CC BY
36
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
Л
УДК 616.329-002-085:612.015-30 Оригинальная статья
особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных на фоне сахарного диабета второго типа и ожирения
Е. И. Андреева — ФГБОУ ВО «Ставропольский ГМУ» Минздрава России, доцент кафедры эндокринологии, детской эндокринологии и диабетологии, кандидат медицинских наук.
PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
in patients with type 2 diabetes and obesity
E.I. Andreeva — Stavropol State Medical University, Department of Endocrinology, Pediatric Endocrinology and Diabetology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.
Дата поступления — 20.09.2017 г. Дата принятия в печать — 14.12.2017 г.
Андреева Е.И. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных на фоне сахарного диабета второго типа и ожирения.Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13(4): 809-812.
Цель: изучение особенностей клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и оценка показателей 24-часовой рН-метрии пищевода. Материал и методы. При обследовании больных с ГЭРБ отобраны три группы пациентов по 50 человек в каждой. В первую группу включены больные с ГЭРБ с сочетанным течением ожирения и СД 2-го типа (средний возраст 54,6±2,73 года; 32 женщины и 18 мужчин). Во вторую группу вошли пациенты с ГЭРБ на фоне ожирения (средний возраст 42,3±2,11 года; 30 женщин и 20 мужчин). Контрольную группу составили пациенты с ГЭРБ без избыточной массы тела и сопутствующей патологии (средний возраст 43,6±2,18 года; 29 женщин и 21 мужчина). Кроме сбора жалоб и анамнеза больным и группе контроля проводили суточное рН-метрическое исследование пищевода по общепринятой методике. Результаты. У пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне СД 2-го типа, имеется клинически малосимптомное или бессимптомное течение; отмечается достоверное повышение показателей суточной рН-метрии, свидетельствующее о более выраженном характере изменений. Заключение. Пациентам, страдающим ГЭРБ на фоне СД 2-го типа, необходимо проведение комплексного обследования верхних отделов пищеварительного тракта для выявления ГЭРб даже при отсутствии характерных для этого заболевания жалоб.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, суточная внутрипищеводная рН-метрия.
Andreeva EI. Peculiarities of clinical course of gastroesophageal reflux disease in patients with type 2 diabetes and obesity. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2017; 13(4): 809-812.
Aim: to study the clinical course of gastroesophageal reflux disease (GERD) in patients with type 2 diabetes and evaluation of the parameters of the esophagus 24-hour pH-metry. Material and Methods. In the examination of patients with GERD, three groups of patients were selected for 50 people each. The first group includes patients with GERD with combined course of obesity and type 2 diabetes (mean age 54.6±2.73 year; 32 females and 18 males). The second group included patients with GERD against obesity (mean age 42.3±2.11 year; 30 females and 20 males). The control group consisted of patients with GERD without excess body weight and concomitant pathology (average age 43.6±2.11 year; 29 females and 21 males). In addition to collecting complaints and anamnesis, the patients and the control group underwent a 24-hour pH-metric study of the esophagus according to a conventional method. Results. Patients suffering from GERD in the background of type 2 diabetes have a clinically asymptomatic or asymptomatic course; there is a significant increase in the daily pH-metry, indicating a more pronounced nature of the changes. Oonclusion. Patients suffering from GERD in the background of type 2 diabetes require a comprehensive examination of the upper digestive tract to identify GERD, even if there are no complaints characteristic of the disease.
Key words: gastroesophageal reflux disease, obesity, daily intraesophageal pH-metry.
Введение. В настоящее время специалисты уделяют большое внимание кислотозависимым заболеваниям желудочно-кишечного тракта, среди ко-
Ответственный автор — Андреева Елена Ивановна Тел.: 8 (865.2) 7524-64 (раб.) E-mail: [email protected]
торых важная роль отводится гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Актуальность изучения данной нозологии может быть связана не только с достаточно широким распространением этого заболевания среди взрослого населения развитых стран, но и с влиянием, которое ГЭРБ способна оказывать
Сравнительная характеристика показателей pH-метрии пациентов основных и контрольной групп
Показатели Норма Группа 1 (n=50) P* Группа 2 (n=50) P* ГЭРБ (n=50)
Время с рН<4, общее, % 4,5 14,2±0,71 <0,05 9,8±0,49 <0,05 7,4±0,007
Число ГЭР с рН<4 за 24 ч 46,9 88,3±0,88 <0,01 64,3±3,22 <0,001 52,6±0,053
Число ГЭР более 5 мин 3,5 11,8±0,12 <0,01 7,9±0,08 <0,001 4,6±0,005
Наиболее продолжительный ГЭР, мин 19,8 72,8±3,64 <0,05 54,2±5.4 <0,05 32,4±0,32
Показатель DeMeester <14,7 52,65±2,63 <0,05 36,84±0,74 <0,05 18,42±0,01
на качество жизни людей преимущественно трудоспособного возраста [1, 2].
Распространенность ГЭРБ во многом определяется числом больных, имеющих избыточную массу тела и страдающих сахарным диабетом (СД) [3, 4]. В России, по официальным данным, зарегистрировано более 3 млн. больных СД [2, 3]. Течение сахарного диабета и его прогноз в основном зависят от степени контроля за уровнем гликемии, который, в свою очередь, в значительной мере определяет вероятность развития типичных осложнений СД, к которым относятся макро- и микроангиопатии, включая ретинопатию и нефропатию, а также нейропатию, поражающую периферическую, в том числе вегетативную нервную систему [3].
По мнению некоторых авторов, сочетание СД 2-го типа и сопутствующего ему ожирения способно увеличивать риск развития гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, а также тяжелых рефлюкс-эзофа-гитов не менее чем в 2 раза. Это может быть связано как с нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера, так и с проявлениями диабетической автономной нейропатии, развивающейся у большинства больных, страдающих СД 2-го типа [3, 5, 6].
У пациентов с сочетанной патологией, включающей ожирение и сахарный диабет 2-го типа, высока распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом сопутствующие заболевания влияют на течение друг друга, затрудняя диагностику и объясняя специфическое клиническое течение [7, 8].
В единичных работах установлено, что диабетическая нейропатия, во-первых, приводит к нарушениям моторно-тонической деятельности ЖКТ, включая нарушения нижнего пищеводного сфинктера, а во-вторых, маскирует характерные для дисфункции органов пищеварения симптомы [9, 10]. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей клинического течения ГЭРБ при сопутствующих патологиях (ожирение и СД 2-го типа) и показателей 24-часовой рН-метрии пищевода.
Цель: изучить особенности клинических проявлений ГЭРБ при ожирении и сахарном диабете 2-го типа, а также показатели суточной внутрипищевод-ной рН-метрии пищевода в исследуемых группах.
Материал и методы. В результате обследования больных, страдающих гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью, были сформированы три группы пациентов. В первую основную группу включены 50 пациентов с ГЭРБ с сочетанным течением ожирения и СД 2-го типа (32 женщины, 18 мужчин). Средний возраст больных 54,6±2,73 года, при этом длительность заболевания сахарным диабетом в данной группе составила 8,4±0,42 года.
Во вторую основную группу вошли 50 пациентов с ГЭРБ на фоне ожирения (30 женщин, 20 мужчин). Средний возраст пациентов 42,3±2,11 года.
Контрольную группу составили 50 пациентов с ГЭРБ без избыточной массы тела и сопутствующей патологии (29 женщин, 21 мужчина). Средний возраст пациентов 43,6±2,18 года.
Для определения степени компенсированности СД использовали показатели: гликозилированного гемоглобина (HbAlc), степени ожирения по индексу массы тела (ИМТ). Продолжительность гастроэзо-фагеальных рефлюксов и особенности рефлюктата оценивали по результатам проведения 24-часовой рН-метрии.
У каждого обследуемого получено письменное согласие на проведение обследований.
Исключены из исследования следующие больные: с диагностированными заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь в фазе обострения); с хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения (декомпенсации) (хроническая сердечная, почечная, дыхательная и печеночная недостаточности); с декомпенсированной формой СД 2-го типа; при беременности, лактации.
Для проведения статистического анализа использовалось программное обеспечение Statistica 6.0, Excel 2003, с расчетом двухвыборочного и парного t-критерия Стьюдента. Материал предварительно тестировали на нормальность распределения.
Результаты. Среди жалоб пациентов основных и контрольной групп были: изжога, тошнота, горечь во рту, боли в эпигастральной области, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, боли за грудиной. Распределение жалоб пациентов основных и контрольной групп в процентном соотношении представлено на рис. 1.
При проведении 24-часовой рН-метрии пищевода в исследуемых группах получены данные, в которых отмечалось достоверное повышение показателей суточной рН-метрии пищевода между основными группами и группой контроля (таблица).
В основной группе выявлена достоверность следующих показателей: время с рН<4, наиболее продолжительный ГЭР, индекс DeMeester. Изменения показателей суточной рН-метрии носили более значимый характер у пациентов первой основной группы.
Пациенты с ГЭРБ в сочетании с ожирением и СД 2-го типа в большинстве случаев (78,8%) имели выраженный ГЭР по показателям 24-часовой рН-метрии. В основной группе с ГЭРБ и ожирением в 18,6% случаев ГЭР был выраженным, в остальных случаях регистрировался гЭр средней степени тяжести. У пациентов контрольной группы в большинстве наблюдений оказался ГЭР легкого течения.
В контрольной группе большую часть времени составляли эпизоды кислых рефлюксов. В основных группах, кроме кислых, наблюдались смешанные кислотно-щелочные рефлюксы, а в группе пациентов, страдающих ГЭРБ в сочетании с ожирением и
Рис. 1. Сравнительная характеристика жалоб пациентов основных и контрольной групп, % (* — р<0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах)
СД 2-го типа, фиксировались еще жидкостные и газовые.
Величина интегрального индекса DeMeester была выше в основных группах, причем в группе пациентов, страдающих ГЭрБ на фоне СД 2-го типа и ожирения, имела наибольшее значение (52,65±2,63, р<0,05) (рис. 2).
Обсуждение. Ведущим клиническим симптомом у больных контрольной группы являлась изжога. Это связано с тем, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит изменение двигательной активности пищевода вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что, в свою очередь, приводит к нарушению
1
Рис. 2. Средняя величина интегрального индекса DeMeester в группах исследования
нормального функционирования антирефлюксного барьера и уменьшению пищеводного клиренса. По данным литературы, эти причины преобладают в начальных стадиях ГЭРБ. Впоследствии на первое место выходит повреждающее действие ряда факторов, таких как соляная кислота, желчные кислоты, пепсин. Компенсаторные возможности слизистой оболочки пищевода зависят от степени агрессивности рефлюк-танта и длительности контакта с ним [11, 12].
Патогенетическая связь ожирения и ГЭРБ можно объяснить несколькими теориями, прежде всего повышением внутрижелудочного давления, приводящего к нарушению работы сфинктера. Возможно, в связи с повышением внутрибрюшного давления и механического давления на диафрагму происходит развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличение продолжительности транзитор-ных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера. Этим фактом объясняется преобладание жалоб среди пациентов диспепсического характера [7, 9, 10].
Бессимптомное течение ГЭРБ, не сопровождающееся типичными субъективными жалобами пациентов, продемонстрировано в первой основной группе, что, вероятно, может быть связано с развитием диабетической нейропатии [3, 6].
В группе больных СД 2-го типа основные показатели рН-метрии в среднем были выше, что свидетельствует о патологических забросах кислого содержимого желудка в пищевод, по сравнению с нормой или показателями контрольной группы [13].
У пациентов второй основной группы, страдающих ГЭРБ и ожирением, зафиксированы смешанные рефлюксы (кислотно-щелочные) за счет увеличения внутрибрюшного давления, заброса щелочного содержимого ДПК в желудок и пищевод, а также уси-
ления волн антиперистальтики, ведущей к общему ощелачиванию просвета пищевода.
Наличие жидкостных и газовых рефлюксов (кроме кислых, кислотно-щелочных) в первой основной группе пациентов с ГЭРБ, СД 2-го типа и ожирением связано с повышением уровня глюкозы, приводящим к нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Высказываются предположения о возможном влиянии резких перепадов гликемии на нейромышечные расстройства верхних отделов ЖКТ у взрослых больных СД 2-го типа [3, 13].
Заключение. У пациентов с СД 2-го типа ГЭРБ в большинстве случаев характеризуется бессимптомным или малосимптомным течением.
У пациентов, страдающих СД 2-го типа, в частности при длительном течении заболевания, необходимо проведение комплексного обследования верхних отделов пищеварительного тракта для выявления ГЭРБ даже при отсутствии характерных для этого заболевания жалоб.
Изменение основных показателей по результатам 24-часовой рН-метрии имеет более выраженный характер у пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне СД 2-го типа и ожирения, что является следствием неблагоприятного влияния диабетической автономной нейропатии на функцию нижнего пищеводного сфинктера, а также гипергликемии на нейромышеч-ные расстройства верхних отделов ЖКТ у взрослых.
Конфликт интересов отсутствует.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования, получение и обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи, утверждение рукописи для публикации — Е. И. Андреева.
References (Литература)
1. Ivashkin VT, Lapina TL, eds. Gastroenterologiya: Nat-sional'noe rukovodstvo: Kratkoe izdanie. M.: GEOTAR-Media, 2011; p. 86-99. Russian (Гастроэнтерология: национальное руководство: краткое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 86-99).
2. Lazebnik LB, Masharova AA, Bordin DS. Results of a multicentre study "Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Russia" (MEGRE). Therapeutic archive 2011; 1: 45-50. Russian (Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ). Терапевтический архив 2011; 83 (1): 45-50).
3. Dedov II, Mel'nichenko GA, Fadeev VV. Endocrinology. М.: GEOTAR-Media, 2009; 432 p. Russian (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; 432 с.).
4. Zvenigorodskaya LA, Bondarenko EYu, Churikova AA, Mishchenkova TV. Gastroesophageal reflux disease in patients with obesity (clinic, diagnosis, treatment): Methodical recom-
mendations. М., 2011; 13 p. Russian (Звенигородская Л. А., Бондаренко Е. Ю., Чурикова А. А., Мищенкова Т. В. Гастроэз офагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, лечение): метод. рекомендации. М., 2011; 13 с.).
5. Lazebnik LB, Zvenigorodskaya LA. Metabolic syndrome and digestive system. M.: Anakharsis, 2009; 184 p. Russian (Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009; 184 с.).
6. Maev IV. Dangerous comorbidity: a clinical presentation of a patient with obesity: Effective pharmacotherapy. Gastroenterology 2014; (3): 58-60. Russian (Маев И. В. Опасная коморбидность: клиническое представление пациента с ожирением: эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология 2014; (3): 58-60).
7. Zvenigorodskaya LA, Khomeriki SG, Bondarenko EYu. GERD for obesity: clinical, functional and morphological features, approaches to therapy. Vestnik Semeynoy Mediciny 2014; (3). Russian (Звенигородская Л. А., Хомерики С. Г., Бондаренко Е. Ю. ГЭРБ при ожирении: клинические, функциональные и морфологические особенности, подходы к терапии. Вестник семейной медицины 2014; (3)).
8. Guo F, Garvey WT. Development of a Weighted Car-diometabolic Disease Staging (CMDS) System for the Prediction of Future Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology 2015; 100 (10): 3871-3877.
9. Livzan MA, Lapteva IV, Krolevets TS, Kiselev IE. Features of the course of GERD associated with obesity and overweight. Therapeutic archive 2016; (2): 21-27. Russian (Ливзан М. А., Лаптева И. В., Кролевец Т. С., Киселев И. Е. Особенности течения ГЭРБ, ассоциированной с ожирением и избыточной массой тела. Терапевтический архив 2016; (2): 21-27).
10. Pasechnikov VD, Pasechnikov DV. Modern ideas about the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease: News of Medicine and Pharmacy. Gastroenterology 2011; (382). Russian (Пасечников В. Д., Пасечников Д. В. Современные представления о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: новости медицины и фармации. Гастроэнтерология 2011; (382)).
11. Zvenigorodskaya LA, Bondarenko EYu, Khomeriki SG. Clinical and morphological features of gastroesophage-al reflux disease in patients with abdominal obesity. Consilium medicum 2010; 12 (8): 5-10. Russian (Звенигородская Л. А., Бондаренко Е. Ю., Хомерики С. Г. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожирением. Consilium medicum 2010; 12 (8): 5-10).
12. Guo F, Moellering DR, Garvey WT. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity. Obesity 2014; 22 (1): 110-118.
13. Usanova lYu, Kozlova NM, Lyakh GP. Features of the three-hour pH-metry in young patients with GERD and excessive body weight. Siberian Medical Journal 2013; (4): 79-82. Russian (Усанова И. Ю., Козлова Н. М., Лях Г. П. Особенности трехчасовой рН-метрии у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела. Сибирский медицинский журнал 2013; (4): 79-82).
