CC BY
137
В.И. Стародубов,
профессор, академик РАМН, директор ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, г. Москва, Россия, Б1аг[email protected] Л.П. Суханова,
д.м.н., главный научный сотрудник отделения медицинской статистики и документалистики ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, г. Москва, Россия, [email protected]
НОВЫЕ КРИТЕРИИ РОЖДЕНИЯ: МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
УДК 614.2
Стародубов В.И, Суханова Л.П. Новые критерии рождения: медико-демографические результаты и организационные проблемы службы родовспоможения (ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, г. Москва, Россия) Аннотация. В статье определены особенности организации службы родовспоможения в современных условиях. С апреля 2012 года в России введены новые критерии рождения — масса тела плода 500 г и срок беременности 22 недели. Соответственно этим критериям, прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся до 2011 г. как «поздний аборт», с апреля 2012 г. считаются и учитываются как сверхранние преждевременные роды. Эта реформа сопровождается реструктуризацией исходов зарегистрированных беременностей — родов и абортов, а также числа родившихся и умерших детей по весовым категориям.
Ключевые слова: роды, аборт, критерии рождения, исход беременности, дети экстремально низкой массы тела, младенческая смертность, перинатальная смертность, мертворождаемость.
Согласно Приказу Минздравсоц-развития России №1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (зарегистрирован в Минюсте РФ 15.03.2012 №23490) [4], с апреля 2012 г. в России впервые в истории отечественной медицины и демографии критерием рождения установлен срок беременности «22 недели и более»; масса тела ребенка при рождении «500 граммов и более»; длина тела «25 см и более». Соответственно новым критериям рождения прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся ранее как «поздний аборт», с 2012 г. учитываются как ранние преждевременные роды.
Первым и очевидным результатом расширения критериев рождения стал рост рож© В.И. Стародубов, Л.П. Суханова, 2013 г.
даемости — за счет дополнительного учета числа детей экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) менее 1000 г при рождении.
По данным Росстата, в 2012 г. число родившихся детей возросло с 1 796 629 в 2011 г. до 1 902 084 в 2012 г. (на 105 455 — на 5,9%). Детей массой тела «менее 1000 г» родилось живыми (по данным отчетной формы ФСН № 32) 6362, или 0,33% от числа всех живорожденных. Прирост рождаемости за счет нового контингента детей ЭНМТ составил всего 6,0% от общего прироста числа родившихся (105 455), и значит, годовой прирост рождаемости в 2012 г. на 94,0% обусловлен демографическими факторами.
Вторым и также вполне закономерным результатом реформы стал неизбежный рост уровня репродуктивных потерь (младенче-
№12 Менеджер
3013 здравоохранения /
ской и перинатальной смертности) — из-за крайне низкой жизнеспособности детей ЭНМТ, не полностью учитывавшихся ранее в статистике смертности. Показатель младенческой смертности в России при новых критериях рождения, по данным Росстата, составил в 2012 г. 8,64 на 1000 родившихся живыми, что на 17,6% превышает показатель 2011 г. (7,35%о), когда учитывались умершие дети первого года жизни массой тела при рождении выше 1000 г, а среди детей ЭНМТ регистрировались лишь дети, «пережившие перинатальный период», то есть умершие в возрасте старше 7 суток жизни. Число детей массой тела менее 1000 г, умерших в возрасте первой недели жизни, в 2012 г. составило 2254 ребенка (1860 детей умерли в акушерском стационаре и 394 — в отделениях патологии новорожденных детских больниц), или 13,8% от числа всех умерших на первом году жизни (16 306 детей). Число умерших детей первого года жизни в 2012 г. увеличилось на 3138 детей (с 13 168 в 2011 г. до 16 306), при этом доля вновь учитываемого контингента ЭНМТ (2254 ребенка) составила лишь 71,8% от прироста числа умерших на первом году жизни. Это означает, что рост младенческой смертности в 2012 г. обусловлен не только учетом нового контингента детей ЭНМТ, но и другими факторами, в том числе повышением достоверности регистрации случаев смерти младенцев, заниженной в прежние годы.
Характерно, что при оценке данных Рос-стата о младенческой смертности в России раздельно по периодам 2012 года Андреев Е.М. и Кваша Е.А. [1] приводят показатели 8,4 на 1000 родившихся за январь—март, когда умершие дети ЭНМТ с1е ¡иге не учитывались в репродуктивных потерях (официальный учет их начался с апреля 2012 г. — после утверждения Приказа МЗСР №1687 Минюстом), и 8,9% за апрель—декабрь.
Третьим важным следствием «перинатальной реформы» стала реструктуризация исходов зарегистрированных беременностей
(родов и абортов). Так, в 2012 г. резко сократились число прерываний беременности в сроке 22-27 недель («позднего аборта» по прежним критериям и «родов» по современным) — с 16 336 в 2011 г. до 9639 (в 1,7 раза) и доля их в структуре всех зарегистрированных беременностей (родов и абортов) — с 0,60 до 0,34%.
Одновременно возросли число абортов в сроке 12-21 неделя (с 32 439 до 39 027 — на 20,3%) и их доля в структуре всех абортов (с 3,28 до 4,2%). При устойчивой тенденции снижения числа абортов во всех сроках гестации рост абортов только в сроке 12-21 недель можно объяснить перераспределением числа прерываний беременности по срокам гестации: уменьшением родов в сроке 22-27 неделя и ростом абортов до 22 недель в результате «переоценки» срока и характера прерывания беременности в пользу аборта.
Резкая трансформация столь жесткого биологического параметра, как гестацион-ная структура прерываний беременности, бесспорно обусловлена прежде всего изменением трактовки сроков прерываемой беременности в пограничных ситуациях в соответствии с новыми критериями рождения, то есть включением «административного ресурса» при формировании отчетности. Понятно, что роды в сверхраннем сроке беременности — менее 28 недель — заведомо малоперспективны с точки зрения выживаемости детей ЭНМТ, и в пограничных ситуациях они расцениваются не как роды, а как аборт в сроке «менее 22 недель» гестации. То есть сегодня, как и прежде [2, 10, 11], «переброс» ранних преждевременных родов (при неблагоприятном или сомнительном их исходе) в категорию неучитываемых в статистике «поздних абортов» является одним из важных механизмов административного регулирования («снижения») уровня репродуктивных потерь. Речь идет о старом хорошо известном в отечественной статистике перинатальной и младенческой смертности меха-
1енеджер
здравоохранения
низме «переброса» умерших и мертворожденных из категории «статистически значимых» детей и плодов (сегодня к ним относятся и дети ЭНМТ 500-999 г) в неучитываемую весовую группу плодов массой тела менее 500 г. Так, большой диапазон колебаний уровня перинатальной смертности в акушерских стационарах по разным кварталам 2012 года (от 18 до 8%о) Радзинский В.Е. (2012) объясняет использованием административного ресурса формирования отчетности [7].
Наибольший прирост числа абортов в сроке 12-21 неделя произошел в отношении абортов по медицинским показаниям — с 8050 в 2011 г. до 11 233 (на 39,5%), преимущественно в связи с врожденными пороками развития (ВПР) плода — с 3401 до 5863, или на 72,4%! Число прерываний беременности по материнским показаниям за 2011-2012 гг. увеличилось на 15,5% (с 4649 до 5370). Годовой прирост числа самопроизвольных абортов в этом сроке составил 19,1% (рост с 20 117 до 23 957 случаев). Число всех остальных абортов — по социальным показаниям, криминальных и неуточненных внеболь-ничных — сократилось, соответственно, на 58,7-21,5-6,0%, продолжая устойчивую тенденцию прежних лет.
Характерное изменение структуры исходов беременности — максимальный прирост числа абортов по поводу ВПР плода среди прерываний беременности в сроке 12-21 неделя — объясняется новыми условиями функционирования службы и прежде всего ограничением срока прерывания беременности по медицинским показаниям 22 неделями, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1661н «О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» [3]. Данный Приказ №1661н в соответствии с новыми критериями рождения ограничил срок прерывания беременности при ВПР плода 22 неделями (заменив прежнюю формулиров-
ку Приказа № 736 [5] «до наступления периода жизнеспособности плода», то есть до 28 недель по прежним отечественным критериям перинатального периода). И произошедшее в течение последнего года перемещение прерываний беременности по медицинским показаниям из категории 22-27 недель (учитываемой сегодня в младенческих потерях) в категорию «статистически незначимых» плодов при сроке гестации 12-21 неделя способствует исключению из перинатальной и младенческой смертности потерь за счет элиминируемых плодов с некорригируемыми пороками развития.
Надо признать, что в соответствии с задачей модернизации родовспоможения в регионах действительно предпринимаются активные меры по улучшению пренатальной диагностики, в том числе более раннему выявлению ВПР плода, и на практике происходит реальное снижение срока прерываний беременности в связи с ВПР плода, то есть истинное перемещение их в категорию абортов до 22 недель. Но темпы прироста числа искусственных абортов по поводу ВПР плода — 72,4% за год — трудно объяснить только фактическими успехами службы пренаталь-ной диагностики, для развития которой, как известно, требуется соответствующее аппаратурное и кадровое обеспечение [13]. В результате возникают сомнения, насколько темпы перемещения прерываний беременности по поводу ВПР плода влево по шкале гестационного возраста (из категории 22-27 недель в категорию 12-21 неделя) обусловлены истинными успехами пренатальной диагностики, то есть снижением срока выявления ВПР, или это происходит за счет «административного ресурса».
При обсуждении проблемы достоверности регистрации числа плодов и детей ЭНМТ надо отметить, что наблюдаемому в 2012 г. преобразованию гестационной структуры исходов беременности (перемещению ранних родов в поздние аборты) предшествовал этап занижения массы тела ребенка или
Менеджер
мертворожденного плода до уровня «менее 500 г», то есть отнесение его в категорию нерегистрируемого выкидыша. Максимальное несоответствие весовой и гестационной структуры родившихся плодов в 201 1 г. наблюдалось в Республике Татарстан, где массу тела менее 500 г имели 140 плодов из 542 родившихся в сроке 22-27 недель (25,8%). В г.Москве 160 плодов из 1121 родившихся в 22-27 недель имели массу тела менее 500 г (14,3%).
Оценивая ситуацию с перемещением ранних родов в аборты, как и занижением массы тела плода менее 500 г при сроке гестации более 22 недель, следует признать ее в определенной мере как вынужденную в условиях одномоментной перестройки системы родовспоможения на новый уровень деятельности (в результате изменения критериев перинатального периода и срока жизнеспособности плода) при недостаточной ресурсной готовности службы, в том числе прена-тальной диагностики.
Согласно уменьшению числа прерванных беременностей в сроке «менее 28 недель», число детей ЭНМТ («плодов» по прежней терминологии, когда прерывание беременности в этом сроке считалось абортом), вполне закономерно снизилось — с 15 692 в 2011 г. до 10 021 в 2012 г., или в 1,6 раза, а доля их в структуре родившихся живыми и мертвыми сократилась с 0,88 до 0,53%. При этом в 2012 г. отмечено увеличение доли живорожденных в структуре детей с ЭНМТ — с 32,5 в 2011 г. до 63,5% (и соответственно снижение доли мертворожденных с 67,5 до 36,5%) в результате того, что сокращение числа родившихся с ЭНМТ произошло за счет мертворожденных, перемещенных в аборты в сроке менее 22 недель.
Одновременно с уменьшением числа родившихся детей с ЭНМТ в 2012 г. на 20,5% увеличилась доля детей «очень низкой массы тела» (ОНМТ) 1000-1499 г — с 11 347 в 2011 г. до 13 676 и их доли среди всех родившихся живыми и мертвыми (с 0,64 до
0,73%), что подтверждает тезис о занижении в прежние годы числа детей этой весовой категории. При обратной динамике числа родившихся минимальных весовых групп в 2012 г. впервые в отечественной перинато-логии произошла нормализация весовой структуры родившихся детей низкой и экстремально низкой массы тела — «перекрест» числа детей массой тела 1000-1499 г (13 676 детей), превысивших число родившихся массой тела 500-999 г (10021), что теперь соответствует общебиологической закономерности структуры рождаемости.
Важно отметить, что противоположное изменение числа родившихся детей ЭНМТ (уменьшение) и ОНМТ (увеличение) сопровождалось различной динамикой перинатальных потерь в этих весовых категориях: улучшением показателей среди вновь учитываемой категории детей массой тела менее 1000 г (снижение неонатальной смертности с 464,4% в 2011 г. до 292,4, мертворождае-мости с 674,6% до 365,1 и перинатальной смертности с 825,7% до 550,7) при одновременном ухудшении их в группе детей массой тела 1000-1499 г, искусственно занижаемых прежде (рост этих показателей в 2012 г., соответственно, на 23,7; 1,5 и 14,1%). Разнонаправленная динамика перинатальных потерь среди детей двух минимальных весовых групп при новых критериях рождения отражает принципиальное изменение подхода к учету родившихся, умерших и мертворожденных детей массой тела ЭНМТ и ОНМТ. При этом в новых условиях учета родившихся отмечены более высокие показатели перинатальной смертности (ПС) детей ОНМТ, увеличившиеся с 169,0 в 2011 г. до 192,8% в 2012 г., мертворождаемости с 104,0 до 128,6% и ранней неонатальной смертности с 72,6 до 73,7%. То есть утрата «статистического преимущества» детей массой тела 1000-1499 г (возможности их неполной регистрации) привела к росту их числа в структуре родившихся и увеличению их перинатальных потерь.
Уровень перинатальной смертности (ПС), по данным Росстата, увеличился с 7,16 в 2011 г. до 10,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2012 г. (на 39,7%), в большей степени за счет мертворождаемости (с 4,5 до 6,34% — на 40,9%) при повышении ранней неонатальной смертности с 2,7 до 3,6% (на 33,3%). В акушерских стационарах показатель ПС в 2012 г. (с учетом детей массой тела 500-999 г) увеличился на 45% и составил 9,75 на 1000 родившихся живыми и мертвыми — против уровня 6,72% в 2011 г.
Крайне тревожным является то, что при анализе показателей ПС для детей массой тела 1000 г и более (без учета родившихся с ЭНМТ) в 2012 г. выявлен рост мертворождае-мости (с 4,62 в 2011 г. до 4,79%) и ПС (с 6,72 до 6,82%), что может свидетельствовать как о более достоверной регистрации погибших детей при новых критериях рождения, так и о снижении качества базовой акушерской помощи в общей сети родовспоможения.
Очевидно, что изменение критериев рождения и включение качественно нового контингента рожающих женщин со сроком беременности менее 28 недель не могло не повлиять на условия и результаты деятельности учреждений родовспоможения, хотя число ранних родов в сроке 22-27 недель — 9639 — составляло лишь 0,52% от общего числа родов (1 863 439 в 2012 г.). Ухудшение качественных показателей деятельности акушерского стационара в новых условиях характеризовалось увеличением частоты разрыва матки с 0,121 в 2011 г. до 0,153 на 1000 родов (на 26,5%), разрыва промежности 3-4 степени с 0,148 до 0,201 на 1000 родов (36,3%), ростом частоты преэклампсии и эклампсии у рожениц и родильниц с 27,1 в 2011 г. до 30,3 в 2012 г. (11,6%), перитонита после кесарева сечения (с 0,19 до 0,23 на 1000 операций, или 19,3%), акушерской гистерэктомии, в том числе в сроке гестации «28 недель и более» (с 1,37 до 1,44 на 1000 родов) и в сроке «менее 28 недель» — с 23,4 до 42,6 на 1000 ранних родов в этом сроке.
Рост числа осложнений связан с включением в число родов нового контингента — ранних преждевременных родов в сроке гестации 22-27 недель, «поздних абортов» по прежним критериям рождения, не учитывавшихся ранее ни в осложнениях родораз-решения, ни в осложнениях позднего аборта. Среди этого контингента практически нет женщин без соматической или акушерско-ги-некологической патологии, поскольку основной причиной невынашивания беременности (основная доля женщин этой группы) является инфекционный фактор [8], а категория рожениц, прерывающих беременность по медицинским показаниям, a priori характеризуется высоким уровнем патологии репродуктивной системы, соматической или акушерской патологии. В частности, показанием к преждевременному прерыванию беременности в сроке менее 28 недель нередко являются наиболее тяжелые формы сочетанного гестоза — эклампсии и преэклампсии [14]. Следовательно, частота осложнений при родоразрешении данного контингента женщин заведомо выше, чем в родах в сроке гестации «28 недель и более».
И хотя частота осложнений позднего аборта не регистрировалась ранее ни в одной статистической форме, о тяжести этого контингента женщин свидетельствует высокая частота оперативного родоразрешения и вынужденных операций акушерской гистерэктомии: по среднегодовому показателю за 5 лет (2008-2012 гг.) частота гистерэктомии в процессе прерывания беременности у женщин со сроком гестации 22-27 недель составила 28,4 на 1000 прерываний (2223 операции гистерэктомии на 78 247 прерываний в сроке 22-27 недель), что в 18,6 раза превышает показатель в родах — 1,53 на 1000 родов (13 411 операции акушерской гистерэктомии на 8 756 701 родов за эти годы). В раннем сроке существенно выше частота операции кесарева сечения (272,9 на 1000 прерываний беременности в сроке менее 28 недель при показателе 197,1 на 1000 родов в сроке «28
№12 Менеджер
3013 здравоохранения /
недель и более») и летальность в 7 раз выше, чем в сроке «28 недель и более») [9]. Таким образом, прерывание беременности в сроке 22-27 недель отличается большей частотой оперативных вмешательств, в том числе наиболее тяжелой в акушерстве операции удаления матки. Это бесспорно свидетельствует о тяжести контингента женщин, прерывающих беременность в сроке «менее 28 недель». В 2012 г. при введении новых критериев рождения отмечено резкое увеличение частоты акушерских операций в сроке гестации менее 28 недель — кесарева сечения — с 279,5 на 1000 прерываний в 2011 г. до 398,3 в 2012 г., или в 1,4 раза — притом, что частота кесарева сечения в сроке «28 недель и более» увеличилась всего на 3,3% — с 229,2 до 236,7 на 1000 родов. Еще более выраженная неблагополучная динамика наблюдается в отношении операции гистерэктомии — рост частоты экстирпации и надвлагалищной ампутации матки в сроке менее 28 недель беременности в 1,8 раза, притом, что в сроке «28 недель и более» показатель увеличился лишь на 5,1% — с 1,37 до 1,44 на 1000 родов. При этом надо отметить как положительный факт, что рост частоты гистерэктомии сопровождался снижением летальности при этой операции в обеих категориях — и в сроке беременности «менее 28 недель» (с 1,83 до 1,46 на 100 операций) и в сроке «28 недель и более» (с 1,42 до 1,04%) при сохраняющемся превышении показателя в ранние сроки гестации, что подтверждает тяжесть контингента рожениц, прерывающих беременность в сроке менее 28 недель. Таким образом, включение нового контингента женщин со сроком беременности 22-27 недель в число родов, несмотря на его малочисленность, неизбежно увеличивает число акушерских осложнений из-за большей тяжести состояния этого контингента.
В то же время анализ ресурсного обеспечения службы родовспоможения в новых условиях ее функционирования выявил, во-первых, продолжающуюся устойчивую тенденцию снижения числа акушерских коек — с 78 174
коек в 2011 г. до 76 203 в 2012 (на 2,5%), притом, что число родов увеличилось за этот период с 1 753 587 до 1 863 439 (на 6,3%). Сокращение коечного фонда произошло в основном за счет коек для беременных и рожениц (с 40 830 до 39 461 — на 3,35%) при снижении числа коек патологии беременности на 1,61% (с 37 344 до 36 742). Обеспеченность акушерскими койками за 2011-2012 гг. сократилась с 21,4 до 20,8 на
10 000 женщин 15-49 лет: койками для беременных и рожениц — с 11,2 до 10,8 (на 3,6%), а койками патологии беременности — с 10,2 до 10,0 (на 2,0%). Среднегодовая занятость родильной койки увеличилась с 268 дней в
2011 г. до 276 в 2012 г. Оборот ее увеличился с 42,9 в 2011 г. до 47,2 в 2012 г. (на 10,0%). Эти данные говорят о существенном повышении интенсивности работы койки, прежде всего для беременных и рожениц, в новых условиях. Сопоставление этих данных с негативной динамикой основных качественных показателей деятельности акушерского стационара: ростом мертворождаемости среди плодов массой тела более 1000 г, частоты разрыва матки, эклампсии/преэклам-псии, перитонита после кесарева сечения, свидетельствует об ухудшении ситуации в службе родовспоможения в новых условиях функционирования акушерских учреждений.
Неблагоприятна и динамика кадрового обеспечения акушерской службы — в 2012 г. произошло сокращение численности врачей акушеров-гинекологов с 39 519 в 2011 г. до 38 483, и обеспеченности ими с 5,14 до 5,01 на 10 000 женского населения. Сократилось также число акушерок — с 61 221 до 59 982 и обеспеченность ими с 8,0 до 7,8 на 10 000 женского населения.
Характерно, что численность врачей-нео-натологов сохранилась практически на прежнем уровне (5832 в 2011 г. и 5818 в
2012 г.); обеспеченность ими составила 32,7 и 32,6 на 10 000 детей до года. Число коек патологии новорожденных увеличилось с
11 176 в 2011 г. до 12 732 в 2012 г. и обес-
печенность ими возросла с 62,6 до 71,3 на 10 000 детей первого года жизни. Число педиатрических коек также возросло с 59 940 до 65 196, а обеспеченность ими с 22,6 до 24,6 на 10 000 детей 0-17 лет.
Сравнение этих данных с показателями ресурсного обеспечения акушерской службы свидетельствует о том, что в связи с перинатальной реформой в 2012 г. в большей степени были предприняты меры по улучшению нео-натальной и педиатрической службы, чем акушерской. Обсуждая динамику ресурсного обеспечения службы родовспоможения, надо отметить, что сокращение числа коек для беременных и рожениц происходит в основном за счет маломощных стационаров, расположенных в малых населенных пунктах. И это создает значительные трудности с госпитализацией рожениц преимущественно с низкой степенью акушерского и перинатального риска, поскольку женщины группы высокого риска обычно заблаговременно госпитализируются в отделения патологии беременности. При этом вследствие затрудненной, длительной и подчас травматичной госпитализации практически здоровых женщин на роды степень риска и вероятность развития интрана-тальной патологии неизбежно увеличивается.
Анализ результатов деятельности службы родовспоможения с учетом уровня учреждения (по данным вновь созданной отчетной статистической формы № 232 — «вкладыша» в форму № 32) выявил, что число проведенных родов в ЛПУ 1-го уровня составило в 2012 г. 14,6%, 2-го — 62,5%, 3-го — 22,9% — в соответствии с данными о паспортизации ЛПУ по критериям, утвержденным Приказом МЗСР №808н от 02.10.2009 [6]. Таким образом, большинство родов сегодня проводится в стационарах 2-го уровня. При этом важно, что более половины всех преждевременных родов в сроке 22-37 недель также происходит в ЛПУ 2-го уровня (53,2%) — при 12,9% в ЛПУ 1-го уровня и 33,9% — 3-го уровня. Распределение ранних преждевременных родов в сроке 22-27 недель по ста-
ционарам 1-2-3 уровня составило 6,9-50,3-42,8%, то есть также более половины их приходится на учреждения 2-го уровня.
Частота всех преждевременных родов в сроке 22-37 недель (суммарно 6,16%) по учреждениям 1-2-3 уровня составила, соответственно, 5,44-5,25-9,12 на 100 родов, а число ранних родов в сроке 22-27 недель — 0,25-0,43-0,99% от числа родов (с очевидным превышением уровня в перинатальных центрах).
Показатель неонатальной смертности по ЛПУ 1-2-3 уровня составил, соответственно, 3,82-3,26-4,90 на 1000 живорожденных — при среднем показателе 3,71 на 1000 родившихся, то есть вполне закономерно больший показатель оказался в ЛПУ 3-го уровня — за счет превышения в этих стационарах частоты ранних родов и родившихся детей ЭНМТ.
Умершие в акушерских стационарах новорожденные распределились по стационарам 1-2-3 уровней, соответственно, 14,6-55,0-30,4%, то есть более половины детей умерло в ЛПУ 2-го уровня (согласно преобладанию в них общего числа родов, в том числе преждевременных). Это определяет высокую значимость современной неона-тологической службы в родильных домах, где необходимо создание условий для обеспечения в том числе реанимационной помощи детям, с использованием всех возможностей родовспомогательного стационара [12].
Число акушерских критических состояний, в которые включались кровотечения, сепсис, разрыв матки и эклампсия/преэклампсия, составило суммарно 53196 случаев, или 2,86 на 100 родов (2,96 в ЛПУ 1-го уровня, 2,32 — 2-го и 4,26 — 3-го). Характер распределения числа женщин с тяжелой патологией по стационарам 1-2-3 уровня (15,1-50,8-34,0%) означает, что в соответствии с наибольшим числом родов в ЛПУ 2-го уровня число критических акушерских состояний также преобладает в этих учреждениях.
Число умерших женщин в акушерских стационарах (164) по уровням стационара распределилось следующим образом: 38 — в ЛПУ
№12 Менеджер
2013 здравоохранения /
Э-
1-го уровня (23,2% от числа умерших), 84 —
2-го уровня (51,2%), 42 — 3-го уровня (25,6%). Показатель материнской смертности (без учета умерших на дому и в стационарах неакушерского профиля) составил в ЛПУ 1-2-3 уровня, соответственно, 14,4-7,19-9,75 на 100 000 родившихся живыми, а в среднем по стационарам России — 8,81. То есть наблюдается превышение уровня материнской смертности и относительное преобладание числа умерших женщин в ЛПУ 1-го уровня. По абсолютным числам больше половины женщин погибло в ЛПУ 2-го уровня.
Таким образом, при оценке организации службы родовспоможения в современных условиях необходимо учитывать увеличение объема оказываемой акушерской помощи (в связи с перераспределением части ее из гинекологической службы в акушерскую из-за трансформации поздних абортов в ранние роды) и утяжеление контингента рожающих женщин, что неизбежно вызвало увеличение нагрузки на всю акушерскую и неонатальную службу, не только 3-го уровня. При этом по объемам оказываемой помощи и неблагоприятным исходам беременности и родов в настоящее время «лидируют» акушерские стационары 2-го уровня, в которых проводится наибольшее число родов (62,5% от общего числа родов), в том числе осложненных и преждевременных (53,2% от числа всех преждевременных и 50,3% в сроке 22-27 недель), а также происходит большин-
ство неблагоприятных исходов в отношении как матери, так и ребенка.
При этом крайне неблагоприятным и нелогичным является сокращение коечного фонда акушерских стационаров 1-2-го уровня, следствием чего является снижение доступности экстренной акушерской помощи, каковой является помощь в родах. Наблюдающееся сегодня ухудшение ресурсного обеспечения службы родовспоможения (снижение обеспеченности врачами акушерами-гинекологами с 5,14 до 5,01 на 10 000 женского населения и сокращение числа коек для беременных и рожениц на 3,35%) сопровождается ухудшением качественных показателей деятельности акушерского стационара (ростом частоты разрыва матки, эклампсии и преэклампсии, перитонита после кесарева сечения, акушерской гистерэктомии, а также мертворождаемости плодов массой тела более 1000 г), что свидетельствует об ухудшении ситуации в службе родовспоможения в новых условиях функционирования акушерских учреждений в стране.
Следовательно, основным направлением улучшения акушерской и перинатальной помощи в современных условиях является повышение качества медицинской помощи не только в перинатальных центрах, но в общей сети родовспоможения и прежде всего в учреждениях второго функционального уровня — родильных домах и центральных районных больницах.
1. Андреев Е.М, Кваша ЕЛ. Новый счет младенческой смертности: предварительные итоги//Демоскоп.ру [Электронный журнал]. — 2013. — Фев 17; (541-542). URL: http://demoscope.ru/weekly/2013/0541/analit05.php (Дата посещения 22.08.2013).
2. Баранов А Л, Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь//В кн.: A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий «Смертность детского населения России». Серия «Социальная педиатрия». — Вып. 1. — Москва: Литтера, 2007. — С. 45-59.
3. О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»: Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. №1661н http://www.rg.ru/2012/02/17/abort-dok.html (Дата посещения 22.08.2013).
№12
S013 .
4. О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи: Приказ Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. [Интернет] 2012. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1245 (Дата посещения 22.08.2013).
5. Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»: Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 http://base.ga-rant.ru/12158174/ (Дата посещения 22.08.2013).
6. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи: Приказ Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/ /mzsr/family/8 (Дата посещения 22.08.2013).
7. Радзинский В.Е. Нерешенные проблемы репродуктивной медицины Актовая речь//В кн. Материалы научной программы 5-го Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии». Сочи, сентябрь 2012. — Status Praesens, 2012. — C. 4-6.
8. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему// Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 24-26.
9. Стародубов В.И., Цыбульская И.С, СухановаЛ.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России//Современные медицинские технологии. — 2009. — №2. — С. 11-16.
10. Стародубов В.И, Суханова Л.П, Сыченков ЮГ. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России//Социальные аспекты здоровья населения. — 2011 [Электронный научный журнал]. — 22(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/vi-ew/367/27/lang,ru/ (Дата посещения 22.08.2013).
11. Суханова Л.П, Бушмелева H.H., Сорокина З.Х. Младенческая смертность в России с позиций достоверности ее регистрации//Социальные аспекты здоровья населения. — 2012 [Электронный научный журнал]. — 28(6) URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/441/27/ /lang,ru/ (Дата посещения 22.08.2013).
12. Сыченков ЮГ, Суханова Л.П. Проблемы организации реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре//Социальные аспекты здоровья населения. — 2012 [Электронный научный журнал]. — 25(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/vi-ew/409/30/lang,ru/ (Дата посещения 22.08.2013).
13. Фролова О.Г, Суханова Л.П, Волгина В.Ф, Гребенник Т.К. Пренатальная диагностика — важнейшая задача региональных программ модернизации здравоохранения//Акушерство и гинекология. — 2012. — №5. — С. 75-78.
14. Фролова О.Г., Гребенник Т.К. Статистика показателей преэклампсии и эклампсии с учетом перехода регистрации рождений на критерии ВОЗ//Мат. XIV Всеросс. научн. форума «Мать и дитя». — М., 2013. — С. 518-519.
UDC 614.2
StarodubovV.I, Sukhanova L.. P. New criteria of Birth: medical and demographical outcomes and organizational problems of obstetric services (Federal Research Institute forHealth Organization and Informatics ofMinistryofHealth ofthe Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation. The paper defines the characteristics of the obstetric services organization in modern conditions. In April 2012, Russia introduced new birth criteria — birth weight 500 grams and 22 weeks of gestation. According to this criteria termination of pregnancy at 22-27 weeks of gestation that used to be termed as «late abortion» before 2011 should be considered and registered as extremely premature birth starting April 2012. This reform has been accompanied by reorganization of outcomes of registered pregnancies — births and abortions as well as the number of births and deaths by body weight.
Keywords: birth; abortion; birth criteria; pregnancyoutcome; extremelylowbirth weight neonates; infant deaths; perinatal mortality; still birth.
Менеджер
