CC BY
22
Раздел - молекулярная медицина
Результаты выявления, типирования и количественного определения вируса папилломы человека методом ПЦР в практике жидкостной цитологии у женщин в постменопаузе
Мельникова Н.В., Антонова И.Б., Бабаева Н.А., Болотина Н.А., Акопова Н.Б., Яровая Н.Ю., Шайхаев Е.Г., Боженко В.К.
ФГБУ "Российский научный центр Рентгенорадиологии" Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86
Сведения об авторах
Мельникова Надежда Васильевна - к.м.н., в.н.с. лаборатории иммунологии и онкоцитологии
Антонова Ирина Борисовна - д.м.н., заведующая научно-исследовательским отделом
профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний
Бабаева Наталия Александровна - д.м.н., в.н.с научно-исследовательского отдела
профилактики, комплексной диагностики и лечения гинекологических заболеваний
Болотина Наталия Александровна - к.м.н., врач-патологоанатом патологоанатомического отделения
Акопова Наталия Борисовна - к.м.н., врач акушер-гинеколог клиники (Центра) комплексных методов диагностики и лечения урологических и гинекологических заболеваний
Яровая Наталия Юрьевна - к.м.н., заведующая лабораторией цитологии патологоанатомического отделения
Шайхаев Евгений Гаджирамазанович - к.б.н, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной биологии и цитогенетики
Боженко Владимир Константинович - д.м.н., проф., заведующий отделом молекулярной биологии и экспериментальной терапии опухолей
Контактное лицо
Надежда Васильевна Мельникова, e-mail: n_melnikova@list.ru Резюме
В работе проанализированы возможности выявления, типирования и количественного определения вируса папилломы человека (ВПЧ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) по материалу консервирующего раствора Пап-теста CellPrep в сравнении с результатами цитологического и гистологического исследования. Установлено, что для пациенток с гистологически верифицированными HSIL (высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения) подтверждена наивысшая распространенность (100%) любого канцерогенного типа ВПЧ: доминировали ВПЧ ВКР 16 и 33 типа с клинически значимой нагрузкой. В случае ВПЧ-ассоциированной эндоцервикальной аденокарциномы подтвержден ВПЧ 18 типа со значимой вирусной нагрузкой. С учетом ложноположительных цитологических заключений о LSIL (низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения, n=4) и HSIL (высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения, n=1) чувствительность цитологического исследования была 87,5%. При пороге позитивности LSIL для гистологически подтвержденных изменений HSIL+ с учетом ложноположительных заключений о присутствии ВПЧ в случае доброкачественного характера процесса (n=10) чувствительность ВПЧ ДНК тестирования составила 88,24%, что лучше результатов цитологического исследования Пап-теста. Требуется углубленная оценка возможностей рефлексного тестирования для ВПЧ-неассоциированных эндоцервикальных аденокарцином.
Ключевые слова: Пап-тест, вирус папилломы человека, рак шейки матки, HSIL
Results of detection, typing and quantification of human papillomavirus by PCR in the practice of liquid cytology in postmenopausal women
Melnikova N.V., Antonova I.B., Babaeva N.A., Bolotina N.A., Akopova N.B., Yarovaya N.Y., Shayhaev E.G., Bozhenko V.K.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Authors
Melnikova N.V. - PhD., leading researcher of the Laboratory of Immunology and Oncocytology
Antonova I.B. - MD, head of the Research Department of Prevention, Comprehensive Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases
Babaeva N.A. - MD, leading researcher of the Research Department of Prevention, Comprehensive Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases
Bolotina N.A. - PhD, pathologist at the Pathology Department
Akopova N.B. - PhD, obstetrician-gynecologist of the Clinic (Center) of Complex Methods for the Diagnosis and Treatment of Urological and Gynecological Diseases
Yarovaya N.Y. - PhD, Head of the Laboratory of Cytology at the Pathology Department
Shayhaev E.G. - PhD, senior staff researcher of the Laboratory of Molecular Biology and Cytogenetics
Bozhenko V.K. - MD, head of the Department of Molecular Biology and Experimental Tumor Therapy
Summary
The paper analyzes the possibilities of detecting, typing and quantifying human papillomavirus (HPV) by the polymerase chain reaction (PCR) using the material of the preservative solution of the CellPrep Pap test in comparison with the results of cytological and histological studies. For patients
with histologically verified HSIL (high degree of squamous intraepithelial lesion), the highest prevalence (100%) of any carcinogenic HPV type was confirmed: HPV HR 16 and 33 with a clinically significant load dominated. In the case of HPV-associated endocervical adenocarcinoma, HPV type 18 was confirmed with significant viral load. With regard to the false-positive cytological conclusions about LSIL (low degree of squamous intraepithelial lesion, n = 4) and HSIL (high degree of squamous intraepithelial lesion, n = 1), the sensitivity of the cytological study was 87.50%. At the threshold of LSIL, positivity for histologically confirmed changes in HSIL+, considering false positive conclusions about the presence of HPV in the case of a benign process (n = 10), the sensitivity of HPV DNA testing was 88.24%, which is better than the results of the cytological study of the Pap test. Deeper evaluation of reflex testing capabilities for HPV-unassociated endocervical adenocarcinomas is required. Keywords: Pap test, human papillomavirus, cervical cancer, HSIL
Введение
В настоящее время не вызывает сомнений этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в возникновении рака шейки матки (РШМ) [19]. Продолжение регулярных обследований в рамках национальных скрининговых программ у пациенток старшей возрастной группы по-прежнему актуально [14]. Так, по данным литературы, заболеваемость раком шейки матки в Массачусетсе с 2004 по 2015 год среди женщин старше 65 лет по сравнению с более молодыми женщинами была в 1,6 раза выше (8,87 на 100 000 против 5,40 на 100 000; р<0,05) [8].
При этом предполагается, что цитологическое исследование не является подходящим методом скрининга у женщин старше 60 лет вследствие низкой чувствительности [13]. В литературе изучается использование рефлексного ВПЧ-тестирования для пациенток с ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance - клетки плоского эпителия с атипией неясного значения) в постменопаузе [12]. Однако, диагностические тесты,
основанные на обнаружении вирусной ДНК или РНК, характеризуются низкой положительной прогностической значимостью при выявлении предраковых процессов и рака шейки матки [15].
Для точной стратификации пациенток с патологией железистого эпителия подчеркивается значение сочетанной оценки морфологических данных, ВПЧ-статуса и возраста пациентки [11].
Цель работы: изучить возможности выявления разных типов ВПЧ шейки матки у пациенток в постменопаузе по материалу жидкостной цитологии и сравнить с результатами цитологического и гистологического исследования. Материалы и методы исследования
Ретроспективно проанализированы результаты Пап-теста CellPrep (Biodyne Co., LTD, Корея) у 30 пациенток в постменопаузе. Обследование и лечение проведены в период с 2015 по 2018 гг. в ФГБУ "РНЦРР" Минздрава России.
Для тестирования ВПЧ из материала флакона после Пап-теста CellPrep удалялась аликвота объемом не более 4 мл. Для выделения ДНК использован набор реагентов «Пробоподготовка ускоренная» (ООО «Лаборатория Изоген»). Для выявления, типирования и количественного определения вируса папилломы человека низкого (HPV 6, 11, 44) и высокого (HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) канцерогенного риска методом ПЦР использован набор реагентов «HPV квант-21» (ООО «ДНК-технология»). Количественное определение ДНК ВПЧ было представлено 2 типами анализа: абсолютным и относительным. При абсолютном типе анализа после прохождения амплификации по показателю индикаторного цикла (пороговый цикл, Cp) программно рассчитывалось количество копий ДНК вируса в анализируемом образце. При относительном типе анализа использован подход нормализации количества ДНК вируса на количество геномной ДНК человека в данном образце, т.е. на количество клеток в образце, в результате чего учитывался разброс при взятии клинического материала. Также, для
дополнительной верификации использован набор для качественного анализа вируса папилломы человека GenPak DNA PCR test HPVhr, HPVhr+, LR.
Результаты цитологического исследования представлены согласно классификации Bethesda 2014 [5]. Гистологические заключения выполнены в соответствии с гистологической классификацией опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2014 г.) [18]. Распределение пациенток в зависимости от типа гистологических заключений представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от типа гистологических заключений
и возраста
Гистологический диагноз п - число пациенток; возрастной диапазон; средний возраст (M±SD)* лет
Доброкачественные изменения п=13; 47-68; 54,6±6,1
LSIL п=3; 44-69; 66,3±2,5
HSIL п=10; 49-71; 56,0±6,3
Плоскоклеточный рак п=2; 47-53; 50,0±4,2
Аденокарцинома эндоцервикального типа п=2; 47-75; 61,0±19,8
*M - среднее, SD - среднеквадратичное отклонение, LSIL (низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения), HSIL (высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения)
Результаты
Информативный цитологический материал получен во всех 30 (100%) случаях Пап-теста CellPrep. Всем пациенткам по материалу консервирующего раствора остаточной жидкости выполнено выявление, типирование и количественное определение ДНК вируса папилломы человека низкого (HPV 6, 11, 44) и высокого (HPV 16, 18, 26, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) канцерогенного риска при помощи набора реагентов «HPV квант - 21» (ООО «ДНК-технология»).
Выполнен анализ распределения клинических групп пациенток в зависимости от результатов цитологического исследования и ВПЧ-статуса (таблица 2). У 4 из 6 (66,67%) пациенток с выявленными цитологическими заключениями категории NILM (no
intraepithelial lesion or malignancy - отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественности) был подтвержден ВПЧ: ВПЧ ВКР установлен у 3 (50%) пациенток, у NILM (16, 67%) пациентки ВПЧ НКР (HPV 44 типа) и ВКР (HPV 39 и 52 типов) выявлены одновременно. В категории ASCUS у 3 из 4 (75%) пациенток был обнаружен ВПЧ ВКР 31 типа, причем у одной пациентки также выявлены ВПЧ ВКР 44, 56 и 58 типов, а у второй -диагностированы дополнительно ВПЧ НКР 44 типа и ВПЧ ВКР 39 типа. Среди 2 пациенток с категориями цитологических заключений ASC-H (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие HSIL), ВПЧ ВКР 16 типа установлен только у 1 (50%) пациентки. Так, все 5 (100%) пациенток с цитологически подтвержденными LSIL характеризовались следующим спектром генотипов вируса: у 4 из 5 (80%) пациенток диагностирован ВПЧ ВКР 16 типа, у 1 (20%) пациентки подтвержден ВПЧ ВКР 56 типа. Для группы из 9 (100%) пациенток с цитологическим заключением о HSIL подтверждено наличие ВПЧ: преобладал. ВПЧ ВКР 16 типа - 6 из 9 (66,67%) пациенток, ВПЧ ВКР 33 типа - 2 из 9 (22,22%) пациенток, ВПЧ ВКР 31типа - 1 из 9 (11,11%) пациенток. Наряду с ВПЧ ВКР 16 типа, у одной пациентки также подтвержден ВПЧ НКР 44 типа и ВПЧ ВКР 18 типа, а у второй пациентки - ВПЧ ВКР 33 типа. Цитологическая категория плоскоклеточный рак у 2 из 3 (66,67%) пациенток сопровождалась обнаружением ВПЧ ВКР: у одной пациентки это был ВПЧ ВКР 53 типа, у второй - 16 типа. Исследование материала консервирующего раствора Пап-теста Cellprep у одной пациентки с цитологической категорией аденокарцинома подтвердило наличие ВПЧ ВКР 18 типа.
Таблица 2. Клинические группы пациенток в зависимости от результатов цитологического исследования относительно ВПЧ-статуса
Группы Число пациенток Доля, %
NILM&ВПЧ-отрицательные 2 6,67
NILM& ВПЧ -положительные 4 13,33
ASC-US& ВПЧ-отрицательные 1 3,33
ASC-US& ВПЧ-положительные 3 10
ЬБ1Ь& ВПЧ-положительные 5 16,7
АБС-Н& ВПЧ -отрицательные 1 3,33
АБС-Н& ВПЧ -положительные 1 3,33
НБ1Ь& ВПЧ -положительные 9 30
БСС& ВПЧ -отрицательные 1 3,33
БСС& ВПЧ -положительные 2 6,67
Аденокарцинома& ВПЧ -положительные 1 3,33
Всего 30
NILM - интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют, ASC-H -атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL; ASC-US -атипичные клетки плоского эпителия неясного значения; HSIL, высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; LSIL, низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения); SCC- плоскоклеточный рак
Сопоставление данных цитологического исследования с результатами гистологического исследования биопсийного/операционного материала представлено в таблице 3.
Таблица 3. Точность цитологической диагностики Пап-теста CellPrep у женщин в постменопаузе
Цитологическое заключение Гистологический диагноз, п- число пациенток Всего наблюдений
Интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы не обнаружены Доброкачественные изменения, п=5, ЬБ1Ь, п=1, Ш1Ь, п=1 7
ASC-US Доброкачественные изменения, п= 3 4
ЬБ1Ь, п=1
ASC-H Доброкачественные изменения, п= 1, Ш1Ь, п=1 2
LSIL Доброкачественные изменения, п=4 6
ЬБ1Ь, п=2
HSIL Доброкачественные изменения, п=1 Н8ГЬ,п=8, плоскоклеточный рак, п=1 10
Плоскоклеточный рак Аденокарцинома эндоцервикального типа, п=1 НБГЬ, п=1, плоскоклеточный рак, п=1 3
Аденокарцинома Аденокарцинома эндоцервикального типа, п=1 1
ASC-H - Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL; ASC-US -
Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения; НБГЬ - Высокая степень
141
плоскоклеточного интраэпителиального поражения; ЬБГЬ - Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения)
У 14 пациенток подтверждены истинно положительные заключения о наличии изменений не менее ЬБГЬ (порог позитивности ЬБГЬ для гистологически подтвержденных изменений Ы8ГЬ+). Выявлено 2 ложноотрицательных цитологических заключения, в которых последующее гистологическое исследование подтвердило наличие ЬБГЬ (п=1) и НБГЬ (п=1). С учетом ложноположительных цитологических заключений о ЬБГЬ (п=4) и НБГЬ (п=1), чувствительность цитологического исследования составила 87,50% (доверительный интервал (ДИ) от 61,65% до 98,45%), специфичность - 50% (ДИ от 15,70% до 84,30%), точность - 75% (ДИ от 53,29% до 90,23%), что сопоставимо с ранее представленными данными [3].
Частота ложноотрицательных заключений составила 12,5%, что лучше результатов Бег§еп§геп Ь. и соавт. [6].
Выполнена сравнительная оценка результатов выявления, типирования и количественного определения вирусов папилломы человека с результатами гистологического исследования пациенток в постменопаузе (таблица 4).
Таблица 4. Встречаемость типов ВПЧ и количественное определение вирусной нагрузки у 30 пациенток в постменопаузе с последующим гистологическим исследованием
ВПЧ генотип Результаты гистологического исследования
Доброкачественные изменения, п=13. Вирусная нагрузка. Диапазон значений (1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток) (M±SD)* п=3 ББГЬ, п=10 Плоскоклеточный рак, п=2 Эндо- цервикальная адено-карцинома п=2,
Группа высокого онкогенного риска, п=18
16 51,7+6,1 (4,2±1,6) 0 42,3+6,6 (5,4±1,8) 26,6+7,2 (6,9±0,3) 0
18 0 0 0 0 15,1
26 0 0 0 0 0
31 16,1 0 15,3 0 0
33 0 0 25,3-6,9 (6,1±0,8) 0 0
35 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0
51 0 0 0 0 0
52 0 0 0 0 0
53 0 0 16,0 0 0
56 16,4 0 0 0 0
58 0 0 0 0 0
59 0 0 0 0 0
66 0 0 0 0 0
68 0 0 0 0 0
73 0 0 0 0 0
82 0 0 0 0 0
Группа низкого онкогенного риска, п=0
6 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0
Несколько типов ВПЧ, п=7
16/58 11,7/5,8 0 0 0 0
16/31 0 17,3/3,7 0 0 0
16/33 0 0 12,1/6,9 0 0
16/18/44 0 0 12,3/3,8/4 0 0
39/44/52 11,8/2,4/2,9 0 0 0 0
31/39/44 0 11,9/4,4/6.6 0 0 0
31/44/56/58 12/1,6/2/6 0 0 0 0
Не выявлено 3 1 0 0 1
Всего 13 3 10 2 2
* М - среднее, ББ - среднеквадратичное отклонение
В случае гистологически установленного доброкачественного характера процесса у 10 из 13 (76,92%) пациенток генотипирование подтвердило наличие ВПЧ. Среди пациенток с одним типом ВПЧ выявлены ВПЧ ВКР: 16 типа (5 больных), 31 типа (1 больная), 56 типа (1 больная). Присутствие не менее, чем 2 типов ВПЧ обнаружено у 3 (23,08%) пациенток. Доминировал ВПЧ ВКР 16 типа - он диагностирован у 6 из 13 (46,15%) пациенток, а вирусная нагрузка колебалась в диапазоне от 1,7 до 6,1 (1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток), в среднем 3,8±1,61 (M±SD, М - среднее, ББ - среднеквадратичное отклонение), причем у 1 пациентки был также обнаружен ВПЧ ВКР 58 типа, вирусная нагрузка составила 5,8 1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток.
В группе гистологически подтвержденных ЬБГЬ у 2 из 3 (66,67%) пациенток установлено наличие ВПЧ более чем 2 типов, причем, у одной пациентки сочетались ВПЧ ВКР 16 и 31 типов с вирусной нагрузкой 7,3 и 3,7 1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток соответственно, а у второй - ВПЧ ВКР 31 и 39 типов с вирусной нагрузкой 1,9 и 4,4 1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток и ВПЧ НКР 44 типа с вирусной нагрузкой 6,6 1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток соответственно,
В категории гистологически верифицированных ББГЬ ВПЧ ВКР обнаружен у всех 10 (100%) пациенток. Доминировал ВПЧ ВКР 16 типа, который был подтвержден у 6 (60%) пациенток. Он верифицирован как единственный тип ВПЧ у 4 пациенток или в сочетании не менее чем с одним дополнительным типом ВПЧ у 2 пациенток. Вирусная нагрузка ВПЧ ВКР 16 типа составила 2,1+6,6 (4,4±2,1) (1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток). Следовательно, для гистологически подтвержденных изменений ББГЬ чувствительность выявления методом ПЦР ВПЧ ВКР с использованием набора реагентов «HPV квант-21» составила 100%.
Плоскоклеточный рак по данным гистологического исследования у 2 (100%) пациенток сопровождался наличием ВПЧ ВКР с вирусной нагрузкой 26,6+7,2 (6,9±0,3) (1§ геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток). Таким образом, чувствительность типирования ДНК вируса папилломы человека низкого (ИРУ 6, 11, 44) и высокого (ИРУ 16, 18, 26, 31,33, 35,
39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) канцерогенного риска при помощи набора реагентов «HPV квант - 21» для гистологически верифицированного плоскоклеточного рака составила также 100%.
Гистологически подтвержденная аденокарцинома только у 1 из 2 (50%) пациенток характеризовалась наличием ВПЧ ВКР 18 типа с вирусной нагрузкой 5,1 (lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток).
Таким образом, для 15 пациенток подтверждены истинно положительные результаты ДНК ВПЧ тестирования при наличии гистологически подтвержденных изменений не менее, чем LSIL (порог позитивности LSIL для гистологически подтвержденных изменений HSIL+). Выявлено 2 ложноотрицательных результата, в которых последующее гистологическое исследование подтвердило наличие аденокарциномы эндоцервикального типа (n=1) и LSIL (n=1). С учетом ложноположительных заключений о присутствии ВПЧ в случае доброкачественного характера процесса (n=10), чувствительность ВПЧ ДНК тестирования составила 88,24% (ДИ от 63,56% до 98,54%), что лучше результатов цитологического исследования Пап-теста CellPrep, в отличие от специфичности ДНК ВПЧ тестирования -23,08% (ДИ от 5,04% до 53,81%) и точности - 60% (ДИ от 40,60% до 77,34%). Обсуждение
Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак шейки матки в России в 2018 г. составил 52,2 года [1]. Относительно высокая заболеваемость раком шейки матки у женщин в постменопаузе - актуальная проблема современной медицины, вызывающая активные дискуссии о поиске оптимальных скрининговых стратегий для пациенток старших возрастных групп [8, 17].
В нашей работе впервые проанализированы результаты генотипирования и количественного определения ДНК вируса папилломы человека низкого (HPV 6, 11, 44) и высокого (HPV 16, 18, 26, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) канцерогенного риска с использованием набора реагентов «HPV квант-21» в материале
консервирующего раствора Пап-теста CellPrep у женщин в постменопаузе. Во всех случаях помимо цитологического исследования выполнено гистологическое исследование биопсийного / операционного материала.
Установлено, что гистологически верифицированные доброкачественные изменения у 10 из 13 (76,92%) пациенток сопровождались выявлением ВПЧ ВКР, причем у 3 пациенток подтверждено наличие не менее чем 2 типов ВПЧ. Доминировал ВПЧ ВКР 16 типа с вирусной нагрузкой, которая колебалась в широком диапазоне 1,7+6,1, средняя вирусная нагрузка 3,8 lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток, что традиционно расценивается как клинически значимая [4].
В литературе подчеркивается необходимость стандартизации количественной оценки вирусной нагрузки ДНК ВПЧ 16 типа, особенно, в контексте развития современных скрининговых технологий, в т.ч. жидкостной цитологии [9].
В соответствии с рекомендациями American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) (Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки) (2019 г.), обнаружение ВПЧ 16 типа cвязано с максимальным риском развития CIN3+, поэтому категория NILM по результатам цитологического исследования требует активной стратегии ведения пациентки и подразумевает дополнительные методы обследования, например, кольпоскопию с биопсией [14].
Среди пациенток с гистологически подтвержденными LSIL у 2 (66, 67%) женщин диагностирован ВПЧ ВКР 31 типа с вирусной нагрузкой 1,9+3,7, в среднем 2,8±0,9 lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток, фактически на пороге клинической значимости. В литературе отмечается, что именно данный тип вируса наиболее распространен у женщин 55-59 лет с гистологически верифицированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями [6]. Подтверждено клинически значимое присутствие ВПЧ ВКР 39 типа с вирусной нагрузкой 4,4 lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток и ВПЧ НКР 44 типа с вирусной нагрузкой 6,6 lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток. Высоко значимая вирусная нагрузка
сопровождала ВПЧ ВКР 16 типа - 7,3 lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток. В литературе отмечается, что маркерами неблагоприятного течения плоскоэпителиальных интраэпителиальных поражений, ассоциированных с ВПЧ 16 типа, являются не только количественная нагрузка, но и физический статус вируса - присутствие интегрированной или эписомальной формы [2].
Для пациенток, у которых гистологическое исследование подтвердило HSIL, засвидетельстована наивысшая распространенность (100%) любого канцерогенного типа ВПЧ: доминировал ВПЧ ВКР16 типа (6 пациенток) с клинически значимой нагрузкой (4,35±2,12) (lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток) и 33 типа (3 пациентки) (6,37±0,75) (lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток), а не 31 тип (1 пациентка) - 5,3 (lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток), что расходится с данными Bergengren L. и соавт. [6].
Согласно руководящим принципам Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP), цитологический диагноз HSIL в сочетании с позитивным ВПЧ ВКР 16 типа является показанием для срочного начала лечения у небеременных пациенток старше 25 лет [14]. В группе гистологически верифицированного плоскоклеточного рака у 2 из 2 пациенток (100%) присутствовал онкогенный генотип ВПЧ 16 типа с высоко значимой вирусной нагрузкой - 6,9±0,3 (lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток). Так, по материалу жидкостной цитологии Пап-теста ThinPrep отмечается линейное возрастание вирусной нагрузки для ВПЧ ВКР 16, 31, 33, 52 и 58 типа, в отличие от ВПЧ ВКР 18 типа в ряду гистологически подтвержденных изменений норма - плоскоклеточный рак с увеличением тяжести поражения [7].
Новая международная классификация эндоцервикальных аденокарцином, разработанная в 2017 г., выделяет 2 основные патогенетические категории: ВПЧ-ассоциированные и ВПЧ-неассоциированные категории эндоцервикальных аденокарцином [16]. В настоящем исследовании ВПЧ ВКР 18 типа был зарегистрирован в 50%
гистологически подтвержденных аденокарцином эндоцервикального типа, вирусная нагрузка была клинически значимой - 5,1 lg геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток. Dong B. и др. (2018) подчеркивают, что вирусная нагрузка не является эффективным индикатором в диагностике аденокарциномы [7]. Hadzisejdc I. и соавт. (2007) сообщают, что в случае эндоцервикальных аденокарцином достоверно выше распространенность ВПЧ ВКР 18 типа, что совпадает с нашим единственным наблюдением ВПЧ-ассоциированной аденокарциномы эндоцервикального типа [10]. В случае ВПЧ-неассоциированных эндоцервикальных аденокарцином у женщин в постменопаузе требуется детальное изучение возможностей транскриптомики, в частности, молекулярного Пап-теста [3, 20]. Заключение
Оценка по материалу консервирующей жидкости флакона Пап-теста CellPrep типа ВПЧ ВКР в сочетании с вирусной нагрузкой и цитологическим исследованием у пациенток в постменопаузе дополняют друг друга, увеличивая чувствительность дооперационной диагностики предраковых процессов и рака шейки матки, преимущественно, плоскоэпителиальных интраэпителиальных неоплазий, плоскоклеточного рака шейки матки в практике молекулярного Пап-теста. Дальнейшего изучения требует разработка оптимального рефлексного тестирования эндоцервикальных аденокарцином, не связанных с ВПЧ.
Список литературы
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2019. https://oncology-association.ru/files/medstat/2018.pdf.
2. Киселева В.И., Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С. и др. Риск трансформации неопластических процессов шейки матки. Вопросы онкологии. 2014. Т. 60. № 3. С. 348-351.
3. Мельникова Н.В., Захаренко М.В., Яровая Н.Ю. и др. Молекулярный Пап-тест в постменопаузе. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2019. Т. 19. № 4. С. 15-31.
4. РахматулинаМ.Р., Большенко Н.В., Куевда Д.А. и др., Особенности клинического течения папилломавирусной инфекции в зависимости от количественных показателей вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска. Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 3. С. 95-104.
5. Цервикальная цитология по системе Бетесда: Терминология, критерии и пояснения. Под ред. Р. Найяр, Д. Уилбура; перевод с англ. под ред. Н.Ю. Полонской. Издательский дом "Практическая медицина". 2017. 304 с.
6. Bergengren L., Lillsunde-Larsson G., Helenius, G., et al. HPV-based screening for cervical cancer among women 55-59 years of age. PLOS ONE. 2019. V. 14. No. 6. e0217108. doi: 10.1371/journal.pone.0217108.
7. Dong, B., Sun, P., Ruan, G., et al. Type-specific high-risk human papillomavirus viral load as a viable triage indicator for high-grade squamous intraepithelial lesion: a nested case-control study. Cancer Manag Res. 2018. V. 10. P. 4839-4851. doi: 10.2147/CMAR.S179724.
8. Feldman S., CookE., Davis M., et al. Cervical Cancer Incidence Among Elderly Women in Massachusetts Compared with Younger Women. J Low Genit Tract Dis. 2018. V. 22. No. 4. P. 314-317. doi: 10.1097/LGT.0000000000000435.
9. Guenat D., Dalstein V., Mauny F., et al. Development and interlaboratory agreement of realtime PCR for HPV16 quantification in liquid-based cervical samples. Papillomavirus Res. 2018. V. 6. P. 27-32. doi: 10.1016/j.pvr.2018.10.003.
10. Hadzisejdc I., Krasevic M., Haller H., et al. Distribution of human papillomavirus types in different histological subtypes of cervical adenocarcinoma. Coll Antropol. 2007. V. 31. Suppl. 2. P. 97-102.
11. Harbhajanka A, Dahoud W, Michael CW. Can we predict histological outcome of distinctive cohorts of patients with glandular cell abnormalities on ThinPrep Papanicolaou testing based on human papillomavirus status, age, and associated squamous abnormalities? Diagn Cytopathol. 2019. V. 47. No. 10. P. 1028--036. doi:10.1002/dc.24268.
12. Ko E.M., Tambouret R, Wilbur D., et al. HPV Reflex Testing in Menopausal Women. Patholog Res Int. 2011. V. 2011. Article ID 181870. doi: 10.4061/2011/181870.
13. Lanner L, Lindström A.K. Incidence of HPV and HPV related dysplasia in elderly women in Sweden. PLOS ONE. 2020 V. 15. No. 3. e0229758. doi: 10.1371/journal.pone.0229758.
14. Perkins R B., Guido R S., Castle P. E, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020. V. 24. No. 2. P. 102-131. doi: 10.1097/LGT.0000000000000525.
15. Persson, M., Elfström K. M., Brismar Wendel S., et al. Triage of HR-HPV positive women with minor cytological abnormalities: a comparison of mRNA testing, HPV DNA testing, and repeat cytology using a 4-year follow-up of a population-based study. PLOS ONE. 2014. V. 9. No. 2. e90023. doi: 10.1371/journal.pone.0090023.
16. Stolnicu S., Barsan I., HoangL., et al. International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification (IECC): A New Pathogenetic Classification for Invasive Adenocarcinomas of the Endocervix. Am J Surg Pathol. 2018. V. 42. No. 2. P. 214-226. doi: 10.1097/PAS.0000000000000986.
17. Wang J., Andrae B., Sundström K., et al. Effectiveness of cervical screening after age 60 years according to screening history: Nationwide cohort study in Sweden. PLOS Med. 2017. V. 14. No. 10. e1002414. doi: 10.1371/journal.pmed.1002414.
18. World Health Organisation Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs. (Edited by Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young R). 4th Revised ed. International Agency for Research on Cancer. 2014.
19. zur Hausen H. Papillomavirus in anogenital cancer: the dilemma of epidemiologic approaches. J Natl Cancer Inst. 1989. V. 81. No. 22. P. 1680-1682. doi: 10.1093/jnci/81.22.1680.
20. Bourmenskaya O., Shubina E., Trofimov D., et al. Host gene expression profiling of cervical smear is eligible for cancer risk evaluation. Journal of Clinical Pathology. 2013. V. 66. No. 4. P. 282-285.
