CC BY
29
УДК: 616. 312. 2: 616. 12-009. 72-089. 844
РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ БАААОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Х.Х.МАДЖИТОВ, Д.А.АЛИМОВ, Б.А.АЛЯВИ
Results of transluminal balloon angioplasty and stenting coronary arteries in acute coronary syndrome
H.H.MADJITOV, Э.А.АИМОУ, В.А.АЬУАУ!
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Проведен анализ результатов лечения 72 больных c острым коронарным синдромом (ОКС), находившихся в РНЦЭМП с ноября 2007 года по июнь 2008 года, которым выполнены эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, в том числе транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием у 11 (15,3%), ТАБАП - у 16 (22,2%), прямое стентирование - у 45 (62,5%). Таким образом, стентированию подверглись 56 (77,8%) больных. Успешная реканализаиия окклюзированнои коронарной артерии была проведена у 27 (37,5%). У 20 (27,7%) больных реканализаиия окклюзированнои артерии завершена стентированием, у 7 (9,7%) - баллонной ангиопластикой. Непосредственные хорошие ангиографические результаты получены у 96%, клиническая эффективность составила 89,6%, общая госпитальная летальность - 1,4%. Интервениионные вмешательства при остром коронарном синдроме позволяют реально снизить смертность наиболее неблагополучных больных с ОКС, улучшить течение острого периода заболевания и обеспечить меньший ущерб функииональных возможностей сердиа в будущем.
Analysis of treatment of 72 people with ACS was from November, 2007 up to June 2008. All patients were made endovascular operation on coronary arteries. Transluminal balloon angioplasty and stenting for 11 (15,3 %) patients, PTCA for 16 (22,2%) patients, direct stenting for 45 (62,5 %). In such way 56 (77,8%) patients were subjected tobe stenting. 27 (37,5 %) patients were successfully opened occlusive coronary artery. In 20 (27,7%) cases of open occlusive coronary artery was finished by stenting but in 7 (9,7%) cases it was finished by angioplasty. Recent good angiographic results were in 96%, clinical efficiency for 89,6%, and hospital mortality outcome for 1,4%. In such way, existing experience of interventional operation in the presence of acute coronary syndrome allows really to lower mortality of more unpleasant in prognosis patient with ACS, improving course of acute period of illness and ensuring less injure of functional ability of heart in future.
Ключевые слова: ишемическая болезнь серлиа, острый коронарный синлром, ангиопластика, стентирование, коронарные артерии.
Революционным достижением интервенционной и неотложной кардиологии следует признать возможность проведения процедуры реваскуляризации миокарда путем транслюминальной баллонной ангиопластики (ТАБАП) инфарктзависимой артерии [4,9]. Сегодня коронарное стентирование занимает в эндоваскулярном лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) ведущее место. Внедрение этого метода позволило значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты традиционной ТАБАП [7]. Применение коронарных стентов кардинально решило проблему острых осложнений традиционной ТАБАП, таких как диссекции и острые окклюзии коронарных артерий.
Эндоваскулярные вмешательства с целью реканали-зации, ангиопластики и стентирования окклюзирован-ных клинико-зависимых коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) представляют серьезную проблему для интервенционного кардиолога. Окклюзия клинико-зависимой коронарной артерии почти всегда связана с тромбозом. При таком типе поражения частота успешной реканализации довольно высока. Однако у больных с множественным поражением коронарных артерий окклюзионные поражения нередко ассоциируются с диффузным поражением, наличием изъязвленных атеросклеротических бляшек с под-
вижным тромботическим компонентом. Все это обусловливает высокую вероятность дистальной эмболиза-ции при их реканализации и высокую вероятность реокк-люзии.
Применение новых антитромбоцитарных препаратов, таких как клопидогрель (плавикс), ингибиторы гликоп-ротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб, тирофибан) практически свело к нулю частоту острых ишемических осложнений, острого и подострого тромбоза имплантированных коронарных стентов.
Целью работы является изучение эффективности стентирования клинико-зависимой коронарной артерии у пациентов с острым коронарным синдромом.
Материал и методы
Под нашим наблюдением в РНЦЭМП находились 72 больных с острым коронарным синдромом. Клиническая характеристика больных приведена в таблице 1.
Селективная коронарография и транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий проводились в условиях рентгеноопераци-онной при отделении ангиографии, оборудованной рен-тгеноангиографической установкой Integris Allura FD 20 фирмы Philips.
Мониторирование ЭКГ выполнялось на аппаратах
Таблица 1. Клиническая характеристика больных, абс.(%)
Таблица 2. Характеристика поражения коронарных артерий, абс.(%)
Показатель
Число больных
Всего больных Возраст, лет (М+БЭ) Пол, мужчины/женшины Инфаркт миокарда в анамнезе Стенокардия
Артериальная гипертензия Сахарный диабет Сердечная недостаточность Курение 57 (79,1) Гиперхолестеринемия Ангиопластика или АКШ в анамнезе
72 (100) 48+2,8 64 (88,8) 18(11,2) 35 (48,6) 40 (55,5) 30 (41,6) 15 (20,8) 14 (19,4)
55 (76,4) 4 (5,5)
Характер поражения
Число больных
Datex-Ohmeda (Финляндия) и Philips IntelliVue MP20 (Голландия). При регистрации эпизодов ишемии миокарда определяли их частоту, степень элевации сегмента ST от изолинии, скорость снижения сегмента ST после реперфузии, нарушения ритма.
Эхокардиография проводилась на аппарате Siemens-Sonoline-Omnia, оборудованным электронными датчиками с частотой 4,0 мГц, по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокар-диографического общества.
С целью антитромботической терапии при ОКС мы придерживаемся рекомендаций Американской ассоциации кардиологов и учитываем результаты многоцентровых исследований PCI-CURE, CREDO, согласно которым непосредственно перед вмешательствами назначаем пероральный прием клопидогреля (оригинальный препарат плавикс фирмы Sanofi-synthelabo) в дозе 300-600 мг однократно и далее 75 мг ежедневно [3,6,8,10]. Все 72 (100%) больных принимали клопидогрель в сочетании с аспирином 100 мг. Во время процедуры больные получали внутривенно гепарин в дозе 100 ЕЛ/кг.
Статистический анализ проводился с помощью табличного процессора Excel 7.0, а также программ для статистической обработки данных Statistica 6.0 для Windows ХР.
Результаты и обсуждение
С ноября 2007 года по июнь 2008 года эндоваскуляр-ные вмешательства на коронарных артериях выполнены у 72 больных с ОКС (средний возраст 48+2,8 года). У 27 (37,5%) больных имело место однососудистое, у 44 (61,1%) - многососудистое поражение. Окклюзия ствола левой коронарной артерии отмечалась у 1 (1,4%) пациента. У 30 (41,6%) пациентов процедура проводилась в первые несколько часов от начала симптомов,
коронарных артерии
Тип коронарного кровообрашения:
- правый
- левый
- сбалансированный
Поражение коронарных артериИ
Ствол левой коронарной артерии Передняя межжелудочковая артерия
- стенозы
- окклюзия Всего
Огибаюшая артерия
- стенозы
- окклюзия Всего
Правая коронарная артерия
- стенозы
- окклюзия Всего
47 (65,3) 15 (20,8) 10 (13,9)
1 (1,4)
32 (44,4) 12 (16,6) 44 (61,0)
12 (16,7) 6 (8,3) 18 (25,0)
30 (41,6) 9 (12,5) 39 (54,1)
причем у 4 (5,5%) из них на фоне явлений кардиогенно-го шока. Продолжительность вмешательства - в среднем 4,5+1,2 часа. У 16 (22%) больных процедура осуше-ствлялась в отсроченном порядке после тромболитичес-кой терапии, у 26 (30,4%) - на 2-3-и сутки заболевания.
Транслюминальная баллонная ангиопластика со стен-тированием выполнена у 11 (15,3%) пациентов, ТАБАП - у 16 (22,2%), прямое стентирование - у 45 (62,5%). Таким образом, стентированию подверглись 56 (77,8%) больных. Успешная реканализация окклюзированной коронарной артерии была проведена у 27 (37,5%) пациентов. У 20 (27,7%) обследованных реканализация окклюзированной артерии завершилась стентированием, у 7 (9,7%) - баллонной ангиопластикой.
Непосредственный хороший ангиографический результат получен у 96% больных, клиническая эффективность составила 89,6%, обшая госпитальная летальность - 1,4%.
Данные о характере поражения коронарных артерий больных, включенных в исследование, приведены в таблице 2. Как видно из таблицы, у больных преобладали атеросклеротические поражения и тромбозы в системе левой коронарной артерии.
В соответствии с международными рекомендациями по экстренной ТАБАП у больных с ОКС высокой степени целесообразно стентирование только клинико-зави-симой коронарной артерии [1]. В случае обнаружения
Таблица 3. Распрелеление больных в зависимости от количества стентированных коронарных артерий, абс.(%)
Количество стентированных коронарных артерии
Число больных
1
2 3
Всего больных
35 (62,5) 19 (34,0) 2 (3,5) 56 (100)
Таблица 4. Осложнения при выполнении энловаскуляр-ных вмешательств, абс.(%)
Осложнение
Число больных
Фибрилляция желудочков 2 (2,8)
Диссекция коронарной артерии 10 (13,8)
Подострый тромбоз 1 (1,4)
Феномен «по геНош» или «Б^ш-геНош» 4 (5,5)
Гематома в области пункции 6 (8,3)
Дистальная эмболизация 4 (5,5)
Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов, Б.А.Аляви
Рис.1. Острый тромбоз правой коронарной артерии. Больной С. 68 лет, лиагноз: ОКС с полъемом ST, провелена ТЛБАП, восстановлен кровоток TIMI - III.
Рис.2. Острый тромбоз перелней межжелулочковой артерии. Больной Б., 34 гола, лиагноз: ОКС с полъемом ST, провелено стентирование коронарной артерии, восстановлен кровоток TIMI - III.
острых окклюзии коронарных артерий определение кли-нико-зависимой артерии не представляет значительных трудностей. Но следует признать, что однозначно определить коронарную артерию, приведшую к острой дестабилизации коронарного кровообращения, удается далеко не всегда. В таких случаях мы производим стентирование всех наиболее выраженных и гемодинамичес-ки значимых стенозов коронарной артерии. Данные о распределении больных в зависимости от количества стентированных коронарных артерий представлены в таблице 3.
Несмотря на постоянное развитие методики ТЛБАП
и стентирования коронарных артерий, усовершенствование инструментов, разработку высокоэффективных методов фармакологической поддержки процедуры, уточнение показаний к ее проведению, накопление опыта специалистов, эти вмешательства всегда сопряжены с высоким риском осложнений. К наиболее значимым из них относятся: смерть, экстренная операция аорто-коронарного шунтирования, выраженные диссекции коронарных артерий, тромбоз стента, остановка и фибрилляция сердца, дистальная эмболизация и др. В нашей практике мы также столкнулись некоторыми осложнениями, описанными в мировой литературе. Важней-
шей профилактической мерой, направленной на снижение риска осложнений, является стандартизация процедуры и соблюдение положений международных рекомендаций [1,2,5]. В таблице 4 приводятся данные об осложнениях при проведении эндоваскулярных вмешательств и в госпитальном периоде.
Таким образом, интервенционные вмешательства при остром коронарном синдроме позволяют реально снизить смертность наиболее неблагополучных в плане прогноза больных с ОКС, улучшить течение острого периода заболевания, обеспечивая меньший ущерб функциональных возможностей сердца в будущем.
Из приведенных данных и особенно из перечня неотложных ситуаций, возникающих во время операции, следует, что выполнение при остром коронарном синдроме эндоваскулярных вмешательств требует, с одной стороны, соответствующего материального обеспечения и высокопрофессиональной техники катетеризации, а с другой, применения по ходу вмешательства опыта и навыков кардиологической реанимации в полном объеме: вазодилатации и купирования спазмов; поддержания АД и устранения терминальных нарушений ритма, предупреждения острой левожелудочковой недостаточности и синдрома малого выброса.
Выводы:
1. В группе пациентов с кардиогенным шоком, несмотря на высокий риск летальных исходов, эндоваскуляр-ные вмешательства могут являться единственным методом улучшения состояния больных.
2. Показаниями к выполнению стентирования у больных является наличие признаков продолжающейся ишемии в области клинико-зависимой артерии при условии имеющихся ангиографических критериев возможности выполнения процедуры.
3. Стентирование коронарных артерий является высокоэффективным методом лечения пациентов ОКС.
4. Выполнение стентирования в острейшем периоде инфаркта миокарда позволяет оптимизировать лечение и улучшить ближайший и отдаленный прогноз заболевания.
5. Строгое соблюдение рекомендаций международных стандартов по проведению ТАБАП и стентирования коронарных артерий способствует профилактике и снижению количества осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. АСС/АНА Guidelines for Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty. JACC 1993; 22 (7): 2033-2054.
2. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.
3. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST elevation. The CURE trial investigators. New Engl J Med 2001; 345: 494-502.
4. Garcia E. et al. Primary Angioplasty vs. Systemic
Thrombolysis in Anterior Myocardial infarction. J Amer Coll Card 1999; 33: 60S.
5. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syn-dromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Europ Heart J 2000; 21: 1406-1432.
6. Mehta S., Yusuf S., Peters R. et al. Effects of pre-treatment witn clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCÍ-CURE study. Lancet 2001;3S8:S27-S33.
7. Schomig A et al. Stent vs Thrombolysis for occluded coronary ar-tery in patients with AMÍ. New Engl J Med 2000; 343: 38S-391.
8. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. et al. Early and
sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411-2420.
9. Widimsky P et al. Primary Angioplasty in Patients Transferred from General Community Hospitals to Specialized PTCA Units With or Without Emergency Thrombolysis. Europ Heart J 2000; 21: 823-831.
10. Yusuf S. et al. Effect of clopidogrel in addition to aspirin
in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation. New Engl Med J 2001; 34S: 494-S02.
yr^p ^porap cиндpoм билaн кacaллaнгaн бeмopлapдa yткaзилгaн тpaнcлюминaл бaллoнли aнгиoплacтикa Ba cтeнтлaшнинг нaтижaлapи
Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов, Б.А.Аляви Рecпублика шoшилинч тиббий ëpдам илмий маpкази
2007 йил нoябpь oйидан 2008 йил июнь oйигача булган давpда yr^p кopoнаp cиндpoми (УКС) булган 72 бeмopнинг кopoнаp аpтepиалаpида утказилган эндoваcкуляp мyoлажалаpнинг натижалаpи тахлил кдлинди. Tpанcлюминал баллoнли автопластика ва wern^m 11 (15,3%) бeмopда, тpанcлюминал баллoнли ангиo-пластиканинг узи 16 (22,2%) кишида, тyFpидан-тyFpи wern^m 45 (62,5%) хoлатда утказилди. Яъни wern^m ycy№ жами 56 (77,8%) бeмopда утказилди. Окклюзияга yчpаган томщни peканализацияcи 27 (37,5) бeмopда амалга oшиpилда. Шундан 20 (27,7%) бeмopга CTern1 куйилди, 7 (9,7%) бeмopга бал^нли автопластика килинди. Ижюбий ангто^афик натижа 96%ни, клиник cамаpа 89,6%ни, умумий гоготал улим 1,4%ни ташкил этди. Xyлocа килганда, УКС билан каcадланган бeмopлаpда интepвeнциoн мyoлажалаpни куллаш гocпитал улимни камайтиpишга, каcалликнинг yrrap давpини eнгиллаштиpишга, шу билан биpга юpак миoкаpдининг фyнкциoнал xoлатини яхшилашга хизмат килади.
