CC BY
28
УДК 616.747:615.8
Малькова Н. Ю.1'2, Попов А. В.1
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ "РАБОТАЮЩЕЙ РУКИ" У СБОРЩИКОВ КОРПУСОВ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СУДОВ, ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
1ФБУН "Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья", Санкт-Петербург, 2 Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; Россия
Резюме.
Обследовано 148 сборщика корпусов металлических судов, не имеющих установленных профессиональных заболеваний, и которым был установлен диагноз хронический миофиброз мышц рук.
Показана эффективность применения методов улучшения микроциркуляции верхних конечностей при различных клинических состояниях. В основе предлагаемых методов лежит действие низкоинтенсивного лазерного излучения. Ключевые слова: профилактика, лечение, тяжесть трудового процесса, хронический миофиброз, лазерное излучение, микроциркуляция.
Abstract
Mal'kova N.Yu., Popov A.V. Occupational pathology of "working arm" among assemblers of metal ship hulls, major challenges and solution approaches. 148 assemblers of metal ship hulls without detected occupational diseases, and having a diagnosis of chronic arm muscle miofibrosis, were examined. Efficiency of applied methods for microcirculation improvement of upper extremities in various clinical conditions is shown. Suggested methods are based on low intensity laser radiation effect.
Key words: prevention, treatment, heaviness of working process, chronic miofibrosis, laser radiation, microcirculation.
Изучение состояния здоровья пациентов, работающих с физическими перегрузками в настоящее время не утратило своей актуальности, несмотря на широкую механизацию ручного труда. Современный уровень развития промышленности ставит вопрос о точной оценке воздействия на организм работающего
873
всего комплекса вредных производственных факторов, возникающего при выполнении определенной работы. Это позволит специалистам разработать мероприятия по улучшению условий труда, физиологически обосновать типовые режимы труда и отдыха, наладить мероприятия, направленные на предупреждение возникновения профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, повысит качество профосмотров при устройстве на работу.
При преобладании в комплексе вредных производственных факторов физических нагрузок, следует уделять особое внимание таким показателям тяжести трудового процесса, как подъем и перемещение груза постоянно в течение рабочей смены, частым стереотипным рабочим движениям при региональной нагрузке, статическим нагрузкам на руки, так как именно они приводят к более быстрому развитию профессиональных заболеваний "работающей руки" [1,2].
Эта область профессиональной патологии включает в себя немалое количество различных нозологических форм, поражающих различные морфологические структуры, включая кости и периферические нервы. Особое место в профессиональных заболеваниях "работающей руки" занимают заболевания мышц верхних конечностей. Среди многочисленных заболеваний "работающей руки" наиболее часто встречаются профессиональные миофиброзы мышц верхних конечностей. За последние десятилетия хронический миофиброз стал одним из наиболее распространенных профессиональных заболеваний, составляющих примерно 40% от всех нозологий костно-мышечной системы профессиональной этиологии.
Частота и степень выраженности патологии "работающей руки" прогрессивно увеличиваются с нарастанием тяжести трудового процесса. Локализация самого патологического процесса может быть весьма различной: от сравнительно небольших мышц кистей до крупных мышечных групп плечевого пояса в зависимости от физических нагрузок на те или иные мышцы верхних конечностей. Возникновению заболевания соответствует преимущественная перегрузка той или иной мышцы или группы мышц [3].
Теоретические и практические разработки в клинике ФБУН "СЗНЦ гигиены и общественного здоровья" позволили обосновать величины низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики и лечения заболеваний мышц верхних конечностей от физических перегрузок.
Целью работы является внедрение разработанного в клинике ФБУН "СЗНЦ гигиены и общественного здоровья" метода как профилактики заболеваний мышц верхних конечностей у лиц7 работающих с различными физическими
перегрузками рук, так и способа лечения профессионального хронического мио-фиброза мышц верхних конечностей с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.
Материал и методы исследования.
Обследовано рабочих мест 148 сборщиков корпусов металлических судов (СКМС), составивших 2 (две) группы: первая - лица, не имеющие установленных профессиональных заболеваний, в том числе мышц верхних конечностей, вторая - лица, которым по результатам обследования в клинике ФБУН "СЗНЦ гигиены и общественного здоровья" был установлен диагноз хронического мио-фиброза мышц рук. Возраст работающих от 21 до 57 лет, стаж работы - от 2-х до 21 года. Все судосборщики осматривались невропатологом, хирургом. Изучались условий труда при работе с физическими перегрузками функциональным перенапряжением мышц верхних конечностей [4]. Оценивалось периферическое кровообращение кистей методом реографии [5] на аппаратно-программном комплексе "Мицар-РЕО" до проведения профилактических мероприятий и после них.
Для улучшения микроциркуляции в тканях верхних конечностей у представителей первой группы, рассеянное лазерное излучение, рассчитанное на основании экспериментальных исследований [6,7,8], направлялось на тыльную поверхность кисти с длиной волны 650 нм и энергетической экспозицией 480 Дж/м2, курсом в течение 10 дней. Энергетическая экспозиция лазерного излучения, воздействующая на тыльную поверхность кисти и количество проводимых процедур напрямую зависят от показателей тяжести трудового процесса, т. е. от конкретных физических перегрузок, приходящихся на руки в профессии судосборщика.
Процедуру проводят в положении пациента сидя, руки располагают на столе в оптимальном физиологическом положении, мышцы кистей, плеч и предплечий максимально расслаблены.
Профилактические мероприятия выполнены с использованием прибора "ЛАТОН-100", регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/06101298/0786-00 от 8.08.2000 года.
Лечение представителей второй группы с установленным диагнозом хронического миофиброза проводили с применением рассеянного лазерного излучения длиной волны 650 нм [9-11]. Процедуру выполнялась в положении пациента сидя, руки также располагали на столе в оптимальном физиологическом положении, мышцы плеч и предплечий максимально расслаблены. На плече-лучевую
мышцу действовали рассеянным лазерным излучением красной области спектра энергетической освещенностью 4*10-4 Вт/см2 в течение 5-10 минут, проводили 7-10 процедур на курс. Воздействие рассеянным лазерным излучением не вызывает неприятных ощущений, практически не имеет противопоказаний и хорошо переносится пациентами.
Лечебные мероприятия выполнены с использованием прибора "АЛП-01-Латон", регистрационное удостоверение ФСР 2008/03937 от 29 декабря 2008 года.
Результаты исследования.
Работа сборщиков корпусов металлических судов в эллинге заключается в выполнении судосборочных операций с использованием вибро- и пневмоинстру-мента генерирующего локальную вибрацию (резка, подгонка металлических листов при помощи угловой отрезной пневмомашинки, зачистка кромок деталей, обработка швов рубочным молотком, рубка на гильотине и гибка на гибочном прессе), а также сварочного оборудования (электродуговая полуавтоматическая сварка). Таблица 1
Характеристика жалоб предъявляемых судосборщиками (абс. ед)
Жалобы на боли в руках: Наименование группы
Лица без установленных профессиональных заболеваний мышц верхних конечностей Лица с установленным диагнозом хронического миофиброза
Всего обследовано 64 84
- в покое 42 40
- при движении 20 28
- во время работы 21 24
- во время сна 33 15
- болезненность кончиков пальцев кистей 36
- ноющие боли в плечевых суставах - 21
онемение в руках - 29
зябкость рук - 35
побеление пальцев кистей - 36
Всего 152 228
Физическая динамическая нагрузка при перемещении груза на расстояние до 1 м составляет 17280 кгм (поднятие заготовки весом до 50 кг, переноска деталей одновременно до 10 шт.). Судосборочные работы ведутся как на открытых площадках, так и в отсеках строящихся судов, в том числе труднодоступных замкнутых помещениях, неудобная рабочая поза - на "корточках", на коленях -составляет до 50% времени рабочей смены, наклоны корпуса до 300 раз в смену.
Исследования показали, что по тяжести трудового процесса работа сборщиков корпусов металлических судов оценена как вредный, тяжелый труд 3 степени (класс 3.3).
Опрос представителей обеих групп выявил жалобы на общую усталость в 88% случаев, раздражительность - 58% случаев, вялость и слабость - 44% случаев, нарушение сна - 81% случаев, головные боли - 44% случаев, боли в сердце - 37% случаев, небольшую отечность кистей и слабость рук - 21% случаев.
Кроме этого, в 94 % случаев представители первой группы жаловались на боли в руках: в покое, при движении, во время работы, во время сна, отмечалась болезненность пальцев кистей, онемение в кистях и мышцах рук.
Таблица 2
Результаты объективного обследования работающих. (абс. ед)
Наименование группы
Лица без установленных профессиональных заболеваний мышц верхних конечностей Лица с установленным диагнозом хронического миофиброза
Всего обследовано 64 84
Гипестезия пальцев кистей 58 64
Онемение кистей 58 48
Онемение предплечий 44 45
Нарушение функции суставов 64 24
Болезненность рук при пальпации 40 28
Состояние пальпируемых мышц:
- болезненность 82
- уплотнение мышц различной степени 84
Представители второй группы предъявляют жалобы более разнообразные, так отмечают боли преимущественно "ноющего" характера в руках, онемение кистей, болезненность в мышцах предплечий, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, слабость в руках, стойкие боли в области локтевых и плечевых суставов.
Объективно в ходе осмотра хирургом у представителей первой группы выявлялась болезненность мышц предплечий и плеч при пальпации, умеренное нарушение функции суставов, в том числе сочленений кистей, а также отмечалось изменение регионарного кровообращения (симптом "белого пятна" на кистях).
Одновременно при осмотре хирургом выявлено, что контуры суставов верхних конечностей неизменены, движения в них сохранены практически в полном объеме. При активной пальпации плечелучевой мышцы отмечается болезненность, уплотнение мышц разной степени выраженности, кроме того отмечались структурные изменения мышцы по типу "тяжистости".
Известно, что функция мышц страдает при нарушении регионарного кровоснабжения, поэтому были проведены исследования микроциркуляции мышц предплечий и кистей методом реографии.
Результаты исследований представлены в таблице 3.
Таблица 3
Амплитуда реографической кривой верхних конечностей (М+ m) (Ом).
Наименование профессии Предплечье Кисть
левое правое левая правая
Лица без установленных профессиональных заболеваний мышц верхних конечностей 0,103+0,03 0,105+0,01 0,102+0,02 0,106+0,02
Лица с установленным диагнозом хронического миофиб-роза 0,084+0,02 0,081+0,01 0,104+0,02 0,106+0,02
Обозначения: М - среднее арифметическое, т - стандартная ошибка среднего арифметического.
Из таблицы следует, что амплитуда реографической кривой мышц верхних конечностей значительно снижена [6].
Обследуемым первой группы были проведены профилактические мероприятия, а пациентам из второй группы непосредственно лечение.
После проведения лечебно-профилактических мероприятий у представителей обеих групп уменьшились жалобы на общую усталость, раздражительность, вялость, слабость, плохой сон примерно в 2,5 раза. Пациенты стали менее жаловаться на головные боли (в 2 раза) и боли в сердце (в 1,8 раза). Практически у всех представителей первой группы уменьшилось количество жалоб на боли в руках, только двое рабочих отмечали незначительную болезненность в кистях. Объективно при осмотре невропатолог выявил гипестезию кончиков пальцев рук в 4% случаев, также улучшилось кровообращение кистей.
После проведения курса лечения у представителей второй группы также существенно уменьшилось количество предъявляемых жалоб. Так, исчезли жалобы на болезненность в руках, онемение кончиков пальцев кистей, пациенты отмечали увеличение силы в руках, существенное потепление пальцев кистей, объективно парестезии кончиков пальцев и симптом "белого пятна" сохранились лишь в 8,7% случаев.
Кровенаполнение кистей увеличилось на 4-34%, предплечий на 12-38% соответственно, в зависимости от стадии заболевания хроническим миофиброзом. После курса лечения в 47% случаев отмечается уменьшение толщины межмышечных пространств, сглаживание структурных дефектов мышц за счет улучшения кровоснабжения и уменьшения отека мышц.
Обсуждение.
Улучшение кровоснабжения кистей во всех профессиональных группах свидетельствует о снижении спастического компонента. В основе механизма действия лазерного излучения лежит изменение тонуса кровеносных сосудов, увеличение амплитуды и частоты сокращения сосудов, улучшение кровенаполнения, обменных процессов в исследуемых органах [6,12,13]. Происходит активация окислительно-восстановительной тиолдисульфидной системы, усиливается выведение недоокисленных продуктов, так как повышается активность ан-тиоксидантной системы и как следств79 активизируются обменные процессы в
клетках кожи, костной ткани. Появление ответной реакции антиперекисных ферментных систем крови свидетельствует об усилении процессов свободного радикального окисления. Это препятствует появлению свободных радикалов и пере-кисных соединений, которые способствуют прогрессированию заболевания [14].
В обеих обследованных группах отмечается значительное улучшение микроциркуляции сосудов кистей за счет снятия спастического компонента.
Рассеянное лазерное излучение красной области спектра непосредственно воздействует на плечелучевую мышцу. При этом активизируются обменные процессы в клетках, включая повышение активности антиоксидантной системы. Увеличивается число раскрывшихся капилляров, спазмированных в результате действия значительной физической нагрузки на руки. Действие излучения на сосуды избирательно, оно повышает тонус вен и незначительно расширяет артерии. В результате улучшается микроциркуляция и, как следствие, возникает уменьшение отечности, толщины межмышечных пространств, сглаживание структурных дефектов мышц [15].
В случае медикаментозного лечения хронического миофиброза без использования низкоинтенсивного лазерного излучения с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, а также лекарств содержащих глюкокортико-стероиды, выявлено лишь опосредованное изменение кровообращения и гораздо менее выраженное как при лечении лазерным излучением [1]. Применяемое низкоинтенсивное лазерное излучение действует непосредственно на кровеносные сосуды, изменяя их тонус, частоту и амплитуду сокращения [ 6 ], именно в этом и заключается быстрота действия и высокий терапевтический эффект лазерного воздействия [7, 11,16].
Увеличение амплитуды пульсовой кривой подтвержденное данными рео-графии свидетельствует об увеличении кровенаполнения кистей, приводит к исчезновению жалоб на боли в руках в покое, а также при движении и во время работы. По результатам объективного обследования значительно восстановилось функциональное состояние мышечной системы верхних конечностей в обеих профессиональных группах. Выводы
1. Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения приводит к:
- улучшению кровенаполнения кистей и предплечий;
- уменьшению отечности, толщины мышечных пространств, сглаживанию структурных дефектов мышц;
- повышению мышечной силы рук.
2. Предлагаемый метод улучшает эффективность лечения хронического миофиб-роза мышц верхних конечностей.
3. Применение разработанного комплекса профилактических мероприятий с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения существенно снизит рост профессиональных заболеваний "работающей руки".
Список литературы
1. Попов А.В., Суворов И.М., Богословский М.М.// Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2010. -№4. -часть 1.- С.39-43.
2. Профессиональные болезни : полн.справ./[ Ананьева О.В. и др.; под ред. Елисеева Ю.Ю.].-М. : Эксмо, 2006.-606с.
3. Котельников Г.П. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения: монография/ Г.П.Котельников, В.В. Косарев, В.В.Аршин.- Самара : Парус, 1997.-164с.
4. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Руководство Р 2.2.2006-05.- СПб.: ЦОТПБСППО, 2005. - 144с.
5. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. Москва Научно-медицинская фирма МБН. 2000, 320с.
6. Ерофеев Н.П., Захарова Л.Б., Малькова Н.Ю. Сократительная активность гладкомышечных клеток воротной вены при действии лазерного излучения //Сб. науч.тр. под ред. Проф. Борисова А.В.-СПб.- 1997.- С.67-67.
7. Ушкова И.Н., Малькова Н.Ю., Чистяков Н.Д., Кочетова О.А., Попов А.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в практике профпатоло-гии// ж. Медицина труда и промышленная экология. №2.- 2015.- С.16-18.
8. Ушкова И.Н., Малькова Н.Ю., Чернушевич Н.И., Попов А.В., Кочетова О.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в профилактических мероприятиях. / Медицина труда 2013.-№8.-34-37
9. Кочетова О.А., Малькова Н.Ю. Возможности применения низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении профессиональных заболеваний периферической нервной системы. / Медицина труда 2013.-№8.- с.37-39.
10. Малькова Н.Ю. Журба В.М. Методы и аппаратура для профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний// ж. Медицина труда и промышленная экология.- № 9.-2017.- С. 81819-120.
11. Малькова Н.Ю., Попов А.В., Ушкова И.Н. Метод лечения профессионального миофиброза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения// ж. Медицина труда и промышленная экология .- №9.-2015.- С.91-91.
12. Малькова Н.Ю. Кочетова О.А., Попов А.В. Опыт лечения профессиональных полиневропатий и миофиброзов верхних конечностей с использованием низкоинтенсивного лазерного изучения// Материалы Х11 Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей "Российская гигиена - развивая традиции, устремляемся в будущее" 17-18 ноября 2017// Москва, Том 2.-С. 570-572.
13. Малькова Н.Ю. Попов А. В. Результаты лечения профессионального хронического миофиброза верхних конечностей с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ)// ж. Медицина труда и промышленная экология.- № 9.- 2017.- С. 120-120
14. Соколовский В.В. Тиоловые соединения в биохимических механизмах жизнедеятельности / В.В. Соколовский // Тиоловые соединения в биохимических механизмах патологических процессов., Сб.науч.тр. ЛСГМИ - Л., 1979. -С.5-9.
15. Малькова Н.Ю. Попов А.В. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения профессионального миофиброза// ж. Экология человека. -№1.- 2018.- с.26-31
16. Ушкова И.Н., Малькова Н.Ю. Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата при статических, динамических нагрузках на руки и воздействии локальной вибрации//Медицина труда и промышленная экология, 2004.-№12.- С.41-43.
УДК 613.842
Маркова О.Л., Иванова Е.В., Зарицкая Е.В
ПОИСК РЕШЕНИЙ ПО МИНИМИЗАЦИИ РИСКА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПАССИВНОМ КУРЕНИИ
ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора, 191036, Санкт-Петербург, E-mail: oll eon m ar@ma il. ru.
Резюме.
В статье представлены результаты по оценке качества воздуха закрытых поме-
