CC BY
36
УДК 618.146-07 : 612.017.1 : 578.28 HIV+611.018.7
Т. В. КЛИНЫШКОВА Т. И. КАРАТЮК Т. Ф. СОКОЛОВА
Омская государственная медицинская академия
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Обследовано 104 пациентки с ВПЧ-ассоциированной ЭИ с разделением на две группы: ЬЭИ |п=71) и НЭП (п=33) в сравнении с группой контроля |п=25). Комплексное обследование включало кольпоскопию, цитологическое, гистологическое исследование, ПЦР, определение концентрации ИФН-а, ИФН-у спонтанного, ИФН-у стимулированного методом ИФА. В группе НЭП выявлено преобладание ВПЧ 16-го типа с высокой вирусной нагрузкой в сравнении с ЬБИ. У больных с ВПЧ-ассоциированной ЭИ установлен дисбаланс интерферонового статуса в виде повышения уровня ИФН-у на фоне дефицита ИФН-а независимо от степени тяжести ЭИ. Ключевые слова: ВПЧ, ЭИ, вирусная нагрузка, ИФН.
Рак и предрак шейки матки является актуальной современной проблемой [1 — 2]. Доказано, что возможность развития рака шейки матки тесно связана с персистенцией вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Различные типы ВПЧ были выявлены в 87 — 99,7 % биоптатов, взятых у больных раком шейки матки [3 — 4]. Репликация вирусной ДНК и синтез связанных с ней капсидных белков изменяют клеточный цикл и приводят к клеточной ати--пии, которая может развиться в течение 1 — 3 лет [5]. Особого внимания в связи с этим заслуживает определение вирусной нагрузки в диагностике ПВИ [6].
Несмотря на активное изучение роли иммунной системы в развитии ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (SIL), иммунологические механизмы, способствующие персистенции ВПЧ в организме остаются недостаточно изученными [7 — 8]. С одной стороны, ПВИ сопровождается иммунодефицитом, определяя тяжесть и исход заболевания [9], с другой — нарушения иммунологической реактивности способствуют персистенции ВПЧ [2]. Интерферон (ИФН) является важным фактором защиты организма при развитии вирусных инфекций. Различают две серологические группы интерферонов: 1-й тип — ИФН-а и ИФН-ß, 2-й тип — ИФН-у. ИФН-у является одним из основных цитоки-нов клеточного иммунного ответа и ингибитором гуморального. Если ИФН-у превалирует, то активация идет по пути клеточного иммунитета за счет перераспределения баланса Th1- и ТЬ2-клеток в пользу «клеточных» Thl-лимфоцитов [10—11]. Однако данные о состоянии интерферонового статуса при ПВИ нуждаются в уточнении. По одним сведениям, происходит снижение концентрации ИФН-у в зависимости от степени SIL [7, 12], по другим — концентрация ИФН-у увеличивается со степенью SIL и концентрацией
вируса, что может иметь прогностическое значение [13]. В связи с этим предпринято данное исследование.
Цель исследования — изучить клинико-иммуно-логические особенности ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки высокой и низкой степени.
Материал и методы исследования
В результате скрининга пациенток специализированного приема по патологии шейки матки были обследованы 135 пациенток репродуктивного возраста с верифицированной SIL, средний возраст которых составил 28,5±0,69 лет. Среди 104 ВПЧ-позитив-ных пациенток выделено две группы больных с SIL: LSIL — 71 пациентка (1-я группа), HSIL — 33 пациентки (2-я группа). Контрольную группу составили 25 здоровых женщин.
Комплексное обследование включало кольпоскопию, цитологическое (по системе Betesda, 2001), гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса и соскобов эндоцервикса, детекцию ВПЧ высокого (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 типов) и низкого (6, 11 типов) онкогенного риска посредством ПЦР (тест система Литех, Москва). Проводилась оценка вирусной нагрузки ДНК ВПЧ 16 и 18 типа методом ПЦР real time. В зависимости от концентрации вирусной ДНК выделялось три степени вирусной нагрузки: низкая — 3 lg на 105, средняя — от 3 до 5 lg на 105, высокая — более 5 lg на 105 клеток («ИнтерЛаб-Сервис», Москва). Обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, мико-плазмы, ВПГ), проводилось посредством ПЦР («Ампли-Сенс», «ИнтерЛабСервис», Москва). Всем пациенткам выполнялся бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Рис. 1. Частота выявления ВПЧ высокого онкогенного риска у больных с LSIL и (р < 0,05 при сравнении 1-й группы со 2-й)
Рис. 2. Распределение уровня вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типа у больных с LSIL и (р < 0,05 при сравнении 1-й группы со 2-й)
Таблица 1
Интерфероновый статус у больных с SIL, ассоциированных с ВПЧ Р 50 (Р 25 - Р 75)
Группы больных ИФН-у спонтанный ИФН- у стимулированный Индекс стимуляции ИФН-а
Группа контроля (n = 25) 3,8 (2,6 - 5,6) 1545 (1340 - 1800) 386,8 (244 - 509) 3,4 (2,5 - 4,8)
1-я группа (n = 22) 12,3* (2,6 - 15,8) 1641 (695 - 2460) 117* (19,4 - 948,7) 0,6* (0,1 - 2,6)
2-я группа (n = 11) 15,4* (5,57 - 21,8) 1132,0 (610,5 - 4556) 67,9 * (51,4 - 602,5) 3,8 (0,0 - 7,8)
Группа больных SIL (n = 33) 12,8* (5,57 - 21,8) 1118 (533 - 1898) 113,9* (43,1 - 838,4) 0,6* (0,09 - 6,7)
Примечание, * р < 0,05 при сравнении групп исследования с группой контроля
Иммунологическое определение концентрации ИФН-а, ИФН-у спонтанного, ИФН-у стимулированного ФГА в культуре ткани проводилось методом ИФА («Вектор-Бест», Новосибирск) с расчетом индекса стимуляции: отношения ИФН-у стимулированного к ИФН-у спонтанному.
В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, для сравнения двух независимых групп — критерий Манна-Уитни (z), для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался точный критерий Фишера (Phi-square), а также хи-квадрат (х2). Расчеты и анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0. Результаты считались значимыми при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
При анамнестической оценке полученных данных у больных 1-й и 2-й групп установлено: отсутствие статистически значимых различий в характере жалоб, среди которых лидировали патологические выделения из половых путей; более ранний возраст начала половой жизни (17,4±1,2 во 2-й и 18,7±2,3 в 1-й группе, z= — 2,11; р = 0,0034) у большинства больных 2-й группы; преобладание микоплазменной и уреа-плазменной инфекции среди перенесенных гениталь-ных инфекций (х2 = 0,044; р = 0,8392).
В 1-й группе больных 16, 18 типы ВПЧ были установлены у 48 (67,6 %) пациенток, другие типы вируса (31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67) — у 23 (32,4 %) больных. ВПЧ 16 типа обнаружен у 34 (47,8 %) пациенток
в варианте моноинфекции, ВПЧ 18 типа — 8 (11,2 %), сочетание 16 и 18 типов ВПЧ — 6 (8,4 %), другие типы ВПЧ — у 23 (32,6 %) больных (рис. 1).
Во 2-й группе пациенток 16, 18 типы выявлены у 30 (90,1 %), другие типы ВПЧ — у 3 (9,9 %) больных. 16 тип ВПЧ в форме моноинфекции был выявлен у 26 (78,7 %) пациенток с HSIL, 18 тип — 2 (6,1 %), сочетание 16 и 18 — 2 (6,1 %), другие ВПЧ — 3 (9,1 %) пациенток. Установлено преобладание ВПЧ 16 типа относительно других типов ВПЧ в обеих группах (Phi-square 0,02497, р = 0,0432 в 1-й; Phi-square 0,49301, р = 0,0000 во 2-й).
При сравнительном анализе двух групп выявлено преобладание ВПЧ 16 типа во 2-й группе (Phi-square 0,08474; р = 0,0025), другие же типы ВПЧ ВКР преобладали в 1-й группе (Phi-square 0,6274; р = 0,0078).
Наряду с качественной ПЦР изучали количественную составляющую ВПЧ. Оценка вирусной нагрузки 16 и 18 типов выполнена в 88 случаях.
В 1-й группе оценка вирусной нагрузки ВПЧ 16 типа выполнена в 40 случаях, из них в 14 (35 %) случаях встретилась высокая, в 21 (52,5 %) — средняя, в 5 (12,5 %) — низкая вирусная нагрузка. Оценка вирусной нагрузки ВПЧ 18 типа выполнена в 14 случаях, из них в 7 (50 %) случаях встретилась высокая, в 5 (35,7 %) — средняя, в 2 (14,3 %) — низкая вирусная нагрузка.
Во 2-й группе оценка вирусной нагрузки ВПЧ 16 типа выполнена в 28 случаях, из них в 25 (89,2 %) случаях встретилась высокая, в 3 (10,8 %) — средняя, низкой вирусной нагрузки не встретилось ни в одном случае. Диапазон высокой вирусной нагрузки во 2-й группе составил 5,03 — 8,67 lg на 105 (Ме = 5,89). Оценка
вирусной нагрузки ВПЧ 18 типа выполнена в 4 случаях, из них в 1 (25 %) случаях встретилась высокая, в 3 (75 %) — средняя, низкой вирусной нагрузки также не встретилось ни в одном случае.
Суммарная высокая вирусная нагрузка ВПЧ 16, 18 типа встречалась достоверно чаще во 2-й группе (81,2 %) в сравнении с 1-й (38,8 %) (Phi-square = 0,16917; p = 0,0001) (рис. 2). Средняя и низкая вирусная нагрузка чаще наблюдалась в 1-й группе (48,3 и 12,9 %, 18,8 и 0 % во 2-й группе), (Phi-square = 0,08643, p = 0,0054 и Phi-square = 0,05251, p = 0,0330). При сравнении распределения уровня вирусной нагрузки 18 типа в двух группах не выявлено статистически значимых отличий (z= — 1,17; р = 0,241).
В результате исследования установлено, что в 35,2 и 24,2 % ВПЧ-инфекция определялась в форме моноинфекции, в 1-й и 2-й группах (р>0,05). В остальных случаях ВПЧ-инфекция сочеталась с Ureaplasma Ure-alyticum (32,4 и 33,3 %), Chlamydia trachomatis (4,2 и 12,1 %), грибами рода Candida (18,3 и 12,1 %), Gardnerella vaginalis (15,5 и 21,2 %), Enterococcus (14 и 6 %), E. coli (7 и 3 %), Staphylococcus aureus (2,8 и 3 %), HSV (14 и 12,4 %) в 1-й и 2-й группе соответственно.
У больных с ВПЧ-ассоциированной SIL при изучении интерферонового статуса установлен дисбаланс в виде повышения уровня ИФН-у на фоне дефицита ИФН-а относительно группы контроля (табл. 1).
При изучении интерферонового статуса выявлено статистически значимое увеличение уровня ИФН-у спонтанного в 1-й (z = 2,97; р = 0,00) и 2-й группах (z = 3,07; р = 0,002) относительно группы контроля при отсутствии различий между 1-й и 2-й группой (р = 0,48). При изучении уровня ИФН-у стимулированного статистически значимых различий между группами не выявлено.
Значение индекса стимуляции имело статистически значимое снижение в 1-й и 2-й группах относительно группы контроля (z=—2,24; р = 0,02 иz=—2,19; р = 0,02 соответственно) при отсутствии различий между группами. Значение индекса стимуляции в группе больных SIL было ниже чем в группе контроля почти в 3 раза (z=—2,44; р = 0,01).
Уровень ИФН-а имел статистически значимое снижение в 1-й группе относительно группы контроля (z=—3,06; р = 0,002) при отсутствии различий между группами (z=1,21; р = 0,22). Статистически значимых различий между уровнем ИФН-а во 2-й группе и группе контроля не выявлено (z = 0,02; р = 0,98). Уровень ИФН-а в группе больных SIL был ниже, чем в группе контроля, почти в пять раз (z=—2,2; р = 0,02).
Результаты нашего исследования свидетельствуют о преобладании ВПЧ 16 типа у больных SIL (57,6 %), что согласуется с данными других исследователей, установивших наличие ВПЧ 16 типа в 55 — 64,9 % при SIL [14—15]. Высокая вирусная нагрузка (81,2 %) преобладала при HSIL в сравнении с LSIL, что находит подтверждение в ряде работ с выявлением корреляции степени SIL с уровнем вирусной нагрузки [6].
Полученные результаты изучения интерферонового статуса позволяют ассоциировать увеличение ИФН-у спонтанного с наличием ВПЧ-ассоциирован-ной SIL, однако различия его уровня не зависело от степени тяжести SIL. Снижение индекса стимуляции выявлено при ВПЧ-ассоциированной SIL, однако зависимости от степени тяжести SIL также не найдено. Уровень ИФН-а выражался в снижении при SIL по сравнению с группой контроля. Повышение уровня ИФН-у спонтанного без увеличения уровня ИФН-у стимулированного и соответственно снижение ин-
декса стимуляции свидетельствуют о недостаточном интерфероновом ответе со стороны иммунной системы.
Сведения об уровне интерферонов по данным литературы носят противоречивый характер. Оценка интерферонов может осуществляться как на основании данных их иммунологического определения в цервикальной слизи, так и их исследования в сыворотке крови. При сравнении персистирующей и транзиторной формы ВПЧ-инфекции 16 и 18 типов характерно значительное повышение уровня сывороточного ИФН-а при транзиторной ПВИ и отсутствие различий ИФН-а у пациенток с персистирующей ПВИ в сравнении с контрольной группой [2, 16]. При изучении ИФН-а в цервикальной слизи не выявлено различий в зависимости от степени CIN [17]. При исследовании сывороточного ИФН-у выявлено снижение его концентрации у пациенток CIN III и карциномой в сравнении с CIN II, что не исключает наличия гуморального (Th2) иммунного ответа, связанного с цервикальным канцерогенезом [7, 18]. Другие исследователи не обнаружили различий между уровнем ИФН-у при ВПЧ-ассоциированных SIL и группой ВПЧ-позитивных женщин без клинических проявлений [7]. В свою очередь, выявлено снижение уровня ИФН-у у больных раком шейки матки в сравнении с группой CIN и группой контроля [12]. По мнению некоторых авторов, гуморальный (Th2) иммунный ответ преобладает у пациенток с CIN вне зависимости от наличия ВПЧ [8]. Есть мнение, что ИФН-у — прогностический маркер течения заболевания при инфицировании ВПЧ-ВКР, который коррелирует с повышением вирусной нагрузки. Признается наличие связи между увеличением уровня ИФН-у и наличием ВПЧ 16 типа, его нагрузкой и онкобелками Е6 и Е7, а также то, что уровень ИФН-у является прогностическим маркером развития ВПЧ-ассоцированных SIL [13].
Таким образом, у пациенток с ВПЧ-ассоцииро-ванными SIL выявлено преобладание ВПЧ 16 типа в группе больных HSIL (78,7 %) в сравнении с LSIL (47,8 %). Установлено преобладание высокой вирусной нагрузки ВПЧ у больных с HSIL (81,2 %) в сопоставлении с LSIL на фоне средней (48,3 %) и низкой (12,9 %) вирусной нагрузки. Выявлен дисбаланс в показателях интерфероновой системы у пациенток с ВПЧ-ассоциированными SIL, заключающийся в увеличении уровня ИФН-у, а также в снижении ИФН-а при отсутствии взаимосвязи этих показателей со степенью тяжести SIL. Полученные данные свидетельствуют об активации интерфероновой системы в ответ на вирусную инфекцию при сохранении функциональной способности лимфоцитов к продукции ИФН-у, необходимого для реализации иммунного ответа по Th1 типу.
Библиографический список
1. Аполихина, И. А. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения / И. А. Аполихина, Е. Д. Денисова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 70-75.
2. Латентная папилломавирусная инфекция шейки матки, обусловленная ВПЧ 16 и 18 типов / Ю. Н. Кузнецова [и др.] // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2003. — № 2. — С. 31 — 34.
3. European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003) / P. Boyle [et al.] // Ann Oncol. — 2003. — Vol. 14, № 7. — Р. 973— 1005.
4. High-risk HPV genotyping in the follow-up of women treated conservatively for microinvasive cervical cancer / M. Cairns [et al.] // Int J Gynecol Cancer. - 2010. - Vol. 20, № 1. - Р. 154-157.
5. Human Papillomavirus (HPV) and uterine cervical cancer / J. T. Nakagawa [et al.] // Rev Bras Enferm. - 2010. - Vol. 63, № 2. -Р. 307-311.
6. The relationship between HPV16 and HPV18 viral load and cervical lesions progression / A. Botezatu [et al.] // Roum Arch Microbiol Immunol. - 2009. - Vol. 68, № 3. - Р. 175- 182.
7. A shift to a peripheral Th2-type cytokine pattern during the carcinogenesis of cervical cancer becomes manifest in CIN III lesions / A. G. Bais [et al.] // J Clin Pathol. - 2005. - Vol. 58, № 10. -P. 1096- 1100.
8. Gamma interferon (IFN-gamma), tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) and interleukins 2, 4 and 6 (IL-2, IL-4, IL-6) in cervical-uterine cells of intraepithelial neoplasia: a preliminary report / T. Pardo-Govea [et al.] // Invest Clin. - 2005. - Vol. 46, № 1. -P. 5-13.
9. Stellato, G. Intralesional recombinant alpha 2B interferon in the treatment of human papillomavirus-associated cervical intraepithelial neoplasia / G. Stellato // Sex Transm Dis. - 1992. - Vol. 19, № 3. - Р. 124- 126.
10. Ершов, Ф. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) / Ф. И. Ершов, О. И. Киселев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 368 с.
11. Практические аспекты диагностики и лечения иммунных нарушений : руководство для врачей / В. А. Козлов [и др.] -Новосибирск : Наука, 2009. - 274 с.
12. Cytokine profile in Indian women with cervical intraepithelial neoplasia and cancer cervix / Sharma A. [et al.] // J Gynecol Cancer. -2007. - Vol. 17, № 4. - P. 879-885.
13. Interferon-gamma (IFN-gamma): a possible prognostic marker for clearance of high-risk human papillomavirus (HPV) / S. H. Song [et al.] // Gynecol Oncol. - 2008. - Vol. 108, № 3. - P. 543-548.
14. Distribution of human papillomavirus genotypes in women with cervical cancer in Slovenia / N. Jancar [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2009. - Vol. 145, № 2. - Р. 184- 188.
15. Prevalence of high-risk human papillomavirus types in Mexican women with cervical intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma / R. Lуpez-Revilla [et al.] // Infect Agent Cancer. - 2008. -Vol. 28, № 3. - Р. 3.
16. Тузанкина, И. А. Состояние иммунной системы пациенток с персистирующим и транзиторным вариантами течения латентной папилломавирусной инфекции шейки матки, обусловленной онкогенными типами вируса папилломы человека / И. А.Тузанкина, Ю. Н. Кузнецова, Н. М. Герасимова // Иммунология. - 2005. - № 4. - С. 221-225.
17. Local expression of interferon-alpha and interferon receptors in cervical intraepithelial neoplasia / N. R. Tirone [et al.] // Cancer Immunol Immunother. - 2009. - Vol. 58, № 12. - P. 2003-2010.
18. Diminished IFN-gamma and IL-10 and Foxh3 mRNA expression in the cervix are associated with CIN 2 or 3 / M. E. Scott [et al.] // Int J Cancer. - 2009. - Vol. 124, № 6. - Р. 1379- 1383.
КЛИНЫШКОВА Татьяна Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. КАРАТЮК Татьяна Ивановна, очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
СОКОЛОВА Татьяна Фёдоровна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории. Адрес для переписки: e-mail: TКaratuk@mail.ru
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © Т. В. Клинышкова, Т. И. Каратюк, Т. Ф. Соколова
Книжная полка
Сидельникова, В. М. Невынашивание беременности : рук. для практикующих врачей / В. М. Си-дельникова, Г. Т. Сухих. - М. : МИА, 2010. - 534 с.
Руководство посвящено одной из актуальных проблем практического акушерства — проблеме невынашивания беременности. В книге представлены современные данные по проблеме невынашивания беременности, основанные на многолетнем клиническом опыте и научных исследованиях авторов, их сотрудников и учеников, а также на анализе мирового опыта и научных достижений последних лет. В отдельных главах книги изложены основные причины прерывания беременности, диагностика, тактика подготовки к беременности и основные принципы ведения и лечения в процессе беременности. Большое внимание уделено таким аспектам, как эндокринные причины потери беременности, в том числе при сенсибилизации к гормонам. Большое внимание уделено иммунным аспектам невынашивания, в том числе аллоиммунным механизмам повторных потерь беременности, системе НЬА и ее роли в репродукции, методам терапии аллоиммунных нарушений, В книге изложены современные принципы диагностики, терапии и профилактики при угрожающих преждевременных родах. Для врачей-акушеров-гинекологов, эндокринологов, генетиков, иммунологов,
Тромботические состояния в акушерской практике / Ю. Э. Доброхотова [и др.] ; ред.: Ю. Э. Доброхотова, А. А. Щеголев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 124 с. : ил. - (Библиотека врача-специалиста. Акушерство и гинекология. Хирургия).
В издании рассмотрены основные тромботические состояния и их осложнения, наиболее часто встречающиеся в акушерской практике, приведены их классификация, этиология и патогенез. Подробно описаны современные подходы к терапии данных состояний во время беременности, тактика родоразрешения. Рассматриваются актуальные генетические и молекулярные факторы тромбофилических состояний, такие как фибронектин, гомоцистеин, мутации Лейдена, протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы. Предназначено для акушеров-гинекологов, флебологов и хирургов.
