CC BY
98
Электронный научный журнал эЛ^ст^бй
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
09.07.2013 г.
Л.П. Суханова
Исходы беременности и перинатальные потери при новых критериях рождения
ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, Москва
L.P. Sukhanova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Резюме. С апреля 2012 года в России введены новые критерии рождения - масса тела плода 500г и срок беременности 22 недели. Соответственно этим критериям, прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся до 2011г. как «поздний аборт», с апреля 2012 г. считаются и учитываются как сверхранние преждевременные роды. Эта реформа сопровождается реструктуризацией исходов зарегистрированных беременностей - родов и абортов, а также числа родившихся и умерших детей по весовым категориям.
Цель исследования - определить изменения структуры исходов беременности и перинатальной ситуации при новых критериях рождения.
Методы и источники информации - сопоставление официальных статистических данных форм ФСН №13, №14 и №32 за 2011-2012 гг.
Результаты и выводы. Число прерываний беременности в сроке 22-27 недель в 2012г. сократилось на 41% - с 16336 в 2011г. до 9639. От числа всех зарегистрированных беременностей (родов и абортов) доля прерываний в сроке 22-27 недель снизилась при этом с 0,60% до 0,34%.
Доля детей массой тела 500-999 г («плодов» по прежней терминологии, когда прерывание беременности в сроке 22-27 недель считалось абортом), снизилась с 0,88% от числа родившихся живыми и мертвыми в 2011г. до 0,53% в 2012 г. Одновременно на 20,5% увеличилась доля детей «очень низкой массы тела» 1000-1499г - с 0,64 до 0,73% от числа всех родившихся, подтверждая факт занижения в прежние годы числа детей этой весовой категории, перебрасываемых в неучитываемую в младенческой и перинатальной смертности группу детей/плодов массой тела менее 1000г.
Противоположное изменение в 2012г. доли родившихся детей массой тела 1000-1499г (увеличение) и массой тела менее 1000г (уменьшение) отражает принципиальное изменение подхода к учету родившихся, умерших и мертворожденных детей массой тела 500-999г, учитываемых сегодня наравне с детьми других весовых категорий массой тела более 1000г.
Уровень перинатальной смертности в акушерских стационарах в 2012г. увеличился за счет детей массой тела менее 1000г и составил 9,75 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (при показателе в 2011г. 6,72%о). Однако при сопоставлении однотипных показателей для детей массой тела «1000г и более» (без учета детей массой тела менее 1000г) выявляется
увеличение в 2012г. мертворождаемости (с 4,62 в 2011г. до 4,79%о) и перинатальной смертности (с 6,72 до 6,82%о), что может свидетельствовать о более достоверной регистрации погибших детей при новых критериях рождения.
Столь резкое изменение такого жесткого биологического параметра, как гестационная структура прерываний беременности, в течение одного года обусловлено конъюнктурными факторами - переоценкой срока прерываемой беременности в соответствии с новыми критериями родов и абортов.
Ключевые слова - роды, преждевременные роды, аборт, поздний аборт, критерии рождения, исход беременности, дети экстремально низкой массы тела, перинатальная смертность, мертворождаемость.
Summary. In April 2012, Russia introduced new birth criteria - birth weight 500 grams and 22 weeks of gestation. According to this criteria termination of pregnancy at 22-27 weeks of gestation that used to be termed as “late abortion” before 2011 should be considered and registered as extremely premature birth starting April 2012. This reform has been accompanied by reorganization of outcomes of registered pregnancies - births and abortions as well as the number of births and deaths by body weight.
Objective of the study was to determine changes in the pregnancy outcomes structure and perinatal situation in the context of new birth criteria.
Methods and information sources included comparison of official statistics from Federal Statistic Monitoring forms #13, #14 and #32 for 2011-2012.
Results and conclusions include that the number of pregnancies terminated at 22-27 weeks of gestation in 2012 decreased by 42% from 16336 in 2011 to 9639. The share of terminated pregnancies at 22-27 weeks of gestation out of all registered pregnancies (births and abortions) decreased from 0.60% to 0.34%.
Share of birth weights 500-999 grams (“fetus” according to the previous terminology when termination of pregnancy at 22-27 weeks of gestation was considered as an abortion) decreased from
0.88% out of the number of live and still births in 2011 to 0.53% in 2012. At the same time the share of “extremely low birth weight” 1000-1499 grams increased by 20.5% from 0.64% to 0.73% out of the number of all births confirming underreporting of this weight category in the previous years; this weight category was pinged in the group of birth weight under 1000 grams that was not counted by the infant and perinatal mortality statistics.
Inverse change in 2012 in the share of birth weight 1000-1499 grams (increase) and birth weight under 1000 grams (decrease) reflects a fundamental change in the approach towards registration of births, deaths and still births with birth weight 500-999 grams, that are now registered on the same basis as other birth weight categories under 1000 grams.
In 2012 perinatal mortality rate in maternity obstetric facilities increased because of birth weights under 1000 grams and added up to 9.75 per 1000 live and still births (compared to 6.72V in 2011). However, if we compare similar indicators for birth weights “1000 grams and up” (not including birth weights under 1000 grams) we will see increase in still births in 2012 (from 4.62 in
2011 to 4,79%o) and perinatal mortality (from 6.72 to 6,82%o) that may suggest a more reliable registration of deaths under the new birth criteria.
Drastic changes in such a static biological parameter as gestational structure of pregnancy termination occurring within a year are conditioned by market factors - review of terms of terminated pregnancy according to new criteria of births and abortions.
Keywords: birth; preterm birth; abortion; late abortion; birth criteria; pregnancy outcome; extremely low birth weight neonates; perinatal mortality; still birth.
В 2012 г. в России произошла «перинатальная революция»: согласно Приказу Минздравсоцразвития России №1687н от 27 декабря 2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (зарегистрирован в Минюсте РФ 15 марта 2012 г. №23490) [7] впервые в истории отечественной перинатологии и демографии критерием рождения установлен срок беременности 22 недели и более; масса тела ребенка при рождении 500 граммов и более (или менее 500 граммов при многоплодных родах); длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).
И с апреля 2012 г. отечественные показатели перинатальной и младенческой статистики России стали сопоставимыми с международными.
Россия приближалась к этому шагу последовательно в течение 20 лет - с 1992г. Первым нормативным актом в этом направлении был Приказ Минздрава РФ от 4.12.92 №318/190 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения» [8], в котором, однако - вопреки многообещающему названию - были сохранены прежние критерии перинатального периода - 28 недель гестации и масса тела ребенка 1000г и более. Следующим весьма значимым этапом развития нормативной базы неонатологии был Приказ Минздравсоцразвития России от 9.12.04 №308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров» [6] и Приказ Минздравсоцразвития России от 24.09.07 №621 «Об организации деятельности родильного дома (отделения)» [9], сохранившие старые критерии перинатального периода.
И даже основные документы, регламентирующие организацию акушерской и неонатальной помощи в последние годы (Приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.09 г. №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» [10] и Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н "Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи" [13], как и Письма Минздрава, содержащие Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи новорожденным, в том числе с экстремально низкой массой тела (Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 «О направлении методического письма Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» [14] и Методическое письмо Минздравсоцразвития России №15-0/10/2-11336 от 16 декабря 2011 г. «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении») [4] не решили проблемы статистического учета рождения и смерти (перинатальной и младенческой) в соответствии с международными требованиями.
Действующие сегодня Приказ Минздрава России от 12.11.2012г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», [12] признавший утратившими силу Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.09 г. № 808н, и Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 г. N 921н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология"» [11], признавший утратившим силу Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2010 г. N 409н", также не изменили критериев рождения.
(При перечислении нормативных документов за последние годы нельзя не отметить весьма важную в практической деятельности проблему столь частой смены
основополагающих директивных документов, определяющих организационную базу службы родовспоможения, что с учетом весьма значительных объемов Приказов, подлежащих доскональному изучению и обязательному исполнению (до 400 страниц печатного текста), крайне осложняется практическая деятельность управляющих структур, организаторов здравоохранения и врачей клинических специальностей.)
В данном контексте следует указать на последний Приказ Минздрава России от
16.01.2013 N 7н "О внесении изменений в приложения N 1 и N 3 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 г. N 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи" (Зарегистрировано в Минюсте России
26.03.2013 N 27898) [5], согласно которому расширен перечень медицинских критериев
рождения ребенка.
Предусмотрено, что медицинским критерием рождения является также срок беременности менее 22 недель или масса тела ребенка при рождении менее 500 грамм, или в случае, если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 сантиметров, - при продолжительности жизни более 168 часов после рождения (7 суток). На новорожденных, родившихся при сроке беременности менее 22 недель или с массой тела менее 500 грамм, или в случае если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела менее 25 см, медицинское свидетельство о рождении выдается, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
Таким образом, с апреля 2012 г. - согласно новым критериям рождения, прерывание беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшееся до 2011г. как «поздний аборт», учитывается как сверхранние преждевременные роды.
1. Трансформация гестационной структуры прерываний беременности
При новых критериях рождения в России произошла реструктуризация исходов беременности. Прежде всего, резко сократилось число прерываний беременности в сроке 22-
27 недель («позднего аборта» по прежним критериям) - с 16336 в 2011г. до 9639 в 2012г. (на 41%), которое составило в структуре абортов (по методике расчета прежнего показателя) -1,03 на 100 абортов (против 1,65% в 2011г.), т.е. снизилось в 1,6 раз - рис.1.
Рис.1. Динамика числа прерываний беременности в сроке 22-27 недель и доли их от числа всех прерываний в сроке менее 28 недель
В структуре всех зарегистрированных беременностей (родов и абортов) доля прерываний в сроке 22-27 недель, составлявшая 0,60% в 2011г. (16336 на 1753587 родов и 989375 абортов), в 2012г. сократилась до 0,34% (9639 на 1863439 родов и 935509 абортов.
Среди наблюдавшихся в женской консультации - согласно данным таблицы 2110 («Контингенты беременных, проживающих в районе обслуживания учреждения») статистической формы ФСН №32 («Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»), в 2012г. произошло изменение соотношения абортов в сроке менее 22 недель (рост) и прерываний беременности в сроке 22-27 недель (снижение). Если в 2011г. число прерываний беременности в сроке 22-27 недель (рассматривавшихся как «поздний аборт») составляло 11316, то в 2012г., когда эти прерывания стали регистрироваться как роды, число их существенно уменьшилось и составило лишь 7168; снизилась более чем в 1,5 раза и доля их в структуре всех законченных беременностей - с 0,66% в 2011г. до 0,40% в 2012г.
Удельный вес прерываний беременности в сроке до 27 недель среди всех законченных беременностей снизился с 4,12% в 2011г. до 3,90 в 2012г. При этом число абортов в сроке до 22 недель увеличилось как в абсолютных значениях (с 59128 до 63441, или на 7,3%), так и в относительных (с 3,45 до 3,50% от числа всех законченных беременностей). Число своевременных родов в структуре законченных беременностей увеличилось с 92,2% среди наблюдавшихся в женской консультации в 2011г. до 92,4% в 2012г. (табл.1).
Таблица 1. Исходы беременности среди наблюдавшихся в женской консультации
в 2011 и 2012 гг. (статистическая форма №32, таблица 2110)
2011 2012
Абс.число % Абс.число %
Закончили беременность всего 1711568 100 1810416 100
до 22 нед 59128 3,45 63441 3,50
22-27 нед 11316 0,66 7168 0,40
28-37 нед 63479 3,71 67825 3,75
38 нед и более 1577645 92,1 8 1671982 92,35
В сроке 22-27 недель число прерываний беременности среди законченных беременностей до 27 недель сократилось с 16,1% в 2011г. (11316 из 70444) до 10,1% в 2012г. (7168 из 70609).
Очевидно, что столь резкая трансформация в течение одного года такого жесткого биологического параметра, как гестационная структура прерываний беременности, может быть вызвана только конъюнктурными факторами - в данном случае субъективной переоценкой срока прерываемой и прерванной беременности в соответствии с новыми критериями родов и абортов. Понятно, что роды в сверхраннем сроке беременности - менее
28 недель - заведомо малоперспективны с точки зрения выживаемости детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), и в пограничных ситуациях расцениваются не как роды, а как аборт в сроке менее 22 недель гестации.
Следовательно, речь идет о перераспределении числа законченных беременностей в сроке до 27 недель в сторону абортов менее 22 недель.
При анализе динамики абортов по форме ФСН №13 («Сведения о прерывании беременности») выявляется та же тенденция - увеличение числа и удельного веса абортов в сроке 12-21 недель - с 32439 в 2011г. (3,28% от общего числа абортов) до 39027 в 2012г. (4,2%). При устойчивой динамике снижения общего числа абортов во всех сроках гестации (с
26,5 на 1000 женщин фертильного возраста в 2011г. до 25,6 в 2012г. и с 55,9 на 100 родившихся живыми и мертвыми до 49,6 за те же годы) рост числа абортов только в сроке 1221 недель можно объяснить лишь перераспределением числа прерываний беременности по срокам в соответствии с уменьшением в 2012г. (при новых критериях перинатального периода) числа зарегистрированных прерываний беременности в сроке 22-27 недель (с 16336
«поздних абортов» в 2011г. до 9639 «сверхранних преждевременных родов» в 2012г. - на 6697 абортов, или 41,0%) за счет «переоценки» структуры абортов по срокам прерывания беременности. Косвенным подтверждением тезиса о перераспределении числа абортов по срокам является практически полное совпадение разницы числа абортов в 12-21 неделя (рост на 6588 абортов) и прерываний в 22-27 недели (снижение на 6697).
По виду аборта (согласно данным статистической формы №13) в сроке 12-21 недель в 2012г. преобладали самопроизвольные аборты (61,4%), аборты по медицинским показаниям (28,8%, среди них 52,2% - в связи с врожденными пороками развития плода), неуточненные (внебольничные) - 9,3%. Криминальные аборты (102) составили в 2012г. 0,26% в структуре абортов в сроке 12-21 неделя, социальные (123) - 0,32% (в соответствии с сокращением показаний к ним до одного состояния - изнасилования). В сравнении с 2011г. в 2012г. увеличилась доля абортов по медицинским показаниям (с 24,8% от числа абортов в сроке 1221 нед. в 2011г.) и уменьшилась доля неуточненных внебольничных (с 11,8% в 2011г.).
Вполне закономерно рост удельного веса абортов в 12-21 недель сопровождается уменьшением числа абортов в сроке до 12 недель (с 96,7% от общего числа абортов в 2011г. до 95,8% в 2012г.), т.е. имеет место ухудшение структуры абортов по сроку прерываемой беременности - рост абортов в более позднем сроке беременности и уменьшение ранних абортов.
Следовательно, при введении новых критериев рождения (с 22 недель беременности) произошло перераспределение числа женщин, прервавших беременность в сроке «менее 28 недель», в сторону увеличения абортов в сроке «менее 22 недель» при одновременном уменьшении сверхранних преждевременных родов в сроке 22-27 недель (как абсолютного их числа, так и удельного веса в структуре беременностей до 27 недель).
2. Изменение соотношения числа родившихся детей низших весовых категорий (500-999г и 1000-1499г)
В соответствии с изменением гестационной структуры прерванных и прервавшихся беременностей при новых критериях рождения произошла и неизбежная трансформация весовой структуры родившихся детей/плодов - «экстремально низкой массы тела» (ЭНМТ) 500-999г. и «очень низкой массы тела» (ОНМТ) 1000-1499г (по данным таблицы 2245 «Распределение родившихся и умерших по массе тела при рождении» формы ФСН №32).
Согласно уменьшению числа прерванных беременностей в сроке «менее 28 недель», число детей ЭНМТ 500-999 г («плодов» по прежней терминологии, когда прерывание беременности в этом сроке считалось абортом), снизилось с 15692 в 2011г. до 10021 в 2012г. (на 36,1%), а доля их в структуре родившихся живыми и мертвыми сократилась с 0,88% (15692 из 1786369) до 0,53% (10021 ребенок на 1893937) за те же годы.
Одновременно в 2012г. на 20,5% увеличилось число родившихся детей и плодов массой тела 1000-1499г (с 11347 в 2011г. до 13676, или с 0,64% до 0,73% от числа всех родившихся), что косвенно подтверждает факт занижения этой весовой категории в прежние годы, когда дети ОНМТ «перебрасывались» в неучитываемую в перинатальной и младенческой смертности группу детей массой тела менее 1000г [3,16,17,18]. И утрата «статистического преимущества» в регистрации (возможности неполной регистрации умерших и мертворожденных) детей/плодов весовой группы 1000-1499г быстро привела к росту их числа в структуре всех родившихся.
Сопоставление числа родившихся детей/плодов в двух минимальных весовых группах
- ЭНМТ и ОНМТ - выявляет, что в 2012г. при новых критериях рождения произошел «перекрест» числа родившихся этих весовых категорий - в результате «компенсационного» роста числа детей ОНМТ (недоучитываемых прежде) при одновременном резком снижении числа родившихся ЭНМТ (за счет, прежде всего уменьшения числа мертворожденных плодов, перешедших в группу абортов «менее 22 недель»).
В результате число и удельный вес детей/плодов ОНМТ впервые за все годы наблюдения превысило число и долю весовой группы ЭНМТ - рис.2. - т.е. нарушенная прежде биологическая закономерность была восстановлена.
Рис.2. Сопоставление доли родившихся детей/плодов (живыми и мертвыми) массой тела 500-999г (ЭНМТ) и 1000-1499г (ОНМТ) в динамике 1991-2012гг.
Противоположная динамика в 2012г. доли родившихся детей ОНМТ - 1000-1499г (увеличение) и детей менее 1000г (уменьшение) отражает принципиальное изменение подхода к регистрации умерших и мертворожденных детей ЭНМТ, учитываемых в современных условиях наравне с детьми других весовых категорий массой тела более 1000г.
Однако следует отметить, что снижение доли детей менее 1000г. произошло в большей степени, чем увеличение удельного веса детей 1000-1499г, и суммарная доля детей ЭНМТ и ОНМТ (массой тела менее 1500г), составлявшая в 2011г. 1,51% от числа родившихся (27039 из 1786369), в 2012г. снизилась до 1,26% (23697 детей из 1883916) - р<0,001.
Анализ и сопоставление уровня перинатальных потерь в весовых категориях 500-999 и 1000-1499г за 2011-2012 гг. выявили существенную позитивную динамику в весовой категории ЭНМТ (уменьшение мертворождаемости, ранней неонатальной и перинатальной смертности (ПС) соответственно на 45,9; 37,0 и 33,3%) при одновременном ухудшении
ситуации среди детей массой тела 1000-1499г (рост этих показателей соответственно на 23,7;
1,5 и 14,1% за последний год) - табл.2.
Таблица 2. Динамика числа родившихся детей массой тела 500-999г и 1000-1499г в 1995-2012 гг.
Весовая категория 199 5 200 0 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 2012/2011 (±%)
ВСЕ родившиеся ЖИ ШЫМИ И МЕРТВЫ МИ - АБСОЛЮТНЫ Е ЧИСЛА
500-999 219 82 181 11 154 96 142 47 149 91 136 58 162 95 162 49 156 92 100 21 -36,1
1000-1499 806 3 768 6 801 7 845 7 959 6 995 1 991 5 107 84 113 47 136 76 20,5
МЕРТВ ОРОЖД ЕННЫЕ - АБСОЛЮТ ГНЬП 1 ЧИСЛА
500-999 179 82 147 43 123 33 109 75 112 91 944 5 114 64 115 25 105 86 365 9 -65,4
1000-1499 168 7 142 5 125 0 124 2 130 3 130 9 117 7 115 1 118 0 175 9 49,1
РОДИВШИЕСЯ ЖИВЫМИ - АБСОЛЮТНЫЕ ЧИСЛА
500-999 400 0 336 8 316 3 327 2 370 0 421 3 483 1 472 4 510 6 636 2 24,6
1000-1499 637 6 626 1 676 7 721 5 829 3 864 2 873 8 963 3 101 67 119 17 17,2
УМЕРШИЕ в возрасте 0-6 ДНЕЙ - АБСОЛЮТНЫЕ ЧИСЛА
500-999 308 4 238 8 193 4 196 0 210 5 207 8 229 9 222 7 237 1 186 0 -21,6
1000-1499 162 6 112 7 864 822 775 773 758 728 738 878 19,0
Выжило плодов после 6 суток 916 980 122 9 131 2 159 5 213 5 253 5 253 2 273 5 450 2 64,6
Выживаем ость плодов после 0-6 суток (%) 22,9 29,1 38,9 40,1 43,1 50,7 52,5 53,6 53,6 70,8 32,1
РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ НА 1000 живорожденных
500-999 771, 0 709, 0 611, 4 599, 0 568, 9 493, 2 475, 9 471, 4 464, 4 292, 4 -37,0
1000-1499 255, 0 180, 0 127, 7 113, 9 93,5 89,4 86,7 75,6 72,6 73,7 1,5
МЕРТВОРОЖДАЕМОСТЬ НА 1000 родившихся живыми и мертвыми
500-999 818, 0 814, 0 795, 9 770, 3 753, 2 691, 5 703, 5 709, 3 674, 6 365, 1 -45,9
1000-1499 209, 2 185, 4 155, 9 146, 9 135, 8 131, 5 118, 7 106, 7 104, 0 128, 6 23,7
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ НА 1000 родившихся живыми и мертвыми
500-999 958, 3 945, 9 920, 7 907, 9 893, 6 843, 7 844, 6 846, 3 825, 7 550, 7 -33,3
1000-1499 410, 9 332, 0 263, 7 244, 1 216, 5 209, 2 195, 2 174, 2 169, 0 192, 8 14,1
И это весьма показательно: противоположная динамика уровня ПС,
мертворождаемости и неонатальной смертности в двух самых маловесных группах (ЭНМТ и ОНМТ) в 2012 г. в сравнении с 2011г. (и главным образом ухудшение показателей перинатальных потерь в весовой группе 1000-1499г. при устойчивой положительной динамике их в течение предшествующих лет) подтверждает тезис о прежнем (до 2011г.) занижении случаев мертворождений и смерти новорожденных ОНМТ - за счет их «переброса» в неучитываемые прежде «плоды» массой тела менее 1000г [17,18].
И при новых критериях перинатального периода в весовой категории 1000-1499г наблюдается более достоверная картина исходов выживания этих детей: рост ПС с 169,0 в 2011г. до 192,8%о в 2012г., мертворождаемости с 104,0 до 128,6%о и ранней неонатальной смертности с 72,6 до 73,7%.
Наиболее впечатляющими являются успехи выхаживания детей массой тела «менее 1000г» - снижение смертности с 464,4% в 2011г. до 292,4 в 2012г., мертворождаемости с 674,6%% до 365,1 и ПС с 825,7%% до 550,7.
Таким образом, в новых условиях регистрации рождений отмечена, во-первых трансформация гестационной структуры прерываний беременности - снижение прерываний в сроке 22-27 недель (при увеличении числа абортов в сроке менее 22 недель), во-вторых -изменение соотношения двух низших весовых категорий детей в сторону снижения числа и доли родившихся с массой тела 500-999 (при увеличении детей ОНМТ), в третьих - резкое улучшение перинатальных показателей во вновь учитываемой весовой группе ЭНМТ при ухудшении их в весовой категории 1000-1499г.
Эти изменения абсолютно идентичны тенденциям, наблюдавшимся ранее при прежних критериях перинатальных потерь, когда «рубежом» была величина массы тела 1000г, и мы наблюдали занижение числа и доли крайней учитываемой весовой категории 1000-1499г при искусственном «улучшении» в ней перинатальных показателей.
Сегодня крайней учитываемой весовой группой стала категория 500-999г - и мы наблюдаем ту же тенденцию - снижения ее численности и экстренное улучшение перинатальных показателей за счет включения «административного ресурса».
Фактом, подтверждающим директивный характер столь выраженной динамики регистрируемой структуры и исходов маловесных детей, является следующее обстоятельство. При введении в 2009г. более полной регистрации родившихся детей ЭНМТ (в рамках подготовки к новым критериям учета), когда эти дети лишь регистрировались по двум весовым группам (500-749г и 750-999г), но не учитывались в перинатальных потерях, доля их возросла с 0,80% от числа всех родившихся в 2008г. до 0,93 в 2009г. Но изменение их статуса (на статус «статистически значимых детей», учитываемых в перинатальной и младенческой смертности), резко изменило ситуацию, и в 2012г. удельный вес детей ЭНМТ резко снизился до 0,53% в структуре родившихся. Это бесспорно отражает включение «административного ресурса» их учета.
Радзинский В.Е. (2012), анализируя данные о репродуктивных потерях в 2012г., отмечает, что в 1 квартале 2012г. - при учете умерших детей массой тела от 500г - показатель перинатальной смертности увеличился в стране почти в три раза (до 18% ), «что близко к прогностическим данным». «Но уже во втором квартале был активирован административный
ресурс формирования отчетности, и цифры «сползли» до 8%. Цена этой статистики ясна» -заключает автор [15].
Очевидно, что основным механизмом «снижения» ПС сегодня, как и ранее [3,18], является «переброс» умерших и мертворожденных из категории ЭНМТ в неучитываемую весовую группу массой тела менее 500г.
3. Живорождение и мертворождение
При анализе соотношения числа живорожденных и мертворожденных в весовой категории ЭНМТ обращает на себя внимание что в 2012г. - при новых критериях рождения -произошло почти двукратное увеличение доли живорожденных - с 32,5% от числа родившихся с ЭНМТ в 2011г. до 63,5% в 2012г. и соответственно уменьшение доли мертворожденных с 67,5 до 36,5%, т.е. ситуация резко изменилась в сторону преобладания живорожденных (6362 детей живых против 3659 мертвых) - табл.3.
Таблица 3. Сведения о живорожденных и мертворожденных детях ЭНМТ
в 2011 и 2012 гг. (статистическая форма №32, таблица 2245)
Дети массой тела 500-999г (ЭНМТ) Общее число родившихся детей Доля детей ЭНМТ среди всех родившихс я (%)
Живых ЭНМТ абс.числ о Мертвы х ЭНМТ абс.числ о Всего ЭНМТ абс.числ о Доля живы х среди ЭНМ Т (%) Общее число родившихс я живыми (с ЭНМТ) Общее число родившихся живыми и мертвыми (с ЭНМТ)
2011 5106 10586 15692 32,5 1767602 1786369 0,88
2012 6362 3659 10021 63,5 1871237 1893937 0,53
При этом в структуре всех живорожденных (таблица 2245 формы ФСН№32) отмечается увеличение доли детей ЭНМТ среди родившихся живыми (с 0,29% в 2011г. до
0,34 в 2012г.), а среди всех родившихся мертвыми доля мертворожденных плодов ЭНМТ
уменьшилась с 56,4% в 2011г. (10586 из 18767) до 28,9% в 2012 г. (3659 мертворожденных массой тела менее 1000г из 12679 родившихся мертвыми).
Доля мертворожденных в перинатальных потерях среди детей/плодов с ЭНМТ, составлявшая в 2011г. 81,7%, снизилась в 2012г. до 66,3%, что ниже показателя среди всех погибших в акушерском стационаре (70,2% в 2012г.).
Следовательно, четвертым фактором, характеризующим особенности перинатальной ситуации при новых критериях рождения, является трансформация соотношения родившихся живыми и мертвыми в сторону роста доли живорожденных и снижения учтенных мертворожденных.
Уменьшение общего числа родившихся детей с ЭНМТ в 2012г. произошло за счет резкого - почти трехкратного - снижения числа зарегистрированных мертворождений в этой весовой категории, что согласуется с изменением гестационной структуры прерываний беременности в сроке менее 27 недель (рост абортов в сроке до 21 недели).
4. Исходы выхаживания детей массой тела 500-999г
Анализ суммарных данных о выживаемости и исходах рождения детей/плодов массой тела 500-999г в 2011-2012гг. представлены в табл.4 (на основании статистических форм №32 и №14 («Сведения о деятельности стационара»). Из таблицы видно, что из числа родившихся живыми массой тела менее 1000г (5106 и 6362 детей в 2011-2012гг.) выживаемость на этапе акушерского стационара увеличилась с 53,6% до 62,0, а суммарная выживаемость - с учетом умерших в отделении патологии новорожденных (ОПН) детских больниц - составила 46,1 в 2011г. и 48,4% в 2012г.
Таблица 4
Исходы выхаживания детей массой тела 500-999г в 2011-2012гг. (по статистическим формам №32 и №14)
Год Родилось живыми детей массой тела 500-999г (абс. число) Умерло в акушерском стационаре Умерло в ОПН на втором этапе выхаживания Выживаемость
Абс число Смертност ь в акушерско м стационар е (на 1000 родившихс я живыми) Абс. число Летально сть на 2 этапе (на 100 пролечен ных б-х) Выжило всего (абс. число) % выживших от числа родившихся живыми
2011 5106 2371 464,4 382 21,5* 2353 46,1
2012 6362 2416 379,8 869 27,7** 3077 48,4
* летальность вычислена от числа 1775 поступивших в ОПН массой тела 500-999г в 2011г. (согласно форме ФСН №14) ** летальность вычислена от 3106 поступивших в ОПН в 2012г. (согласно форме ФСН №14)
http://vestnik.mednet.ru/content/view/483/30/
Надо отметить, что за 2011-2012гг. наблюдается снижение смертности детей ЭНМТ в акушерском стационаре (с 464,4 до 379,8), притом что летальность на втором этапе выхаживания возросла с 21,5 до 27,7%
Несоответствие числа детей массой тела 500-999г на первом и втором этапах выхаживания (дефицит поступивших в ОПН) может быть связан с более поздним поступлением детей на 2-й этап - в возрасте старше 6 суток - которые, как известно, не учитываются в табл.3000 формы ФСН№14.
Однако возможны также и дефекты регистрации детей ЭНМТ.
Так или иначе, число переведенных из акушерских стационаров детей ЭНМТ должно было составить в 2011г. 5106-2371=2735, т.е. больше, чем реально поступило в ОПН (1775 детей); в 2012 число переведенных должно было быть равно 6362-2416=3946, что также превышает число реально поступивших в ОПН (3106 детей). Дефицит числа поступивших на второй этап выхаживания составляет 960 и 840 детей (35,1 и 21,3%).
5. Перинатальная и младенческая и смертность с учетом новых критериев рождения
Показатель перинатальной смертности (ПС) с учетом детей ЭНМТ (по данным статистических форм №14 и №32) составил в 2012 г. 10,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми: ранняя неонатальная смертность - 3,7% (по данным формы ФСН№14, умерло детей в возрасте 168 часов 6891 при 1871237 родившихся живыми), мертворождаемость -6,73% (12679 мертворожденных по форме ФСН№32 на 1883916 родившихся живыми и мертвыми). В сравнении с данными Росстата за 2011г. (ПС 7,2%, мертворождаемость 4,5% и ранняя неонатальная смертность 2,7%), показатели в 2012 г увеличились на 44,4%, 49,6 и 37% соответственно при учете детей массой тела 500-999г.
В акушерских стационарах уровень перинатальной смертности в 2012г. увеличился на 45,1% и составил 9,75 на 1000 родившихся живыми и мертвыми против уровня 6,72%о в 2011г., определявшегося с учетом детей/плодов массы тела 1000г и более.
Однако при сопоставлении однотипных показателей в 2011г. и 2012г. выявляются два чрезвычайно интересных факта (рис.3).
14
12
10
8
6
4
2
0
10,51
6,73
мертворождаемость с ЭНМТ
3,51
3,04
РННС с ЭНМТ
14,0
9,75
ПС с ЭНМТ
□ 2011 □ 2012
Рис. 3. Показатели мepтвоpождаeмости, |)анней неонатальной смepтности (РННС) и пepинатальной смepтности (ПС) в акушepском стацнона|)е (по фоpмe ФСН№32) в 2011 и 2012гг. с учетом детей ЭНMТ (ввepxу) и без ниx (внизу)
Прежде всего, это «чрезмерно положительная» динамика показателей ПС с учетом детей/плодов ЭИMТ: перинатальные потери снизились с 14,0% в 2011г. (когда этот показатель в официальной статистике не учитывался) до 9,75 с 2012г. (в 1,4 раза), мертворождаемость - с 10,51% до 6,73 (в 1,6 раз), а ранняя неонатальная смертность с 3,51% до 3,04 (на 13,4%).
В то же время при сравнении показателей ПС для детей массой тела 1000г и более (без учета родившихся с ЭHMТ) выявляется парадоксальный факт - рост в 2012г. уровня мертворождаемости (с 4,62 в 2011г. до 4,79%о) и ПС (с 6,72 до 6,82%о). Это может свидетельствовать о более достоверной регистрации погибших детей при новых критериях рождения - рис.3 - внизу.
Как сказано ранее, весьма значительный диапазон колебаний уровня ПС в акушерских стационарах по разным кварталам 2012 года (от 18%о до 8%о) Радзинский В.Е. (2012) объясняет использованием административного ресурса формирования отчетности [15].
Уровень младенческой смертности в России по новым критериям рождения составил в 2012 г. 8,7 на 1000 родившихся (при показателе 7,4 в 2011г., учитывавшем умерших детей с 1000г), т.е. увеличился на 17,6%. Е.Н. Байбарина (2013) называет повышение показателя младенческой смертности в 2012г. «виртуальным», поскольку оно связано с иным механизмом подсчета - в связи с переходом на новые критерии регистрации новорожденных [2].
При оценке данных Росстата о младенческой смертности в России раздельно по периодам 2012 года Андреев Е.М. и Кваша Е.А. [1] приводят показатели 8,4 на 1000 родившихся за январь-март, когда умершие дети ЭНМТ de jure не учитывались в репродуктивных потерях (официальный учет их начался с апреля 2012г. - после утверждения Приказа МЗСР№ 1687 Минюстом), и 8,9%о за апрель-декабрь, отмечая при этом существенную разницу показателей по федеральным округам. Так, по данным авторов, в Северо-Западном ФО подъем младенческой смертности произошел только с апреля (8,5% в апреле-декабре при 6,1 в январе-марте), что вполне закономерно. В то же время в СевероКавказском ФО максимальный подъем показателя до 14,5% произошел в январе-марте с последующим снижением до 8,7% в апреле-декабре. Авторы указывают, что ...« уже появились в околоакушерских кругах слухи о рекомендациях некоторых чиновников внимательнее настраивать весы, дабы не завышать показатели младенческой смертности» -отмечают авторы. Сегодня речь идет о регистрации (вернее неполной регистрации) родившихся детей массой тела 500г.
При анализе и сопоставлении перинатальных параметров за 2011-2012гг. поражает диапазон произошедших за один год трансформаций - например, 3-х-кратное уменьшение числа родившихся мертвыми плодов ЭНМТ (с 10586 до 3659). И подобная динамика неизбежно связана со стремлением достичь желаемых целевых показателей, поскольку речь идет о жизненно важных параметрах, характеризующих эффективность деятельности органов управления региона и страны в целом.
6. Служба родовспоможения в условиях новых критериев рождения
Очевидно, что изменение критериев рождения обусловило изменение условий и параметров деятельности учреждений родовспоможения.
В 2012г. среди наблюдавшихся в женской консультации число закончивших беременность преждевременными родами в сроке 22-37 недель (74993) превысило число учитываемых в 2011г. преждевременных родов в сроке 28-37 недель (67825) на 10,6%. Соответственно показатель преждевременных родов на 100 закончивших беременность составил при этом 3,7 и 4,1 на 100 закончивших беременность.
Анализ заболеваемости беременных выявил снижение частоты акушерской и экстрагенитальной патологии: анемии, гестоза, болезней системы кровообращения,
щитовидной железы, мочеполовой системы - табл. 5.
Таблица 5.
Заболеваемость беременных в России в динамике 1991-2012гг. (на 100 закончивших
беременность)
199 1 199 5 199 9 200 0 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 2012/ 2011 (%)
Анемия беременных 16,6 54,4 41,2 43,9 41,5 41,6 39,0 37,5 35,3 34,7 34,0 32,7 -4,0
Гестоз беременных 11,1 14,9 19,4 21,4 21,6 20,8 19,3 18,3 17,8 18,1 17,4 16,7 -3,6
эклампсия, преэклампсия 0,2 0,3 2,6 2,3 2,4 2,0 1,9 1,5 1,4 1,4 1,5 1,6 5,4
Болезни щитовидной железы 1,0 3,1 7,1 8,4 8,3 8,0 7,3 6,8 6,4 6,1 5,8 5,5 -5,5
Болезни системы кровообращения 5,5 7,7 9,4 10,2 10,6 10,9 10,3 10,5 10,3 10,4 9,9 9,6 -2,7
Патология мочеполовой системы 8,0 12,9 17,5 18,6 21,2 21,3 20,4 19,9 19,2 19,2 18,8 17,9 -4,8
Венозные осложнения 1,8 2,3 3,3 3,4 3,9 4,1 4,1 4,2 4,4 4,5 4,5 4,5 -0,9
Сахарный диабет 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,4 0,4 0,5 21,3
Число заболевших беременных 78,7 79,1 77,6 79,6 74,7 74,3 80,4 79,8 80,2 78,6 -1,9
В то же время в 2012г. зарегистрировано увеличение частоты эклампсии и преэклампсии при беременности (с 1,49 до 1,57 на 100 закончивших беременность) и сахарного диабета (с 0,43 до 0,51). Остается высокой и имеет тенденцию к росту частота угрозы прерывания беременности, особенно в сроке до 22 недель (с 18,3% в 2009г - год начала ее регистрации - до 20,0 в 2012г.).
Сохраняется на высоком уровне частота патологических состояний плода - 15,8% в 2012г., в том числе плацентарной недостаточности - 10,1% Неблагоприятной является и рост частоты резус-иммунизации плода - с 1,62 до 1,69 на 100 закончивших беременность в течение 2009-2012 гг.
Число родов в 2012 г. увеличилось с 1753587 в 2011 г. до 1863439 (на 6,26%) - в том числе за счет 9639 сверхранних преждевременных в сроке 22-27 недель, учитываемых с 2012г. и составивших от общего числа родов 0,52%. Погодовой прирост числа родов увеличился с 0,23 в 2011г. и обусловлен не столько учитываемыми с 2012г. родами в сроке 22-27 недель (0,52%), сколько общим демографическим приростом рождаемости.
Число нормальных родов возросло с 36,8 в 2011г. до 38,2% в 2012г.
В 2012 г. увеличилось число многоплодных родов (с 1,00% до 1,10%), что может быть связано с увеличением числа родов после ЭКО. Так, число женщин, которым было проведено ЭКО, составило в 2012г. 25527 (против 23068 в 2011г., т.е. на 10,6% больше). Число родов после ЭКО - согласно форме №232 - составило в 2012г. 12954, или 0,7% от общего числа родов.
При анализе частоты патологии в родах выявлено увеличение в 2012г. частоты акушерского травматизма - разрыва промежности 3-4 степени с 0,15 до 0,20 на 1000 родов (на 36,3%), разрыва матки (с 0,12 до 0,15 на 1000 родов), или на 26,5%. Сохраняется на высоком уровне частота нарушений родовой деятельности - 101,5 на 1000 родов (при 96,5 в 1991г.) -табл.6.
Таблица 6.
Заболевания, осложнившие роды и осложнения родов и последодового периода в России в динамике 1991-2012гг. (на 1000 родов)
199 1 199 5 200 0 200 5 200 6 200 7 200 8 200 9 201 0 201 1 201 2 201 2/2 011
Всего заболело на 100 родов 71,6 66,7 64,8 62,7 62,0 62,9 64,3 64,8 64,3 -0,7
Отеки,протеинурия,гипертензия 95,6 228, 8 215, 3 223, 5 214, 7 207, 6 194, 4 191, 4 189, 5 181, 9 175, 0 -3,8
в т.ч.преэклампсия, эклампсия 3,4 6,2 34,4 38,1 33,9 33,1 29,6 27,1 28,1 27,1 30,3 11,6
Сахарный диабет 1,28 0,99 1,26 1,65 1,96 2,17 2,32 2,90 3,7 4,3 5,1 19,3
Кровотечение в связи с предлежанием плаценты 1,98 1,83 1,68 1,95 1,86 1,99 2,1 2,0 2,0 -1,6
Кровотечение в связи с нарушением свертываемости 0,83 0,61 0,55 0,69 0,55 0,65 0,70 0,64 0,9 0,7 0,6 17,
крови 2
Кровотечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты 8,89 9,15 9,03 9,06 8,86 8,41 8,3 8,7 8,6 -1,8
Нарушение родовой деятельности 96,5 124, 7 132, 6 122, 2 121, 9 113, 4 109, 8 116, 1 113, 0 110, 2 101, 5 -7,9
Затрудненные роды 21,6 98,3 98,1 88,4 91,8 88,0 86,3 82,3 81,2 79,7 75,2 -5,6
Разрыв промежности 3-4ст 0,75 0,43 0,29 0,34 0,31 0,23 0,17 0,16 0,17 0,15 0,20 36,3
Разрыв матки 0,20 0,19 0,16 0,14 0,15 0,15 0,14 0,14 0,16 0,12 0,15 26,5
% разрыва матки вне стационара 20,4 25,9 26,1 25,4 21,3 22,3 22,5 21,3 23,2 28,8 38,2 32,9
Кровотечение в последовом и послеродовом периоде 23,3 27,6 24,3 15,7 15,9 15,3 13,4 12,9 12,7 12,3 10,9 11, 2
Родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция 1,03 1,79 1,77 1,31 1,30 0,73 0,58 1,10 0,51 0,40 0,38 -5,1
Перитонит на 1000 операций кесарева сечения 4,66 2,06 1,14 0,50 0,38 0,39 0,26 0,19 0,21 0,19 0,23 19,3
Болезни мочеполовой системы 49,4 87,0 93,6 89,5 88,8 86,7 79,5 78,6 72,4 68,5 64,5 -5,8
Венозные осложнения 11,4 17,1 17,6 18,9 21,5 21,6 23,3 21,7 22,2 22,9 20,0 12, 6
Болезни щитовидной железы 5,4 19,3 51,6 47,3 43,9 39,6 38,4
Анемия 90,2 209, 5 265, 8 259, 5 260, 0 244, 7 230, 9 225, 4 230, 8 228, 1 227, 5 -0,3
Болезни системы кровообращения 34,4 53,2 68,5 68,4 68,7 68,1 67,7 68,6 68,0 65,2 66,0 1,2
Неблагоприятным является рост частоты тяжелых форм гестоза. Так, в 2012г. увеличилась частота преэклапсии и эклампсии у рожениц и родильниц с 27,1 на 1000 родов в 2011г. до 30,3 в 2012г. (на 11,6%).
Увеличилась частота перитонита после кесарева сечения (с 0,19 до 0,23 на 1000 кесаревых сечений, или на 19,3%) при снижении показателя частоты сепсиса и разлитой послеродовой инфекции (с 0,40 до 0,38 на 1000 родов).
Рост частоты разрыва матки, эклампсии и преэклампсии, перитонита после кесарева сечения свидетельствуют о снижении качества акушерской помощи в новых условиях функционирования учреждений родовспоможения, что возможно связано с ростом числа осложнений у женщин со сроком беременности менее 28 недель («абортов» по прежним критериям), неучитываемых ранее как осложнения при родоразрешении.
7. Организационные аспекты службы родовспоможения
Оценивая организационные особенности родовспоможения в новых условиях, надо с сожалением констатировать, что коечный фонд службы родовспоможения в 2012г. продолжал сокращаться. Число акушерских коек уменьшилось с 78174 коек в 2011г. до 76203 в 2012 (на 2,5%), что входит в противоречие с динамикой родов в стране, число которых увеличилось с 1753587 до 1863439 за этот период (на 6,3%). Обеспеченность койками патологии беременности снизилась за 2011-2012гг. с 10,2 до 10,0 на 10000 женщин фертильного возраста (на 2,0%), а родильных коек - с 11,2 до 10,8 (на 3,6%). Соответственно снизилась длительность пребывания пациентов на родильной койке с 6,7 до 6,4 дня, а на койке патологии с 9,5 до 9,2 дня. Среднегодовая занятость родильной койки увеличилась в 268 дней в 2011г. до 276 в 2012г. Оборот ее увеличился с 42,9 в 2011г. до 47,2 в 2012г. (на 10,0%). Это свидетельствует о существенном повышении интенсивности работы койки, прежде всего для беременных и рожениц.
Сопоставление этих данных с ухудшением качественных показателей деятельности акушерского стационара - ростом мертворождаемости среди плодов массой тела более 1000г, частоты разрыва матки, эклампсии/преэклампсии, перитонита после кесарева сечения -свидетельствуют об ухудшении качества акушерской помощи в новых условиях функционирования учреждений родовспоможения.
Число коек патологии новорожденных увеличилось с 11176 в 2011г. до 12732 в 2012г. и обеспеченность ими возросла с 62,6 до 71,3 на 10000 детей первого года жизни. Из сопоставления этих данных с акушерскими показателями можно сделать вывод о том, что в связи с перинатальной реформой в 2012г. в большей степени предприняты меры в отношении неонатальной службы, чем акушерской.
Численность врачей акушеров-гинекологов снизилась в 2012г. с 39519 в 2011г. до 38483, а обеспеченность ими - с 5,14 до 5,01 на 10000 женского населения. Число врачей-неонатологов практически сохранилось на прежнем уровне - 5832 в 2011 и 5818 в 2012г. Обеспеченность ими составила 32,7 и 32,6 на 10000 детей до года.
Обсуждая динамику ресурсного обеспечения службы родовспоможения, надо отметить, что сокращение числа коек для беременных и рожениц (на 3,35% в 2012г. при увеличении числа родов на 6,3% и оборота родильной койки на 10,0%) происходит в основном за счет маломощных стационаров, экономически нерентабельных, расположенных в малых населенных пунктах. И это создает значительные трудности с госпитализацией
рожениц преимущественно с низкой степенью акушерского и перинатального риска, поскольку женщины группы высокого риска обычно госпитализируются в ОПБ заблаговременно. При этом вследствие затрудненной и подчас длительной, травматичной госпитализации практически здоровых женщин на роды степень риска и вероятность развития патологии у них неизбежно увеличивается.
Дело в том, что основная масса рожениц (73,9% в 2012г.) госпитализируется в роддом непосредственно на роды, и лишь 26,1% - предварительно, в порядке подготовки к предстоящим родам, в отделение патологии беременности (согласно данным статистической формы №47).
При этом надо отметить, что среднегодовая занятость койки патологии беременности составляет сегодня 311 дней (при 305 дней в 2005г), т.е. рекомендовать расширение заблаговременной госпитализации в ОПБ для родоразрешения не позволяют ресурсные возможности службы родовспоможения. И в связи с этим проблема сокращения акушерского коечного фонда приобретает сегодня особую значимость, особенно в регионах с низкой транспортной доступностью. Разработанные планы маршрутизации нередко оказываются невыполнимы в реальной жизни.
Число организаций родовспоможения, оказывающих стационарную акушерскую помощь, согласно данным статистической формы №232, составило в 2012г. 1979, в том числе первого уровня - 1231 (62,2%) учреждений и отделений, второго - 636 (32,1%) и третьего -112 (5,66% по критериям Приказа Минздравсоцразвития №808н) [10]). При этом надо отметить, что по представленным руководителями органов здравоохранения и главными специалистами данным, в 26 субъектах РФ отсутствуют акушерские стационары 3 уровня, и акушерская и неонатологическая помощь оказывается лишь в стационарах первого-второго уровня.
Это Республики Ингушетия, Сев. Осетия, Калмыкия, Хакасия, Бурятия, Адыгея, Карелия, Дагестан, Алтай и Тыва, Приморский край, Владимирская, Орловская, Тамбовская, Ульяновская, Вологодская, Костромская, Калужская, Ленинградская, Камчатская, Магаданская и Сахалинская области, а также Ненецкий, Ямало-Ненецкий, Еврейский и Чукотский АО.
В 2012г. в целом по стране число родов в ЛПУ 1 уровня составило 14,6%, второго -62,5%, третьего - 22,9%. Таким образом, большинство родов сегодня проводится в стационарах 2 уровня (рис.4).
□ 1 уровень
□ 2 уровень
□ 3 уровень
62,3%
Рис.4. Распределение родов по акушерским стационарам разного уровня (%). Данные статистической формы №232, 2012г.
Колебания показателя числа родов в ЛПУ 2 уровня по регионам составляют от 100% в Чукотском АО до 18,7 в Республике Марий-Эл.
Более половины всех преждевременных родов (в сроке 22-37 недель) также происходит в ЛПУ 2 уровня (53,2% при 12,9% - в ЛПУ 1 уровня и 33,9% - 3 уровня). В сроке 22-27 недель распределение родов по стационарам 1-2-3 уровня составило 6,9% - 50,3% -42,8%, т.е. также более половины их приходится на учреждения 2 уровня.
Частота всех преждевременных родов (в сроке 22-37 недель) равна суммарно 6,16%. При этом в сроке менее 28 недель гестации проведено 0,53% от числа всех родов и 9,42% от числа всех преждевременных родов.
По учреждениям 1-2-3 уровня частота всех преждевременных родов (в сроке 22-37 недель) составила соответственно 5,44-5,25-9,12 на 100 родов, а число сверхранних преждевременных родов в сроке 22-27 недель - 0,25% - 0,43 - 0,99% от числа родов - с очевидным превышением показателя в перинатальных центрах (ПЦ) и ЛПУ 3 уровня - рис.5.
Доля преждевременных родов в стационарах разного уровня, %, 2012
3 уровень 0,99 8,13
2 уровень 0,43 4,82
1 уровень С 1,25 5,20
0, 00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00
□ в сроке 22-27 недель беременности □ в сроке 28-37 недель
Рис. 5. Показатели частоты преждевременных родов (на 100 родов) в акушерских стационарах по уровню учреждения (форма ФСН№32), 2012гг.
Показатель неонатальной смертности по ЛПУ 1 -2-3 уровня составил соответственно 3,82-3,26-4,90 на 1000 живорожденных - при среднем показателе 3,71 на 1000 родившихся, т.е. вполне закономерно больший показатель оказался в ЛПУ 3 уровня - за счет превышения в этих стационарах числа родившихся детей ЭНМТ.
Умершие в акушерских стационарах новорожденные распределились по стационарам 1-2-3 уровней соответственно 14,6-55,0-30,4% - т.е. более половины умерло в ЛПУ 2 уровня (согласно существенному преобладанию в них общего числа родов); это определяет значимость современной неонатологической службы в родильных домах, где необходимо создание условий для обеспечения в том числе реанимационной помощи детям [19].
В возрасте первых 168 часов смертность составила суммарно 3,05 на 1000 родившихся при показателе по стационарам 1-2-3 уровня 3,60-2,76-3,56
т.е. наибольший показатель ранней неонатальной смертности наблюдается в ЛПУ первого уровня (рис.6.).
Рис. 6. Показатели мертворождаемости, ранней неонатальной и перинатальной смертности с учетом детей ЭНМТ в акушерских стационарах по уровню учреждения
(данные формы ФСН№32), 2012гг.
Разница в показателе ранней неонатальной и неонатальной смертности (максимальная смертность новорожденных в возрасте 0-27 дней - в ЛПУ 3 уровня при преобладании смертности детей на первой неделе жизни в ЛПУ 1 уровня) обусловлена организационными факторами и прежде всего разным контингентом пролеченных новорожденных - за счет более длительного содержания детей с тяжелой патологией, а также глубоконедоношенных новорожденных с ЭНМТ старше 7 дней в ЛПУ 3 уровня.
Число акушерских критических состояний, в которые включались кровотечения, сепсис, разрыв матки и эклампсия/преэклампсия, составило суммарно 2,86 на 100 родов (2,96
- в ЛПУ 1 уровня, 2,32 - 2-го и 4,26 - 3-его). Характер распределения числа женщин с перечисленной тяжелой патологией по стационарам 1-2-3-уровня (15,1-50,8-34,0% соответственно) означает, что в соответствии с наибольшим числом родов в ЛПУ 2 уровня, число критических акушерские состояний также преобладает в учреждениях второго уровня.
Число умерших женщин в акушерских стационарах (164) распределилось по уровням стационара следующим образом: 38 - в ЛПУ 1 уровня (23,2%), 84 - 2 уровня (51,2%), 42 - 3 уровня (25,6%).
Таким образом, по объемам оказываемой медицинской помощи и неблагоприятным исходам беременности в настоящее время «лидируют» акушерские стационары 2 уровня, в которых проводится наибольшее число родов, в том числе преждевременных и осложненных, и где умирает большинство новорожденных и женщин в родах и послеродовом периоде.
В перинатальных центрах и ЛПУ третьего уровня концентрируются сверхранние преждевременные роды в сроке 22-27 недель, однако и сегодня более половины этих родов (50,3%) проводится в учреждениях 2 уровня.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По мере изменения критериев перинатального периода (с 28 недель до 22-х) в 2012г. в
России произошла:
^ трансформация гестационной структуры прерываний беременности - увеличение числа абортов в сроке менее 22 недель при одновременном уменьшении числа прерываний беременности в сроке 22-27 недель (с 0,66% от числа всех законченных беременностей среди наблюдавшихся в женской консультации в 2011г. до 0,40% в 2012г., когда эти прерывания стали регистрироваться как роды).
^ Общее число родившихся детей «экстремально низкой массы тела» - ЭНМТ (менее 1000г) уменьшилось с 0,88% от общего числа родившихся живыми и мертвыми (в 2011г.) до
0,53% (в 2012г.) - за счет уменьшения зарегистрированных мертворождений плодов массой тела менее 1000г.
^ В структуре родившихся детей ЭНМТ существенно увеличилась доля живорожденных с ЭНМТ - с 32,5 в 2011г. до 63,5% от числа родившихся ЭНМТ (и соответственно снизилась доля мертворожденных с 67,5 до 36,5%).
^ Изменение соотношения численности детей двух низших весовых категорий характеризовалось снижением числа родившихся массой тела 500-999 (ЭНМТ) - с 15692 в 2011г. до 10021 в 2012г. (на 36,1%) при увеличении числа детей «очень низкой массы тела» 1000-1499г (ОНМТ) с 11347 до 13676 (на 20,5%).
^ Перекрест кривых, характеризующих число детей пограничной массы тела, сопровождался изменением перинатальных потерь - резким снижением их во вновь учитываемой весовой группе ЭНМТ (менее 1000г) при увеличении их в весовой категории 1000-1499г.
^ Уровень перинатальной смертности (ПС) в акушерских стационарах в 2012г. увеличился на 45,1% за счет учета детей массой тела 500-999г и составил 9,75 на 1000 родившихся живыми и мертвыми против уровня 6,72% в 2011г., определявшегося среди детей массой тела 1000г и более.
^ При сравнении показателей ПС для детей массой тела 1000г и более (без учета родившихся с ЭНМТ) выявляется увеличение в 2012г. уровня мертворождаемости (с 4,62 в 2011г. до 4,79%) и ПС (с 6,72 до 6,82%), что может свидетельствовать о более достоверной регистрации погибших детей при новых критериях рождения.
^ Уровень младенческой смертности по новым критериям рождения составил в 2012г. 8,7 на 1000 родившихся (при показателе 7,4 в 2011г., учитывавшем умерших детей от 1000г и более), т.е. увеличился на 17,6%.
^ По объемам оказываемой медицинской помощи в настоящее время лидируют акушерские стационары 2 уровня, в которых проводится наибольшее число родов (62,3% от общего числа родов), в том числе преждевременных (53,2% от числа преждевременных в сроке 22-37 недель и 50,3 в сроке 22-27 недель), а также происходит большинство неблагоприятных исходов в отношении как матери, так и ребенка.
^ Основным резервом улучшения акушерской и перинатальной помощи в современных условиях является повышения качества родовспоможения в учреждениях второго функционального уровня.
Список литературы
1. Андреев ЕМ, Кваша ЕА. Новый счет младенческой смертности: предварительные итоги. Демоскоп.ру [Электронный журнал] 2013 Фев 17; (541-542). URL: http://demoscope.ru/weekly/2013/0541/analit05.php (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
2. Байбарина ЕН. Основные направления деятельности Минздрава России в области детского здравоохранения. Заместитель главного врача 2013;(5): 11-16.
3. Баранов АА, Игнатьева РК. Проблема недоучета перинатальных потерь. В кн.: Баранов АА, Альбицкий ВЮ. "Смертность детского населения России". Серия "Социальная педиатрия". Вып. 1. Москва: Литтера; 2007. с. 45-59.
4. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении: Методическое письмо Минздравсоцразвития России №15-0/10/2-11336 от 16.12.2011 г. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/213 (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
5. О внесении изменений в приложения №1 и №3 к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи": Приказ Минздрава России от 16.01.2013 N 7н". URL:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=144235 (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
6. О вопросах организации деятельности перинатальных центров: Приказ
Минздравсоцразвития России от 9.12.04 №308. URL: http: // www.bestpravo.ru/federalnoje/ew-normy/x1w.htm (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
7. О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке
ее выдачи: Приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27 декабря 2011 г. [Интернет] 2012. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1245 (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
8. О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и
мертворождения: Приказ Минздрава РФ от 4.12.1992 №318/190. URL:
http://www.medicus.ru/handbook/legal/document26380.phtml (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
9. Об организации деятельности родильного дома (отделения): Приказ
Минздравсоцразвития России от 24.09.07 №621. URL:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=73310 (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
10. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи:
Приказ Минздравсоцразвития России №808н от 2 октября 2009 г. URL:
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/familv/8 (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
11. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология": Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 921н URL: http://www.referent.ru/1/208481 (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
12. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий): Приказ Минздрава России от 12.11.2012г. № 572н. URL: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1342 (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
13. Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи: Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н URL: http://mzsrrf.consultantm/page.aspx?20467_(Дата посещения 22 мая 2013 г.)
14. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям: Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204. URL: http://www.bestpravo.ru/federalnoje/bz-pravila/g5a.htm (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
15. Радзинский ВЕ. Нерешенные проблемы репродуктивной медицины Актовая речь. Материалы научной программы 5-го общероссийского семинара "Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии". Сочи, сентябрь 2012. Status Praesens 2012; C. 4-6.
16. Стародубов ВИ, Суханова ЛП. Репродуктивные проблемы демографического развития России. Москва: ИД «Менеджер здравоохранения; 2012. 320 с.
17. Стародубов ВИ, Суханова ЛП, Сыченков ЮГ. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России Социальные аспекты здоровья населения 2011 [Электронный научный журнал]; 22(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/27/lang,m/ (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
18. Суханова ЛП, Бушмелева НН, Сорокина ЗХ. Младенческая смертность в
России с позиций достоверности ее регистрации. Социальные аспекты здоровья населения 2012 [Электронный научный журнал]; 28(6) URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/441/27/lang,m/ (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
19. Сыченков Ю.Г., Суханова Л.П. Проблемы организации реанимационной
помощи новорожденным в акушерском стационаре. Социальные аспекты здоровья населения
2012 [Электронный научный журнал]; 25(3). URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/409/30/lang,ru/ (Дата посещения 22 мая 2013 г.)
References
1. Andreev EM, Kvasha EA. A new assessment of infant mortality: preliminary results. Демоскоп.ру [Internet] 2013 Feb 17; (541-542). [cited 2013 May 22). Available from: http://demoscope.ru/weeklv/2013/0541/analit05.php (in Russian).
2. Baybarina EN. The basic activities of the Ministry of Health of the RF in the field of child healthcare. Zamestitel'glavnogo vracha 2013;(5): 11-16. (in Russian).
3. Baranov AA, Ignat'eva RK. The problem of underreporting of perinatal loses. In: Baranov AA, Al'bitskiy VYu. Mortality of children population of Russia. Series "Sotsial'naya pediatriya". Vol 1. Moscow: Littera; 2007. P. 45-59. (in Russian).
4. Intensive therapy and the methods of nursing the children with extremely low and very low birth weight: the Methodical Letter of MoH&SD of the RF №15-0/10/2-11336 of 2011 December 16. [Online] Available from: URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/213 (Cited 2013 May 22) (in Russian).
5. On amendments to Supplements №1 h №3 to the Regulation of the Ministry of
Health and Social Development of the Russian Federation of 2011 December 27 N 1687h “On medical criteria of birth, the birth registration form and the procedure for its issuance”, the Regulation of the Ministry of Health of the RF of 2013 January 16 N 7h". [Internet] 2013 [cited
2013 May 22]. Available from:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=144235 (in Russian).
6. On the issues of organization of perinatal centers: the Regulation of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 2004 December 9 №308. [Internet] 2004 [cited 2013 May 22]. Available from: http://www.bestpravo.ru/ federalnoj e/ew-normy/xl w.htm (in Russian).
7. On medical criteria of birth, the birth registration form and the procedure for its issuance”: the Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation №1687h of 2011 December 27 [Internet]. 2012 [cited 2013 May 22]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1245 (in Russian).
8. On transition to the criteria of live birth and dead birth recommended by WHO: the
Regulation of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 1992 December 4 №318/190. [Internet] 1992 [cited 2013 May 22]. Available from:
http://www.medicus.ru/handbook/legal/document26380.phtml (in Russian).
9. On organization of maternity hospitals (departments): the Regulation of the Ministry
of Health and Social Development of the Russian Federation of 2007 September 24 №621. [Internet] 2007 [cited 2013 May 22]. Available from:
http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=73310 (in Russian).
10. On approving the Rules for delivering obstetric and gynecological care: the
Regulations of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 2009 October 2. №808h. [Internet]. 2009 [cited 2013 May 22]. Available from:
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/family/8) (in Russian).
11. On approving the Rules of delivering medical care in “neonatology”: the Regulation of the Ministry of Health of the RF of 2012 November 15 N 921h. [Internet] 2012 [cited 2013 May 22]. Available from: http://www.referent.ru/1/208481 (in Russian).
12. On approving the Rules for delivering medical care in “Obstetrics and Gynecology” (except for the use of assisted reproductive technologies): the Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 2012 November 12 № 572h. [Internet]. 2012 [cited 2013 May 22]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/orders/1342 (in Russian).
13. On approving the Rules for delivering neonatal medical care: the Regulation of the
Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 2010 June 01 N 409h. [Internet] 2010 [cited 2013 May 22]. Available from: URL:
http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx?20467 (in Russian).
14. Primary and emergency care to newborns: the Methodical Letter of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 2010 April 21 N 15-4/10/2-3204. [Internet]. 2010 [cited 2013 May 22]. Available from: http://www.bestpravo.ru/federalnoje/bz-pravila/g5a.htm (in Russian).
15. Radzinskiy VE. Unsolved problems of reproductive medicine. Report. “Reproductive potential of Russia: versions and controversies”. The 5-th All-Russian Seminar, Sochi, 2012 September. [Internet]. Proceedings. 2012; p. 4-6. 2012 [cited 2013 May 22]. Available from: http://praesens.ru/assets/files/post reliz/Postreliz %20Sochi 2012 light.pdf (in Russian).
16. Starodubov VI, Sukhanova LP. Reproductive problems of demographic development of Russia. Moscow: ID Menedzher zdravookhraneniya; 2012. 320 p. (in Russian).
17. Starodubov VI, Sukhanova LP, Sychenkov YuG. Reproductive losses as a health and
social problem of demographic development of Russia. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Online Scientific Journal] 2011 [cited 2013 May 22]; 22(6). Available from:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/27/lang,ru/ (in Russian).
18. Sukhanova LP, BushmelevaNN, Sorokina ZKh. Infant mortality in Russia in view of
reliability of its registration. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Online Scientific Journal] 2012 [cited 2013 May 22]; 28(6). Available from: URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/441/27/lang,ru/ (in Russian).
19. SychenkovYu.G., Sukhanova L.P. Problems of organization of neonatal emergency
care in maternity hospitals. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Online Scientific Journal]
2012 [cited 2013 May 22]; 25(3). Available from:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/409/30/lang,ru/ (in Russian).
