CC BY
63
социальная педиатрия
© КУЧМА В.Р., 2016 УДК 616-053.2-02
Кучма В.Р.
РИСКИ ЗДОРОВЬю ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ: ПРОБЛЕМЫ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ, ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ
«Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1; «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Представлен анализ методов оценки и технологий управления рисками здоровью детей в процессе их жизнедеятельности. Материалом исследования послужили нормативно-правовые и аналитические документы в сфере анализа рисков здоровью населения. Риски здоровью детей, рассчитанные только по частоте нарушений санитарного законодательства, не учитывают влияния всех факторов риска здоровью обучающихся. Риск здоровью обучающихся - вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия потенциально опасных и опасных факторов условий и режима обучения в процессе образовательной деятельности. Управление рисками здоровью обучающихся - комплекс взаимосвязанных мероприятий, включающий в себя меры по выявлению, оценке и снижению уровней риска здоровью обучающихся. Методология управления рисками здоровью детей может быть применена в отношении обучающихся в различных образовательных организациях. Критериями безвредности условий и режима обучения детей в общеобразовательных учреждениях является сохранение жизни, здоровья, функциональных способностей организма обучающихся, предстоящей продолжительности жизни. Сложной проблемой в гигиене детей и подростков является установление причинно-следственной связи заболеваний с условиями и режимом обучения детей - каузация (причинность). Отправной точной каузации является установление диагноза с кодом и кода фактора из числа внешних причин по МКБ-10. Управление рисками осуществляется системой целевой профилактики школьно-обусловленных заболеваний.
Ключевые слова: риски здоровью; факторы риска; менеджмент риска; профилактическая среда; условия обучения; профилактика заболеваний; обучающиеся.
Для цитирования: Кучма В.Р. Риски здоровью детей в процессе жизнедеятельности: проблемы, методы оценки, технологии управления. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (4): 238-243. DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19 (4)-238-243
Kuchma V.R.
risks for health of children and adolescents in the process of life: problems, evaluation methods, technologies and practice of using
Scientific centre of child Healthcare, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation; 2I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8/2, Trubetskaya str., Moscow, Russian Federation, 119991
The assessment of the risk for the health is widely used in international and domestic organizations. The aim of the work is the analysis of methods and techniques of risk assessment for children's health and determination of the approaches to the analysis of risks for children's health in the course of their life. The material of the study is based on legal and analytical documents in the field of the analysis of risks for public health. The main method of the research is expert-analytical. Federal Service for Consumer Rights Protection and Human Welfare has proved the risk-based approach to sanitary and epidemiological supervision, classified the subjects of supervision according to the criteria of the potential risk of damage to health. The risks for children's health, calculated only on the frequency of violations of sanitary legislation, do not take into account the impact of all risk factors for the health of students. Methodology of management of occupational risks (risk management) is now implemented by bioinformatics technologies. The methodology of risk management to children's health can be applied for pupils in various educational institutions. Risk for pupils' health is the probability of the injury as a result of exposure to potentially hazardous and dangerous factors of conditions and modes of learning in the educational activity. The management of risks for health of students is an array of interrelated activities, which includes the measures to identify, assess and reduce the risk for health ofpupils. The criteria of safe conditions and the mode of training of children in educational institutions are the preservation of life, health, functional abilities of the body ofpupils, the upcoming life. The most difficult problem in the hygiene of children and adolescents is the establishment of a causal relationship of diseases with conditions and mode of teaching children and teenagers - causation (causality). The starting point of causation is to establish the diagnosis with a code and factor code from the number of external causes of ICD-10. Risk management is carried out by the system of targeted prevention of school-related diseases.
Keywords: health risks; risk factors; risk management; preventive environment; learning conditions; disease prevention; students.
For citation: Kuchma V. R. The risks health for children and adolescents in the process of life activity: problems, methods of assessment, technologies of the management. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal. (Russian Pediatric Journal), 2016; 19(4):238-243 (In Russian). DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(4)-238-243
Для корреспонденции: Кучма Владислав Ремироеич, доктор мед. наук, проф., член-корр. РАН, заместитель директора «Научный центр здоровья детей» Минздрава России по научной работе, директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 105064, г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5, стр. 5; e-mail: [email protected]
Russian pediatric journal. 2016; 19(4) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-4-238-243
social pediatrics
For correspondence: VladislavR. Kuchma, MD, PhD, D. Sc., Prof, Corr.-member of RAS, Vice Director of the Scientific Centre of Child Healthcare, Director of the Institute of Hygiene and Health Care for Children And Adolescents of the Scientific Centre of Child Healthcare, e-mail: [email protected] Information about authors: Kuchma V. R., http://orcid.org/0000-0002-1410-5546
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 14.12.2015 Accepted 25.12.2015
Оценка риска лежит в основе деятельности практически всех международных организаций: программы ООН по окружающей среде (UNEP), Международной организации труда (ILO), Всемирной организации здравоохранения (WHO), Международной программы по химической безопасности (IPCS), Международной торговой организации (WTO) и др. [1]. Анализ риска здоровью - значимый компонент стратегии государственного социально-экономического развития [2]. По инициативе Роспо-требнадзора в Российской Федерации в 2004 г. издано "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду" (Р 2.1.101920-04). Его новая версия, подготовленная в 2010 г. ФГБУ "НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина" Минздрава России, не была вовремя утверждена и в настоящее время требует переработки в связи с усовершенствованными на международном уровне подходами и появлением новых научных данных об опасности химических веществ [1].
Системный подход в оценке состояния здоровья объединяет изучение факторов среды, организма и патогенных факторов, в том числе и физиологических аспектов адаптации, характеризующих защитные, компенсаторные и приспособительные возможности организма, особенно детей [3-7]. Поиск рациональных решений указанных проблем происходит в разных направлениях на территории отдельных городов, в том числе в организованных детских коллективах, регионов и страны в целом с применением методов математического и компьютерного моделирования возникновения и развития заболеваний [1, 8].
Цель работы заключалась в анализе методов и технологий оценки риска здоровью детей с позиций международных и отечественных подходов определения риска причинения вреда здоровью человека и формулировании основных подходов к анализу рисков здоровью детей в процессе их жизнедеятельности.
Материалы и методы
Материалом исследования послужили нормативно-правовые и аналитические документы в сфере анализа рисков здоровью населения и управления ими средствами профилактики [9-13]. Основным методом исследования явился экспертно-аналитический [14, 15].
Результаты
Основными факторами риска здоровью детей в современных условиях являются: окружающая среда, микро- и макросоциальные условия жизни детей,
образовательная деятельность, сочетание последней с трудовой занятостью в свободное от учебы время, гиподинамия, нерациональное питание детей, ограниченные ресурсы в сфере обеспечения и контроля безопасности для детей условий обучения и воспитания.
Совершенствование деятельности Роспотребнад-зора актуализирует внедрение рискориентирован-ного надзора в практику деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В этой ситуации риск рассматривается в полном соответствии с международными подходами как сочетание вероятности нанесения вреда (ущерба) и тяжести этого вреда (ущерба) и оценивается для субъекта и объекта надзора [16-17].
В рамках разработки рискориентированного санитарно-эпидемиологического надзора предложены методические подходы к классификации субъектов надзора по критериям потенциального риска причинения вреда здоровью [9]. Классификация субъектов надзора в свою очередь является основанием для определения периодичности плановых проверок. Класс субъекта надзора по риску причинения вреда здоровью устанавливается по наиболее опасному виду деятельности.
Для каждого вида деятельности идентифицированы факторы опасности, связанные с конкретным видом нарушений санитарного законодательства и конкретными статьями закона № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Для каждого вида опасности на основании анализа отечественных и международных релевантных источников информации и баз данных установлены виды нарушений здоровья (виды заболеваний и/или причин смерти). В целом по РФ частота нарушений отдельных статей санитарного законодательства (средняя величина и 95% перцен-тиль) устанавливается по результатам надзорных мероприятий всех субъектов федерации за последние 3 года и определяет текущее состояние соблюдения санитарного законодательства на объектах надзора в стране [17].
Именно нарушение законодательства определяет вероятность нарушения здоровья населения, работающих, потребителей, находящихся под воздействием объекта надзора [16]. Это относится и к обучающимся, но следует обратить внимание, что применительно к обучающимся может быть нарушена всего одна статья 28 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения», не в полном объеме определяющая и регулирующая реальное санитарно-эпидемиологическое благополучие детей и подростков в современных условиях. Необходим анализ по-
социальная педиатрия
казателей относительной частоты нарушений этой статьи санитарного законодательства в деятельности детских и подростковых учреждений, колеблющейся в диапазоне 2,905-5,148 [9].
Виды нарушений здоровья дифференцированы по тяжести в диапазоне от 0 до 1, где 0 - полное здоровье, 1 - смерть. Тяжесть нарушений здоровья по классам болезней устанавливается на основании тяжести отдельных нозологий и структуры каждого класса заболеваний в РФ за последние 3 года. Однако применительно к детям этого явно недостаточно, так как для них значимы различные морфофункциональ-ные нарушения как общего роста и развития, так и отдельных органов и систем.
Для классификации субъектов надзора и отдельных видов их деятельности по степени потенциального риска причинения вреда здоровью, связанного с нарушением санитарного законодательства, используется шкала, предусматривающая деление уровней риска на 6 классов: чрезвычайно высокая степень потенциальной опасности (I класс опасности); высокая степень потенциальной опасности (II класс опасности); значительная степень потенциальной опасности (III класс опасности); средняя степень потенциальной опасности (IV класс опасности); умеренная степень потенциальной опасности (V класс опасности); низкая степень потенциальной опасности (VI класс опасности) [9].
Предложенная методика обеспечивает формирование федерального классификатора объектов надзора по потенциальному риску причинения вреда здоровью человека, что в свою очередь устанавливает периодичность плановых надзорных мероприятий. Так, для образовательных организаций, отнесенных к объектам III класса опасности (значительный риск), не реже одного раза в 3 года, не чаще одного раза в год, что практически фиксирует ситуацию, сложившуюся в последние годы. Такая периодичность надзорных мероприятий в образовательных организациях, особенно в форме документального контроля, не может рассматриваться достаточной, поскольку в эти же годы государственная медицинская статистика продолжает фиксировать ухудшение состояния здоровья детей в процессе обучения. Это относится не только к периодичности надзорных мероприятий, но и к их объему, привлечению достаточных с позиций доказательной медицины лабораторно-инструментальных исследований [18-22].
Обсуждение
В соответствии с новой парадигмой Минздрава России о единой профилактической среде риски здоровью детей, рассчитанные только по частоте нарушений санитарного законодательства, не учитывают влияния всех факторов риска здоровью обучающихся и не в полном объеме нацеливают администрацию образовательных организаций на планирование и проведение профилактических и оздоровительных мероприятий [23]. Не всегда в образовательных организациях соблюдаются санитарные нормы и правила, и возникает необходимость оценить последствия
этих нарушений и выбрать тактику профилактики.
Аналогичная ситуация наблюдается и в медицине труда, в которой этим целям служат оценка и управление профессиональными рисками в медицине труда [24]. В 2011 г. в Трудовой кодекс РФ внесены определения терминов «Профессиональный риск» и «Управление профессиональными рисками». Профессиональный риск определен как «вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, а управление профессиональными рисками - как «комплекс взаимосвязанных мероприятий, включающих в себя меры по выявлению, оценке и снижению уровней профессионального риска». В теории рисков выделяют 3 этапа анализа риска: оценку риска, управление риском и информирование о рисках [25-28]. Методология управления профессиональными риска (риск-менеджмент) в настоящее время реализована биоинформационными технологиями как экспертно-аналитическая система в виде справочника «Оценка профессионального риска» в Интернете для практического применения в целях профилактики [24].
Методология менеджмента риска здоровью детей может быть с успехом применена в отношении обучающихся в различных образовательных организациях. При этом риск здоровью интересует гигиенистов, педагогов, специалистов органов управления субъектов РФ в сфере здравоохранения и образования в отношении школьно-обусловленных заболеваний (ШЗ).
ШЗ - наиболее часто встречающиеся заболевания обучающихся, распространенность которых достоверно нарастает в процессе обучения и в этиопа-тогенезе которых велика роль факторов, присущих условиям и режимам обучения детей в общеобразовательных учреждениях. В группу ШЗ принято включать заболевания костно-мышечной системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, нервной и сердечно-сосудистой систем [13].
Риск здоровью обучающихся - вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия потенциально опасных и опасных факторов условий и режима обучения в процессе образовательной деятельности.
Управление рисками здоровью обучающихся -комплекс взаимосвязанных мероприятий, включающий в себя меры по выявлению, оценке и снижению уровней риска здоровью обучающихся.
Критериями безвредности условий и режима обучения детей в общеобразовательных учреждениях является сохранение жизни, здоровья, функциональных способностей организма обучающихся, предстоящей продолжительности жизни.
При оценке здоровья детей важно учитывать и компоненты психосоциального благополучия: удовлетворенность школой, семейными отношениями, взаимоотношения со сверстниками.
В процессе обучения и воспитания детей целесообразно каждого ребенка обеспечивать безопасными (оптимальными и допустимыми) условиями и режимом обучения.
Безопасные условия и режим обучения детей в общеобразовательных учреждениях - это условия,
Russian pediatric journal. 2016; 19(4) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-4-238-243
social pediatrics
которые находятся под контролем администрации и учредителя образовательного учреждения, обеспечивают их оптимальный или допустимый уровень при отсутствии риска развития ШЗ.
Оптимальные условия обучения и воспитания — условия, которые не только гарантируют безопасность детей в отношении ухудшения здоровья, но и обеспечивают гармоничное морфофункциональное развитие в соответствии с биологическим возрастом ребенка.
Допустимые условия обучения и воспитания — условия, полностью соответствующие действующим санитарно-эпидемиологическим требованиям к образовательным учреждениям, гарантирующим сохранение здоровья обучающихся.
Потенциально опасные условия обучения и воспитания — условия, способствующие развитию и кумуляции утомления учащихся, формированию морфо-функциональных отклонений у детей и подростков.
Опасные условия обучения и воспитания - условия, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний в период обучения.
Для построения современной системы управления рисками здоровью обучающихся необходимо решить две задачи:
- прогнозирование нарушений здоровья от действия школьно-обусловленных факторов риска (гигиенических задача);
- каузация (причинность) - установление связи с обучением выявленных нарушений здоровья (клиническая задача).
Научной основой прогнозирования и каузации являются принципы доказательности в медицине, теории клинических решений и логико-математические методы.
Принципы прогнозирования вероятности нарушений здоровья обучающихся от воздействия условий и режима обучения в общеобразовательных учреждениях включают: адекватность (учет этиопатогене-тических особенностей формирования нарушений здоровья), доказательность (использование данных, отвечающих требованиям доказательности в медицине) и социальную значимость (оценка нарушений здоровья должна осуществляться с учетом принципов этики и быть пригодной для медико-правовых целей).
С учетом структуры заболеваемости детей и подростков в РФ, распространенности ШЗ и состояний, связанных с условиями и режимом обучения, целесообразно использовать модели прогнозирования вероятности ШЗ от действия микроклимата, недостаточных уровней освещенности, интенсификации образовательного процесса, нерациональной организации рабочих мест обучающихся, нарушений режима и качества питания в образовательном учреждении, гиподинамии и др. При этом должны использоваться стандарты ИСО, модели отечественных и зарубежных авторов.
Наиболее сложной проблемой в гигиене детей и подростков является установление причинно-следственной связи заболеваний с условиями и режимом обучения детей и подростков - каузация. В
большинстве случаев задачей врача является установление того, вероятно или нет (с правдоподобием больше 50%), что болезнь обучающегося связана с условиями и режимом обучения. Триада каузации: экспозиция - исход - вероятность суждения о степени их взаимосвязи.
При проведении профилактических медицинских осмотров (ПМО) и анализе их данных оценка риска здоровью обучающихся и степени связи нарушений здоровья с условиями и режимом обучения выполняется по медицинским стандартам диагностики; гигиенической оценке условий и режима обучения детей и подростков; математико-статистическим критериям оценки степени связи с условиями и режимом обучения.
Анализ данных ПМО осуществляется с позиций консенсусной и доказательной медицины по специальной программе.
Отправной точной каузации является установление диагноза с кодом и кода фактора из числа внешних причин по МКБ-10.
При наличии детальных гигиенических и клинических данных применяют этиогенезный анализ, при котором разные факторы условий и режима обучения поочередно сопоставляют с разными клиническими показателями до наибольшего правдоподобия ассоциаций.
Управление рисками осуществляется в том числе за счет системы целевой профилактики ШЗ.
При выборе мер профилактики необходимо руководствоваться следующими приоритетами:
- устранение факторов условий и режима обучения в общеобразовательном учреждении, способствующих развитию ШЗ и состояний, связанных с условиями и режимом обучения;
- снижение уровня потенциально опасного и опасного фактора условий и режима обучения.
Меры профилактики включают: регулярное наблюдение за условиями и режимом обучения в общеобразовательных учреждениях; регулярное наблюдение за состоянием здоровья обучающихся (пропуски занятий по болезни, профилактические медицинские осмотры, группы диспансерного наблюдения, целевые медицинские осмотры и др.); систематическое информирование администрации образовательного учреждения, воспитанников и/или их законных представителей о существующем риске нарушений здоровья, необходимых мерах защиты и профилактики; пропаганду здорового образа жизни (борьба с поведенческими рисковыми формами поведения, занятия физической культурой и спортом) и другие меры оздоровления [29].
Однако практика использования методологии оценки риска и ее отдельных технологий применительно к детскому населению ограничена, а данные по оценке эффективности их использования отсутствуют. Предлагаемая методика отнесения субъектов контроля к классам потенциального риска причинения вреда здоровью детей и подростков требует коррекции с учетом специфики субъектов контроля, а также имеющихся результатов научных исследований в педиатрии и гигиене детей и подростков.
социальная педиатрия
Заключение
Научные основы и обоснование методологии риска причинения вреда здоровью позволяют использовать их как в практической деятельности (классификация хозяйствующих субъектов, риско-риентированное планирование надзорных мероприятий Роспотребнадзора, управление риском в профессиональной, образовательной деятельности, информирование о рисках здоровью), так и в научных исследованиях.
В рамках научной платформы Минздрава России по приоритетным направлениям медицинской науки «Профилактическая среда» целесообразно продолжить исследования по обоснованию, внедрению и оценке эффективности технологий снижения риска развития школьно-обусловленных состояний и заболеваний:
- определить уровни условий и режимов обучения и соответствующие им категории риска здоровью обучающихся;
- определить алгоритм распознавания болезней, связанных с условиями и режимом обучения, категории тяжести ШЗ;
- формировать доказательную базу по оценке влияния средовых факторов и условий жизнедеятельности на растущий организм с использованием методологии оценки рисков, разработанных в профилактической медицине;
- оценить эффективность государственной контрольно-надзорной деятельности в снижении рисков здоровью детей и подростков;
- обосновать и утвердить на федеральном уровне группы патологий, которые могут быть использованы в качестве индикаторных показателей эффективности и результативности контрольно-надзорной деятельности, направленной в первую очередь на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков;
- разработать научно обоснованный комплексный подход и технологии перехода от контроля уровня санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных организаций к управлению здоровьем детей и подростков в образовательных организациях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации. Гигиена и санитария. 2012; 4: 4-12.
2. Онищенко Г.Г., Зайцева Н.В., ред. Анализ риска здоровью в стратегии государственного социально-экономического развития. Пермь: Перм. нац. исслед. политех. Университет; 2014: 738.
3. Сухарев А.Г. Формирование адаптационных возможностей организма детей. ВестникРАМН. 2006; 8: 15-8.
4. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации. Педиатрия. 2012; 91 (3): 9-14.
5. Кучма В.Р. Медицинское обеспечение детей в образовательных учреждениях - основа профилактики заболеваний и охраны здоровья детей и подростков в современных условиях. Российский педиатрический журнал. 2012; 3: 42-6.
6. Сухарева Л.М., Намазова-Баранова Л.С., Рапопорт И.К. Заболеваемость московских школьников динамике обучения с 1-го по 9-й класс. Российский педиатрический журнал. 2013; 4: 48-53.
7. Намазова-Баранова Л.С., Суворов Р.Е., Смирнов И.В., Мо-лодченков А.И., Антонова Е.В., Вишнёва Е.А., Смирнов В.И. Управление рисками пациента на основе технологий удаленного
мониторинга здоровья: состояние области и перспективы. Вестник РАМИ. 2015; 1: 82-9.
8. Зайцева Н.В., Май И.В. Региональный опыт учета показателей для здоровья населения в задачах пространственного планирования. Arts administrandi (Искусство управления). 201; 2: 30-9.
9 Методические рекомендации «Классификация хозяйствующих субъектов и видов деятельности по потенциальному риску причинения вреда здоровью человека для организации плановых контрольно-надзорных мероприятий» (Утв. Приказом руководителя Роспотребнадзора 30.09.2015 г. № 1008).
10. ГОСТ Р ИСО 31000-2010 Менеджмент риска. Принципы и руководство.
11. Пармская декларация по окружающей среде от 11 марта 2010 г. «Защитим здоровье детей в изменяющейся среде» (Парма, Италия, 10-12 марта 2010 г.).
12. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Р 2.2.1766-03.
13. Кучма В.Р., Храмцов П.И., ред. Руководство по диагностике и профилактике школьно обусловленных заболеваний, оздоровлению детей в образовательных учреждениях (ДиаПроф НИИГД). М.: НЦЗД РАМН; 2012: 181.
14. Кузнецов И.Н. Информация: сбор, защита, анализ. Учебник по информационно-аналитической работе. Available at: http:// modemlib.ru/books/kuznecov_igor_nikolaevich/informaciya_sbor_ zaschita_analiz_uchebnik_po_informacionnoanaliticheskoy_rabote/r
15. Ракитов А.И., Бондяев Д.А., Романов И.Б., Егоров С.В., Щербаков А.Ю. Системный анализ и аналитические исследования: Руководство для профессиональных аналитиков. М.; 2009: 448.
16. Зайцева Н.В., Май И.В., Кирьянов Д.А., Сбоев А.С., Андреева Е.Е. Концептуальные и методические аспекты повышения эффективности контрольно-надзорной деятельности на основе оценки опасности объекта с позиций риска причинения вреда здоровью населения. Здоровье населения и среда обитания. 2014; 12: 4-7.
17. Попова А.Ю., Зайцева Н.В., Май И.В., Кирьянов Д.А., Сбоев А.С. Научно-методические подходы к классификации хозяйствующих субъектов по риску причинения вреда здоровью граждан для задач планирования контрольно-надзорных мероприятий. Анализ риска здоровью. 2014; 4: 4-13.
18. Кучма В.Р., Степанова М.И., Александрова И.Э., Шумкова Т.В., Седова А.С., Звездина И.В. и др. Новый методический подход к гигиенической оценке условий обучения и воспитания детей в образовательных организациях. Гигиена и санитария. 2014; 4: 110-5.
19. Кучма В.Р., Шубочкина Е.И., Сафонкина С.Г., Молдованов В.В., Ибрагимова Е.М. Санитарно-эпидемиологическое благополучие и риски здоровью детей и подростков при обучении в образовательных учреждениях. Анализ риска здоровью. 2014; 1: 65-73.
20. Кучма В.В., Сафонкина С.Г., Молдованов В.В. Оценка связи между здоровьем детей, посещающих образовательные учреждения, и уровнем их санитарно-эпидемиологического благополучия. Научные ведомости Белгородского государственного университета. 2014 (195); 28/1: 73-6.
21. Кучма В.Р., ред. Системная гигиеническая диагностика санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся: Руководство. М.: ФГБНУ НЦЗД; 2014: 304.
22. Сафонкина С.Г., Молдованов В.В. Оценка эффективности использования современных моделей производственного контроля и санитарно-эпидемиологического аудита образовательными организациями города Москвы. Здоровье населения и среда обитания. 2015; 8: 50-2.
23. Московская декларация по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями. М.; 2011. Available at: http://www. minzdravsoc.ru/health/zozh/71.
24. Денисов Э.И., Прокопенко Л.В., Степанян И.В. Управление профессиональными рисками: прогнозирование, каузация и биоинформационные технологии. Вестник РАМИ. 2012; 6: 51-6.
25. American industrial hygiene association white paper on tisk assessment and risk management. AIHA. 1997. Available at: http:// www.aiha.org/news-pubs/govtaffairs/Documents/whitepaper02_ Risk.pdf (28.03.2012).
26. Risk assessment. Report of a Royal Society Study Group. London: The Royal Society; 1983: 187. (ISBN 0 85403 208 8).
27. Occupational health: Risk assessment and management / Ed. by S.S. Sadhra, K.G. Rampal. Boston; Oxford: Blackwell Science Ltd; 1999: 492.
28. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И. Оценка профессионального риска в
Russian pediatric journal. 2016; 19(4)
DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-4-238-243 _243_
social pediatrics
медицине труда: принципы, методы и критерии. Вестник РАМН. 2004; 2: 17-21.
29. Кучма В.Р. Современная модель деятельности медицинских организаций по профилактике заболеваний воспитанников и обучающихся, состояний, обусловленных жизнедеятельностью детей. Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. 2014; 1: 4-10.
REFERENCES
1. Onishchenko G.G. Results and prospects of the sanitary and epidemiological welfare of the population of the Russian Federation. Gigiena i sanitariya. 2012; 4: 4-12. (in Russian)
2. Onishchenko G.G., Zaytseva N.V., eds. Analysis of Health Risk in the Strategy of the State of Socio-economic Development. [Analiz riska zdorov'yu v strategii gosudarstvennogo sotsial'no-ekonomicheskogo razvitiya]. Perm': Perm. nats. issled. politekh. Universitet; 2014: 738. (in Russian)
3. Sukharev A.G. Formation of the body's adaptive capabilities of children. VestnikRAMN. 2006; 8: 15-8. (in Russian)
4. Baranov A.A. The health status of children in the Russian Federation. 2012; 91 (3): 9-14. (in Russian)
5. Kuchma V.R. Medical maintenance of children in educational institutions - the basis of disease prevention and health care for children and adolescents in modern conditions. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 3: 42-6. (in Russian)
6. Sukhareva L.M., Namazova-Baranova L.S., Rapoport I.K. The incidence of Moscow schoolchildren learning the dynamics of the 1st to the 9th grade. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2013; 4: 48-53. (in Russian)
7. Namazova-Baranova L.S., Suvorov R.E., Smirnov I.V., Molodchen-kov A.I., Antonova E.V., Vish^va E.A., Smirnov V.I. Risk Management of a Patient on the Basis of Remote Health Monitoring: Current Situation and Prospects. Vestnik RAMN. 2015; 1: 82-9. (in Russian)
8. Zaytseva N.V., May I.V. Regional experience of accounting indicators for health problems in spatial planning. Arts Management. 201; 2: 30-9. (in Russian)
9. Guidelines "Classification of economic entities and activities on the potential risk of harm to human health for the organization of the planned supervisory activities" (Approved. Order of the head of Rospotrebnadzor 09.30.2015, № 1008). [Metodicheskie reko-mendatsii "Klassifikatsiya khozyaystvuyushchikh sub"ektov i vidov deyatel'nostipopotentsial'nomu riskuprichineniya vredazdorov'yu cheloveka dlya organizatsii planovykh kontrol'no-nadzornykh meropriyatiy" (Utv. Prikazom rukovoditelya Rospotrebnadzora 30.09.2015 g. № 1008)]. (in Russian)
10. GOST R ISO 31000-2010 Risk Management. Principles and super-vised-tion. [Menedzhment riska. Printsipy i rukovodstvo]. (in Russian)
11. Parma Declaration on the Environment of 11 March 2010. "Protecting children's health in a changing environment" (Parma, Italy, 10-12 March 2010). [Parmskaya deklaratsiya po okruzhayushhey srede ot 11 marta 2010 g. "Zashchitim zdorov'e detey v izmenyay-ushcheysya .srede"] (Parma, Italiya, 10-12 marta 2010 g.).
12. Guidelines for the Evaluation of Occupational Risk to Workers' Health. Organizational-methodical Bases, Principles and Criteria. P 2.2.1766-03. [Rukovodstvo po otsenke professional'nogo riska dlya zdorov'ya rabotnikov. Organizatsionno-metodicheskie osnovy, printsipy i kriterii otsenki. R 2.2.1766-03]. (in Russian)
13. Kuchma V.R., Khramtsov P.I., eds. Guidelines for the Diagnosis and Prevention of School-related Diseases, Improvement of Children in Educational Institutions. [Rukovodstvo po diagnostike i pro-filaktike shkol'no obuslovlennykh zabolevaniy, ozdorovleniyu detey v obrazovatel'nykh uchrezhdeniyakh]. Moscow: NTSZD RAMN; 2012: 181. (in Russian)
14. Kuznetsov I.N. Information: collection, protection, analysis. Tutorial for information and analysis. Available at: http://modernlib.ru/books/ kuznecov_igor_nikolaevich/informaciya_sbor_zaschita_analiz_ uchebnik_po_informacionnoanaliticheskoy_rabote/r (in Russian)
15. Rakitov A.I., Bondyaev D.A., Romanov I.B., Egorov S.V., Shcherba-kov A.Yu. System Analysis and Analytical Studies: A Guide for Professional Analysts. [Sistemnyy analiz i analiticheskie issledovaniya: rukovodstvo dlyaprofessional'nykh analitikov]. Moscow; 2009: 448. (in Russian)
16. Zaytseva N.V., May I.V., Kir'yanov D.A., Sboev A.S., Andreeva E.E. conceptual and methodological aspects of improving the effectiveness of control and supervisory activities on the basis of risk assessment of the object from the standpoint of the risk of harm to public health. Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya. 2014; 12: 4-7. (in Russian)
17. Popova A.Yu., Zaytseva N.V., May I.V., Kir'yanov D.A., Sboev A.S. Scientific and methodological approaches to the classification of economic entities on the risk of harm to public health problems for the planning of supervisory activities. Analiz riska zdorov'yu. 2014; 4: 4-13.
18. Kuchma V.R., Stepanova M.I., Aleksandrova I.E., Shumkova T.V., Sedova A.S., Zvezdina I.V. et al. New methodical approach to the assessment of the sanitary conditions of training and education of children in educational institutions. Gigiena i sanitariya. 2014; 4: 110-5. (in Russian)
19. Kuchma V.R., Shubochkina E.I., Safonkina S.G., Moldovanov V.V., Ibragimova E.M. Sanitary and epidemiological welfare and health risks of children and adolescents in teaching in educational uchre-erate. Analiz riska zdorov'yu. 2014; 1: 65-73. (in Russian)
20. Kuchma V.V., Safonkina S.G., Moldovanov V.V. Assessment of the relationship between the health of children attending educational institutions, and their level of health and disease. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. 2014; (195); 28/1: 73-6. (in Russian)
21. Kuchma V.R., ed. System Diagnostics Hygienic Sanitary and Epidemiological Welfare of Students: Guide. [Sistemnaya gigienicheskaya diagnostika sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya obu-chayushchikhsya: Rukovodstvo]. Moscow: FGBNU NTSZD; 2014: 304. (in Russian)
22. Safonkina S.G., Moldovanov V.V. Evaluating the effectiveness of current models of production control and sanitary-epidemiological auditing educational institutions in Moscow. Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya. 2015; 8: 50-2. (in Russian)
23. The Moscow Declaration on Prevention and control of Noncom-municable Diseases. Moscow; 2011. Available at: http://www.min-zdravsoc.ru/health/zozh/71. (in Russian)
24. Denisov E.I., Prokopenko L.V., Stepanyan I.V. Management profes-functional risk management: forecasting, causation and bioinformat-ics technology. Vestnik RAMN. 2012; 6: 51-6. (in Russian)
25. American industrial hygiene association white paper on tisk assessment and risk management. AIHA. 1997. Available at: http://www. aiha.org/news-pubs/govtaffairs/Documents/whitepaper02_Risk.pdf (28.03.2012).
26. Risk assessment. Report of a Royal Society Study Group. London: The Royal Society; 1983: 187. (ISBN 0 85403 208 8).
27. Occupational heath: Risk assessment andmanagement / Eds S.S. Sadhra, K.G. Rampal. Boston; oxford: Blackwell Science Ltd; 1999: 492.
28. Izmerov N.F., Denisov E.I. Evaluation of occupational exposure to copper-qin Labour: principles, methods and criteria. Vestnik RAMN. 2004; 2: 17-21. (in Russian)
29. Kuchma V.R. The modern model of medical organizations on prevention of students' diseases, states associated with the vital activity of children. Voprosy shkol'noy i universitetskoy meditsiny i zdorov'ya. 2014; 1: 4-10. (in Russian)
Поступила 14.12.15
