CC BY
34
УДК:616.1+61:061.2.4
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Х.Х.МАДЖИТОВ
The results of level of myocardial perfusion's investigation at endovascular treatment of cardiac infarction
H.H.MADJITOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучена степень миокардиальной перфузии в ракурсе прогноза восстановления сократительных функций левого желудочка (ЛЖ) в ближайшем и отдаленном периодах после стентирования коронарных артерий. В исследование включены 114 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Показатель степени миокардиальной перфузии «myocardial blush grade» (MBG) определен по методу van't Hof. Всем больным была проведена первичная транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием в течение 6 часов от начала симптомов инфаркта миокарда. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная прямая связь между показателями фракции выброса левого ЛЖ, измеренными на 7-е сутки, и скорости снижения сегмента ST после реперфузии [r=0,53366, p<0,001], а также между показателем степени перфузии миокарда MBG [r=0,4980, p<0,001]. Сделан вывод, что результат эндоваскулярной терапии считается оптимальным и обеспечивает лучшие показатели восстановления сократительной функции ЛЖ в случае достижения MBG-2-3 степени, высокой скорости снижения уровня сегмента ST.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, миокардиальная перфузия, ангиопластика, стентирование, сократительная функция левого желудочка.
Level of myocardial perfusion as the prediction of contractile functions of left ventricle (LV) recovery in the nearest and further periods after coronary arteries stenting has been investigated. 114 patients with acute coronary syndrome (ACS) with ST rise are involved into the investigation. «Myocardial blush grade» (MBG) has been determined by van't Hof method. All patients have been performed preliminary trans-luminal balloon angioplasty (TLBAP) with stenting within 6 hours from cardiac infarction symptoms starting. Performing correlation analysis significant direct relation between LV ejection fraction data at 7 days and the velocity of ST decrease after reperfusion [r=0,53366, p<0.001] and also between MBG data [r=0,4980, p<0.001] have been revealed. It was concluded that the result of endovascular therapy is optimal and provides better data of contractile functions of LV recovery in the case of increasing MBG 2-3 level and the high velocity of ST segment decreasing.
Keywords: ischemic heart disease, acute cardiac infraction, myocardial perfusion, angioplasty, stenting, LV contractile functions
В последние годы место эндоваскулярных методов лечения инфаркта миокарда существено изменилось. Показания к их проведению существенно расширились благодаря технологическому прогрессу, а также накопленному опыту и повышению квалификации персонала.
Общепризнано, что у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST необходимо достижение максимально ранней реперфузии. Уменьшение времени от начала болевого приступа до проведения механической либо тромболитической реканализации артерии достоверно улучшает основные клинические показатели и, прежде всего, уменьшает летальность от инфаркта миокарда. Как свидетельствуют полученные данные, снижение летальности прямо пропорционально сокращению времени достижения реперфузии миокарда в бассейне инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) [14,15,16].
Несмотря на почти единодушное мнение о преимуществах транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), множество проблем, касающиеся даже самых, казалось бы, установленных фактов, остаются нерешенными. Идеальной стратегией реперфузии является быстрое, полное и длительно сохраняющееся во времени восстановление просвета ИСКА с нормализацией капиллярного кровотока. Но, несмотря на быстрое восстановление антеградного кровотока в ИСКА, иногда определяется микроваскулярная дис-
функция. Некоторые исследователи отмечают, что наличие микроваскулярной дисфункции после восстановлении миокардиального кровотока ухудшает клинический прогноз больных с инфарктом миокарда и ассоциируется с неблагоприятным ремоделировани-ем ЛЖ в ближайшем и отдаленном периодах [1,2,3,11].
Тканевую перфузию миокарда можно оценить такими методами, как контрастная эхокардиография и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Однако их использование в остром периоде инфаркта миокарда сопряжено с определенными трудностями.
С другой стороны, определение такого ангиогра-фического показателя как «myocardial blush grade» (MBG), основанное на изменениях рентгено-контрастности миокардиальной ткани при прохождении контрастного препарата через миокард, а также исследование динамики снижения ST сегмента при восстановлении кровотока являются простыми и несложными для оценки [4].
Предполагалось, что после успешного первичного стентирования ИСКА (восстановление кровотока TIMI - III ст.) анализ степени миокардиальной перфузии MBG и скорость снижения ST сегмента, а также их комбинация могут использоваться непосредственно в рентгенооперационных условиях для прогнозирования дальнейшего восстановления сократительных функций ЛЖ в ближайшем и отдаленном периодах.
Материал и методы
В исследование включены 114 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, поступивших в Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи. Диагноз устанавливали на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ и Европейского общества кардиологов 2003 г. В исследование включали всех больных, которые имели абсолютные показания к проведению ТЛБАП и стентирования миокарда согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [6].
Селективная коронарография и ТЛБАП со стенти-рованием коронарных артерий проводились в условиях рентгенооперационной при отделении ангиографии, оборудованной универсальной ангиографиче-ской установкой «Integris Allura FD 20» компании Philips. Анализ кровотока по стенозированной коронарной артерии осуществляется в соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой рандомизированного исследования TIMI [7]:
- кровоток степени TIMI-0: отсутствие перфузии -дистальнее места окклюзии антеградного кровотока не отмечается;
- кровоток степени TIMI-I: проникновение без перфузии - контрастное вещество проникает за область стеноза и не может адекватно заполнить дистальное коронарное русло;
- кровоток степени TIMI-II: слабая перфузия - контрастное вещество проникает за стеноз и заполняет дистальное русло артерии, однако скорость заполнения и скорость вымывания контраста ниже, чем в нормальных артериях.
Кровоток степени TIMI-III: полная перфузия - анте-градный кровоток дистальнее стеноза, контрастирование сопоставимо по скорости заполнения и вымывания при сравнении с нормальными артериями.
Показатель степени миокардиального контрастирования «myocardial blush grade» определен по методу van't Hof [4], согласно которому выделяются 4 степени перфузии:
MBG-0 - отсутствие контрастирования миокарда;
MBG-1 - минимальное контрастирование миокарда;
MBG-2 - миокард контрастируется, но меньше чем на здоровых участках;
MBG-3 - миокард контрастируется так же, как здоровые участки.
Мониторирование ЭКГ проводилось на аппарате «IntelliVue MP20» (Philips, Голландия). Регистрация ЭКГ начиналась до проведения ТЛБАП. При этом в наиболее информативном отведении ЭКГ оценивали степень элевации сегмента ST от изолинии, скорость снижения сегмента ST (мкВ/ч) после реперфузии, характер и частоту нарушений ритма. Критериями восстановления адекватного кровотока в миокарде считали снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 30 мин от реперфузии. Скорость снижения сегмента ST рассчитывали по определению на тренде динамики ST разницы между максимальным и минимальным значениями в микровольтах (мкВ), деленной на время (ч).
В работе мы следовали рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов, согласно которым непосредственно перед эндоваскулярным вмешательством назначали пероральный прием клопидо-греля в дозе 600 мг однократно и далее 75 мг ежедневно. Сопутствующая терапия включала: ß-адреноблокаторы; нитраты; прямые антикоагулянты и антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента, которые принимали все пациенты.
Эхокардиография проводилась на аппарате Sie-mens-Sonoline-Omnia, оборудованным электронными датчиками с частотой 4,0 мГц, по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества в 1-, 7- и 30-е сутки болезни. В В-режиме по формуле «площадь-длина» рассчитывали конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ.
Статистический анализ проводился при помощи табличного процессора Excel 2007, а также программ для статистической обработки данных Statistica 6.1 и медицинской статистической компьютерной программы MedCalc ver. 10.0.1. При проведении статистического анализа вычисляли средние показатели с указанием среднего отклонения (M±SD). Согласованность числовых данных с нормальным законом распределения оценивалась по критерию Колмогорова. Проводился корреляционный анализ для выявления достоверности связи между показателями, а также был выполнен однофакторный регрессионный анализ с построением уравнения линейной регрессии y=a+bx (где: х - независимый признак, у - зависимый, а - константа, b - коэффициент регрессии) с целью прогнозирования наступления события.
Результаты исследования
Поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) выявлено у 72 (63%) больных, правой коронарной артерии — у 31 (27%), огибающей артерии — у 11 (10%). У всех пациентов определялся острый тромбоз коронарной артерии с кровотоком TIMI-0 и TIMI-I. После предварительной реканализации и предилатации всем 114 больным была проведена первичная ТЛБАП со стентированием ИСКА, в течение 6 часов от начала симптомов инфаркта миокарда. ТЛБАП с установкой стента проводилась "ad-hoc" методом непосредственно после выполнения диагностической коронарографии. У больных исследуемой группы случаев смерти и осложнений виде острого тромбоза стента не отмечалось.
В зависимости от степени показателя MBG и снижения ST сегмента после проведения ТЛБАП и стентирования коронарной артерии было выделено две группы больных (табл.). В группу А вошли 68 (59,6%) больных в возрасте от 38 до 67 лет (средний возраст 64,4±6,8 года), из них мужчин 58 (85,3%), у которых MBG было II-III степени и снижение ST более 50% за 30 минут от момента реперфузии после ТЛБАП. В группу В вошли 46 (40,4%) больных в возрасте от 40 до 72 лет (средний возраст 66,8±8,6 года), в том числе мужчин 42 (91,3 %), у которых MBG было 0-I степени или снижение ST сегмента менее 50% за 30 минут от момента реперфузии после ТЛБАП.
Анализ результатов мониторирования ЭКГ выявил
Таблица 1. Клиническая и ангиографическая характеристика больных, абс.(%)
Показатель Группа А, n=68 Группа В, n=46 р
Возраст, лет (М±SD) 64,4±6,8 66,8±8,6 0,146
Число мужчин 58 (85,3) 42 (91,3) 0,523
Сахарный диабет 7 (10) 8 (17) 0,417
ИБС в анамнезе 5(7,3) 4 (8,6) 0,918
Передний инфаркт миокарда 36 (53) 30 (65) 0,280
MBG степени 3 47 (69) — 0,000
Многососудистое поражение 23 (34) 17 (37) 0,897
Скорость снижения ST, мкВ/ч 4284,1 ± 826,04 1753,2 ± 454,29 0,0001
Исходная ФВ ЛЖ, % 38,9±3,5 39,8±4,5 0,233
ФВ ЛЖ на 7-е сутки 55,8±4,1 49,5±6,1 0,0001
характерную динамику снижения уровня сегмента ST. Показатель скорости снижения сегмента ST после ТЛБАП в группе А составил 4284,1±826,04 мкВ/ч, в группе В — 1753,2±454,29 мкВ/ч (р<0,0001).
Во всех случаях проведения ТЛБАП отмечено появление реперфузионных нарушений ритма. Так, желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) отмечалась у 114 (100%) больных, ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИР) - у 31 (27,2%), желудочковая тахикардия (ЖТ) - у 14 (12,3)%, фибрилляция желудочков (ФЖ) - у 3 (2,6%).
При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная прямая связь между показателями ФВ ЛЖ, измеренной на 7-е сутки и скорости снижения сегмента ST после реперфузии, (г=0,53366, р<0.001) (рис. 1), а также между показателем степени перфузии миокарда MBG (г=0,4980, р<0.001) (рис. 2).
Также был проведен однофакторный регрессионный анализ с построением уравнения линейной регрессии у=а+Ьх (где: х - независимый признак, у - зависимый, а - константа, Ь - коэффициент регрессии), с целью прогнозирования степени восстановления ФВ ЛЖ по значениям показателя MBG и скорости снижения ST сегмента после реперфузии. Уравнение линейной регрессии приняло следующий вид: ФВ ЛЖ, %= 45,77+0,00233 * скорость снижения ST (мкВ/час) (1);
ФВ ЛЖ, %= 47,72+2,56 * MBG (степень) (2)
При этом коэффициент детерминации составил соответственно г2=0,2848 (р<0,0001) и г2=0,248 (р<0,001), что позволяет нам интерпретировать данные регрессионные модели для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным. На рис.3 представлены показатели ФВ ЛЖ в группах больных.
Обсуждение
Известно, что для оценки эффективности реперфу-зионной терапии у больных с ОКС с подъемом ST сегмента на ЭКГ недостаточно только ангиографических показателей проходимости ИСКА. Коронарография позволяет получить однократный "моментальный снимок" проходимости коронарной артерии.
В ряде многоцентровых клинических исследований, посвященных разработке новых схем проведения реперфузионной терапии, получены результаты, которые заставили усомниться в абсолютной взаимосвязи между определяемой при коронарографии степенью коронарного кровотока в ИСКА и исходом инфаркта миокарда [9,10,11,12].
Несмотря на восстановление адекватного кровото-
ка в ИСКА микроциркуляция в пораженной зоне миокарда может быть неполной или практически отсутствовать. Доказательства наличия феномена "no-reflow" у пациентов после тромболитической терапии получены H. Ito и соавт. [1], изучавшими тканевую перфузию миокарда методом контрастной эхокардио-графии. Они установили, что около 25% больных после успешного восстановления коронарного кровотока TIMI-III по данным ангиографии имеют признаки феномена "no-reflow". Определено также влияние этого феномена на развитие раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка и сердечной недостаточности.
Интересные результаты получены в исследовании APEX-AMI, где изучались динамика сегмента ST и показатель выживаемости больных с инфарктом миокарда после проведения первичной ТЛБАП. При наличии кровотока TIMI-III после проведения ТЛБАП показатель трехлетней выживаемости больных составил 71% при отсутствии динамики сегмента ST, 86% - при его снижении на 30-70% и 96% - при снижении более чем на 70% [8].
Безусловно, выживаемость больных после перенесенного инфаркта миокарда напрямую зависит от сократительной функции ЛЖ: чем лучше восстановление сократительной функции, тем ниже летальность [5,6,14].
Мы постарались выявить взаимосвязь между показателем миокардиальной перфузии MBG и скоростью снижения ST сегмента после реперфузии, как маркеров эффективного восстановления адекватного кровотока с ФВ ЛЖ, как основного маркера восстановления сократительной функции миокарда ЛЖ. Как видно из наших наблюдений, сократительная функция ЛЖ восстанавливается в течение 3-7 суток после проведения ТЛБАП, что, конечно, связано с разрешением оглушенного миокарда в зоне ИСКА.
Выявленные достоверно прямые корреляционные связи между показателями миокардиальной перфузии MBG, скоростью снижения ST сегмента после реперфузии и ФВ ЛЖ на 7-е сутки позволяет прогнозировать степень восстановления сократительной функции ЛЖ с первых минут интервенционного вмешательства.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой информативности данных интраоперацион-ного мониторирования ЭКГ и измерении степени миокардиальной перфузии MBG для оценки эффективности проведенной эндоваскулярной терапии больным с ИМ с подъемом ST сегмента, которые позволяют определять как ближайший, так и отдаленный про-
Scatterplot: Скорость сниженияБТ (mkV/h)vs. Фракция выброса ЛЖ % (Casewise MD deletion) Фракция выброса ЛЖ % = 45,772 + ,00233 * Скорость снижени§Т (mkV/h) Correlation: r = ,53366
Рис. 1. Корреляция между показателями ФВ ЛЖ (%) на 7-е сутки и скоростью снижения ST сегмента (мкВ/ч).
Рис. 2. Корреляция между показателями ФВ ЛЖ (%) на 7-е сутки и показателем миокардиальной перфузии MBG.
60
55,8
«♦»группа А
55 ^
♦группа В 516 ^^^^^
50 45
39,9
40 ■
38,9
35
1 сутки 3 сутки 7 сутки
Рис. 3. Показатель ФВЛЖ в исследуемых группах, %.
гноз у больных с инфарктом миокарда после эндовас-кулярных вмешательств.
При оценке результатов выполненной ТЛБАП, помимо стандартного критерия оценки качества анте-градного кровотока по шкале TIMI, необходимо использование дополнительных критериев миокар-диальной реперфузии: скорости снижения уровня сегмента ST и степени миокардиального контрастирования MBG, что позволяет повысить достоверность прогнозирования риска развития прогрессирующего патологического постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
Выводы:
1. Оценка клинико-ангиографической эффективности эндоваскулярной терапии должна проводиться на основании определения комплекса показателей, включающих кровоток по шкале TIMI, степень миокардиальной перфузии по шкале MBG, скорость снижения уровня сегмента ST.
2. Результат эндоваскулярной терапии считается оптимальным и обеспечивает лучшие показатели восстановления сократительной функции ЛЖ в случае сочетания критериев: кровоток TIMI-III степени, MBG II -III степени, высокая скорость снижения уровня сегмента ST.
Литература
1. Ito H., Tomooka T., Sakai N. et al. Lack of myocardial reperfusion immediately after successful thrombolysis: a predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation 1992;85:1699-1705.
2. Kondo M., Nakano A., Saito D. et al. Assessment of microvascular no-reflow phenomenon using techneti-um-99 m macro-aggregated albumin scintigraphy in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;32:898-903.
3. Maes A., Van de Werf F., Nuyts J. et al. Impaired myo-cardial tissue perfusion early after successful thrombo-lysis: impact on myocardial flow, metabolism, and function at late follow-up. Circulation. 1995;92: 20722078.
4. van't Hof A.W.J., Liem A., Suryapranata H. et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myo-cardial infarction: myocardial blush grade. Circulation. 1998; 97:2302-2306.
5. Ottervanger J.P., vant'Hof A.W.J., Reiffers S. et al. Long -term recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Europ Heart J 2001;22:785-790.
6. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. The task force on the management of acute myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Europ Heart J 2003; 24: 28-66.
7. TIMI Study Group. The Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial: Phase 1 findings. New Engl J Med 1985; 312: 932-936.
8. Buller C.E., Fu Y., Mahaffey K.W. et al. ST-Segment Recovery and Outcome After Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: Insights From the Assessment of Pexeli-zumab in Acute Myocardial Infarction (APEX-AMI) Trial. Circulation. 2008;118:1335-1346.
9. Van de Werf F., Gibson CM., Braunwald E. et al. ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Amer J Cardiol 2000; 85 (3): 299-304.
10.De Luca G., van't Hof A.W.J., de Boer M.J. et al. Time-to-treatment significantly affects the extent of ST segment resolution and myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Europ Heart J 2004; 25(12):1009-1013;
11.De Luca G., van't Hof A.W.J., de Boer M.J. et al. Im-
ФВ ЛЖ 7-день = 47,7285+2,5624*x
1, 0 1, 2 1,4 1,6 1,8 2, 0 2, 2 2,4 2, 6 I МВ9:ФВ ЛЖ 7-день: 2r= 0,2480; r = 0,4980, p = 0,000009;
44
0,8
2,8 3,0
3,2
paired myocardial perfusion is a major explanation of the poor outcome observed in patients undergoing primary angioplasty for ST-segment-elevation myocardial infarction and signs of heart failure. Circulation 2004; 109: 958-961.
12.Gibson C.M., Karha J., Giugliano R.P. et al. Association of the timing of ST-segment resolution with TIMI Myocardial Perfusion Grade in acute myocardial infarction. Amer Heart J 2004; 147: 847-852.
13.Poli A., Fetiveau R., Vandoni P. et al. Integrated analysis of myocardial blush and ST-segment elevation recovery after successful primary angioplasty: real-time grading of microvascular reperfusion and prediction of early and late recovery of left ventricular function. Circulation 2002; 106: 313-318.
14.Tarantini G., Ramondo A., Napodano M. et al. Myocardial perfusion grade and survival after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with cardiogenic shock. Amer J Cardiol 2004; 93: 10811085.
15.Hoffmann R., Hager P., Arning J. et al. Usefulness of myocardial blush grade early and late after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction in predicting left ventricular function. Amer J Cardiol 2003; 92: 1015-1019.
16.Araszkiewicz A., Grajek S., Lesiak M. et al. Effect of impaired myocardial reperfusion on left ventricular remodeling in patients with anterior wall acute myo-cardial infarction treated with primary coronary intervention. Amer J Cardiol 2006; 98: 725-728.
17.Bolognese L., Falsini G., Liistro F. et al. Epicardial and microvascular reperfusion with primary percutaneous coronary intervention. Ital Heart J 2005; 6 (6): 447-452.
МИОКАРД ИНФАРКТИНИ ЭНДОАВСКУЛЯР ДАВОЛАШДА МИОКАРДИАЛ ПЕРФУЗИЯНИ УРГАНИШ НАТИЖАЛАРИ
Х.Х.Маджитов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада миокардиал перфузия даражаси («Myocardial blush grade» — MBG)™ урганиш чап коринча кискариш функциясининг (ЧК Кф) реперфу-зиядан сунги якин ва узок даврларда тикланишини прогнозловчи бевосита рентген операцион шароитла-рида кулланилиши мумкин булга восита эканлиги курсатилган. Тадкикотга уткир коронар синдроми ST сегмент кутарилиши билан булган 114 бемор кири-тилган булиб. MBG van't Hof усулида аникланди. Бар-ча беморга миокард инфаркти симптомлари бошлани-шидан 6 соат ичида бирламчи ТЛБАП ва стентлаш утказилган. Корреляцион анализ натижасида 7-суткада улчанган ЧК КФ курсаткичлари ва ST сег-ментнинг реперфузиядан кейин пасайиши уртасида (r=0,53366, p<0,001), шунингдек MBG (r=0,4980, p<0,001) орасида ишончли бевосита алока борлиги аникланди. Эндоваскуляр терапия натижалари MBGнинг 2-3-даражаларидагина хамда ST сегменти-нинг юкори тезликдаги пасайишида оптимал хдсобла-нади ва ЧК кискариш функциясининг энг яхши курсаткичларини таъминлайди.
Контакт: Маджитов Хикмат Хамидович.
Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. М.Бабаева
коттедж 1а.
Тел.: (+99897) 765-67-70.
e-mail: [email protected]
