CC BY
21
УДК 616.62-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИСТОПЛАСТИКИ УКОРОЧЕННЫМ ИЛЕАЛЬНЫМ АУТОТРАНСЛАНТАТОМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕОНКОЛОГИЧЕ^ИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Р.М. Чотчаев, О.Н. Зубань Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Минздравсоцразвития, Россия
RESULTS OF CYSTOPLASTY SHORTENED ILEAL LOOP IN THE SURGICAL TREATMENT OF ONCOLOGICAL DISEASES OF THE URINARY BLADDER.
RМ.Chotchaev, O.N. Zuban Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Phthisiopulmonology, Russia
© Р.М. Чотчаев, О.Н. Зубань, 2011
Представлены результаты илеоцистопластики 65 больных микроцистисом туберкулезной (38 -58,5%) и иной (27 - 41,5%) этиологии. В 30 (46,1%) случаях длина кишечного фрагмента составила 30-35 см (1 группа), в 35 (53,9%) - 45-60 см (2 группа). Динамика метаболических нарушений изучена в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Оценка уродинамики нижних мочевых путей проведена через 6-12 месяцев после операции. Обнаружено, что на 15-20 сутки дефицит оснований BE(B) в крови составил -2,04±0,47 в 1 группе против -4,96±0,54 во 2 группе (р < 0,05). Илеоцистопластика в 1 группе не приводила к развитию гиперхлоремии 106,5±0,76, напротив, во 2 вызывала повышение уровня хлора до 110,2±0,62 (р < 0,05). В динамике через 6-12 месяцев дефицит оснований в 1 группе снизился вдвое и только в полтора раза - во 2 группе. Уровень хлора претерпел незначительные изменения и составил 106,2±0,4 ммоль/л против 109,7±0,3 ммоль/л в 1 и 2 группах соответственно (р < 0,05). Частота суточного мочеиспускания в 1 группе составляет 10,1±0,38 против 8,2±0,26 во 2 группе (p < 0,05), а функциональная емкость неоцистиса- 351,2±44,5 мл и 442,5+35,3 мл в 1 и 2 группе соответственно (р<0,05). Существенные различия обнаружены и в объеме остаточной мочи, которая у больных основной группы равнялась 42,3±3,9 мл против 52,7±2,7 мл в контрольной группе (р < 0,05). Показана возможность предупреждения гиперхлоремического ацидоза без существенного ущерба уродинамическим характеристикам неоцистиса.
Ключевые слова: илеоцистопластика, микроцистис, метаболический ацидоз.
The results of 65 patients ileocystoplasty microcystis tuberculosis (38 - 58,5%) and other (27 -41,5%) etiology. The dynamics of metabolic and urodynamic disorders studied at various times after the operation. In 30 (46,1%) cases of intestinal fragment length was 30-35 cm (group 1), 35 (53,9%) -45-60 cm (group 2). After ileocystoplasty gas and electrolyte composition of blood in both groups did not differ significantly. At the same time, base deficit BE (B) in the blood was -2,04±0,47 in group 1 vs. -4,96±0,54 in group 2 (p < 0,05). Ileocystoplasty in group 1 did not lead to the development of hyperchloremic 106,5±0,76 mmol/l. In contrast in group 2 caused an increase in chlorine level up to 110,2±0,62 mmol/l (p < 0,05). The dynamics of 6-12 months base deficit in group 1 decreased by half and only half in group 2. The level of chlorine has undergone minor changes and was 106,2±0,4 mmol/l vs. 109,7±0,3 mmol/l in groups 1 and 2, respectively (p < 0,05). The frequency of daily micturition in group 1 was 10,1±0,38 vs. 8,2±0,26 in group 2 (p < 0,05), and functional capacity neotsistisa -351,2±44,5 ml and 442.5±35.3 ml in groups 1 and 2, respectively (p < 0,05). Significant differences were found in the volume of residual urine, which in patients of the group amounted to 42,3±3,9 ml vs 52,7±2,7 ml in the control group (p < 0,05). Authors shove how to prevent hyperchloremic acidosis without of urodynamic characteristics damage.
Key words: ileocystoplasty, microcystis, metabolic acidosis.
Введение
Илеоцистопластика является методом выбора в хирургическом лечении рубцово сморщенного мочевого пузыря (МП). Причиной его развития наиболее часто служат туберкулез, бильгарциоз, гиперактивность и нейрогенная дисфункция МП, интерстициальный и радиационный циститы [1, 2]. Оптимальным аутотрансплантатом для увеличения емкости МП является сегмент подвздошной кишки. Благодаря экспериментально-клиническим исследованиям М^. Коек и его коллег [3], детубуляризация и реконфигурация сегмента кишки стали стандартными процедурами при создании резервуаров низкого давления. Физико-математические расчеты давления внутри просвета неоцистиса и его объема в зависимости от длины илеального отрезка привели к тому, что длина 45-60 см кишечного аутотрансплантата, необходимого для цисто-пластики, стала общепринятой [4]. Тем не менее, резорбция компонентов мочи вследствие ее контакта с кишечной поверхностью большой площади вызывает различной выраженности метаболические нарушения (гиперхлореми-ческий ацидоз). Тяжесть последних также коррелирует с длительностью этого контакта в связи с нарушением опорожнения артифи-циального МП, которая напрямую зависит от объема созданного резервуара [5]. В литературе обнаружено единственное сообщение о целесообразности укорочения аутотрансплантата для предупреждения метаболических и уродинамических расстройств при ортотопи-ческой илеоцистопластике после радикальной цистэктомии [6]. Сведений о подобных исследованиях при хирургическом лечении неонкологических заболеваний МП нами в литературе не обнаружено.
Цель исследования - оценить динамику метаболических и уродинамических нарушений после илеоцистопластики на фоне уменьшения длины кишечного аутотрансплантата у больных микроцистисом различного генеза.
Материал и методы
Настоящее исследование основано на изучении результатов комплексного обследования 108 больных малым МП туберкулезной и иной этиологии, подвергнутых илеоцистопластике в урологической клинике ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизио-пульмонологии» с 1999 по 2011 гг.
Динамика метаболических и уродинамиче-ских нарушений после замещения МП участком подвздошной кишки детально изучена у 65 (60,2%) из них. Мужчин было 38 (58,5%), женщин - 27 (41,5%). В 30 (46,1%) случаях использовался укороченный сегмент подвздошной кишки длиной 30-35 см (1 группа - основная). Мужчин среди них было 17 (56,7%), женщин -13 (43,3%). Возраст колебался от 21 до 69 лет и в среднем составил 52,5±4,3 года. В 35 (53,9%) случаях протяженность кишечного аутотрансплантата находилась в пределах 45-60 см (2 группа - контрольная). Половой состав существенно не отличался: лица мужского пола зарегистрированы в числе 21 (60,0%), женского - 14 (40,0%). Возраст варьировал от 27 до 72 (50,7±3,8) лет. Самым частым показанием к цис-топластике оказались туберкулез (38-58,5%) и интерстициальный цистит (20-30,8%). При нейрогенной дисфункции и идиопатической гиперактивности МП, резистентных к стандартной терапии, произведена цистопластика 4 пациентам. В единичных случаях операция выполнена в связи с дивертикулезом, постлу-чевым микроцистисом и развитием пузырновлагалищного свища.
Показатели электролитного, кислотноосновного и газового состава крови изучены в раннем послеоперационном периоде после восстановления самостоятельного мочеиспускания (на 15-20 сутки) и через один год после илеоци-стопластики с помощью аппарата «Радиометр Медикал А/С».
Особое внимание уделяли симптомам нижних мочевых путей (НМП), позволяющим объективно оценить связанное с ними качество жизни и предварительно определить характер нарушений мочеиспускания. С этой целью использовали анкету Международной системы суммарной оценки симптомов НМП (1Р88). Анкету больной заполнял совместно с врачом, и каждый ответ оценивался в баллах от 0 до
5. Таким образом, в зависимости от степени выраженности изучаемых симптомов сумма баллов колебалась от 0 до 35. Для оценки их влияния на качество жизни пациентов (ЦОЬ) задавался только один вопрос, на который дается 6 ответов от «очень плохо» (6 баллов) до «прекрасно» (0 баллов). С помощью дневника мочеиспусканий регистрировали количество одномоментно выделенной мочи при каждом мочеиспускании и вычисляли средний эффективный объем (функциональная емкость) МП за 1-2 суток.
Результаты и их обсуждение
Данные о кислотно-основном состоянии (КОС) и электролитном балансе крови у наблюдаемых больных в сроки через 15-20 дней и 6-12 месяцев после приведены в таблицах 1 и 2 соответственно.
Таблица 1 Показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови на 15-20 сутки после илеоцистопластики
Изучаемые показатели 1 группа (п=30) 2 группа (п=35)
pH 7,37±0,009 7,36±0,008
рС02 (мм) 35,9±0,47 35,4±0,46
НС03 (ммоль/л) 22,1±0,7 21,4±0,5
К+ (ммоль/л) 4,57±0,08 4,7±0,1
№+(ммоль/л) 138,5±0,5 141,4±0,7
Са2+(ммоль/л) 2,19±0,04 2,24±0,05
С1-(ммоль/л) 106,5±0,76* 110,2±0,62
ВЕ -2,04±0,47* -4,96±0,54
Примечание: * - различия показателей между группами достоверны (р < 0,05).
Таблица 2 Показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови через 6-12 месяцев после илеоцистопластики
Изучаемые показатели 1-я группа (п = 25) 2-я группа (п = 27)
pH 7,4±0,008 7,3±0,008
рС02 (мм) 34,6±0,4 35,5±0,5
НС03 (ммоль/л) 22±0,5 21,5±0,4
К+ (ммоль/л) 4,4±0,08 4,6±0,06
№+(ммоль/л) 137±0,5 140±0,6
Са2+(ммоль/л) 1,1±0,02 1,0±0,03
С1-(ммоль/л) 106,2±0,4* 109,7±0,3
ВЕ -0,93±0,3* -3,4±0,65
Примечание: * - различия показателей между группами достоверны (р < 0,05).
Из таблицы видно, что в раннем периоде после цистопластики с использованием укороченного сегмента кишки гиперхлоремического ацидоза не наблюдали, а имеющийся незначительный дефицит оснований оказался достоверно ниже,
чем в контрольной группе, в которой также уровень ионов С1-крови оказался существенно выше ((р < 0,05). Остальные показатели электролитного и газового состава крови не выходили за пределы допустимых значений в обеих группах и не различались между собой.
Показатели КОС, электролитного и газового состава крови через 6-12 месяцев после илео-цистопластики изучены у 25 (83,3%) больных 1 группы и у 27 (77,1%) - второй (см. табл. 2).
Из таблицы следует, что показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови через 6-12 месяцев после илеоцисто-пластики существенно не различались в обеих группах, за исключением уровня хлора, который оказался достоверно выше в контрольной группе, а дефицит оснований превысил показатель основной группы более чем втрое.
При сравнении таблиц 1 и 2 видно, что показатели КОС через 6-12 месяцев после илеоцис-топластики несколько улучшились: вдвое снизился дефицит оснований у пациентов основной группы и только в полтора раза - в контрольной, что требовало проведения ощелачивающей терапии. Внутригрупповые различия по показателям КОС крови в ближайшем и отдаленном периодах были незначительными (р > 0,05).
Уменьшение длины взятого для пластики МП кишечного аутотрансплантата не могло не отразиться на накопительной и эвакуаторной функциях создаваемого резервуара. Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий после операции изучены и показаны в табл. 3.
Таблица 3 Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий через 6-12 месяцев после илеоцистопластики
Показатели 1-я группа 2-я группа
Количество 10,1±0,38 8,2±0,26*
суточных
мочеиспусканий
Функциональная 351,2±44,5 442,5+35,3*
емкость мочевого
пузыря, мл
Объем остаточной 42,3±3,9 52,7±2,7*
мочи, мл
Ночное 1,9±0,13 1,8±0,11
мочеиспускание
Примечание: * - различия показателей между группами достоверны (р < 0,05).
Таблица демонстрирует, что суточный ритм спонтанных мочеиспусканий после илеоцистопластики в обеих группах претерпел существенные изменения. Установлено, что пациенты основной группы опорожняют МП достоверно чаще, чем в контрольной: 10,1±0,38 и 8,2±0,26 раз соответственно (р < 0,05). При этом прерывать ночной сон, чтобы помочиться больным обеих групп приходится с одинаковой частотой (дважды). Функциональная емкость МП (объем единовременно выпущенной мочи) достоверно ниже в первой группе, но при этом находится на уровне физиологической нормы: 351,2±44,5 мл против 442,5±35,3 мл во второй (р < 0,05). В то же время обнаружены существенные различия в объеме остаточной мочи, которая у больных основной группы равнялась 42,3±3,9 мл против 52,7±2,7 мл в контрольной группе (р < 0,05).
Количественная оценка симптомов НМП по шкале IPSS и качества жизни до и через 6-12 месяцев после илеоцистопластики проведена у 65 больных. Эти данные представлены в табл. 4.
Итоговая сумма баллов IPSS у пациентов до операции не имела достоверных различий и составила в основной группе 29,0±0,83 против 27,6±0,87 в контрольной (р > 0,05), что соответствовало тяжелой выраженности симптомов НМП. При использовании данного опросника после операции выявлена умеренная степень нарушений деятельности НМП в обеих исследуемых группах, которая в среднем составила в первой - 12,1±0,9 баллов и 11,4±1,0 - во второй.
Установлено, что качество жизни QOL до операции все респонденты оценивали как плохое (5 баллов) или очень плохое (6 баллов). В послеоперационном периоде 24 (80,0%) па-
циентов 1 группы оценили свое качество жизни как удовлетворительное (QOL = 2); 2 (6,7%) -как неудовлетворительное (QOL = 4); 4 (13,3%) испытывали смешанное чувство и в целом были не удовлетворены своим состоянием (QOL = 3). Во второй группе доминирующая часть исследуемых после операции отмечала удовлетворительное качество жизни (27 -77,1%), смешанное чувство ощущали 5 (14,3%) 3 (8,6%) - оценили свое состояние как неудовлетворительное.
Таким образом, изучение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и симптомов НМП с оценкой качества жизни у пациентов до илеоцистопластики показало, что все показатели соответствуют тяжелому расстройству резервуарно-эвакуаторной функции МП. При этом послеоперационная регистрация данных показателей установила, что применение короткого отрезка кишечного трансплантата не приводит к ухудшению функции искусственного резервуара.
Для иллюстрации эффективности цистопла-стики с использованием укороченного участка подвздошной кишки приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная И., 35 лет, поступила в клинику в январе 2010 г. в плановом порядке с жалобами на учащенное мочеиспускание каждые 30-60 минут, боли в поясничной области и над лоном.
Из анамнеза известно, что с 2002 г. состоит на диспансерном учете, когда впервые выявлен не-фротуберкулез, подтвержденный выделением культуры микобактерии туберкулеза из мочевого осадка. Противотуберкулезная терапия проведена в полном объеме согласно действующим нормативным документам. В течение последнего года отмечает усиление дизурии.
Таблица 4
Результаты балльной оценки симптомов нижних мочевых путей и качества жизни, связанного с ними, до и через 6-12 месяцев после илеоцистопластики
Количество больных
Показатели 1-я группа 2-я группа
до операции после операции до операции после операции
Общий балл IPSS 29,0±0,83 12,1±0,91* 27,6±0,87 11,4±1,0**
Качество жизни QOL (1-6) 5,4±0,09 1,7±0,12* 5,4±0,08 1,8±0,17**
Примечание: * - различия между показателями до и после оперативного лечения у пациентов 1-й группы достоверны (р < 0,05); ** - различия между показателями до и после оперативного лечения у пациентов 2-й группы достоверны (р < 0,05).
В ходе обследования выявлен уретерогидро-нефроз слева (рис. 1).
Рис. 1. Экскреторная урограмма больной И. до операции: определяется МП малой емкости, единственная функционирующая левая почка, уретерогидронефроз слева
Методом ультразвукового исследования обнаружено кавернозное поражение правой почки, гидронефроз справа, уретерогидронефроз слева, утолщение стенок МП до 1,2 см. Объем последнего не превышает 50 мл. Реносцинтигра-фия подтвердила отсутствие функции правой почки и констатировала удовлетворительную секреторную функцию канальцевого эпителия левой увеличенной почки с нарушением оттока из нее.
На основании анамнеза, данных клиниколабораторных и рентгенологических, изотопных исследований установлен диагноз: туберкулез мочевыделительной системы, активная фаза, МБТ (-): кавернозный туберкулез правой почки с отсутствием функции, туберкулезный папиллит слева, туберкулез мочеточников и МП; уретерогидронефроз с обеих сторон, ми-кроцистис, хронический пиелонефрит, активная фаза.
Учитывая резкое снижение качества жизни больной (1Р88: Б = 35, ЦОЬ = 6), молодой возраст, совместно с пациентом принято решение о проведении реконструктивной операции после удаления правой почки и восстановления оттока мочи из левой почки. Первым этапом выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева и нефроуретерэктомия справа. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Гистологическое исследование удаленной почки: на фоне распространенных склеротических изменений, резко выраженной дистрофии проксимальных канальцев определяются множественные свежие эпителиоидноклеточные туберкулезные очаги, преимущественно без центральных некрозов, с гигантскими клетками типа Ланхганса.
После интенсивной противотуберкулезной терапии в течение 1 месяца в феврале 2010 г. выполнена цистэктомия с заместительной илео-цистопластикой фрагментом кишки длиной 30 см. Послеоперационный период протекал без особенностей, интубатор левого мочеточника удален на 14 сутки, уретральный катетер -на 15 сутки. При пережатой нефростоме мочится самостоятельно, мочу удерживает, диурез адекватный. На 20 сутки после цистопластики удалена нефростома.
Гистологическое исследование удаленного МП обнаружило в межмышечных промежутках массивные очаги воспалительной инфильтрации, представленные скоплениями лимфоидных и плазматических клеток с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В пределах этих инфильтратов местами имеются аморфные массы извести.
При обследовании после операции зарегистрировано существенное уменьшение симптомов и улучшение параметров мочеиспускания по сравнению с исходными данными. Дневник мочеиспусканий: дневные микции до 8 раз, ночные - до 2 раз, функциональная емкость МП -220 мл. Суммарный балл 1Р88 - 11, ЦоЬ - 2. Показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы в пределах нормы.
Клинический анализ крови и общий анализ мочи - без патологии. Креатинин крови зарегистрирован на уровне 94 мкмоль/л, клубочковая фильтрация - 74,7 мл/мин. По данным ультразвукового исследования, емкость артифициаль-ного МП составляет 220 мл. Объем остаточной мочи не превышает 50 мл.
Экскреторная урограмма после оперативного лечения данной пациентки представлена на рис. 2.
Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствуето о том, что в ранние и отдаленные сроки после илеоцистопластики укороченным кишечным сегментом показатели кислотно-основного, электролитного и газово-
го состава крови остаются в пределах нормы, а функциональное состояние нижних и мочевыводящих путей после операции - удовлетворительными.
Рис. 2. Экскреторная урограмма больной И. через 4 мес. после илеоцистопластики: определяется кишечный неоцистис нормальных размеров и округлой формы; уродинамика верхних мочевыводящих путей слева не нарушена
Выводы
Использование аутотрансплантата из подвздошной кишки длиной 30-35 см для замещения мочевого пузыря предупреждает развитие гиперхлоремического ацидоза.
Пациентам с гидроуретеронефрозом и хронической почечной недостаточностью для заместительной илеоцистопластики предпочтительно использование укороченного фрагмента подвздошной кишки, так как имеется высокий риск развития тяжелых метаболических нарушений.
Удовлетворительные уродинамические характеристики илеального неоцистиса, созданного из укороченного сегмента кишки, а также отсутствие системных метаболических нарушений приводят к существенному повышению качества жизни пациентов.
Литература
1. Зубань. О.Н. Хирургическое лечение туберкулеза органов мочевыделительной и половой систем // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / ОЛ. Зубань ; под ред. ЮЛ. Левашева и Ю.М. Репина. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. - С. 527-538.
2. Новиков, А.И. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочнокишечного тракта : дисс. д-ра мед. наук / А.И. Квиков . - СПб., 2006. - С. 35-43.
3. Kock, N.G. Urinary diversion via a continent ileal resevoir: Clinical results in 12 patients / N.G. Kock [et al.] // J. Urol. - 1982. - Vol. 128. -P. 469-475.
4. Hinman, FJr. Selection of intestinal segments for bladder substitution: physical and physiological characteristics / FJr. Hinman // J. Urol. - 1988. -Vol. 139. - P. 519.
5. Dahl, D.M. Use of intestinal segments in urinary diversion / D.M. Dahl, W.S. McDougal ; еd. A.J. Wein // Campbell-Walsh urology. - 9th ed. - Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2007. -P. 2534-2578.
6. Bancevic, V. Smaller vs. standard ileal orthotopic neobladder after cystectomy / V. Bancevic [et al.] // EAU 5th South Eastern European Meeting (SEEM) Belgrade, Serbia, 910 October 2009. - Military Medical Academy, Dept. of Urology, Belgrade, Serbia, First Prize, Karl Storz Award for Best Abstract.
РМ. Чотчаев e-mail: radmir48@mail.ru
