CC BY
122017, том 20, № 4 УДК 615.035
РИСК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ИНДЕКСОМ КОМОРБИДНОСТИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Акимов А. А., Валинуров А. А., Матусевич А. Е., Королев В. К.
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии, «ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия», 426000, ул. Коммунаров, 281, Ижевск, Россия;
Для корреспонденции: Стяжкина Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Удмуртской Республики, лауреат Государственной премии Удмуртской Республики в области науки, член Европейской ассоциации интенсивной терапии, член Международной ассоциации хирургов-гепатологов, член Ассоциации по хирургической эндокринологии РФ, Академик лазерной академии РФ, е-mail: mr-valinurov@yandex.ru
For correspondence: Styazhkina Svetlana, MD, professor, Honored Doctor of the Udmurt Republic, laureate of the State Prize of the Udmurt Republic in the field of science, member of the European Association of Intensive Therapy, member of the International Association of Hepatology Surgeons, member of the Association for Surgical Endocrinology of the Russian Federation, Academician of the Laser Academy of Russian Federation. E-mail: mr-valinurov@yandex.ru
Information about authors: Styazhkina S. N., orcid.org/0000-0001-5787-8269 Sitnikov V. A., orcid.org/0000-0002-8557-3005 Akimov A. A., orcid.org/0000-0002-8580-5224 Valinurov A. A., orcid.org/0000-0003-3467-5471 Matusevich A. E., orcid.org/0000-0001-5438-3607 Korolev V. K., orcid.org/0000-0002-3084-6096
РЕЗЮМЕ
На базе Первой Республиканской клинической больницы г. Ижевска проведено исследование заболевания желчнокаменной болезнью на фоне сахарного диабета второго типа инсулинзависимого. Дизайн исследования сводился к следующему: основная группа - 96 пациентов, из них мужчин 30, женщин 66. Средний возраст у женщин 55±3,4, у мужчин 62±4,1. Группа сравнения - 54 пациента, из них мужчин - 24, женщин - 30. Средний возраст в этой группе составил у женщин 57±3,2, у мужчин 64±4,2. Были исследованы биохимические показатели крови, такие как: АЛТ, АСТ, глюкоза крови, инсулин, общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, НОМА-IR, фракции билирубина. На основании полученных результатов выявлены статистически достоверные связи в тяжести течения желчнокаменной болезни на фоне сахарного диабета. Среди пациентов с желчнокаменной болезнью с фоновым проявлением сахарного диабета второго типа инсулинзависимого такие синдромы, как цитолиза, холестаза встречаются у каждого второго (р<0,05). Достоверно были выявлены корреляционные кривые зависимости течения тяжести желчнокаменной болезни от повышения глюкозы крови (р<0,05).
Ключевые слова: сахарный диабет; желчь; желчнокаменная болезнь; лечение.
RISK OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH HIGH COMORBIDY INDEX AT CHOLELITHIASIS AGAINST THE BACKGROUND OF DIABETES
Styazhkina S. N., Sitnikov V. A., Akimov A. A., Valinurov A. A., Matusevich A. E., Korolev V. K.
1 Department of faculty surgery with urology course, Izhevsk State Medical Academy, 426000,
281 Kommunarov St., Izhevsk, Russia
SUMMARY
On the base of the first Republican hospital of Izhevsk, the cloelithiasis disease backgrounded by diabetes mellitu of the second type insulin-dependent has been researched. The research design was as follows: the main group of 96 patients included 30 men and 66 women. The women's average age was 55±3.4, that of men was 62±4.1. Group of comparison consisted of 54 patients, comprising 24 men and 30 women. In that group, The women's average age was 57±3.2. that of men was 64±4.2. The biochemical indicators of blood have been investigated, namely ALT, AST, blood glucose, insulin, general cholesterin, high-density lipoproteins, low-density lipoproteins triglycerides, NOMA-IR, fractions of bilirubin. On the basis of the received results, statistically reliable relations in gravity of the cholelithiasis course against the background of diabetes mellitus have been established. In patients with cloelithiasis backgrounded by diabetes mellitus of the second type insulin-dependent, such syndromes as cytolysis and cholestasia are observed in every second patient (р<0.05). The correlation curves of the cloelithiasis course gravity dependence on the increase of the blood glucose have reliably been established (р<0.05).
Key words: diabetes mellitus; bile; cloelithiasis; treatment.
В практической деятельности хирургу неред- бидной (сопутствующей) патологии внутренних ко приходится сталкиваться с проблемой комор- органов, наличие которой оказывает влияние на
результаты и эффективность хирургического пособия и зачастую ограничивает выбор оперативной тактики. К настоящему времени крупномасштабные эпидемиологические исследования во многих странах доказали, что треть всех текущих заболеваний населения отвечает большим, чем одно расстройство, диагностическим критериям. В первую очередь внимания заслуживают патология сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет как наиболее распространенные заболевания, сопровождающиеся высоким риском развития осложнений. Известно, что наличие сахарного диабета увеличивает неблагоприятный исход больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2-3 раза. Среди пациентов с желчнокаменной болезнью, а также хронической обструктивной болезнью легких, получающих длительную кислородотерапию, в случае индекса коморбидности Чарлсона, равного 7 и более или равного 10, смертность через 3 года составила 64,5 и 82,3 % соответственно. Какое влияние оказывает наличие того или иного вида коморбидной патологии на послеоперационную летальность и прогноз - на сегодняшний день вопрос, требующий изучения. Коморбидность затрудняет диагностику острой хирургической патологии, изменяя клинические и лабораторные проявления. Не всегда легко дается дифференциальный диагноз между осложнениями основного заболевания и проявлениями сопутствующей патологии. Коморбидность - сосуществование двух и/или более синдромов (транс-синдромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность) [1].
В хирургии коморбидные заболевания внутренних органов способны существенно изменить течение послеоперационного периода и оказать влияние на прогноз [2]. Существующие на сегодняшний день стандарты и подходы в хирургии включают анализ сопутствующей патологии при выборе методов анестезии, объема и вида оперативного вмешательства.
В следующих примерах мы намерены отразить важность объективной оценки риска оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений при высоком индексе коморбидности [3].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе использованы общепринятые методики исследования пациента: физикальные, инструментальные (электрокардиография (ЭКГ), эхокар-диография (ЭХО-КГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ультразвуковые исследования (печени и желчного пузыря) [4, 5] и
биохимические методы исследования (липидный профиль с определением уровня общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерин липо-протеидов высокой плотности (ХСЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП); фракций билирубина (прямой и непрямой); АЛТ и АСТ; гликированный профиль - уровень глюкозы и инсулина натощак, С-пептида, пероральный тест толерантности к глюкозе, а также консультации специалистов: кардиолога, эндокринолога, невропатолога и офтальмолога. Для определения степени ожирения использовался показатель индекса массы, определяемый как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (ВОЗ, 1997); антропометрический метод включал измерение роста, окружности талии и окружности бедер.
Проводился статистический анализ пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне сахарного диабета инсулинзависимого в послеоперационном периоде. В статистической обработке полученных параметров использовано вычисление основных показателей описательной статистики: среднего (М), ошибки средней (m), медианы (Ме), стандартного отклонения, дисперсии, размаха (max-min), максимального (max) и минимального (min) значения исследуемых показателей; корреляционный анализ с расчетом линейного коэффициента корреляции Пирсона (r), с определением силы и направления связи между исследуемыми признаками с проверкой статистических гипотез (критический уровень значимости считался менее 0,05), с использованием операционной системы Windows 10 (Microsoft, США), Mac OS highSierra (Apple, США) программ для работы с электронными таблицами Microsoft Excel c макросдополнением XLSTAT-Pro (Microsoft, США), программного пакета для статистического анализа STATISTICA for Windows v.6.0 и v.8.0 (StatSoftInc, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для выявления клинико-диагностических особенностей течения желчнокаменной болезни на фоне сахарного диабета инсулинзависимого было проведено клиническое изучение 96 пациентов (М - 30, Ж - 66) с желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом инсулинзависимым (табл. 1). Группа сравнения - 54 пациента (М - 24, Ж - 30) с желчнокаменной болезнью и без сахарного диабета (табл. 1).
Исходя из данных таблицы, получена прямая корреляция повышения фракций билирубина на фоне повышенного уровня глюкозы крови (р< 0,05). Наряду с этим достоверно (р< 0,05) увеличена концентрация ХС ЛПНП и ХС ЛПВП на фоне повышенного уровня глюкозы крови. В качестве более детального анализа проблемы, предлагаем ознакомиться с клиническим примером.
2017, том 20, № 4
Таблица 1
Сравнительная оценка биохимических показателей у пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) на фоне сахарного диабета (СД) инсулинзависимого (р<0,05)
Изучаемый биохимический показатель ЖКБ + СД ЖКБ без СД
Мужчины (п=30) Женщины (п=66) Мужчины (п=24) Женщины (п=30)
Глюкоза крови, ммоль/л 5,73±0,11 Т 5,64±0,16Т 3,4±0,19 3,1±0,21
Инсулин натощак, мкЕД,л 14,82±2,20Т 14,36±1,87Т 5,2±0,23 4,1±0,33
ОХ, ммоль/л 5,91±0,23Т 5,87±0,19Т 5,23±0,11 5,46±0,20
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,74±0,08*- 0,91±0,04*- 1,19±0,07 1,27±0,01
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,76±0,03*Т 3,45±0,05*Т 3,12±0,08 3,29±0,07
ТГ, ммоль/л 2,17±0,12Т 2,31±0,17Т 1,43±0,06 1,71±0,09
НОМА-^ 3,77±0,85*Т 3,59±0,22*Т 2,54±0,78 2,17±0,82
АЛТ, Ед/л 59,4±0,15Т 38,4±0,15Т 51,2±0,14 35,4±0,15
АСТ, Ед/л 15,6±0,13Т 13,7±0,17Т 8,6±0,15 5,6±0,15
Прямой билирубин, мкмоль/л 27,2±0,11*Т 26,2±0,11*Т 20,2±0,11 20,2±0,11
Непрямой билирубин, мкмоль/л 18,2±0,4* Т 19,2±0,3* Т 17,2±0,6 17,7±0,33
Примечание: ОХ - общий холестерин, ХС ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности , ХС ЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности, ТГ - триацилглицериды, НОМА - 1К. - расчётный индекс инсулинорезестентности, АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, * - степень достоверности признака в группе исследования относительно группы сравнения (р<0,05), - -снижение показателя, Т - увеличение показателя в группе исследования относительно группы сравнения.
Больная С. 72 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении Первой РКБ в 2011 г. 24 койко-дня с диагнозом желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Сахарный диабет второго типа субкомпенсирован-ный. ИБС, общий атеросклероз. Хронический гепатит. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Острая коагулопатия, первая фаза ДВС».
Больная поступила с жалобами на постоянные ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в этой же области. Камни в желчном пузыре обнаружены много лет назад на УЗИ. Последний приступ сильных болей в области правого подреберья полгода назад. Диагноз подтвержден ультразвуковым исследованием.
При физикальном осмотре - умеренная болезненность в области правого подреберья. Операция: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Через 5 часов появились признаки внутрибрюшного кровотечения, в связи с чем выполнена релапаротомия, ревизия брюшной полости, гемостаз. Еще через 6 часов по дренажам вновь появилось геморрагическое отделяемое и
снова больная взята в операционную: релапарото-мия, гемостаз.
На операции наблюдалось диффузное кровотечение из мягких тканей в области ложа желчного пузыря и вокруг дренажной трубки. Остановка кровотечения осуществлялась коагуляцией, прикладыванием гемостатической губки, тампонадой салфетками. В послеоперационном периоде через 8 дней салфетки были удалены из брюшной полости, проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибиотикотерапия. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание.
У данной пациентки основная хирургическая патология была отягощена коморбидными заболеваниями, такими как сахарный диабет второго типа инсулинопотребный, субкомпенсированный на протяжении многих лет, осложнившийся макро- и микроангиопатией; хронический гепатит алиментарной этиологии, на фоне чего и возникло такое осложнение внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде.
Продольное исследование показало, что ко-морбидные синдромы на исходном уровне были связаны с увеличением заболеваемости инсулин-потребным диабетом при контроле за 3-летним периодом. Несмотря на ограниченность исследования, включая неточную оценку и отсутствие статистического значения из-за небольших количеств в необработанной популяции, это первое исследование, демонстрирующее двунаправленную связь между лечением диабета второго типа и комор-бидными синдромами в одной и той же когорте пациентов [6].
Мета-анализ, в котором изучалась связь между коморбидными заболеваниями и диабетом, показал, что риск развития диабета типа 2 был на 37 % выше у основной группы, чем у контрольной, у которых нет коморбидной патологии Коморбидность на раннем этапе жизни может привести к увеличению риска развития диабета инсулинзависимого.
Прямые отрицательные физиологические эффекты коморбидных синдромов на метаболизм глюкозы (например, увеличение выделений и действия противорегуляторного гормона, изменения транспортной функции глюкозы и повышенная иммуно-воспалительная активация) также могут повышать резистентность к инсулину и снижать потребление глюкозы, увеличивая риск развития диабета типа инсулинзависимого. Коморбидные синдромы связаны с уменьшением гликемического контроля и увеличением диабетических осложнений [7].
Пациенты с медицинской сопутствующей патологией встречаются в три раза чаще, чем пациенты без сопутствующих заболеваний. Пациенты с коморбидностью на фоне диабета не являются исключением, особенно пациенты, не владеющие навыками самопомощи. Самопомощь при диабете включает соблюдение диетических ограничений, адекватную физическую активность прекращение курения, прием лекарств в соответствии с предписаниями и мониторинг уровня глюкозы в крови [8]. Корреляция между коморбидной патологией (в данном случае - нестандартное течение желчнокаменной болезни) и плохим диабетическим состоянием при самопомощи согласуется между различными социально-экономическими и культурными группами.
Исследования подтвердили, что пациенты с диабетом и коморбидными синдромами хуже придерживаются нескольких компонентов схем самообслуживания [9,10]. Даже низкие уровни комор-бидных синдромов симптомов были в результате плохого соблюдения антигипертензивных и липи-доснижающих схем лечения. Более высокий индекс массы тела (ИМТ) и употребление табака среди пациентов с хирургической патологией желчных путей с основной и незначительной депрессией, с диабетом являются особенно неприятными аспектами
плохого самообслуживания, поскольку ожирение и курение связаны с повышенной резистентностью к инсулину и повышенной заболеваемостью у пациентов с диабетом [11].
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическая патология желчных путей, отягощенная коморбидными заболеваниями, такими как сахарный диабет инсулинзависимого типа, субкомпенсированный, достоверно часто (р <0,0004) осложняется макро- и микроангиопатией, на фоне чего возникает такое осложнение, как вну-трибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде на фоне церебралгии (р <0,0003) [12,13]. Коморбидные синдромы у пациентов с диабетом также связаны с увеличением числа и тяжести диабетических симптомов и осложнений [14]. Метаанализ продемонстрировал клинически значимую связь между коморбидными синдромами и несколькими диабетическими осложнениями: ретинопатия (р <0,00006), нефропатия (р <0,0002), невропатия (р <0,0002), сексуальная дисфункция (р <0,00001) и макрососудистые осложнения (р <0,00001). Получена прямая корреляция повышения фракций билирубина на фоне повышенного уровня глюкозы крови (р< 0,05). Наряду с этим достоверно (р< 0,05) увеличена концентрация ХС ЛПНП и ХС ЛПВП на фоне повышенного уровня глюкозы крови. Кроме того, депрессия последовательно связана с увеличением тяжести диабета.
Таким образом, несмотря на то, что коморбид-ная патология не представлена в МКБ-10 и редко принимается во внимание, особенно в хирургической практике, коморбидность реальная проблема современной медицины, требующая внимания и глубокого изучения[15]. Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как одновременное лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях узкой специализации лечебных учреждений. Оптимизация стратегии позволит частично решить эту проблему.
ВЫВОДЫ
1. Определено повышение фракций билирубина (прямой - 27,2±0,11 мкмоль/л, непрямой -18,2±0,4 мкмоль/л) на фоне повышенного уровня глюкозы крови 5,73±0,11 ммоль/л (р<0,05). Наряду с этим достоверно (р<0,05) увеличена концентрация ХС ЛПНП и ХС ЛПВП на фоне повышенного уровня глюкозы крови 5,73±0,11 ммоль/л.
2. Основная группа составила 96 пациентов -мужчин 30, женщин 66. Возрастно-половой анализ показал, что среди обследуемых пациентов наиболее часто коморбидность патологии встречалась у женщин в возрасте 55±3,4 года, у мужчин - в возрасте 62±4,1 года.
2017, том 20, № 4
3. Изученная связь между желчнокаменной болезнью и диабетом показал, что риск развития диабета второго типа инсулинозависимого был на 37 % выше у основной группы (р<0,00005), чем у контрольной, у которых нет коморбидной патологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Стяжкина С. Н., Чернышова Т. Е., Михайлов А. Ю. [и др.]. Роль коморбидной патологии с учетом диспластического синдрома в практике хирурга и гинеколога. Пермский медицинский журнал. 2014;(1):14-19. URL: http://cyberleninka. ru/article/n/rol-komorbidnoy-patologii-s-uchetom-displasticheskogo-sindroma-v-praktike-hirurga-i-ginekologa
2. Верткин А.Л., РумянцевМ.А., Скотников А.С. Коморбидность. Клиническая медицина. 2012;10:4-5 URL: http://cyberleninka.ru/article/n/ komorbidnost
3. Колпаков Н. А. Беременность и желчно-каменная болезнь // Дальневосточный медицинский журнал. 2005;(4):9-12 URL: http://cyberleninka.ru/ article/n/beremennost-i-zhelchno-kamennaya-bolezn
4. Бондаренко В. А., Таранов И. И. Хирургическое лечение больных при сочетании язвенной болезни и желчно-каменной болезни. Кубанский научный медицинский вестник. 2012;(2):40-42 http://cyberleninka.ru/article/n/hirurgicheskoe-lechenie-bolnyh-pri-sochetanii-yazvennoy-bolezni-i-zhelchno-kamennoy-bolezni
5. Колпаков Н. А. Генетические факторы риска в прогнозировании желчно-каменной болезни у больных молодого возраста. Дальневосточный медицинский журнал. 2006;(1):51-53 URL: http:// cyberleninka.ru/article/n/geneticheskie-faktory-riska-v-prognozirovanii-zhelchno-kamennoy-bolezni-u-bolnyh-molodogo-vozrasta
6. Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбид-ность мигрени: обзор литературы и подходы к изучению. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2016;(3): 28-54
7. Психопатология к построению типологической модели. Под ред. А.Б. Смулевич, Э.Б. Дуб-ницкая, А.Ш. Тхостов и др. Депрессии и коморбид-ные расстройства. М., 2014: 28-54.
8. Собенников В.С., Белялов Ф.И. Соматиза-ция и психосоматические расстройства: монография. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2015:226-230
9. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chron
10. de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., et al. How to measure comorbidity: a critical review of
available methods //J. Clin Epidmiol. 2013;(56):221-229.
11. van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. - Lancet 2006;367: 550551.
12. Silberstein S.D. Headache in clinical practice. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. (eds). ISIS. Medical Media 2010: 213.
13. Уханов А. П., Афанасьев А. Н., Чарчян Г. Л., Игнатьев А. И., Ковалев С. В., Новожилов Е. В., Ха-чатрян Г. Б., Захаров Д. В. Применение лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных сахарным диабетом. Вестник НовГУ 2013;(71): 5659 URL: http://cyberleninka.ru/article/n/primenenie-laparoskopicheskoy-holetsistektomii-v-lechenii-zhelchnokamennoy-bolezni-i-ostrogo-holetsistita-u-bolnyh-saharnym-diabetom
14. Левит Шмюэль, Филиппов Юрий Иванович, Горелышев Александр Сергеевич Сахарный диабет 2 типа: время изменить концепцию. Сахарный диабет. 2013;58(1): 91-102. URL: http:// cyberleninka.ru/article/n/saharnyy-diabet-2-tipa-vremya-izmenit-kontseptsiyu
15. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография. - 7-е изд., перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2013.
REFERENCES
1. Styazhkina SN, Chernyshova TE, Mikhailov A. Yu. [And others]. The role of comorbid pathology with regard to dysplastic syndrome in the practice of a surgeon and gynecologist. Perm medical journal. 2014;(1): 14-19. URL: http://cyberleninka.ru/ article/n/rol-komorbidnoy-patologii-s-uchetom-displasticheskogo-sindroma-v-praktike-hirurga-i-ginekologa
2. Vertkin Arkady Lvovich, Rumyantsev Mikhail Alekseevich, Skotnikov Anton Sergeevich Comorbidity // Clinical medicine. 2012;(10): 4-5 URL: http:// cyberleninka.ru/article/n/komorbidnost
3. Kolpakov NA Pregnancy and cholelithiasis. Far Eastern Medical Journal. 2005;( 4): 9-12. URL: http:// cyberleninka.ru/article/n/beremennost-i-zhelchno-kamennaya-bolezn
4. Bondarenko VA, Taranov II Surgical treatment of patients with a combination of peptic ulcer and gallstone disease // Kuban scientific medical bulletin. 2012;(2): 40-42 http://cyberleninka.ru/article/n/ hirurgicheskoe-lechenie-bolnyh-pri-sochetanii-yazvennoy-bolezni-i-zhelchno-kamennoy-bolezni
5. Kolpakov NA Genetic risk factors in predicting gallstone disease in young patients // Far Eastern Medical Journal. 2006;( 1 ):51-53 URL: http:// cyberleninka.ru/article/n/geneticheskie-faktory-riska-v-prognozirovanii-zhelchno-kamennoy-bolezni-u-bolnyh-molodogo-vozrasta
6. Osipova VV, Voznesenskaya TG Comorbidity of migraine: a review of the literature and approaches to the study. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2016;(3):28-54
7. Psychopathology to the construction of a typological model. / A.B. Smulevich, E.B. Dubnitskaya, A.Sh. Tkhostov, etc. // Depression and Comorbid Disorders. M., 2014: 28-54.
8. VS Soobennikov, F.Belyalov. Somatizatsiya and psychosomatic disorders: a monograph. Irkutsk: RIO of IGIUV, 2015: 226-230
9. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chron Dis. 2016; 40 (5): 373-383.
10. de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., et al. How to measure comorbidity: a critical review of available methods. J. Clin Epidmiol. 2013;(56):221-229.
11. van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. - Lancet 2006;367: 550551.
12. Silberstein S.D. Headache in clinical practice. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. (eds). ISIS. Medical Media 2010: 213.
13. Ukhanov AP, Afanasyev AN, Charchyan GL, Ignatiev AI, Kovalev SV, Novozhilov EV, Khachatryan GB, Zakharov DV Application laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholelithiasis and acute cholecystitis in diabetic patients. Vestnik NovSU. 2013;(71):56-59 URL: http://cyberleninka.rU/article/n/ primenenie-laparoskopicheskoy-holetsistektomii-v-lechenii-zhelchnokamennoy-bolezni-i-ostrogo-holetsistita-u-bolnyh-saharnym-diabetom
14. Levitte Schmuel, Filippov Yuri Ivanovich, Gorelyshev Alexander Sergeevich Diabetes mellitus type 2: time to change the concept. Diabetes mellitus. 2013;158( 1 ):91 -102. URL: http://cyberleninka.ru/ article/n/saharnyy-diabet-2-tipa-vremya-izmenit-kontseptsiyu
15. Belyalov F.I. Treatment of internal diseases in conditions of comorbidity: monograph. 7 th ed., Pererab. and additional. Irkutsk: RIO of IGIUV, 2013.
