CC BY
31
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
Туков А.Р., Шафранский И.Л., Сидорин И.В., Прохорова О.Н.
РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЙКОЗАМИ РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЙ ГОСКОРПОРАЦИИ «РОСАТОМ», ПРИНИМАВШИХ УЧАСТИЕ В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
в 1986-1990 гг.
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна, 123182, Москва
Цель - оценить риск заболевания лейкозами ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, работников предприятий Госкорпорации «Росатом», методом случай-контроль. Материал и методы. В исследовании использована информационная база отраслевого регистра лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: мужчин, работников предприятий и организаций Госкорпорации «Росатом», более чем 12 000 человек, имеющих данные о дозовой нагрузке. Оценка отношения шансов (ОШ) заболевания по группе лейкозов, исключая хронический лимфолейкоз, получена при статистической обработке материала с использованием процедуры логистической регрессии.
Результаты. При выбранной методике отбора лиц в контрольную группу для каждого ликвидатора, заболевшего лейкозом, отношение шансов заболевания превышает единицу и составляет 1,15 и 1,09 соответственно для двух вариантов исследования.
Ключевые слова: радиация; риск; случай-контроль; регрессия кокса; follow up период;
авария на ЧАЭС; корпорация Росатом; отраслевой регистр.
Для цитирования: Туков А.Р., Шафранский И.Л., Сидорин И.В., Прохорова О.Н. Риск заболевания лейкозами работников предприятий госкорпорации «Росатом», принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986-1990 гг. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(4): 520-526.
Для корреспонденции: Туков Александр Романович, канд. мед. наук, зав. лабораторией ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 123182, Москва. E-mail: [email protected]
Tukov A.R., Shafransky I.L., Sidorin I.V., Prokhorova O.N.
RISK OF LEUCOSIS INCIDENCE IN EMPLOYEES OF THE ENTERPRISES OF THE STATE CORPORATION «ROSATOM», PARTICIPATED IN THE ELIMINATION OF THE CONSEQUENCES OF THE ACCIDENT AT THE CHERNOBYL NPP IN 1986-1990.
A.I. Bumazyan Federal Medical Biophysical Centre, Moscow, 123182, Russian Federation
Aim of the study. To assess the risk of the development of leukemia in liquidators of the consequences of the accident at the Chernobyl nuclear power plant, employees of the enterprises of Rosatom State Corporation, using the case-control method.
Material and methods. in the study there was used the information base of the industry register ofpersons participated in the aftermath elimination of the accident at the Chernobyl Nuclear Power Plant: men, employees of enterprises and organizations of ROSATOM, more than 12,000 people who have dose load data. An assessment of the odds ratio (OR) of the development of the disease from the leuke-
CLINICAL MEDICINE
mia group, excluding chronic lymphocytic leukemia, was obtained by statistical processing of the material using a logistic regression procedure.
Results. According to the chosen method of selection of persons in the control group for each liquidator who became ill with leukemia, the odds ratio of the disease exceeds one and is 1.15 and 1.09, respectively, for the two study options
Keywords: radiation; risk; case-control; Cox regression; follow up period; accident at the Chernobyl NPP; Rosatom Corporation; industry register.
For citation: Tukov A.R., Shafransky I.L., Sidorin I.V., Prokhorova O.N. Risk of leucosis incidence in employees of the enterprises of the state corporation "Rosatom", participated in the accident at the Chernobyl NPP in 19861990. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(4): 520-526. (In Russ.).
For correspondence: Aleksandr R. Tukov, MD, Ph.D., Head of the Laboratory of the State Research Center of the A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Centre, Moscow, 123182, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 22 August 2018 Accepted 25 November 2018
Гемобластозы входят в число наиболее распространённых опухолей и являются одной из актуальных медико-социальных проблем современной онкологии. Заболеваемость гемо-бластозами в России характеризуется значительным разбросом в различных регионах и постоянным ростом данного показателя. Наиболее высокие показатели заболеваемости ге-мобластозами определяются в возрасте старше 55 лет (21,11 на 100 тыс. населения). В структуре заболеваемости гемобластозами населения РФ преобладают неходжкинская лимфома, другие ЗНО лимфоидной ткани (33,5%), далее идут следующие лимфолейкозы (хронический и подострый и т.д.) - (15,0%), множественная миелома и иммунопролиферативные новообразования (13,4%), лимфогрануломатоз (10,9%), хронический миелолейкоз (8,8%), острый ми-елолейкоз (7,2%), острый лимфолейкоз (6,4%), другие лейкозы (4,8%) [1].
Основным источником информации о зависимости доза-эффектов для лейкозов являются данные о переживших атомную бомбардировку в Японии. Эти данные получены в основном в области средних и высоких доз (> 0,2 Гр) и в условиях острого облучения. Однако результаты исследований в области малых доз и мощностей дозы немногочисленны, так как для таких исследований требуются когорты с большой численностью и длительным периодом наблюдения [2].
На сегодняшний день заболеваемость лейкозами относится к наиболее обсуждаемым радиационно-эпидемиологическим проблемам оценки воздействия чернобыльской аварии на состояние здоровья населения загрязнённых территорий и ликвидаторов, которые вошли в Заключение РНКРЗ по докладу М.А. Максю-това [3].
Сравнительный анализ был проведён среди участников аварийных работ на Чернобыльской АЭС 1986 и 1987 гг., проживающих на Украине, в периоды наблюдений 1987-1991 и 1992-1996 гг. Повышенный риск развития лейкемии среди ликвидаторов 1986 г. наблюдался наиболее отчётливо в течение 1989-1991 гг. Относительный риск лейкемии для ликвидаторов 1986 г., в сравнении с ликвидаторами 1987 г. в 1987-1991 гг., был определён на уровне 3,32 (1,08; 10,20); при анализе возрастной группы 20-59 лет этот индекс составил 3,45 (1,15; 10,36). Не установлено достоверных различий в заболеваемости лейкемией в исследуемых группах в 1992-1996 гг. [4].
Результаты исследования на базе Национального радиационно-эпидемиологического регистра показали, что общее число и структура выявленных гемобластозов среди ликвидаторов за период наблюдения с 1986 по 2003 гг. соответствует среднестатистическим нормативам для населения большинства стран Европы и Америки. Распределение количе-
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ства заболеваний по 6-летним периодам наблюдения характеризуется незначительным, но неуклонным ростом числа всех гемобла-стозов. Однако отмеченная динамика не относится к выявленным в различные периоды наблюдения лейкозам. Наибольшее число лейкозов было выявлено за период времени с 1993 по 1998 г. По данным литературы, средняя продолжительность латентного периода для лейкозов у взрослых составляет 10-15 лет. Пик заболеваемости лейкозами в Японии имел место в сроки через 6-10 лет после атомного взрыва. Возможно, пик заболеваемости лейкозом у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС также приходится на период через 7-10 лет после работы в зоне ЧАЭС. Структура лейкозов у ликвидаторов имеет некоторые принципиально важные отличия от нормальной. Так, соотношение между числом острых и хронических лейкозов, которое в обычной популяции людей примерно одинаково, у ликвидаторов резко смещено в сторону хронических лейкозов (более 70%). Другое принципиальное отличие структуры лейкозов у ликвидаторов относится к соотношению доли хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) и хронического миелолейкоза (ХМЛ). У ликвидаторов это отношение близко к 1, тогда как в обычной ситуации число ХЛЛ превышает число ХМЛ в 1,5-2 раза. Для проведения специального эпидемиологического исследования по расчёту радиационных рисков возникновения лейкоза у ликвидаторов была выбрана специальная когорта, состоящая из лиц с точно установленной дозой облучения во время работ на ЧАЭС. Как следует из полученных данных, отмечается заметный рост относительного риска в группе ликвидаторов, получивших дозу облучения свыше 150 мГр. Для них относительный риск статистически значимо отличается от единицы и равен 2,12. Кроме того, в этой группе, составляющей примерно 53% от всех работавших в зоне загрязнения, значение избыточного относительного риска на единицу дозы положительно и статистически значимо отличается от нуля - 5,47 [5].
В некоторых исследованиях, проведённых в первые годы после аварии на ЧАЭС, не содержится убедительных данных о росте заболева-
емости (как лейкозами, так и онкологическими заболеваниями в целом) среди ликвидаторов за истекший после аварии период [6-9].
К настоящему времени роль ионизирующей радиации как фактора канцеро- и лейкогенеза не вызывает сомнений. При этом твёрдо установленным считается лишь тот факт, что лейкоз является следствием облучения в больших дозах [10, 11].
В более поздних исследованиях была изучена динамика заболеваемости лейкозами в когорте российских ликвидаторов-мужчин, численностью 104 тыс. человек, за период наблюдения с 1986 по 2007 гг. Средний возраст ликвидаторов на момент въезда в зону работ по ликвидации аварии на ЧАЭС составил 34 года. Значение стандартизованного отношения заболеваемости (SIR) лейкозами, по отношению к заболеваемости лейкозами мужчин России, достигало максимума в период 1990-1999 гг., статистически значимо не отличаясь от единицы в начальный (1986-1989 гг.) и конечный (2000-2007 гг.) периоды наблюдения. Радиационный риск заболеваемости лейкозами (за исключением хронического лимфолейкоза) анализировали для 75 тыс. ликвидаторов из этой когорты, имевших официальные данные об индивидуальной дозе внешнего гамма-облучения, накопленной за период работы в 30-километровой зоне ЧАЭС. Средняя доза составила 108 мГр, а максимальная - 500 мГр. В период 1989-1997 гг. установлена статистически значимая (p = 0,05) линейная дозовая зависимость заболеваемости лейкозами с удельным избыточным относительным риском ERR/Гр = 4,76. С 1998 г. до конца периода наблюдения радиационный риск лейкозов не обнаруживается. Полученные оценки свидетельствуют о том, что избыточная заболеваемость лейкозами, которая может быть связана с внешним гамма-облучением, проявляется в период от 3 до 11 лет после облучения [12].
В анализе радиационных рисков среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих на территориях Белоруссии, России и Балтийских стран было рассмотрено 117 гемо-бластозов, в том числе 69 лейкозов. Основную роль в оценке дозовой зависимости играют лик-
видаторы, получившие дозы облучения свыше 150 мГр. Величина избыточного относительного риска ERR/100 мГр = 0,6 при 90% ДИ: -0,01; 2,58. Был сделан основной вывод о том, что к группе радиационного риска заболеваемости лейкозами следует отнести ликвидаторов, получивших дозу внешнего облучения свыше 150 мГр. По данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР), радиационные риски лейкозов среди ликвидаторов были реализованы в течение 10-12 лет после аварии на Чернобыльской АЭС [13].
Получение до настоящего времени различных результатов исследований радиационного риска возникновения лейкозов у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС делает актуальным проведение работ в этом направлении, позволяющих оценить эффект влияния радиации на человека.
Материал и методы
Существующие регистры ликвидаторов позволяют проводить различные эпидемиологические исследования (когортные, случай-контроль, территориальные сравнения), хотя каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.
В научной практике исследования случай-контроль обычно проводятся прежде когортных или экспериментальных исследований с целью идентификации возможных этиологических факторов заболевания и, соответственно, формирования гипотез о причинах развития заболеваний, которые в дальнейшем проверяются с помощью других видов эпидемиологических исследований [14]. Причина этого - относительная дешевизна исследований случай-контроль и быстрота их выполнения по сравнению с когортными исследованиями.
Ключевым моментом исследования, на который следует обратить внимание, является формирование группы контролей. В исследовании случай-контроль исследователь самостоятельно определённым образом формирует группу контролей, и нарушение принципов подбора контролей и несопоставимость основной и контрольной групп может в значительной мере снизить достоверность результатов исследования, вследствие появления система-
CLINICAL MEDICINE
тических ошибок, что является часто встречающимся недостатком исследований типа случай-контроль.
В идеальном представлении, контроли должны быть похожи на случаи во всём, кроме наличия изучаемого заболевания, но подобная ситуация фактически невозможна. Поэтому существует ряд принципов подбора контролей, которые позволяют сделать контроли и случаи максимально сопоставимыми. В этом случае говорят об исследованиях случай-контроль с использованием метода подобранных пар (matched case-control study).
Преимущества исследования случай-контроль:
1. Экономичность.
2. Быстрота получения результатов.
3. Возможность изучения редких заболеваний.
4. Возможность изучать большой спектр факторов риска.
5. Получение результатов, сопоставимых с когортными исследованиями при адекватном подборе контрольной группы.
6. Отсутствует потеря наблюдаемых лиц в ходе исследования.
Недостатки исследований случай-контроль:
1. Большая вероятность систематических ошибок исследования.
2. Сложность подбора контрольной группы.
3. Не подходят для изучения редких факторов риска.
4. Имеют ограниченные возможности установления временной последовательности [15].
Основной задачей исследования методом случай-контроль является выявление связи между воздействием какого-либо фактора и его исходом путём расчёта отношения шансов (не рисков!). В исследованиях случай-контроль предполагаемая причинно-следственная связь между фактором риска и исходом выявляется методом оценки встречаемости предполагаемого фактора риска в основной группе (случаи) и контрольной группе (кон-троли). В этом и заключается принципиальное отличие исследований случай-контроль от когортных исследований: в результате исследования случай-контроль невозможно измерить относительный риск воздействия и
523
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 1 Характеристика больных лейкозами (исключая ХЛЛ) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, работников предприятий Госкорпорации «Росатом»
№ п\п больных Год рождения Год заболевания Диагноз МКБ-10 Доза внешнего облучения, мЗв
1 1937 2015 С91.0 24
2 1942 1995 С90.0 63
3 1946 2001 С90.0 16
4 1959 2015 С90.0 250
5 1966 1997 С90.2 3
6 1959 1999 С92.0 53
7 1949 2010 С94.0 4,8
8 1961 1991 С91.4 15
9 1963 1997 С92.4 6
10 1936 2001 С96.9 78
11 1950 2005 С92.0 5
12 1929 1987 С93.0 3
определить частоту новых случаев заболеваний в популяции, а можно только лишь оценить риск развития заболевания на основании полученного значения отношения шансов. Шансы - это отношение вероятности того, что событие произойдёт, к вероятности того, что данное событие не случится.
В данной работе использован метод случай-контроль для выявления возможной связи заболевания лейкозами (исключая хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) у ликвидаторов, заболевших в 1987-2015 гг.), и дозами внешнего облучения, полученными в период работы в 30-километровой зоне ЧАЭС 1986-1990 гг. В Отраслевом регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС, имеется верифицированная информация о последствиях аварии - дозах внешнего облучения у более чем 12 000 мужчин-ликвидаторов, работавших в 30-километровой зоне ЧАЭС в этот период. В этой группе лиц за весь период наблюдения выявлено 12 человек (мужчин) больных лейкозами, имеющих данные о дозах внешнего аварийного облучения. Диагноз злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной тканей для учреждений здраво-
охранения ФМБА России устанавливают только специализированные онкологические учреждения с обязательным направлением в регистр данных морфологических заключений.
В исследованиях случай-контроль используются различные методы отбора контрольных лиц к взятому в исследование случаю. В данной работе на каждого ликвидатора, больного лейкозом, в качестве контрольного подобраны четыре ликвидатора по полу с отсутствием этого заболевания и обязательно с информацией о дозе внешнего облучения. Лица, включённые в контроль, должны быть живы на момент установления диагноза у лица из основной группы. Контрольные лица отбирались также с учётом того же года рождения и даты въезда в 30-километровую зону. На каждого ликвидатора, больного лейкозом, в регистре находилось от 10 до 200 человек соответствующих требованиям отбора лиц в контрольную группу. Для отбора контролей использован принцип случайной выборки, основанный на генераторе псевдослучайных чисел [Генератор случайных чисел. http://www.calculator888.ru/generator-sluchajnyh-chisel/].
Генератор псевдослучайных чисел (ГПСЧ, англ. pseudorandom number generator, PRNG) -алгоритм, порождающий последовательность чисел, элементы которых почти независимы друг от друга и подчиняются заданному распределению (обычно равномерному). Современная информатика широко использует псевдослучайные числа в самых разных приложениях -от метода Монте-Карло и имитационного моделирования до криптографии.
При каждом вычислении возвращается новое случайное целое число. Таким образом, задавая границы выборки, мы получали искомый номер из регистра для выбора его в качестве контрольного.
Характеристика ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, больных лейкозами, представлена в табл. 1.
Средняя доза внешнего облучения у ликвидаторов, больных лейкозами 4,34 мЗв, выше, чем у лиц в контроле 2,55 мЗв.
Оценка отношения шансов получена при статистической обработке материала с использованием процедуры логистической регрессии
пакета прикладных программ SAS [16]. Функция правдоподобия для условной логистической регрессии имеет следующий вид:
П (1 + exp (- d в))1,
где dj = Xj1 - Xj0 - различия в двух ковариационных векторах; в - коэффициент логистической регрессии.
Каждая пара значений трансформируется в одно наблюдение, где объясняющие переменные означают разность между соответствующими переменными для случая и контроля. Переменная отклика, в данном случае, становится константой.
Наблюдение № 4 характеризуется более чем 10-кратным превышением среднего показателя дозы внешнего облучения (см. табл. 1). В этой связи, в рамках исследования было рассчитано 2 варианта оценок, с включением и исключением данного наблюдения из анализа (вариант 1 и 2).
Результаты и обсуждение
Результаты анализа методом случай-контроль приведены в табл. 2.
Результаты исследования показывают, что при выбранной методике отбора лиц в контрольную группу, для каждого ликвидатора, заболевшего лейкозом, отношение шансов превышает единицу для выбранной группы.
Обращает на себя внимание повышение ОШ по группе лейкозов, что, по нашему мнению, может быть связано с различием в этих группах показателя разности дозы внешнего облучения с контролем на одного человека в соответствующей группе.
Результаты исследования методом случай-контроль во многом зависит от правильности подбора контрольной группы, поэтому для подтверждения наличия или отсутствия дозовой зависимости заболевания лейкозами ликвидаторов необходимо развивать популяционные исследования оценки риска (при условии набора достаточных человеко-лет наблюдений в регистре и хорошо верифицированной в нём информации).
Заключение
Проведённое исследование показало хотя и не значительное, но превышение показателя ОШ над единицей, что, возможно, свидетель-
CLINICAL MEDICINE
Таблица 2
Отношение шансов, стандартная ошибка (95%), значение х2 тестовой статистики по случаям заболевания в группах лейкозов в зависимости от дозы внешнего облучения
Группа болезней. Лейкоз ß Стандартная ошибка ОШ Exp (ß) X2 р X2
Исследование 1989-2001 гг. -0,24 0,15 0,79 2,45 0,11
Исследование 1989-2015 гг.:
Вариант 1 0,138 0,12 1,15 2,01 0,16
Вариант 2 0,085 0,1 1,09 1,65 0,21
ствует о наличии связи повышенного риска развития лейкоза с дозой внешнего облучения. В то же время, несовершенство данного метода не позволяет корректно использовать его на больших массивах данных, значительно разнесённых во времени, таких как данные follow up периода.
Выводы
Результаты исследования показали, что значение показателя ОШ составило 1,15 и 1,09 соответственно для варианта учёта всех случаев и исключения одного «выскакивающего» значения.
Продемонстрирована неустойчивость оценок данного метода в зависимости от добавления (исключения) одного наблюдения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.
2. Preston D., Kusumi S., Tomonaga M., at al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III: Leukemia and multiple myeloma, 1950-1987. Radiation Research 1994; 137(2:.68-97.
3. Максютов М.А. Основные результаты анализа медицинских радиологических последствий чернобыльской катастрофы по данным национального радиаци-онно-эпидемиологического регистра, накопленным за 30 лет после аварии на чернобыльской АЭС. Радиация и риск (бюллетень национального радиационно-эпидемиологического регистра). 2016; 25(1):13-5.
4. Ледощук Б.А. Радиационная эпидемиология и лейкемия. Научный центр радиационной медицины АМН Украины. Киев: 2001. 64 .
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
5. Цыб А.Ф., Иванов В.К., Хаит С.Е., Горский А.И., Тлепшуков И.К. Исследование гемобластозов как важная составная часть медико-экологического мониторинга здоровья населения. Современные наукоёмкие технологии. 2004. № 4. С. 59-60.
6. Валуцина В.М., Норейко С.Б., Пефтиев И.Ф. и др. Структура заболеваемости и инвалидности среди рабочих - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Врачебное дело. 1993; 2-3: 39-41.
7. Данилов И.П., Азарова Л.А., Микша Я.С. Состояние кроветворной системы у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Здравоохранение Беларуси. 1992; 7: 7-10.
8. Ляско Л.И., Цыб А.Ф., Сушкевич Г.И., Портнов Е.М. Проблемы смягчения последствий Чернобыльской катастрофы. М.: 1993. Ч. 2.
9. Туков А.Р., Дзагоева Л.Г. Медицинские аспекты ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. М.: 1993.
10. Шишмарев Ю.Н., Алексеев Г.И., Никифоров А.М. и др. Клинические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Радиобиология. 1992; 32, вып. 3: 323-32.
11. Окладникова Н.Д. Профессиональные заболевания радиационной природы на первом предприятии атомной промышленности. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1993; 12: 24-8.
12. Иванов В.К., Хаит С.Е., Кащеев В.В., и др. Заболеваемость лейкозами участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС за период наблюдения с 1986 по 2007 гг. Радиация и риск. 2010; 19.(2): 7-20.
13. Ликвидаторы. Радиологические последствия Чернобыля. Издательство «Центр содействия социально-экологическим инициативам атомной отрасли». 2010.
14. Breslow N.E., Day N. E. Statistical Methods in Cancer Research. V. I. The Analysis of Case-Control Studies., Lyon. International Agency for Research on Cancer. №. 32. 1980. 350 P.
15. Гржибовский А.М., Иванов С.В., Горбатова М.А. Исследование типа «случай-контроль» в здравоохранении. Наука и здравоохранение. 2015;46 5-17. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2018. 250 с.
16. Статистическое программное обеспечение для научных исследований (SAS). https://www.sas.com/ content/dam/SAS/ru_ru/doc/factsheet/sas-university-edition-107140-ru.pdf.
REFERENCES
1. Malignant neoplasms in Russia in 2016 (morbidity and mortality). Ed by A.D. Kaprin, V.V. Starinskij, G.V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P. A. Gerstena, filial FG-BU «NMIST radiologii» Minzdrava Rossii. 2018.
2. Preston D., Kusumi S., Tomonaga M., at al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III: Leukemia and multiple myeloma, 1950-1987. Radiation Research. 1994; 137(2): 68-97.
3. Maksyutov M.A. The Main results of the analysis of medical radiological consequences of the Chernobyl disaster according to the national radiation and epidemiological register, accumulated over 30 years after the Chernobyl accident. Radiatsia i risk (Bulletin of the national radiation and epidemiological register). 2016; 25(1): 13-5. (in Russian)
4. Ledoshhyuk B.A. Radiation epidemiology and leukemia [Radiatsionnaya epidemiologiya I leykemiya]. Nauchnyi Centr Radiatsyonnoi Medistiny AMN Ukrainy. Kiev: 2001.
5. Cyb A.F., Ivanov V.K., Xait S.E., Gorskij A.I., Tlepshu-kov I.K. The study of hematological malignancies as an integral part of medico-ecological monitoring of population health. Sovremennye naukoemkie tekhnologii. 2004; 4: 59-60. (in Russian)
6. Valucina V.M., Norejko S.B., Peftiev I.F. et al. The structure of morbidity and disability among workers - liquidators of the Chernobyl accident . Vrachebnoe delo. 1993; 2-3: 39-41.(in Russian)
7. Danilov I.P., Azarova L.A., Miksha YA.S. The state of the hematopoietic system of the participants in the liquidation of the Chernobyl accident. Zdravookhranenie Belarusi. 1992;7: 7-10.
8. Lyasko L.I., Cyb A.F., Sushkevich G.I., Portnov E.M. Problems of mitigation of consequences of the Chernobyl disaster[Problemy smyagcheniya posledstviy Chernobyl"skoy kaatastrofy]. Moscow: 1993;2: 164-6.
9. Tukov A.R., Dzagoeva L.G. Medical aspects of consequences of the accident at the Chernobyl nuclear power plant [Meditsinskie aspekty likvidatsii posledstviy avarii na Chernobyl"skoyAES]. Moscow: 1993.
10. Shishmarev Yu.N., Alekseev G.I., Nikiforov A.M. et al. Clinical aspects of the consequences of the Chernobyl accident. Radiobologiya. 1992;32( 3). 323-32.(in Russian)
11. Okladnikova N.D. Occupational diseases the radiation nature on the ground facilities of the atomic industry. Medical Radiology and Radiation Safety. 1993; 12: 24-8. (in Russian)
12. Ivanov VK., Xait S.E., Kashheev VV et al. Incidence of leukaemia of participants of liquidation of consequences of the Chernobyl accident for the period of observation from 1986 to 2007. Radiatsia i risk. 2010; 19(2): 7-20. (in Russian)
13. Liquidators. Radiological consequences of the Chernobyl [Likvidatory. Radiologicheskie posledstviya Chernobylya]. Izdatelstvo «Tsentr sodeistvia sotsialno-ekologicheskim inistiativam atomnoi otrasli», 2010.
14. Breslow N.E., Day N. E. Statistical Methods in Cancer Research. VI. The Analysis of Case-Control Studies, Lyon, International Agency for Research on Cancer. No. 32; 1980.
15. Grzhibowskij A.M., Ivanov S.V, Gorbatova M.A. Case-control study in health care. Nauka i zdravookhranenie. 2015;4:5-17. M.: MNIOI im. P.A. Gerstena, filial FGBU «NMICz radiologii» Minzdrava Rossii. 2018. 250 P.
16. SAS® University Edition. https://www.sas.com/content/ dam/SAS/ru_ru/doc/ factsheet/sas-university-edition-107140-ru.pdf.
Поступила 22 августа 2018 Принята в печать 25 ноября 2018
