CC BY
9
2017;16:934-44. Available from: https://doi: 10.1016/S1474-4422(17)30329-0.
10) Cazzato D., Lauria G. Small fiber neuropathy. Curr Opin Neur, 2017;30(5):490-499. Available from: https://doi: 10.1097/WCO.0000000000000472.
11) Azmi S., Ferdousi M., Petropoulos I.N., Ponirakis G., Alam U., Fadavi H., Asghar O., Marshall A., Atkinson A.J., Jones W., Boulton A.J., Tavakoli M., Jeziorska M., Malik R.A. Corneal Confocal Microscopy Identifies Small-Fiber Neuropathy in Subjects With Impaired Glucose Tolerance Who Develop Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2015, 38(8):1502-8. Available from: https://doi: 10.2337/dc14-2733.
12) Bucher Franziska, Schneider Christian, Blau Tobias, Cursiefen Claus, Gereon R. Fink, Helmar C. Lehmann and Ludwig M. Heindl. Small-Fiber Neuropathy Is Associated With Corneal Nerve and Dendritic Cell Alterations: An In Vivo Confocal Microscopy Study. Cornea, 2015;34:1114-1119.
13) Boulton A.J., Malik R.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes care, 2004, 27;(6):458-86.
14) Moulton Eric A., Borsook David. C-Fiber Assays in the Cornea vs. Skin. Brain Sci. 2019;9:320. Available from: https://doi.org/10.3390/brainsci9110320.
15) Sene D. Small fiber neuropathy: diagnosis, causes and treatment. Joint Bone Spine. 2018;85(5):553-559. Available from: https://doi: 10.1016/j.jbspin.2017.11.00.
УДК 613.648.2
Н.Ю. Малькова, М.Д. Петрова
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ СПОСОБА ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ
ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья»,
Санкт-Петербург? lasergrmal@mail. ru
Резюме: в статье представлены результаты ретроспективного изучения эффективности способа профилактики заболеваний верхних конечностей при различных видах физической нагрузки. Показано, что применение профилактических мероприятий в течение 20 лет с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения с первых лет контакта с фактором риска - напряжение и перенапряжение мышц верхних конечностей, приводит к восстановлению кровоснабжения.
Ключевые слова: профилактика, тяжесть труда, лазерное излучение,
596
микроциркуляция.
Summary: N.Yu. Mal'kova, M.D. Petrova Results of the implementation of the method for prevention of diseases of the upper limbs in different kinds of exercise stress.
The article presents the results of a retrospective study of the effectiveness of the method for preventing diseases of the upper extremities with various types of physical activity. It is shown that the use of preventive measures for 20 years with the use of low-intensity laser radiation from the first years of contact with the risk factor - tension and overstrain of the muscles of the upper extremities, leads to the restoration of blood supply.
Key words: prevention, difficulty of work, laser radiation, microcirculation.
Заболевания костно-мышечной системы верхних конечностей от физического перенапряжения являются одной из наиболее распространенных форм профессиональной патологии.
Удельный вес заболеваний, связанных с физическими нагрузками, составляет 49,4% по Санкт-Петербургу за 1982-2001 гг. [1]. При обследовании 553 профессий в различных отраслях промышленности, где используется ручной труд, выявлено, что число работающих с физическими перегрузками составляет 56,1%.
Ручной труд - это труд с многократными повторяющимися движениями рук при выполнении работ, связанных с физической нагрузкой статического и динамического характера, с участием мышц рук и плечевого пояса, при частых подъемах и удержании рук выше уровня плечевого пояса, а также в вынужденной рабочей позе сидя или стоя.
Основная роль в развитии заболеваний принадлежит статическим и динамическим нагрузкам. В основе воздействия статических нагрузок лежит нарушение микроциркуляции, ишемизация нервно-мышечных структур, что ведет к более быстрому развитию утомления и перенапряжению мышц. Санкт-Петербург является одним из крупнейших промышленных центров страны с приоритетным развитием машиностроительной, металлообрабатывающей и радиоэлектронной промышленности, судостроения. Именно в этой области сосредоточено 64-66% всего промышленного персонала города [2].
Изучение условий труда в этих отраслях промышленности показало, что на работающих действует комплекс неблагоприятных факторов [3-8].
597
В таких условиях проблема сохранения здоровья работающих, подверженных в процессе трудовой деятельности воздействию неблагоприятных факторов, в том числе напряжению и перенапряжению мышц верхних конечностей, приобретает особую актуальность [9].
Снижение уровня преждевременного развития профессиональных заболеваний возможно не только путем дополнительной диспансеризации работающих во вредных или опасных условиях труда, но и путем развития сети профилактических мероприятий [10]. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом с доказанной эффективностью и применяется в терапии и профилактике многих заболеваний, в том числе в профилактике перенапряжения рук. Механизм действия основан на улучшении кровообращения в сосудах конечностей. При воздействии лазерного излучения расширяется артериальное русло, питающее кожу, костную ткань, ткани суставов [11].
Цель исследования. В связи с этим целью настоящей работы явилось ретроспективное изучение эффективности способа профилактики заболеваний верхних конечностей при различных видах физической нагрузки
Материал и методы. Нами проведено обследование трех групп работающих в возрасте 43-57 лет, работающих в условиях напряжения и перенапряжения мышц верхних конечностей и проходивших профилактические мероприятия в течение 20 лет. Первая группа, 21 человек - работающие с персональными компьютерами (ПК), вторая группа 23 человека - ювелиры, полировщицы ювелирных изделий, работающие под микроскопом, третья группа 27 человек - судосборщики. Все работающие осматривались невропатологом, хирургом. Оценивалось периферическое кровообращение кистей рук методом реографии [12] на аппаратно-программном комплексе "Мицар-РЕО" до проведения профилактических мероприятий и после них. Изучались условия труда при работе с напряжением и перенапряжением мышц верхних конечностей [13].
Для восстановления функционального состояния кровоснабжения верхних конечностей пользователей ПК, полировщиц ювелирных изделий (ПЮИ), сборщиков корпусов металлических судов (СКМС) был внедрен разработанный способ, основанный на действии низкоинтенсивного лазерного излучения.
Для этого действовали в течение 5 минут на тыльную поверхность кисти рассеянным лазерным излучением длиной волны 650 нм энергетической освещенностью 810-5 Вт/см2, для операторов ПК курс действия 10 дней, 1,610-4Вт/см2 для представителей ПЮИ курс действия 5 дней, и для представителей
598
СКМС курс действия 10 дней [14].
Для проведения профилактических мероприятий использовался прибор "ЛАТОН-100", рег. удостоверение МЗ РФ № 29/06101298/0786-00 от 8.08.2000 г.
Результаты. Проведенные исследования показали, что на рабочих местах пользователей персональных компьютеров, полировщиц ювелирных изделий, сборщиков корпусов металлических судов имеет место ряд неблагоприятных производственных факторов. Общим для всех изучаемых групп фактором является тяжесть трудового процесса, выражающаяся в физической динамической и статической нагрузке на верхние конечности, стереотипных рабочих движениях за смену, поэтому особое внимание было уделено оценки тяжести трудового процесса.
Работа оператора персонального компьютера заключается в наборе и редактировании текста с использованием клавиатуры и компьютерной мыши. Работа выполняется в положении "сидя", одной или двумя руками. Количество стереотипных рабочих движений с участием кистей и пальцев рук, связанных с вводом знаков, 51000-55000 за смену. Статическая нагрузка за смену при удержании компьютерной мыши, приложении усилий составляет 18000-21000 кгс^с.
Работа полировщика ювелирных изделий заключается в выполнении полировальных операций с использованием полировального станка, вращающихся щеток, дисков различных диаметров, полировальной пасты. Работа выполняется в положении "сидя", при удержании изделия двумя руками. Предплечья рук работающих находятся в длительном статическом напряжении с постоянным удержанием небольшого груза весом 0,3 -20 г.
Работа сборщиков корпусов металлических судов заключается в выполнении судосборочных операций с использованием виброинструмента (очистка поверхностей от ржавчины, зачистка кромок и поверхностей под сварку), сварочного оборудования. Физическая динамическая нагрузка при перемещении груза на расстояние до 1 м составляет 17280 кгм. Судосборочные работы ведутся как на открытых площадках, так и в отсеках строящихся судов, в том числе труднодоступных замкнутых помещениях, время нахождения в неудобной рабочей позе - на корточках, на коленях составляет до 50% смены, количество наклонов корпуса - до 300 раз в смену.
Таким образом, условия труда по показателям тяжести трудового процесса у оператора персонального компьютера оценивается как вредный,
599
тяжелый труд первой степени (класс 3.1), полировщика ювелирных изделий тяжелый труд второй степени (класс 3.2), сборщиков корпусов металлических судов - тяжелый труд 3 степени (класс 3.3).
Для восстановления функционального состояния кровоснабжения верхних конечностей пользователей ПК, ПЮИ, СКМС был внедрен разработанный способ, основанный на действии низкоинтенсивного лазерного излучения.
Изучение жалоб показало, что пользователи ПК жаловались на общую усталость в 74% случаев, раздражительность в 52% случаев, вялость и слабость 41% случаев, нарушение сна в 79% случаев, головные боли 42% случаев, боли в сердце в 37% случаев, небольшую отечность кистей рук в 11% случаев.
Кроме этого, в 72 % случаев пользователи ПК жаловались на боли в руках: в покое, при движении, во время работы, во время сна, отмечалась болезненность пальцев кистей рук.
У представителей данной профессии во время осмотра хирурга выявлялись гипестезия пальцев кистей рук, онемение мышц кисти и мышц предплечий, нарушение функции суставов, болезненность кистей рук при пальпации, изменение регионарного кровообращении.
Опрос представителей ПЮИ выявил жалобы на общую усталость в 84% случаев, раздражительность в 54% случаев, вялость и слабость 43% случаев, нарушение сна в 78% случаев, головные боли 40% случаев, боли в сердце в 34% случаев, небольшую отечность кистей рук в 14% случаев.
Кроме этого, в 87 % случаев полировщицы жаловались на боли в руках: в покое, при движении, во время работы, во время сна, отмечалась болезненность пальцев кистей рук.
У полировщиц во время осмотра хирурга выявлялись гипестезия пальцев кистей рук, онемение мышц кисти и мышц предплечий, нарушение функции суставов, болезненность кистей рук при пальпации, изменение регионарного кровообращении.
Опрос представителей СКМС выявил жалобы на общую усталость в 88% случаев, раздражительность в 58% случаев, вялость и слабость 44% случаев, нарушение сна в 81% случаев, головные боли 44% случаев, боли в сердце в 37% случаев, небольшую отечность кистей рук в 21% случаев.
Кроме этого, в 94 % случаев судосборщики жаловались на боли в руках: в покое, при движении, во время работы, во время сна, отмечалась болезненность пальцев кистей рук.
У СКМС во время осмотра хирурга выявлялись гипестезия пальцев кистей
600
рук, онемение мышц кисти и мышц предплечий, нарушение функции суставов, болезненность кистей рук при пальпации, изменение регионарного кровообращении (см. табл. 1).
После проведения одного курса профилактических мероприятий пользователи ПК меньше жаловались на общую усталость, раздражительность, вялость и слабость, плохой сон в 2,8 раза. Работающие меньше жаловались на головные боли в 2,1 раза, боли в сердце в 1,8 раза. Исчезли жалобы на боли в руках. Объективно улучшилось регионарное кровоснабжение. Результаты объективного обследования пользователей ПК до и после проведения профилактических мероприятий представлены в таблице.
Таблица 1 - Результаты объективного обследования пользователей
ПК до и после проведения профилактических мероприятий
Параметры Время Предплечье Кисть
исследования левое правое левая правая
До 0,104±0, 0,108±0,00 0,112±0,00 0,114±0,00
профилактики 002 1 2 2
После 1 курса 0,116±0, 0,118±0,00 0,120±0,00 0,130±0,00
ПК профилактики 002 1 2 2
После 20 лет проведения профилактики 0,114±0, 002 0,115±0,00 1 0,118±0,00 2 0,124±0,00 2
До 0,080±0, 0,072±0,00 0,102±0,00 0,100±0,00
профилактики 003 1 2 2
После 1 курса 0,088±0, 0,083±0,00 0,118±0,00 0,130±0,00
ПЮИ профилактики 002 1 2 2
После 20 лет проведения профилактики 0,086±0, 002 0,084±0,00 1 0,114±0,00 2 0,122±0,00 2
До 0,082±0, 0,072±0,00 0,104±0,00 0,106±0,00
профилактики 003 1 2 2
СКМС После 1 курса профилактики 0,086±0, 002 0,081±0,00 1 0,115±0,00 2 0,127±0,00 2
После 20 лет проведения профилактики 0,094±0, 002 0,088±0,00 1 0,112±0,00 2 0,121±0,00 2
Условные обозначения: жирным шрифтом выделены значения параметров, у которых различия с данными исследования до профилактических мероприятий достоверны. Уровень достоверности составляет 95% (р<0,05).
Результаты объективного обследования выявили увеличение амплитуды кистей рук и мышц предплечий, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения этих участков верхних конечностей.
Ускорение скорости быстрого и медленного кровотока в кистях рук и мышцах предплечий говорит о снижении тонуса крупных и мелких сосудов кистей и предплечий рук. Наибольшие изменения выявлены при исследовании скорости быстрого кровотока. Спастический компонент в крупных сосудах проходит быстрее.
ПЮИ после проведения профилактических мероприятий меньше жаловались на общую усталость, раздражительность, вялость и слабость, плохой сон в 2,6 раза. Работающие меньше жаловались на головные боли в 1,8 раза, боли в сердце в 1,7 раза. Объективно улучшилось регионарное кровоснабжение (см. табл. 1). Исчезли жалобы на боли в руках различного характера, онемение кончиков пальцев кистей рук в 29% случаев. Только 2 женщины продолжали жаловаться на онемение кончиков пальцев. Объективно гипестезия кончиков пальцев рук сохранилась в 2% случаев, руки потеплели, ангиодистонический синдром не выявлялся. Кровенаполнение сосудов пальцев кистей рук увеличилось на 30% по сравнению с исходными данными. В целом кровоснабжение кистей рук и предплечий у представителей ПЮИ улучшилось. Тонус крупных и мелких сосудов понизился.
Представители СКМС после проведения одного курса профилактических мероприятий меньше жаловались на общую усталость, раздражительность, вялость и слабость, плохой сон в 2,5 раза. Работающие меньше жаловались на головные боли в 2 раза, боли в сердце в 1,8 раза. Уменьшилось количество жалобы на боли в руках. Только двое рабочих отмечали сохранение некоторых незначительных болей в руках. Объективно невропатолог выявил гипестезию кончиков пальцев кистей рук в 4% случаев, улучшилось кровообращение кистей рук и предплечий.
После проведения профилактических мероприятий результаты обследования представителей СКМС выявили увеличение амплитуды пульсовой кривой, скорости быстрого и медленного кровенаполнения мелких и крупных сосудов (см. табл. 1). Все это свидетельствует об улучшении кровоснабжения кистей рук и предплечий у представителей СКМС и снижении спастического
602
компонента.
Исследования, проведенные у этой группы работающих в течение 20 лет выполнения профилактических мероприятий, показали, что на протяжении всего времени наблюдения работающие не жаловались на отечность кистей рук, боли в руках в покое, при движении, во время работы, во время сна, не отмечалась болезненность пальцев кистей рук, если мероприятия проводились 2 раза в год и при 8 часовом рабочем дне. Если по каким-то причинам работающий не проходил профилактику, или нагрузка на верхние конечности увеличивалась (сверхурочные работы, работы в выходные дни), то жалобы появлялись вновь, но с меньшей частотой, чем в случае не прохождения профилактики вовсе.
Результаты объективного обследования выявили увеличение амплитуды кистей рук и мышц предплечий, во всех наблюдаемых группах, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения этих участков верхних конечностей. В целом кровоснабжение кистей рук и предплечий у представителей ПК улучшилось на 7%, ПЮИ - на 16 %, СКМС - на 10% по сравнению с исходными данными, что свидетельствует о восстановлении кровообращения и предотвращении развития ангиоспазма.
В результате проведения профилактических мероприятий с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения среди представителей трех профессиональных групп, а именно, пользователей ПК, полировщиков ювелирных изделий, сборщиков корпусов металлических судов выявлено улучшение микроциркуляции кистей рук и предплечий верхних конечностей за счет снятия спастического компонента. Однако выявленные изменения различны. Это связано как с условиями труда работающих, так и с действующей энергетический экспозицией.
Обсуждение. В основе механизма действия лазерного излучения лежит изменение тонуса сосудов, увеличение амплитуды и частоты сокращения сосудов, улучшение кровенаполнения, обменных процессов в исследуемых органах [15].
В результате проведения профилактических мероприятий с использованием
низкоинтенсивного лазерного излучения среди представителей трех
профессиональных групп, а именно, пользователей ПК, полировщиков
ювелирных изделий, сборщиков корпусов металлических судов выявлено
улучшение микроциркуляции кистей рук за счет снятия спастического
компонента. Однако выявленные изменения различны. Это связано как с
условиями труда работающих, так и с дозой лазерного излучения, действующей
603
на тыльную поверхность кисти. Чем выше тяжесть труда, тем значительнее доза лазерного излучения. У пользователей ПК после 10 процедур амплитуда реографической кривой кистей рук увеличилась на 124% при действии ЭЭ 240 Дж/м2; у ПЮИ - на 150 % после 5 процедур при действии большей ЭЭ - 480 Дж/м2. Амплитуда реографической кривой кистей рук у СКМС увеличилась на 136% после курса в 10 дней и ЭЭ 480 Дж/м2. во всех группах увеличение амплитуды реографической кривой кистей рук сохраняется в течение 30 дней.
Увеличение амплитуды пульсовой кривой, по данным реографии, свидетельствующее об увеличении кровенаполнения кистей рук, приводит к исчезновению жалоб на боли в руках в покое, при движении, во время работы, сна. По данным объективного обследования восстановилось функциональное состояние костно-мышечной системы верхних конечностей во всех трех профессиональных группах.
Заключение. Таким образом, действие излучения лазера красной области спектра различной энергетической экспозиции, в зависимости от тяжести труда работающего, на тыльную поверхность кистей рук, в течение 20 лет приводит к восстановлению кровоснабжения. Применение профилактических мероприятий с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения с первых лет контакта с фактором риска - напряжение и перенапряжение мышц верхних конечностей, снизит рост профессиональных заболеваний.
Список литературы:
1. Профессиональная заболеваемость в Ленинграде - Санкт-Петербурге за 20 лет (1982-2001). СПб., 2003. - 150 с.
2. Александров В.Л., Матлах А.П., Поляков В.И. Борьба с вибрацией на судах. СПб. Морской Вестник. - 2005. - №3. - С. 4-9.
3. Н. Ю. Малькова, Кочетова О.А. Изучение условий труда у лиц с профессиональной полиневропатией верхних конечностей. Гигиена и санитария. 2017.- №7, С.636-641.
4. Н. Ю. Малькова, А. В. Попов. Изучение условий труда при заболевании профессиональным миофиброзом верхних конечностей. Экология человека"2011, №12, С.20-24.
5. Малькова Н.Ю., Чернушевич Н.И. Изучение условий труда в профессиях с различной степенью тяжести трудового процесса. Вестник СПб ГМА им. Мечникова №4,-2009, с.140-144.
6. Кирьянова М.Н., Маркова О.Л., Иванова Е.В. Гигиеническая оценка
604
условий труда при производстве радиоэлектронных компонентов. Гигиена и санитария. 2018 Т. 97. № 12 . С. 1235-1238.
7. Маркова О.Л., Иванова Е.В., Плеханов В.П. Воздушный режим и оценка факторов производственной среды при прецизионной обработке деталей из цветных металлов. Медицина труда и промышленная экология. 2018. №2 5 . С. 4953.
8. Кирьянова М.Н., Маркова О.Л., Иванова Е.В. Особенности формирования условий труда работников основных профессий в производстве интегральных микросхем. Медицина труда и промышленная экология. 2019 Т.59. № 8 . С. 508512.
9. Артамонова В.Г., Швалев О.В. Актуальные вопросы предупреждения профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в новых экономических условиях. // Вестник СПб ГМА И.И. Мечникова. 2005.- №4.-С. 17.
10. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н. Ф. Измерова. — Москва. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.
11. Москвин С.В. Основы лазерной терапии, Тверь: ООО Издательство «Триада», 2016 г. - 896 с.
12. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. Москва Научно-медицинская фирма МБН. 2000, 320 с.
13. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Руководство Р 2.2.2006-05.- СПб.: ЦОТПБСППО, 2005. - 144с.
14. МР 2.2.4.0013-10 от 13.10.10 «Профилактика профессиональных заболеваний верхних конечностей при различных видах физической нагрузки (с использованием НИЛИ)».
15. Ерофеев Н.П., Захарова Л.Б., Малькова Н.Ю. Сократительная активность гладкомышечных клеток воротной вены при действии лазерного излучения //Сб. науч.тр. под ред. Проф. Борисова А.В.-СПб.- 1997.- С.67-67.
