7% от общего числа родившихся с массой тела 500—999 г) (см. таблицу).
В группе детей с массой тела 750—999 г живыми родились почти половина (48,5%), из них умерли 38,7%. Выжили 2369 детей (61,3% от числа живорожденных или 29,7% от числа всех родившихся с массой тела 750—999 г).
От числа всех родившихся живыми дети с ЭНМТ в 2011 г. составили 0,29% (0,07% дети с массой тела 500—749 г и 0,22% — 750—999 г). Выживаемость детей с ЭНМТ на этапе акушерского стационара составила 53,6%. (В 2006 г. их выживаемость была равна 37,9%.) Таким образом, по мере повышения внимания к учету и выхаживанию детей с ЭНМТ среди них возросла доля живорожденных (в 1,5 раза за 5 лет), а также их выживаемость (в 1,4 раза).
Анализируя результаты выживаемости детей с массой тела менее 1000 г, нельзя не учитывать неблагоприятные отдаленные результаты лечения этой группы детей, в том числе высокий уровень патологии у выживших вплоть до инвалидности [3]. Авторы считают, что отечественная служба в настоящее время (в статье об-
суждены данные 2007 г.) не готова к переходу на новые критерии рождения, который потребует значительных материальных затрат, существенного повышения ресурсного и кадрового обеспечения службы.
Показатель перинатальной смертности (ПС) с учетом детей с ЭНМТ составил в 2011 г. 14 на 1000 всех родившихся, что выше уровня ПС при учете родившихся массой тела 1000 г и более в 1,5 раза. Показатель мерт-ворождаемости с учетом детей с ЭНМТ — 10,5% (в 2,3 раза выше), а ранней неонатальной смертности — 3,5% (в 1,5 раза).
Крайне неблагоприятны исходы прерывания беременности в поздние сроки (22—27 нед) для матери. Высокая частота оперативных вмешательств (малое кесарево сечение — 276—345 на 1000 прерываний беременности в сроки 22—27 нед; акушерская гистерэктомия — 268,3—311,6% при уровне летальности 2,2—4,1% в 2008—2010 гг.) свидетельствует о низком качестве медицинской помощи при позднем аборте и диктует необходимость перехода на новые критерии перинатального периода с 22 нед гестации не только с учетом интересов плода/ребенка, но и с точки зрения предотвращения ущерба здоровью женщины и материнской смертности.
Число родившихся больными и заболевших новорожденных с массой тела 1000 г и более снизилось за 2006—2010 гг. на 10,8% (с 397,8 до 354,9%), что двукратно превышает дореформенный уровень 1991 г. (173,7%). Снижение неонатальной заболеваемости произошло в основном за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении (с 152,2 до 98,1%, или на 35,5%), родовой травмы (с 39 до 31,2%, или на 19,9%), перинатальных инфекций (с 21,7 до 16,3%, или на 24,6%). Остается на высоком уровне и практически не меняется уровень не-онатальной желтухи (78,5—77,1%), гематологических нарушений (12,1—11,3%). Весьма значительна и имеет тенденцию к росту частота внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) — 4,74% в 2009 г. (год начала их регистрации) и 4,9% в 2010 г. Особенно высок уровень ВЖК среди недоношенных детей (40,5—40% — каждый 25-й ребенок!). Частота ВПР практически не снизилась в 2006—2010 гг. (30,9—30%) при 18,8% в 1991 г. и 29,3% в 1999 г., что характеризует меры по пренатальной диагностике ВПР и элиминации этих плодов как неэффективные, определяя высокую актуальность проблемы.
Крайне неблагоприятная тенденция роста частоты респираторных нарушений у новорожденных, прежде всего респираторного дистресс-синдрома (РДС), частота которого устойчиво увеличивалась в 1999—2010 гг. в
I,5 раза — с 17,4 до 21,7%, а у недоношенных — с 190,8 до 295,4%. Значительно выросла также частота врожденной пневмонии (с 5,72 до 8,62% за 10 лет), аспира-ционного неонатального синдрома (с 4,29 до 4,8% — на
II,9%). При этом наиболее неблагополучная ситуация с доношенными детьми, среди которых частота аспи-рационного синдрома увеличивалась на 22,9% (с 3,76
Исходы выхаживания детей с массой тела 500—999 г в акушерском стационаре в 2011 г. (по статистической форме № 32)
Масса тела Всего Родившиеся живыми Родившиеся мертвыми Умершие Выжившие
при рождении, г родившихся абс. % абс. % в акушерском стационаре, абс. смертность, %о на этапе акушерского стационара, абс. % выживших на этапе акушерского стационара
500-749 7721 1239 16,0 6482 84,0 873 704,6 366 29,5
750—999 7971 3867 48,5 4104 51,5 1498 387,4 2369 61,3
500—999 15 692 5106 32,5 10 586 67,5 2371 464,4 2735 53,6
до 4,62%о), а аспирационной пневмонии — на 28,2% (0,83—0,96%). Важно отметить, что данная патология является предотвратимой, возникающей вследствие ин-транатальной гипоксии плода при нарушении родовой деятельности и дефектах акушерской помощи в родах, в том числе неконтролируемой родостимуляции и других формах акушерской агрессии в родах [2, 4].
В течение последних 5 лет частота респираторных нарушений увеличилась с 39,4 до 41,2%, в том числе врожденной пневмонии и РДС, что свидетельствует о неэффективности мер по их профилактике.
Вызывает тревогу высокая частота и рост «других нарушений церебрального статуса» с 68,1% в 2009 г. (начало их регистрации) до 74,5% в 2010 г. Эта патология занимает 4-е место в структуре неонатальной заболеваемости после гипоксии (98,1%), замедления роста и недостаточности питания (87,0%) и почти сравнялась по частоте с неонатальной желтухой (77,1%). Среди недоношенных детей «другие нарушения церебрального статуса» составили в 2010 г. 340,1%, т. е. были выявлены у каждого третьего ребенка! Столь высокая частота этой патологии, являющейся в определенной степени альтернативой родовой травме, может быть обусловлена недостаточной дифференциальной диагностикой повреждений ЦНС ребенка, и это диктует необходимость более широкого применения объективных методов исследования — нейросонографии и т. д.
ПС продолжала снижаться в 2006—2010 гг. с 9,6 до 7,4% (по данным Росстата), или на 22,9%, преимущественно за счет ранней неонатальной смертности — с 4,2 до 2,8%, или на 33,3%, при снижении мертворож-даемости лишь с 5,3 до 4,6%, или на 13,2%. Более выраженное сокращение постнатальной смертности детей первой недели жизни характеризует значительные успехи неонатальной службы.
В акушерском стационаре ПС снизилась с 8,97% в 2006 г. до 6,97% в 2010 г., или на 22,3% (по данным статистической формы № 32): ранняя неонатальная смертность с 3,33 до 2,27% (на 31,8%), мертворождаемость с 5,56 до 4,71% (на 16,8%). При этом в большей степени сократилась интранатальная мертворождаемость — на 30,8% (с 1,07 до 0,74%), что указывает на улучшение качества акушерской помощи в процессе родоразреше-ния и обусловлено прежде всего ростом числа кесаревых сечений в интересах плода. В то же время антенатальная смертность сократилась всего на 13,5% (с 4,59 до 3,97%), что свидетельствует о низком качестве пре-натальной диагностики нарушений состояния плода (в том числе внутриутробной гипоксии) и недостаточной медицинской помощи беременным. Показано, что во многих регионах антенатальная гибель плода в большинстве случаев наступает в условиях акушерского стационара, что говорит о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных [10].
Неравномерные темпы снижения различных компонент ПС обусловили изменение ее структуры — рост доли мертворождаемости в ПС до 67,6%, а антенатальной мертворождаемости — до 60% от перинатальных потерь и 84,3% от числа мертворожденных. Оценивая значимость антенатальной мертворождаемости, надо отметить, что внутриутробная гибель плода является фактором риска коагулопатического кровотечения у роженицы и родильницы, являющегося одной из основных причин материнской смерти. Частота патологической акушерской кровопотери при синдроме
мертвого плода достигает 21% [6], и с этих позиций снижение антенатальной мертворождаемости является резервом сокращения не только перинатальной, но и материнской смертности. Характерно, что основной контингент женщин с антенатальной гибелью плода составляют социально неблагополучные беременные [1], и с этой точки зрения рост доли дородовой гибели плода является показателем социального неблагополучия населения.
Другой негативной особенностью динамики ПС является рост в ее структуре доли доношенных плодов и детей, которая достигла половины в структуре перинатальных потерь. Нарастающая диспропорция ПС по гестационному возрасту детей обусловлена преобладающим темпом снижения ПС недоношенных при отставании темпов снижения гибели доношенных. Это согласуется с ростом предотвратимой респираторной патологии среди доношенных детей и свидетельствует о диспропорции качества акушерской помощи в стационарах разного уровня: низком уровне оказываемой помощи при доношенной беременности в ЛПУ 1—2-го уровня при опережающих темпах улучшения качества родовспоможения в стационарах 3-го уровня. Следовательно, основным резервом снижения ПС и улучшения здоровья женщин и рождающихся детей на популяци-онном уровне является повышение качества базовой акушерской и перинатальной помощи при доношенной беременности в широкой сети учреждений родовспоможения 1-го уровня, не имеющих сегодня необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения возникающих в родах осложнений.
При анализе причин ПС важно отметить рост в структуре материнских причин рубрики «причина не установлена», занимающей с 2005 г. 2-е ранговое место и составившей в 2010 г. 27,3% (после «осложнений со стороны плаценты, пуповины и оболочек» 34,8%), опередив рубрики «состояния матери, не связанные с беременностью» (17,6%), «осложнения беременности» (16%) и «осложнения родов и родоразрешения» (2,5%). Среди материнских причин мертворождаемости «причина не установлена» также на 2-м месте (24,8%) после «осложнений со стороны плаценты и пуповины» (35,7%), а среди причин смерти детей первой недели жизни эта рубрика вышла на 1-е место. Столь неблагоприятная ситуация означает или отсутствие объективного анализа материнских причин смерти ребенка, или, что еще хуже, отсутствие материнской патологии, способствовавшей смерти ребенка, и тогда речь идет о некачественной медицинской помощи при беременности, в родах или в постнатальном периоде, на что еще в 1992 г. указывали А. Г. Талалаев и Г. А. Самсыгина [11].
Одним из главных достижений службы родовспоможения является снижение материнской смертности (МС) в стране — с 23,8 до 16,7 на 100 тыс. живорожденных за 2006—2010 г. (на 29%), однако необходимо отметить как негативный факт сохраняющееся превышение показателей МС в сельской местности (30—19,6 на 100 тыс. живорожденных в 2009—2010 гг.) над уровнем показателя в городе (18,7—15,2). В нозологической структуре МС сельских женщин значительно выше доля прямых акушерских причин смерти, являющихся предотвратимыми: кровотечений (16,5% при 13,5% в городе), гестоза (11,7 и 8,3% соответственно), а также абортов внебольничных (9,7 и 8,3%) и медицинских (3,9 и 1%), т. е. управляемых состояний, рассматриваемых как критерии качества акушерской помощи. При этом доля не-
прямых причин акушерской смерти в селе (22,3%) ниже, чем в городе (28,1% в 2010 г.).
Различия в уровнях и структуре МС между городом и селом, как и рост доли доношенных детей в структуре ПС и неблагоприятная динамика предотвратимой респираторной патологии у доношенных, характеризуют нарастающую дифференциацию медицинской помощи в учреждениях разного уровня — повышение качества акушерской помощи преимущественно в ЛПУ 3-го уровня при значительно меньшей позитивной динамике качества «базового» акушерства в ЛПУ 1—2-го уровня, в которых получает медицинскую помощь большая часть населения и где преимущественно родоразреша-ются женщины села и малых населенных пунктов. Достигнутые успехи в перинатальных центрах (ПЦ), где ПС снижена до уровня европейских стран (2,6—5,3% в Центре планирования семьи и репродукции Москвы [5]), к сожалению, нередко ограничиваются учреждениями 3-го уровня, в то время как заболеваемость и смертность матерей и детей в родильных домах и районных больницах существенно выше, и хотя там происходят преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин с минимальной степенью риска, именно эти учреждения «поставляют» основную перинатальную и материнскую патологию.
Следовательно, современный этап развития родовспоможения характеризуется значительно большими успехами в родоразрешении контингентов высокого риска в ПЦ, о чем свидетельствует снижение МС и ПС при сохраняющемся высоком уровне предотвратимой «популяционной» патологии (как матери, так и ребенка). Сегодня существенно снизился риск смерти женщины в родах и ребенка при рождении, но угроза развития предотвратимых акушерских осложнений и перинатальной патологии практически не снижается. Существующий масштаб нарушений здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, высокий уровень предотвратимой акушерской и перинатальной патологии диктуют необходимость изменения стратегии развития родовспоможения в сторону повышения качества базовой акушерской помощи в ЛПУ 1—2-го уровня. В то же время наблюдаемая тенденция модернизации службы родовспоможения путем создания сети ПЦ [12] при приоритетности высоких дорогостоящих технологий неизбежно сопровождается относительным снижением материальных и кадровых ресурсов в учреждениях 1—2-го уровня, оказывающих помощь основной массе рожающих женщин. В результате выделяемые на родовспоможение ресурсы используются нерационально в отношении главной популяционной задачи родовспоможения — обеспечения рождения здорового поколения в целом по стране. При этом объективной причиной низкого качества акушерской и перинатальной помощи в учреждениях 1—2-го уровня является ухудшение ресурсной базы службы родовспоможения, высокий износ оборудования с превышением сроков его эксплуатации [7]. Оценивая динамику ресурсного обеспечения учреждений родовспоможения, надо отметить продолжающееся до сих пор сокращение числа акушерских коек — с 81 тыс. в 2006 г. до 78,2 тыс. в 2011 г. (на 3,5%), а также числа врачей акушеров-гинекологов — с 39,3 тыс. до 36,5 тыс. (на 7,1%), хотя число родов за эти годы увеличилось на 20,6%.
Сокращение коечного фонда неизбежно вызывает рост показателей работы койки. Так, за 2006—2010 гг. произошел рост среднегодовой занятости койки при патологии беременных с 311 до 322 дней, а койки для беременных и рожениц — с 241 до 272 дней (на 12,9%), причем в родильных домах в течение последних 2 лет этот показатель достиг 300 дней, что затрудняет выполнение санитарно-противоэпидемического режима в учреждении.
Сокращение числа ФАП в стране (с 41 481 до 37 591, или на 9,4% за 2006—2011 гг.), а также акушерских отделений в районных и центральных районных больницах неизбежно приводит к снижению доступности акушерско-гинекологический помощи населению. Сегодня слабым звеном в службе родовспоможения является обеспечение должного уровня медицинской помощи «физиологическому контингенту» женщин в широкой сети. Для повышения уровня здоровья рожающих женщин и рождающихся детей на популяционном уровне необходимо формирование новой стратегии развития отрасли, основой которой является переход от приоритета реанимационно-интенсивной помощи женщинам и детям высокого риска к базовой помощи каждой рожающей женщине и каждому рождающемуся ребенку.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жданова В. Ю., Трубникова Л. И., Таджиева В. Д. и др. XXI век: анализ антенатальной смепртности: // Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2009: 491—2.
2. Златовратская Т. В. Резервы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
3. Николаева Е. И., Фролова О. Г., Голубев В. А. Исходы прерывания беременности в 22—27 недель. Акушерство и гинекология. 2007; 2: 59—60.
4. Радзинский В. Е., Князев С. А., Костин И. Н. Акушерский риск. М.: «ЭКСМО», 2009.
5. Савельева Г. М., Караганова Е. Я., Курпер М. А. и др. Кесарево сечение в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2007; 2: 3—8.
6. СаловИ. А., Маринушкин Д. Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002; 1: 516—9.
7. Сорокина З. Х. Современные технологии организации медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах. Проблемы управления здравоохранением. 2010; 4: 23—7.
8. Стародубов В. И., Цыбульская И. С., Суханова Л. П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России. Современные медицинские технологии. 2009; 2: 11—6.
9. Стародубов В. И., Суханова Л. П., Сыченков Ю. Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России. Социальные аспекты здоровья населения. 2011; 6. http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/27/ 1ang.ru/
10. Суханова Л. П., Скляр М. С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска. Социальные аспекты здоровья населения. 2007; № 4. http://vestnik. mednet.ru/content/view/46/30
11. Талалаев А. Г., Самсыгина Г. А. Перспективы снижения перинатальной смертности. Педиатрия. 1992; 1: 7—10.
12. Широкова В. И., Филиппов О. С., Гусева Е. В. Состояние здоровья женщин и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации. Здравоохранение. 2009; 11: 25—31.
Поступила 02.04.12
