CC BY
11
Рубрика: хирургическая аритмология
© Л.А. БОКЕРИЯ, О.Л. БОКЕРИЯ, М.Б. БИНИАШВИЛИ, Ш.Н. САБИРОВ, ТВ. НАЗИМОВ, 2019 © АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2019
УДК 616.124-008.318-089.87-092.4:615.472.5 DOI: 10.15275/annaritmol.2019.3.1
РЕЗУЛЬТАТЫ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО КАРТИРОВАНИЯ И РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЯХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Тип статьи: оригинальная статья
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, М.Б. Биниашвили, Ш.Н. Сабиров, Т.В. Назимов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН, директор Центра; Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, гл. науч. сотр.; Биниашвили Михаил Борисович, канд. мед. наук, вед. науч. сотр.; Сабиров Шерзод Насырович, мл. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург, E-mail: sherzod403_86@mail.ru;
Назимов Тимур Владимирович, сердечно-сосудистый хирург
Цель. При желудочковых тахикардиях субстрат аритмии иногда расположен в глубине миокарда или ближе к эпикардиальной поверхности сердца. В таких случаях попытки эндокардиальной абла-ции оказываются неэффективными. Цель исследования — разработка и экспериментальная апробация методики торакоскопического картирования правого и левого желудочков сердца и радиочастотной аблации зон эктопической активности на работающем сердце в условиях эксперимента. Материал и методы. В исследование были включены 20 свиней массой 35—45 кг. К 1-й группе были отнесены 10 (50%) животных, которым были проведены торакоскопическое эпикардиальное картирование и аблация с помощью биполярного картирующего электрода AtriCure из левосторонней торакоскопии. Во 2-ю группу вошли также 10 (50%) свиней, у которых эпикардиальное картирование и аблация были выполнены доступом через левостороннюю торакотомию с помощью биполярного картирующего электрода AtriCure, при этом моделирование эктопической активности из выводных отделов левого и правого желудочков, а также радиочастотную аблацию проводили под контролем зрения по стандартным и описанным для данных манипуляций методикам. Результаты. В обеих группах был достигнут адекватный оперативный доступ ко всем стенкам левого и правого желудочков, успешно осуществлено моделирование патологии (эктопической актив-о, ности из выводных отделов левого и правого желудочков) и проведена успешная аблация участков
миокарда на работающем сердце. Показатели центральной гемодинамики были стабильными на to протяжении всех вмешательств. Общая длительность операций в среднем составила 59,47±5,83мин
в 1-й группе и 62,18±6,16мин во 2-й группе (p = 0,041), время искусственной вентиляции легких — 58,85± 6,42 и 110± 14,2 мин в 1-й и 2-й группах соответственно (p=0,097). В обеих группах во вре-cj, мя имплантации электрода и аблации регистрировались желудочковые экстрасистолы и короткие
о пробежки желудочковой тахикардии.
Заключение. Методика торакоскопического эпикардиального картирования позволяет безопасно и прецизионно проводить картирование левого и правого желудочков сердца и выполнять эффектив-ГИ ную аблацию очагов эктопических желудочковых аритмий.
О Ключевые слова: желудочковые тахиаритмии; эпикардиальное картирование; торакоскопичес-
Q кая аблация.
ТМО РИТ
THE RESULTS OF THORACOSCOPIC MAPPING AND RADIOFREQUENCY ABLATION OF VENTRICULAR TACHYCARDIA EXPERIMENTALLY
ч L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, M.B. Biniashvili, Sh.N. Sabirov, T.V. Nazimov
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Leo A. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Academician of RAS and RAMS, Director;
Ol'ga L. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Corresponding Member of RAS, Chief Researcher;
Mikhail B. Biniashvili, Cand. Med. Sc., Leading Researcher;
Sherzod N. Sabirov, Junior Researcher, Cardiovascular Surgeon, E-mail: sherzod403_86@mail.ru; Timur V. Nazimov, Cardiovascular Surgeon
Objective. In some patients with ventricular tachycardia, the substrate is localized deep in the myocardium or close to the epicardial surface of the heart. In these cases, endocardial ablation is ineffective. The aim of the study was to assess feasibility of the off-pump thoracoscopic epicardial mapping of the right and left ventricles and radiofrequency ablation of the ectopic focuses in experimental models.
Material and methods. Twenty pigs were included into the study. They were divided into two groups. In Group 1 left sided thoracoscopic epicardial mapping and ablation using AU^ure bipolar pen were performed in 10 pigs. In Group 2 epicardial mapping and ablation through left-sided thoracotomy using the same device were carried out in 10pigs.
Results. All thoracoscopic operations were performed successfully concerning operative approach to the right and left ventricles, modeling of the pathology (ectopic beats from the right and left outflow tracts) and ablation. Parameters of central hemodynamics remained unchanged in all cases. The mean duration of procedures was 59.47±5.83minutes in Group 1, and 62.18±6.16minutes in Group 2(p = 0.041). The mean duration of lung ventilation was 58.85±6.42 and 110±14.2 min in Groups 1 and 2, respectively (p = 0.097). In both groups the premature ventricular beats and short duration of ventricular tachycardia during lead implantation and ablation were registered.
Conclusion. Thoracoscopic epicardial mapping and ablation of the right and left ventricular outflow tracts are feasible and safe.
Keywords: ventricular tachyarrhythmias; epicardial mapping; thoracoscopic ablation.
Введение
В настоящее время альтернативой применению антиаритмических препаратов при симп-томных желудочковых нарушениях ритма является катетерная эндокардиальная радиочастотная аблация — эффективный метод лечения идиопатических желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с постинфарктными желудочковыми тахикардиями и неишемической кардиомиопатией [1, 2]. Однако у некоторых больных субстрат аритмии расположен в глубине миокарда или ближе к эпикардиальной поверхности сердца. В таких случаях попытки эндокардиальной аблации оказываются неэффективны, несмотря на улучшение технологии катетерных аблаций [3, 4].
В мировой литературе отсутствуют как экспериментальные, так и клинические исследования по проведению торакоскопического эпи-кардиального картирования и биполярной радиочастотной эпикардиальной аблации. В связи с этим разработка и экспериментальная апробация методики торакоскопического эпикарди-ального картирования и радиочастотной абла-ции являются актуальной задачей современной сердечно-сосудистой хирургии. Хорошо известно, что торакоскопические технологии позволяют снизить фактор хирургической агрессии,
сократить время пребывания в стационаре, а также прецизионно, эффективно и безопасно проводить торакоскопические манипуляции.
В связи с этим целью работы стали разработка и экспериментальная апробация методики то-ракоскопического картирования правого и левого желудочков сердца и радиочастотной аблации зон эктопической активности на работающем сердце в условиях эксперимента.
Материал и методы
Разработку и экспериментальную апробацию торакоскопических методик выполняли в лаборатории моделирования и изучения патологии „ сердца и сосудов с операционным блоком и ви- ^ варием экспериментального отдела НМИЦССХ ^ им. А.Н. Бакулева в 2018—2019 гг. в операциях ^ на 20 интактных свиньях обоих полов массой 35-45 кг.
о
Животные, участвовавшие в эксперимен- ^ тальном исследовании, были разделены на две ^ группы (табл. 1). К 1-й группе были отнесены и 10 (50%) свиней, которым были проведены то- ^ ракоскопическое эпикардиальное картирование § и аблация с помощью биполярного картирующего электрода АШСиге (США) доступом из ч левосторонней торакоскопии. Масса тела экспериментальных животных 1-й группы состави- :с ла в среднем 40,85 ±4,89 кг, масса сердца была ч
Таблица 1
Характеристика экспериментального материала
Параметр 1-я группа 2-я группа
Число экспериментальных животных, п (%) 10 (50) 10 (50)
Средняя масса экспериментальных животных, кг 40,85 + 4,80 41,92 + 3,70
Средняя масса сердца, г 202,14 + 87,37 190,15 + 66,03
Средняя толщина миокарда левого желудочка, см 1,11 + 0,19 1,13 + 0,20
Мощность радиочастотного воздействия, Вт 30 30
Устройство для аблации Биполярный электрод AtriCure Биполярный электрод AtriCure
равна в среднем 202,14 + 87,37 г. Во 2-ю группу были включены 10 (50%) свиней, у которых эпи-кардиальное картирование и аблацию выполняли доступом через срединную стернотомию с помощью биполярного картирующего электрода AtriCure. Масса экспериментальных животных 2-й группы в среднем составила 41,92 + 3,70 кг, масса сердца — 202,14 + 87,37 г.
При торакоскопическом эпикардиальном картировании и аблации использовали многоразовый 10-миллиметровый лапароскопический инструментарий. Из инструментов доступа применяли 10-миллиметровые бесклапанные то-ракопорты, из инструментов манипуляций — 5-миллиметровые лапароскопические приборы: диссектор, ножницы (рис. 1), ультразвуковой скальпель UltraCision (Ethicon EndoSurgery) (рис. 2). В исследовании использовали крупноформатную 10-миллиметровую 30° оптику (Karl Storz). Для эпикардиального картирования и аб-лации применяли биполярный электрод фирмы AtriCure (рис. 3).
Операции состояли из следующих трех этапов:
1) моделирование эктопической активности из выводных отделов правого и левого желу-
5 Рис. 1. Ультразвуковые ножницы Harmonic 36Р. ^ 1 — металлическая бранша для подачи энергии; 2 — бранша с пластиковым покрытием для зажима тканей
2) эпикардиальное картирование правого и левого желудочков на работающем сердце;
3) радиочастотная аблация в целевых зонах желудочков сердца.
В 1-й группе для доступа к передней стенке правого и ко всем стенкам левого желудочков использовали три торакоскопических порта в третьем, четвертом и шестом межреберьях слева. Испытуемые находились в правом полубоковом положении. Для доступа к боковой и задней стенкам правого желудочка, а также к задней стенке левого желудочка дополнительно применяли порт из левосторонней торакоскопии.
Для моделирования эктопической активности из выводных отделов правого и левого желудочков у особей обеих групп через I порт проводили два электрода для временной кардиостимуляции (Medtronic, США), которые с помощью лапароскопического иглодержателя подшивали к выводным отделам правого и левого желудочков. Моделирование желудочковой эктопической тахикардии из выводных отделов левого и правого желудочков осуществляли путем стимуляции с частотой, превышающей собственный ритм на 10 уд/мин.
С помощью 5-миллиметрового лапароскопического зажима, который вводили через II порт,
Рис. 2. Генератор ультразвука UltraCision
Рис. 3. Биполярное перо (Isolator Transpolar Pen)
фиксировали медиальный листок перикарда и отводили его в дорсальном направлении для визуализации передней стенки левого желудочка; оптику проводили через III порт. При помощи электрода Isolator Transpolar Pen (I порт) выполняли картирование передней стенки левого желудочка (рис. 4).
Для картирования правого желудочка, как уже было описано ранее, устанавливали дополнительный порт (IV). Далее осуществляли вскрытие перикарда, соединяя нижний конец линии вскрытия до места входа IV порта.
Аблацию в целевой точке миокарда выполняли при следующих параметрах: мощность 30 Вт, длительность воздействия 10—15 с, сопротивление 90—120 Ом. Для успешного повреждения миокарда в глубину и ширину дистальный конец электрода прикладывали к миокарду и придавливали небольшим усилием. Аблацию проводили под визуальным контролем при плотном контакте обеих металлических пластин с миокардом. Глубину и ширину повреждения миокарда оценивали гистологическим срезом участков миокарда.
Во 2-й группе для проведения операций использовали доступ из левосторонней торакото-мии по четвертому межреберью. Перикард вскрывали Т-образно и фиксировали с помощью держалок с обеспечением доступа к аналогичным стенкам правого и левого желудочков сердца. Картирование и аблацию выполняли по аналогичной методике.
Для статистической обработки данных исследования использовали программу SPSS 13.0. При работе с параметрическими данными сравнение средних величин проводили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля для малых вы-
Рис. 4. Схема расположения портов: I порт в четвертом межреберном промежутке по среднеключичной линии, II порт в третьем межреберном промежутке по передней подмышечной линии и III порт в шестом межреберном промежутке по передней подмышечной линии, IV порт под мечевидным отростком грудины (субксифоидально). При доступе клевому желудочку устанавливали первые три порта, последний — дополнительно при доступе к правому желудочку
борок. Для выявления существенных различий между средними значениями применяли критерий Стьюдента. Данные считали статистически значимыми при значении р <0,05.
Результаты Картирование левого желудочка
При картировании референтной точкой считали начало комплекса во II стандартном отведении. Далее измеряли расстояние от референтной точки до спайка на электрограмме, записанной с помощью картирующего электрода с поверхности сердца.
Среднее время от референтной точки до спайка в базальном отделе боковой стенки левого желудочка составило 15,35±7,21 мс. В среднем и верхушечном отделах боковой стенки левого желудочка время от референтной точки до спайка составило 19,75±8,62 и 24,75±8,59 мс соответственно.
Среднее время от референтной точки до спайка в базальном отделе задней стенки левого желудочка составило 25,70±6,54 мс. В среднем и верхушечном отделах боковой стенки левого желудочка данные показатели сравнялись: 27,35±7,55 и 32,45±9,01 мс (рис. 5).
CD
со I-: О)
0 см
1
о §
§ §
Рис. 5. Картирование левого желудочка (стрелками указано биполярное перо Isolator Transpolar Pen): а — базальный отдел боковой стенки; б — базальный отдел задней стенки
Картирование правого желудочка
Среднее время от референтной точки до спайка в базальном отделе передней стенки правого желудочка составило —34,85±5,98 мс. В среднем и верхушечном отделах передней стенки правого желудочка оно составило —17,60 ± 4,65 и —0,80±5,35 мс соответственно.
Среднее время от референтной точки до спайка в базальном отделе боковой стенки правого желудочка составило —26,45±4,88 мс, в среднем и верхушечном отделах боковой стенки правого желудочка оно равнялось —8,35 ±5,68 и 8,55 ± 3,89 мс (рис. 6).
Среднее время от референтной точки до спайка в базальном отделе задней стенки правого желудочка составило —13,65±5,49 мс, в среднем и верхушечном отделах задней стенки правого желудочка - 4,20±5,90 и 19,80±4,51 мс. Итоговые результаты представлены в таблице 2.
Радиочастотная аблация
При радиочастотном воздействии в течение 10 с глубина повреждения в среднем составила 3,49±0,37 мм, а при 15 с - 4,09±0,37 мм.
В связи с тем что зона повреждения имела эллипсовидную форму, площадь повреждения рассчитывали по формуле:
£ = п х Я х г,
где £ — площадь эллипса, п — константа, равная 3,14, Я — большой радиус, г — малый радиус.
В нашем исследовании большой радиус равен половине длины повреждения, а малый радиус — соответственно, половине ширины повреждения.
При радиочастотном воздействии в течение 10 с площадь повреждения в среднем составила 30,33±0,34 мм2, а при 15 с — 34,72±0,37 мм2 (табл. 3).
а
Таблица 2
Итоговые результаты эпикардиального картирования желудочков при моделировании патологии
№ п/п Зона картирования Локальное время активации, мс
Базальный отдел Средний отдел Верхушечный отдел
1 Передняя стенка ЛЖ -6,95 + 7,63 1,50+6,37 9,95+7,71
2 Боковая стенка ЛЖ 15,35 + 7,21 19,75+8,62 24,75+8,59
3 Задняя стенка ЛЖ 25,70 + 6,54 27,35 + 7,55 32,45 + 9,01
4 Передняя стенка ПЖ -34,85 + 5,98 -17,60+4,65 -0,80+5,35
5 Боковая стенка ПЖ -26,45 + 4,88 -8,35+5,68 8,55+3,89
6 Задняя стенка ПЖ -13,65+5,49 4,20+5,90 19,80 + 4,51
Примечание. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.
Таким образом, торакоскопическая радиочастотная аблация с помощью электрода Isolator Transpolar Pen позволяет провести эффективную аблацию очага эктопических желудочковых аритмий из выводных отделов правого и левого желудочков. Для достижения трансмурального
Таблица 3
Параметры радиочастотного повреждения в зависимости от длительности воздействия (по результатам гистологического исследования)
№ Площадь повреждения, мм2
операции При РЧА При РЧА
в течение 10 с в течение 15 с
1 23,55 37,68
2 32,97 40,82
3 23,55 30,14
4 27,48 38,47
5 23,55 32,97
6 31,40 32,97
7 28,26 43,96
8 32,97 37,68
9 32,97 38,47
10 28,26 27,48
11 27,48 32,97
12 23,55 37,68
13 32,97 37,68
14 43,96 46,16
15 32,97 23,55
16 32,97 27,48
17 37,68 37,68
18 32,97 38,47
19 27,48 27,48
20 31,40 27,48
Среднее значение 30,33+0,34 34,72+0,37
Примечание. РЧА — радиочастотная аблация.
повреждения стенки миокарда толщиной менее 4 мм достаточно 10—15 с воздействия при мощности 30 Вт.
Контрольная группа и сравнительный анализ
Операции во 2-й группе проводили доступом через левостороннюю торакотомию, при этом моделирование эктопической активности из выводных отделов левого и правого желудочков, а также радиочастотную аблацию выполняли под контролем зрения по стандартным и описанным для данных манипуляций методикам. Сравнительные результаты операций по основным избранным пунктам в обеих группах приведены в таблице 4.
Во всех проведенных нами операциях был достигнут адекватный оперативный доступ ко всем стенкам левого и правого желудочков, выполнено успешное моделирование патологии (эктопической активности из выводного отдела правого желудочка) и осуществлена успешная аб-лация участка миокарда на работающем сердце. и Общая длительность операций в среднем ^ составила 59,47 ±5,83 мин в 1-й группе ^ и 62,18±6,16 мин во 2-й группе (р=0,041). Про- ^ должительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в среднем равнялась 58,85±6,42 2 и 110 ±14,2 мин в 1-й и 2-й группах соответст- ^ венно (р=0,097). ^
Во время имплантации электродов и аблации 5 регистрировались желудочковые экстрасистолы ^ и короткие пробежки желудочковой тахикардии. ^ Показатели центральной гемодинамики были стабильными на протяжении всех операций. ^
Две группы операций статистически значимо отличались по времени установки портов, вскры- :с тия перикарда, имплантации электрода в выводной ч
Таблица 4
Временные характеристики процедур, мин
№ Этап 1-я группа 2-я группа Р
1 Подготовка и подключение ИВЛ 6,40+1,05 6,30+1,00 0,075
2 Установка портов 7,80 + 1,47 12,40+1,55 (стернотомия) 0,010
3 Вскрытие перикарда 7,65 + 2,00 5,52+1,53 0,008
4 Имплантация электрода в ВОПЖ (моделирование патологии) 6,05 + 1,43 4,05+1,23 0,065
5 Картирование левого и правого желудочков 19,15 + 3,88 17,21+4,71 0,089
6 Радиочастотная аблация (в одной зоне) 5,90+1,45 3,76+2,63 0,096
7 Ушивание точек портов 12,30+2,18 19,27+4,23 (сведение грудины) 0,013
Общее время хирургического вмешательства 59,47 + 5,83 62,18+6,16 0,041
Общая длительность ИВЛ 58,85+6,42 110+14,20 0,097
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ВОПЖ — выводной отдел правого желудочка.
отдел правого желудочка и ушивания послеоперационной раны. Не было выявлено достоверных различий по времени картирования и радиочастотной аблации, при этом общая длительность ИВЛ в послеоперационном периоде была статистически значимо больше в группе операций с применением стернотомии в качестве оперативного доступа.
Обсуждение
В мировой литературе существует всего лишь одна публикация, посвященная прямому минимально инвазивному интраоперационному электрофизиологическому исследованию [5]. В статье приводятся результаты минимально ин-вазивного эпикардиального картирования, выполненного в эксперименте на свиньях с помощью специально разработанной зонтичной многоэлектродной пластины. Данную пластину рэ можно проводить в грудную полость через троа-^ кар. Также было показано, что возможны пра-^ вильная ориентация электродов, выполнение ^ полностью эпикардиального картирования на работающем сердце и, что немаловажно, полу-2 чение электрограмм хорошего качества, на ос-^ новании которых возможно построение актива-^ ционной карты с эпикардиальной поверхности 2 сердца. При проводимых на эпикарде манипу-^ ляциях не отмечалось выраженных желудочко-§ вых аритмий и снижения артериального давления. Вместе с тем торакоскопия позволила визу-^ ализировать картируемые участки сердца, что ¡| в дальнейшем при проведении аблации позво-:с лит избежать осложнений, связанных с повреж-ч дением близко расположенных структур.
Согласно отчету European Heart Rhythm Association / Heart Rhythm Society, при проведении процедуры аблации по поводу желудочковой тахикардии доступ в перикард был осуществлен у 17% пациентов. Однако, по данным недавнего многоцентрового исследования, данный показатель составил 19%. Перикардиальный доступ был применен в следующих случаях: нормальная структура сердца (6% больных), ишемичес-кая кардиомиопатия (16%), дилатационная кар-диомиопатия (35%) и аритмогенная дисплазия правого желудочка (41%). Поскольку методика эпикардиального доступа становится все более распространенной, вероятно, количество пациентов с эпикардиальным доступом возрастет.
В настоящее время общепринятой методикой для эпикардиального доступа является доступ из левосторонней торакоскопии, однако в некоторых ситуациях также применяется хирургический доступ (боковая мини-торакотомия).
E. Sosa et al. в 1996 г. впервые описали технику выполнения пункции перикарда доступом из левосторонней торакоскопии и проведения эпикардиального картирования в условиях электрофизиологической лаборатории [6].
В нашем исследовании значимо различались показатели общего времени вмешательства, включая продолжительность ИВЛ: в 1-й группе оно было достоверно меньше. Данное наблюдение мы связываем с возможностью ранней экс-тубации особей, проводившейся на основании газового состава крови. Таким образом, было выявлено, что во 2-й группе использование срединной стернотомии приводило к большему повреждению и требовало пролонгированной вен-
тиляции, которая зачастую могла занимать в 2 раза больше времени (максимально), чем хирургический этап. Особи из 1-й группы, наоборот, чаще проходили через раннюю экстубацию с переведением на самостоятельное дыхание до окончания процедуры.
Картирование и аблация в перикардиальном пространстве связаны с несколькими потенциальными осложнениями. По данным F. Sacher et al., в трех центрах в 2010 г. проводили аблацию желудочковой тахикардии эпикардиальным доступом в 121 из 913 процедур (13%). Было отмечено 8 (5%) серьезных осложнений, связанных с эпикардиальным доступом: 7 эпикардиальных кровотечений и 1 стеноз коронарной артерии. Три отсроченных осложнения возникли через 48 ч: 1 перикардит, 1 тампонада (через 10 сут) и 1 острый нижний инфаркт миокарда (через 2 нед) [5].
В европейском многоцентровом исследовании 2011 г., проведенном P. Delia Bella et al., серьезные осложнения наблюдались у 9 (4,1%) пациентов (тампонада сердца у 8 больных и кровоизлияние в брюшную полость у 1). Осложнения, классифицируемые как незначительные, отмечены у 17 (7,8%) пациентов: повреждение сосудов, сердечная недостаточность, преходящая атрио-вентрикулярная блокада и пневмония. В 10% случаев зарегистрирована сильная боль в грудной клетке, обусловленная перикардитом [3].
В недавно опубликованном отчете по эпи-кардиальной аблации подчеркивается ряд особых осложнений, связанных с чрескожным эпи-кардиальным доступом в многоцентровом исследовании с участием 334 пациентов в течение 5 лет. К ним относятся: субкапсулярная печеночная гематома, спазм коронарной артерии и псевдоаневризма правого желудочка. Хирургическое вмешательство потребовалось в следующих случаях: пункция печени с внутрибрюш-ным кровотечением, тампонада сердца из-за повреждения средней сердечной вены, коронарного синуса.
Другая важная проблема, с которой можно столкнуться при выполнении закрытой эпи-кардиальной аблации, обусловлена наличием на эпикардиальной поверхности коронарных сосудов, хотя стенка крупных коронарных сосудов, возможно, и защищена потоком крови от термического повреждения при проведении эпи-кардиальной катетерной радиочастотной аблации [5]. Минимальная дистанция отступления точки эпикардиальной радиочастотной аблации от коронарных сосудов в исследовании P. Della
Bella et al. составила в среднем 8,6±7,8 мм [3]. В последних рекомендациях международного экспертного совета по катетерной аблации при желудочковых тахикардиях минимальное расстояние от точки эпикардиальной радиочастотной аблации до коронарных артерий составляет 5 мм [1]. Л.А. Бокерия и др. [2] указали на невозможность проведения радиочастотной аблации в связи с нахождением аритмогенного субстрата в 3 мм от огибающей ветви левой коронарной артерии. Также коллектив авторов настоятельно рекомендовал проводить ангиографическое исследование для уточнения местонахождения аб-лационного катетера по отношению к коронарным сосудам.
Из всех наиболее важных публикаций, посвященных проблеме эпикардиальной катетер-ной радиочастотной аблации, о повреждении коронарных артерий упоминают только Е. Sosa et al. [6] и F. Sacher et al. [5]. При этом о повреждении коронарных артерий не говорится в обзоре Р. Della Bella et al. [3, 4]. Несмотря на то что при эпикардиальной катетерной радиочастотной аблации строго рекомендуется использование ангиографии [3], авторы последних публикаций сообщают, что прибегали к этому методу исследования в среднем в 43% случаев, причем с большим разбросом по данным различных медицинских центров (от 15% до 87%). Это обстоятельство может быть связано с несколькими причинами. Например, при аблации боковой стенки правого желудочка вероятность расположения рядом крупной коронарной артерии очень мала, и электрофизиолог чувствует себя уверенно без ангиографии. При наложении электроанатомических карт CARTO на компьютерное томографическое изображение не требуется проведения ангиографии. При торакоскопическом п доступе все манипуляции проводятся под пря- ^ мым визуальным контролем и необходимости ^ в параллельном выполнении коронарографии нет, что в свою очередь снижает рентгеновскую нагрузку на пациента и персонал операционной. 2
Еще одним осложнением при закрытой эпи- ^ кардиальной аблации является повреждение диа- s
И
фрагмального нерва. R. Bai et al. провели срав- и нительный анализ методов отделения диафраг- ОЛ мального нерва от поверхности эпикарда во МО время эпикардиальной аблации. Авторы срав- g нили следующие методы: 1) установка баллона ч большого размера (25 х 40 мм) для ангиопластики в перикардиальное пространство; 2) введение :с физраствора дробно по 20 мл; 3) введение воздуха ч
со £
со
СЛ
CD СМ
i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
S
дробно по 20 мл; 4) введение комбинации воздуха и физраствора. В плевральную полость вводят постепенно воздух, физраствор или их комбинацию до тех пор, пока не пропадет захват диа-фрагмального нерва или же артериальное давление не снизится ниже 60 мм рт. ст. Однако такие методы не во всех случаях обеспечивают безопасность диафрагмального нерва [7, 8].
При торакоскопическом доступе вскрытие перикарда проводится параллельно диафрагмаль-ному нерву, при картировании и аблации данный нерв отодвигается от сердца и, таким образом, повреждения его исключены [9].
Заключение
Торакоскопические технологии позволяют в полном объеме осуществить эпикардиальное активационное картирование и радиочастотную аблацию зон аритмогенной активности правого и левого желудочков сердца из 4-портовой торакоскопии, включая дополнительный порт из левосторонней торакоскопии.
С помощью жесткого биполярного электрода возможно эффективное проведение эпикарди-ального картирования и радиочастотной абла-ции эктопической активности желудочков сердца при мощности аблации 30 Вт и ее продолжительности 10—15 с. При этом средняя глубина аблации в течение 10 с воздействия составляет 3,6 мм, при воздействии в течение 15 с — 4,1 мм. Площадь аблации при воздействии в течение 10 с составляет 30 мм2, при продолжительности 15 с — 34 мм2.
Новая методика торакоскопического актива-ционного эпикардиального картирования с последующей аблацией эффективна, прецизионна, безопасна, и время проведения процедуры сопоставимо с длительностью традиционной хирургической операции.
Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список [References]
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А., Бокерия О.Л. Коронарогенные желудочковые тахикардии: анатомический субстрат, электрофизиологические механизмы, идентификация источника их возникновения и эволюция хирургических и интервенционных методов лечения. Анналы аритмологии. 2004; 1 (1): 32—42. [Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Kabaev U.T., Bazaev V.A., Bockeria O.L. Coronarogenic ventricular arrhythmias: anatomic substrate, electrophysiology, source identification and evolution of surgical and interventional treatment. Annaly Aritmologii (Annals of Arrhythmology). 2004; 1 (1): 32-42 (in Russ.).]
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Калинин В.В., Ляджи-на О.С., Фетисова Е.А., Симонян Г.Ю. Неинвазивное эн-докардиальное картирование желудочков сердца на основе решения обратной задачи электрокардиографии. Вестник аритмологии. 2009; 57: 24-8.
[Bokeriya L.A., Revishvili A.Sh., Kalinin V.V., Lyadzhina O.S., Fetisova E.A., Simonyan G.Yu. Non-invasive endocardial mapping of ventricles on the basis of solution of reverse problem of electrocardiography. Journal of Arrhythmology. 2009; 57: 24-8 (in Russ.).]
3. Della Bella P., Brugada J., Zeppenfeld K., Merino J., Neuzil P., Maury P. et al. Epicardial ablation for ventricular tachycardia: a European multicenter study. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4 (5): 653-9. DOI: 10.1161/circep.111.962217
4. Kirubakaran S., Bisceglia C., Silberbauer J., Oloriz T., Santagostino G., Yamase M. et al. Characterization of the arrhythmogenic substrate in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy undergoing ventricular tachycardia ablation. Europace. 2017; 19 (6): 1049-62. DOI: 10.1093/ europace/euw062
5. Sacher F., Roberts-Thomson K., Maury P., Tedrow U., Nault I., Steven D. et al. Epicardial ventricular tachycardia ablation a multicenter safety study. J.Am. Coll. Cardiol. 2010; 55 (21): 2366-72. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.10.084
6. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A., Pilleggi F. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996; 7 (6): 531-6. DOI: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00559.x
7. Bai R., Patel D., Di Biase L., Fahmy T.S., Kozeluhova M., Prasad S. et al. Phrenic nerve injury after catheter ablation: should we worry about this complication? J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006; 17 (9): 944-8. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2006.00536.x
8. Koruth J.S., Aryana A., Dukkipati S.R., Pak H.N., Kim Y.H., Sosa E.A. et al. Unusual complications of percutaneous epicar-dial access and epicardial mapping and ablation of cardiac arrhythmias. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4 (6): 882-8. DOI: 10.1161/circep.111.965731
9. Бокерия О.Л., Вульф К.А. Эпикардиальная катетерная аб-лация желудочковых аритмий. Анналы аритмологии. 2016; 13 (4): 230-9. DOI: 10.15275/annaritmol.2016.4.6 [Bockeria O.L., Vul'f K.A. Epicardial catheter ablation for ventricular arrhythmias. Annaly Aritmologii (Annals of Arrhythmology). 2016; 13 (4): 230-9. DOI: 10.15275/annaritmol.2016.4.6
Поступила 28.08.2019 Принята к печати 18.09.2019
А
